TITULAIRE PRIVÉ. PORTAGE CMD Mobilux P&T Tango Je désire faire porter les numéros ci-dessous (Remplir le document en annexe 2) DÉJÀ CLIENT VOXMOBILE

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1 DÉJÀ CLIENT VOMOBILE OUI NON N d'appel :. /. Version FL CADRE RÉSERVÉ AU SERVICE CLIENTÈLE N Client :... Votre contact :... Mobile Fixe Portage TITULAIRE PRIVÉ Mr Mme Nom:... Prénom :... Date de naissance :... Nationalité :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Pays :... Téléphone :... Fax :... Pièce d identité : Carte d identité Passeport Permis de conduire Carte de séjour N :... ABONNEMENT MOBILE Nouveau contrat Migration de ancien plan tarifaire :... vers : All inclusive 10 All inclusive 20 All inclusive 30 VO@Home Abonnement 24 mois : Je souhaite bénéficier des Offres Promotionnelles sur les téléphones, liées à l abonnement que je choisis Abonnement 12 mois : Je ne souhaite pas bénéficier des Offres Promotionnelles sur les téléphones. VO Life (Facturation minimale 1 /mois) VO Time (Abonnement 5 /mois dont 2,5 de crédit d appel offert) Je ne veux pas que mon n mobile paraisse dans l annuaire téléphonique Renvoi automatique des appels vers ma boîte vocale : L F D E P Désactivation de la boîte vocale Option VOcampus (Abonnement sur 12 mois facturé 1 par mois) F B D CH A Option VOlusitano (Abonnement 1 /mois) Option RELA an d Vakanz (Abonnement 10 /mois) Option Week-end (Abonnement 5 /mois) Option Fraizait (Abonnement 15 /mois) N d appel : 061 N carte SIM : N d appel(pour data VO@Home) : 061 N carte SIM : ABONNEMENT FIE VOline Présélection (Tous mes appels passent via VOline,Remplir le document en Annexe 1) VOline call by call Je fais le avant chaque appel N d appel : N d appel : N d appel : PORTAGE CMD Mobilux P&T Tango Je désire faire porter les numéros ci-dessous (Remplir le document en annexe 2) N d appel : _ N carte SIM : Conditions spéciales All inclusive et VO@Home Le crédit non utilisé au cours du mois est reporté automatiquement uniquement le mois suivant et sur une période d un seul mois. Cette offre est non cumulable avec toute autre offre VOmobile Le client bénéficie gratuitement et une fois par mois de la possibilité d augmenter son abonnement en fonction de ses besoins. De même aprés une période de 12 mois le client peut une fois par an gratuitement migrer vers un abonnement mensuel moins élevé. A leur terme, les abonnement 12 et 24 mois sont renouvelables par tacite reconduction pour une période de 6 mois. Toute résiliation doit être confirmée au moins 1 mois avant la date d échéance du contrat. En cas de résiliation le client reste redevable auprès de VOmobile de tout abonnement ou consommation du au terme du contrat initial. Mode de paiement et d envoi Je souhaite bénéficier de 0,5% de remise mensuelle sur le total de mes communications et opte pour le prélèvement automatique de mes factures (Remplir l annexe 3) Je ne souhaite pas payer par prélèvement automatique et je m engage à payer la facture dans un délai de 15 jours J accepte de recevoir gratuitement chaque mois ma facture par voie électronique sur mon adresse En cas de besoin, VOmobile m offre une adresse . Je préfère recevoir ma facture par courrier pour 2 Remarque générale : Il est indispensable de bien garder votre code PUK qui vous a été remis avec votre carte SIM. Il vous sera nécessaire entre autre pour bloquer votre carte en cas de vol ou de perte! CONTRAT D ABONNEMENT VOmobile Je certifie exact l ensemble des renseignements ci-dessus. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des tarifs en vigueur à la date du contrat, des Conditions Générales de Vente, ainsi que des conditions particulières de VOmobile S.A., en avoir pris connaissance, les avoir approuvées notamment les clauses relatives aux conditions d acceptation du présent contrat d abonnement, et aux conditions de règlement. Remarques : DATE :././. à... SIGNATURE : NOM :

2 Annexe 1 : PROCURATION POUR LA DEMANDE DE PRESELECTION N Client : CODE CPS: Cegecom P & T Nous VOmobile SA agissant par la présente en nom du client ci-dessous désigné, passons commande pour effectuer la présélection des numéros indiqués dans la présente demande de présélection INFORMATIONS VOmobile: N Client :... Nom :... Prénom :... Rue :... Code Postal:...Ville :... INFORMATIONS EPT/ CEGECOM: N Compte :... (Champ à remplir obligatoire se trouve sur votre facture Cegecom ou en haut à gauche de votre facture P&T-10 chiffres) Nom :... Prénom :... Rue :... Code Postal:...Ville :... NUMEROS TELEPHONIQUES A PRESELECTIONNER Numéros de téléphone Type de raccordement fixe Ligne analogique Ligne ISDN Nombre de ligne ISDN Je soussigné :Nom :...Prénom :... Reconnais que la conclusion du présent contrat se fait conformément aux conditions générales de vente des deux opérateurs, et donne par la présente mandat à VOmobile S.A. de faire en son nom toutes les démarches nécessaires concernant la présélection pour le(s) numéro(s) téléphonique(s) indiqués dans la présente demande. La présente demande de présélection vaut également procuration de résiliation auprès de mon prestataire actuel de mon (mes) contrat(s), à la prochaine échéance, avec le(s) numéro(s) spécifié(s). Je certifie en outre être le titulaire des lignes téléphoniques. Fait à Bertrange, le:... /... /... Signature du titulaire du contrat Cegecom / P & T : (Si différent :) Signature du titulaire du contrat VOmobile :

