BULLETIN D INSCRIPTION Auxiliaire Ambulancier Cochez la session de votre choix Pour vous inscrire Courrier : IFA de Bordeaux Ordre de Malte Hôpital Xavier Arnozan Avenue du Haut Lévêque 33604 PESSAC 11 janvier au 22 janvier 2016 1er février au 12 février 2016 07 mars au 18 mars 2016 04 avril au 15 avril 2016 23 mai au 03 juin 2016 13 juin au 24 juin 2016 12 septembre au 23 septembre 2016 10 octobre au 21 octobre 2016 14 novembre au 25 novembre 2016 05 décembre au 16 décembre 2016 Nom : Mlle Mme Mr... Prénom :... Nom de jeune fille : Date, lieu et département de naissance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Département :... Tel :... Portable :... Courriel :... Etes-vous chauffeur ambulancier?... Si oui depuis combien de temps :... Permis de conduire B obtenu le :... Validation ambulance le :... Situation de famille : célibataire Marié Divorcé Autre :... Nombre d enfants :... Prise en charge de la formation : Autofinancement Organisme Raison Sociale :. Adresse :. Téléphone : Entreprise Raison Sociale :. Adresse :... Téléphone :. Pièces à joindre : (JOINDRE LES ORIGINAUX DES PIECES UNIQUEMENT POUR LE CERTIFICAT DE VACCINATION ET DE NON CONTRE INDICATION) Copie recto verso du permis de conduire Copie recto verso de la carte nationale d identité ou du passeport (en cours de validité) Copie recto verso de l attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance. Liste des médecins agréés préfecture disponible sur notre site internet. Copie de l attestation de droit du régime de protection sociale, de moins de 6 mois Copie de votre attestation de responsabilité civile vie privée libellé à votre nom et prénom, avec les dates de validité de votre assurance (à demander à votre assureur) Certificat de non contre-indication à la profession d ambulancier établi par un médecin agréé par l ARS de votre département (pièce jointe). Liste des médecins agréés ARS disponible sur notre site internet. Certificat médical de vaccinations (pièce jointe) Joindre le règlement de 780 sous forme de 2 chèques (OBLIGATOIRE POUR QUE L INSCRIPTION SOIT EFFECTIVE): - Un de 150 encaissé immédiatement (acompte) et non remboursable. - Un de 630 encaissé le premier jour d entrée en formation. 1 photo d identité récente (noter nom et prénom au dos de la photo) 2 enveloppes vierges, format A5, pré affranchies à 50 g (non restituées en cas de désistement) J atteste avoir pris connaissance des conditions générales de vente (document joint au dossier d inscription) Fait à, le SIGNATURE
Conditions d inscription Inscription Renvoyez le bulletin d inscription complété du règlement par courrier à : Courrier : IFA de Bordeaux Ordre de Malte Hôpital Xavier Arnozan Avenue du Haut Lévêque 33604 PESSAC Dès réception du bulletin d inscription et du règlement, l IFA de Bordeaux adressera une lettre de confirmation d inscription au participant. N d agrément : 11750186575 Montant 780 par participant Montant non assujetti à la TVA Aucune réservation de place n est possible. Vous ne serez inscrit qu à réception de votre dossier d inscription. TOUT DOCUMENT DE PRISE EN CHARGE NE SERA COMPLETE QU APRES INSCRIPTION. Règlement A l issue de la formation, l IFA de Bordeaux adresse une attestation de présence à chaque participant. Si la formation est prise en charge par un organisme tiers, il appartient à l employeur du participant : de faire la demande de prise en charge avant la formation d indiquer sur le bulletin d inscription le nom et les coordonnées de l organisme financeur de la formation Le règlement de la formation peut être effectué : par chèque libellé à «Ordre de Malte France» par virement, en précisant impérativement le numéro de facture à l ordre des O.H.F.O.M. sur le compte de la Banque Postale, Domiciliation : Banque Postale centre de Paris 75900 CEDEX 15 - Code Banque : 20041 Code Guichet : 00001 N de compte : 2595345H020 Clé RIB : 05. Conditions d annulation Les annulations doivent se faire par courrier, mail ou fax 1 semaine avant l entrée en formation. Les annulations par téléphone ne sont pas prises en compte. Les 150 d acompte sont encaissés dès réception de votre inscription et non remboursables Les 630 seront encaissés le premier jour d entrée en formation. Cette somme de 630 ne vous sera restituée que si nous recevons un courrier, mail ou fax de votre part 1 semaine avant l entrée en formation. Dès le premier jour d entrée à l Institut, l intégralité des frais de formation est due. Conformément à la loi du 06/01/1978, les informations peuvent donner lieu à l exercice d un droit d accès et de rectification auprès de notre service commercial. Bon pour accord Date : Signature du participant