Les vaccinations en gériatrie Capacité de Gérontologie Clinique 22/05/2014 Dr Joël Leroy RFCLIN/PRIMAIR et Service de Maladies Infectieuses CHU Besançon
Pourquoi vacciner le senior? (1) Patient âgé = population exposée Environnement ouvert vers la communauté Risque de bouffées épidémiques Grippe, coqueluche Source : visiteurs et le personnel soignant Co-morbidités possibles Age => immuno-sénéscence Baisse de la résistance aux infections Mais aussi baisse de la réponse aux vaccins! susceptibilité ET la gravité aux infections Euro Surveil 2008;13(43):article 7 BEH 2009 n)18-19
Pourquoi vacciner le senior? (2) Vieillissement immunitaire : est ce une raison pour ne pas vacciner? Efficacité de la réponse Ac peut être altérée MAIS efficience vaccinale clinique = attestée par études Le calendrier vaccinal 2014 Si DTP = obligatoire chez enfant A âge adulte : pas d obligation uniquement des recommandations! Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Crétel E. Med Mal Inf 2010 in press Fulop T Clin Infect Dis 2009;48:443-8
Vacciner contre quelles maladies?(1) En 2014 Indications de l âge > 65 ans Diphtérie tétanos- polio (dtp) : tous les 10 ans dtp = coqueluche (dans le cadre du cocooning) Grippe : tous les ans Zona? Indications selon le terrain Grippe Pneumocoque Coqueluche Hépatite A (hépatopathies chroniques) Grippe : indication double : âge et terrain Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Denis F et al. Lettre Infect n 10 2001 Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4
Vacciner contre quelles maladies?(2) Mais la couverture vaccinale est loin d être «parfaite» Couverture vaccinale en EHPAD (n= 44 : 422 résidents) en Bourgogne - Franche-Comté en 2010 Pneumocoque Résidents Tous à risque résidents Tétanos Grippe Grippe pandémique Tissot E. et al. Rapport d enquête 2011-2012 51 p InVs
Perte de confiance pour la vaccination (1) Craintes sur la sécurité des vaccins (souvent sans fondement) Associations de patients/ligues anti-vaccinales SEP et vaccins contre le VHB (REVAHB, 2 479 adhérents) Myofasciite à macrophages (E3M, 281 adhérents) Autisme et ROR (UK) : tout a été inventé! Syndrome de Guillain-Barré et vaccination grippale (plus de risque avec virus que vaccin!) Calcul fréquence NATURELLE d évènement en dehors de toute vaccination! Et la réalité beaucoup d événements après vaccination = sans lien avec celle-ci => information juste : rôle important des professionnels de santé
Perte de confiance pour la vaccination (2) Vu les polémiques actuelles : calcul fréquence NATURELLE d évènement en dehors de toute vaccination!!! Si 10 millions personnes => placebo Observations dans les 6 semaines suivantes 21 Guillain-Barré 86 névrites optiques 57 décès inopinés Black S Lancet 2009; 374:2115-22
Qui vacciner en EHPAD? Les résidents : dès l admission Récupérer les ATCD vaccinaux du patient (pas toujours simple!) En fonction des informations : MAJ selon les besoins :! Primo-vaccination! Rappel Personnel soignant = médecin du travail Mais aussi rôle du médecin coordinateur de «stimuler les troupes!» Ne pas oublier l entourage des résidents/visiteurs
Calendrier vaccinal des adultes 2014 Durée de protection conférée par les vaccins de l adulte Tétanos : (titre Ac protecteurs [technique de neutralisation] : 0,01 IU/ml) Données du Danemark et Portugal : protection au moins 20 ans! Étude d Amanda : Ac anti-tétaniques : taux > au seuil de protection > 40 ans après vaccination Poliomyélite : (taux protecteurs [par neutralisation] : dilution du sérum 1/8) La primo vaccination dans l enfance => assure une protection de l adulte dans 100% des cas Diphtérie : (titre Ac protecteurs > 0,01 IU/ml) Demi vie des Ac estimée à : 19 ans Mais vu immuno-sénescence : > 65 ans rappel tous les 10 ans Goncalvez C, BMC Public health 2007;7:109-20 Halperin SA, Vaccine 2012;30:974-82 Vidor E, Pediatr Infect Dis J. 1997;16:312-22 Simonsen O. Danish Med Bull 1989;36:24-47 HCSP 21/12/12 http://www.hcsp.fr Amanda IJ, N Eng J Med 2007;357:1903-15 Gardner P. Infect.Dis Clin North Am. 2001;15:143-53 Plotkin S, 2004 In Plotkin SA Vaccines 4th Ed Saunders 2004: 625-49
Tétanos chez les personnes âgées (1) Pas complètement disparu en France : concerne surtout des pts âgés (moyenne âge 78 ans!) Taux Ac protecteurs chez pts vaccinés diminue avec l âge! Il est donc nécessaire de revacciner Gergen PJ et al N Engl J Med 1995;332:761-66 Guide des vaccinations INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr
Tétanos chez les personnes âgées (2) Éradication = impossible : source tellurique et inépuisable (déjections animales et sol [spores]) et à la du vaccin infection = non protectrice (pas production Ac) Toxi-infection grave : De 2008-2011 : 36 cas de tétanos déclarés : 3 en 2008, 9 en 2009, 15 en 2010 et 9 en 2011 11 sont décédés En 2013 : 1 cas de tétanos chez une personne âgée a été signalé cette semaine à l ARS de Franche-Comté. La porte d entrée de la bactérie était vraisemblablement une plaie au front, liée à une chute." Anatoxine : Efficacité dès 2 dose http://www.invs.sante.fr INPES guide des vaccinations 2012 Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr
