Arthrite - Orientation diagnostique (Item 307) Devant une arthrite récente, argumentez les principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens complémentaires Professeur Pascal Sève Mai 2010 1-Définition-Généralités *Oligoarthrite : Atteinte inflammatoire de 2 ou 3 articulations *Polyarthrite : Atteinte inflammatoire de 4 articulations ou plus *Récente : <3 mois Monoarthrite : pyogènes (S. aureus après geste local), microcristallin (Oligo)Polyarthrite : causes multiples *Reconnaître une arthrite : exclure douleurs d origine vasculaire, neurologique, osseuse, musculaire (facile), fibromyalgie, origine dégénérative *Reconnaître en priorité causes infectieuses bactériennes et polyarthrite rhumatoïde (PR) 2-Etiologies Origine infectieuse o A évoquer en premier lieu devant une monoarthrite (S. aureus, BGN, Streptocoques ) et une polyarthrite fébrile o Etiologies des polyarthrites d origine infectieuse Endocardite infectieuse Arthrites réactionnelles : arthrite-conjonctivite-urétrite (Chlamydia trachomatis, entéropathogènes ) Origine gonococcique (monoarthrite) Origine virale : hépatites, VIH, ParvovirusB19 Post-streptococcique Intracellulaires : maladie de Lyme, brucellose Syphilis secondaire Tuberculose (monoarthrite) Maladie de Whipple Origine microcristalline o Goutte : le plus souvent monoarticulaire o Chondrocalcinose : poignets, genoux Diagnostic : cristaux, radiographies Rhumatisme inflammatoire débutant o Connectivites Polyarthrite rhumatoïde>lupus>autres connectivites o Spondylarthropathies et rhumatismes psoriasique o Vascularites : arthralgies o Granulomatoses : sarcoïdose (atteinte des chevilles) o Causes rares Médicaments, vaccins Fièvres héréditaires Causes paranéoplasiques
3-Démarche diagnostique 1-Interrogatoire : -antécédents personnels et familiaux -signes extra-articulaires -signes infectieux récents -prises médicamenteuses, voyage récent dans un pays étranger, vaccination récente 2-Analyse de la topographie des arthrites -bilatérale, acromélique et symétrique : connectivite -atteinte rhizomélique : PR du sujet âgé, Pseudopolyarthrite rhizomélique -atteinte distale : psoriasis, goutte -atteinte rachis lombosacré ou oligoarthrite des membres inférieurs : spondylarthropathie -monoarthrite de la métatarsophalangienne du gros orteil : goutte 3-Signes associés+++ Peau : o Psoriasis cutané, du cuir chevelu et des ongles o Eruption lupique du visage et des zones photoexposées o Lésions de vascularite, sclérodermie, hippocratisme, acrosyndromes vasculaires o Erythème chronique migrant (Lyme), érythème généralisé des viroses et du Still o Erythème noueux (sarcoïdose ) o Nodules rhumatoïdes o Aphtoses Cœur : o Valvulopathie : endocardite d Osler>>rhumatisme articulaire aigu, endocardite lupique o Péricardite : lupus, PR, Still Poumon : o Adénopathies médiastinales : sarcoïdose, lymphome, tuberculose et cancer o Pleurésie : lupus, PR, cancer, tuberculose o Infiltrats parenchymateux : tuberculose, connectivites, vascularite, lymphome o Lésion parenchymateuse : cancer, vascularite (Wegener), tuberculose, sarcoïdose Tube digestif et foie: o Diarrhée : arthrite septique ou réactionnelle, MICI, maladie de Whipple o Douleurs abdominales : maladie périodique, vascularites o Ictère et cytolyse : hépatites virales, auto-immunes, syphilis, Still, PPR Rate ganglion : o Splénomégalie : infection chronique, connectivites, sarcoïdose, lymphome o Adénopathies : infection, lupus, lymphome, sarcoïdose Appareil urogénital : o Urétrite, balanite : gonococcie, arthrite réactionnelle o Aphtose : Behçet Système nerveux o Atteinte périphérique : vascularites, sarcoïdose, connectivite o Atteinte centrale : lupus, vascularite, SAPL, Behçet, Goujerot-Sjögren
Yeux : o Xérostomie : Goujerot-Sjögren, o Conjonctivite : Fiessinger-Leroy-Reiter o Uvéite : spondylarthropathie, Behçet, sarcoïdose o Sclérite : vascularite et PR ORL : o Lésions des oreilles : polychondrite, tophus goutteux o Lésions du nez : Wegener, polychondrite atrophiante o Atteintes des glandes salivaires : Goujerot-Sjögren, sarcoïdose o Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) : rhumatisme post-streptococcique, post-infectieux, endocardite infectieuse 4-Examens paracliniques Biologie systématique : o VS et Protéine C réactive, fibrinogène : syndrome inflammatoire Non spécifique, Peut manquer au début o Hémogramme Hyperleucocytose : arthrites à pyogènes, Maladie de Still> autres rhumatismes inflammatoires, microcristallines Lymphopénie : lupus, virus Eosinophilie : vascularites, Hodgkin o Bilan hépatique : cytolyse, cholestase (QS) o Créatinine, sédiment urinaire, calcémie o Uricémie (Monoarthrite++) Biologie spécialisée (Polyarthrite+++): o Facteurs rhumatoïde o Anticorps antiprotéines citrullinés o Anticorps anti-nucléaires Examens radiologiques : o Radiographie des mains et des pieds Recherche pincement, déminéralisation, érosion o Radiographie des sacro-iliaques Recherche sacroiliite o Radiographie pulmonaire o Radiographie des articulations douloureuses Examens orientés : o Hémocultures si fièvre, prélèvements d une porte d entrée o Sérologies VIH, VHC, VHB, parvovirus B19, Lyme, ASLO, syphilis o ANCA, C3C4CH50 o HLA-B27, gène HFE, MEFV o Biopsie cutanée, nerveuse, artérielle o Echographie cardiaque, TDM TAP, endoscopies digestives Analyse liquide articulaire +++ (MA) o Cellularité, cristaux, microbiologique
Pour en savoir plus : Boyer JF, Cantagrel A. Arthrite d évolution récente. Rev Prat. 2007;57:2051-9. Carli P, et al. Polyarthralgies et polyarthrites au début. Diagnostics difficiles en Médecine Interne 2008:766-779. Traité des maladies et syndromes systémiques. 5ème édition. 2008. L Guillevin, O Meyer, J Sibilia.