3 Annexe 2 : PROCURATION POUR LA DEMANDE DE PORTAGE DE NUMERO MOBILE N Client : CLIENT PRIVE code revendeur [.... ] CLIENT PROFESSIONNEL no procuration (veuillez laisser vide) no TVA : [.....] raison sociale : [... ] Nom / Dénomination : [.....] (titulaire du contrat) Prénom / Contact : [....] Adresse : Rue [ ] Lieu [ ] Boîte Postale [... ] Code Postal [... ] prestataire actuel : CMD MOBILU P&T TANGO VOMOBILE Je désire porter mon (mes) numéro(s) mobile(s) et recevoir au préalable les informations relatives aux obligations de mon contrat auprès de mon prestataire actuel. Le portage doit être confirmé par la communication du code de portage endéans 15 jours calendriers. Je désire porter mon (mes) numéro(s) mobile(s) et je renonce de recevoir au préalable les informations relatives aux obligations qui m incombent en vertu de mon contrat actuel. Je déclare avoir une connaissance parfaite des obligations découlant de mon (mes) contrats, notamment des frais totaux à ma charge en cas de portage avant échéance de mon contrat. La présente demande de portage vaut également procuration de résiliation auprès de mon prestataire actuel de mon (mes) contrat(s), à la prochaine échéance, avec le(s) numéro(s) spécifié(s) ci-après. Les obligations contractuelles seront à respecter jusqu'à la fin du contrat. En cas de refus de la demande de portage pour des motifs énumérés à l'article 5 de la décision 04/77 de l'institut Luxembourgeois de Régulation, la présente demande sera considérée comme nulle et non avenue et ne produira pas d'effet. Date de portage souhaitée (entre 1 et 60 jours calendriers) :.. /.. /.... (facultatif) Je désire porter le(s) numéros suivant(s) : ICCID Numéro d'appel numéro série carte SIM Numéro de fax Numéro de données Nouveau ICCID (si carte prépayée sans facture) (Vous pouvez joindre une liste des numéros à porter- dans ce cas, veuillez cocher ici : liste jointe La portabilité du numéro mobile entraîne conjointement le portage du numéro de la boîte vocale mobile. Pour toute information complémentaire, veuillez consulter le document " Frequently Asked Questions " du GIE TELCOM sur le site ou le site de l'institut Luxembourgeois de Régulation Nom et prénom :[ ]. (si demandeur différent du titulaire d un contrat d abonnement joindre mandat ou Bon de commande) Lu et approuvé, signature autorisée :. Date :. Vendeur : [:. ] En application de la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l égard du traitement des données à caractère personnel, le client est rendu attentif au fait que les données collectées feront l objet d un traitement par le G.I.E. TELCOM en vue du portage de son numéro. A établir en deux exemplaires Page de

4 Annexe 2 :PROCURATION POUR LA DEMANDE DE PORTAGE DE NUMERO MOBILE N Client : Annexe à la procuration pour la demande de portage de numéros mobiles 1. ICCID numéro série carte SIM (seulement si carte prépayée) Numéro d'appel Numéro de fax Numéro de données Nouveau ICCID (si carte prépayée sans facture) Nom et prénom :[ ]. (si demandeur différent du titulaire d un contrat d abonnement joindre mandat ou Bon de commande) Lu et approuvé, signature autorisée :. Date :. Vendeur : [:. ] En application de la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l égard du traitement des données à caractère personnel, le client est rendu attentif au fait que les données collectées feront l objet d un traitement par le G.I.E. TELCOM en vue du portage de son numéro. A établir en deux exemplaires Page de

5 Annexe3 Version FL Annexe3 :PROCURATION POUR LA DEMANDE DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE N Client : Pour vous simplifier la vie, VOmobile vous propose de régler vos factures par prélèvement automatique. Il vous suffit de nous retourner l autorisation de prélèvement ci-jointe dûment remplie et signée, à l adresse indiquée en bas de page. Votre compte sera alors débité des sommes dues endéans les 15 jours, ce qui vous laisse le temps nécessaire pour vérifier votre facture. Pour vous remercier, VOmobile vous offre une remise mensuelle de 0,5 % sur le montant total de vos communications (Original à retourner dûment rempli et signé à l adresse indiquée ci-dessous) Votre n de téléphone : MATRICULE CLIENT : Code banque : ID Cetrel : (Cadre réservé à VOmobile) AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE J autorise VOmobile S.A. à prélever de mon compte toutes les sommes dues et ce jusqu à révocation de mon autorisation de prélèvement. Numéro client : COORDONNEES BANCAIRES Compte bancaire luxembourgeois : TITULAIRE DU COMPTE BANCAIRE Madame Mademoiselle Monsieur Banque : _ N de compte (IBAN) : Nom Prénom : Adresse : Code Postal: Ville : Pays : Carte de crédit : Visa Eurocard American express N carte de crédit : Date d expiration mm/aa : Code CVV (3 derniers chiffres au dos de votre carte de crédit) : ACCEPTATION PAR L ORGANISME FINANCIER Date et signature : / /