Tétanos chez les personnes âgées (3) La vaccination antitétanique (IM) (anatoxine : protéine modifiée immunogène mais sans toxicité) EN RG : PAS de contre-indications sauf hypersensibilité à l 1 des composants Effets indésirables graves = très rares (mais avec âge) Effets indésirables les + fréquents : douleur au site injection, épisode fébrile modéré (24 48 h après injection) Rappel tous les 10 ans 65 ans Primovaccination IM : (dtp et 1 dose avec ca) 2 doses (2 mois) et 3 dose (8 12 mois après) Guide des vaccinations INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr Bizzini B Bull Acad Ntle Med 1991;175:743-9 Ruben FL Am J Epidemiol 1978;108:145 Murphy SM Age Aging 1995;24:99-102 Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr
Tétanos : CAT en cas de blessure (4) ** plaie étendue, pénétrante, plaie avec CE ou traitée tardivement Privilégier un vaccin dtp (voire dtcap) Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr
Poliomyélite et personnes âgées (1) Pourquoi encore vacciner? Risque qu un français sédentaire contracte actuellement la poliomyélite est très faible, voire nul Origine des cas de polio en France 1997-2000 Taux de vaccination selon l âge Plus de cas autochtone 2012 Ribière I BEA 1999;2:63-5 Justin C Solidarité Santé-Etudes Stat 1990;3-4:19-33 Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr
Poliomyélite et personnes âgées (2) Pourquoi encore vacciner? Il faut rappeler que : Poliomyélite = pas éradiquée regagne du terrain en Afrique et certains pays Europe de l est Les français (et européens de l ouest) : perdu toute immunité naturelle (non entretenue par contacts virus polio sauvage) Les sujets âgés voyagent de + en + et de + en + loin La polio peut revenir (micro-épidémies) dès lors que la couverture vaccinale baisse (ce fut le cas en Hollande en 1992-1993) Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr
Poliomyélite et personnes âgées (3) Vaccin viral inactivé en IM (3 sérotypes) Ac neutralisants sériques dès la 2 injection Très bien toléré (réactions locales mineures) PAS de contre-indications sauf hypersensibilité à 1 des composants OU aux ATB (traces : néomycine, streptomycine et polymyxine B) Primovaccination : (dtp et 1 dose avec ca) 2 doses (2 mois) et 3 dose (8 12 mois) Un ATCD de polio n est pas 1 motif de non-vaccination : 3 sérotypes! Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr
Diphtérie et personnes âgées (1) Pourquoi encore vacciner? La diphtérie a «disparu» en France Mais persiste dans nombreux pays (Europe de l Est, Afrique, Asie ) Risque par cas importé notamment contractée par des français voyageurs Diphtérie : pas éradicable : c'est la conjugaison de la bactérie avec phage qui est responsable de la toxicité Le seul moyen de limiter le risque = la vaccination Couverture de 75 % = nécessaire pour réduire risque d épidémie Or défaut de protection chez 30 % > 50 ans! Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr Le point epidemio http://www.fc-sante.fr/cire 2010/07 18/2/10
Diphtérie et personnes âgées (2) 0 cas autochtone depuis 1989 Entre 2002 et 2011 7 cas de C.diphteriae, tous importés 20 cas de C.ulcerans, liés à des contacts avec les animaux (âge moyen 66 ans!) Données épidémiologiques Depuis 2003 : DO étendu aux infections à C.ulcerans (animaux) toxinogènes 0-3 cas/an La maladie circule encore : Russie, Ukraine, Lettonie, Amérique du Sud, Moyen Orient, Afrique (Madagascar) Source Guide des vaccinations 2012 http://www.invs.sante.fr/surveillance/diphtérie/am_diphterie.htm Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr Le point Epidemio http://www.fc-sante.fr/cire 2010/07 18/2/10
Diphtérie et personnes âgées (3) Immunoprotection en fonction de l âge Le titre Ac protecteurs (0,1 UI/ml) pts vaccinés à distance de la vaccination En France : étude de séroprévalence (1998) 30 % des pts 50 ans titre Ac non détectable ou < au seuil protecteur Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr Vincent-Ballereau F Med Mal Infect 1995;25(Suppl)622-6
Diphtérie et personnes âgées (4) Vaccin (IM) : anatoxine immunogène mais sans toxicité Dose réduite (d) 6 ans (risque de réactions graves si pts déjà immunisé) Primovaccination : (dtp et 1 dose avec ca) 2 doses (2 mois) (Immunité dès la 2 dose) et 3 dose (8 12 mois) CI : hypersensibilité ou troubles neurologiques après injection précédente Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (1) Spectre des infections à Sp (S. pneumoniae) IIP : isolement de Sp d un site normalement stérile (sang, LCR ) Incidence faible MAIS taux de mortalité élevé Infections non invasives Incidence est élevée MAIS non sévères Les pneumonies à Sp sont :! Invasives (hémoc ou liq pleural +)! Non invasives MAIS à la des infections non invasives (OMA, sinusites) : taux de mortalité des pneumonies à Sp non bactériémiques reste élevé Pletz MW Eur respir Monogr 2014;63:266-84 CDC Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:1102
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (2) La problématique et les controverses : Les risques d infections invasives à Sp (IIP) L efficacité de la vaccination Quel vaccin : non conjugué ou conjugé? Pneumo 23 Prevenar13 Rappel ou pas?
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (3) Faut-il vacciner? Les infections invasives à Sp = plus fréquentes et plus graves avec l âge avec les co-morbidité Risque d IIP chez les pts âgés En bleu âge de 65 79 ans En rouge âge > 80 ans Inpes Guide des vaccination 2012 Jackson L. Clin Infect Dis 2008;47(10) : 1328-38
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (4) Pneumo 23 et Infections à Sp (1) Efficacité prouvée sur inf. invasives à Sp mais un peu moins bonne chez pts âgés et surtout si comorbidités associées Moberley SA et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD000422 Butler JC et al. JAMA 1993,270:1826 Jackson LA et al. N Engl J Med 2003;348:1747 Dominguez A et al. Clin Infect Dis 2005;40:1250 Musher DM et al. Clin Infect Dis 2006;43:1004 Jackson LA et al. Clin Infect Dis 2008;47:1328 Estimation de l «effectiveness» du vaccin Pneumo 23 pour la prévention des IIP Liées aux sérotypes vaccinaux. Etude des CDCs : n = 2837 ( 5 ans) selon les co-morbidités Delelis-Fanien AS Rev Med Int 2009;30:656-60 Fedson DS Vaccine 2004;25:927-46 Jackson LA Clin Infect Dis 2009;49:241-8 Musher DM Up To Date 23/01/2014 Huss A CMAJ 2009;180:48 Andrews R CMAJ 2009;180:18 Jefferson T Lancet 2009;373:2008
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (5) Pneumo 23 et Infections à Sp (2) Méta-analyse Cochrane 2013 (Pneumo 23 ) significative du risque IIP (OR : 0,26 IC 95% 0,14-0,45) Bénéfice plus prononcé si : limitation aux études ne s intéressant qu aux sérotypes vaccinaux (OR 0,18 IC 95 % : à,10-0,31) Population en bonne santé mais de bas niveau socio-économique (OR 0,14 IC 95%: 0,03-0,61) Population en bonne santé mais niveau socio-économique élevé (majorité pts âgés) (OR 0,20 IC 95%: 0,10-0,39) si atteints de maladies chroniques : pas effet protecteur mais les études manquent de puissance! Moberly S. Cochrane Database Syst Rev 2013;1: CD 000422
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (6) Pneumo 23 et Infections à Sp (3) Prévention PAC à Sp résultats = contradictoires Mais méthodologie critiquable - Hétérogénéité des pts inclus et manque de puissance - Difficulté de confirmer le diagnostic de pneumonie à Sp La plupart des études => pas des pneumonies en général ou à Sp Jackson LA et al. Clin Infect Dis 2008;47:1328 Huss A. et al. CMAJ 2009;180:48 Johnstone J. et al. Clin Infect dis 2010;51:15 Ortquist A. et al. Lancet 1998;351: 399 Maruyama T. et al. BMJ 2010;340:C1004 Delelis-Fanien AS Rev Med Int 2009;30:656-60 Fedson DS Vaccine 2004;25:927-46 Jackson LA Clin Infect Dis 2009;49:241-8 Musher DM Up To Date 23/01/2014 Huss A CMAJ 2009;180:48 Andrews R CMAJ 2009;180:18 Jefferson T Lancet 2009;373:2008
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (7) Pneumo 23 et Infections à Sp (4) Sauf 3 1 prospective : EVAN-65 study Vila-Corcoles A. et al. Clin Inf Dis 2006;43:860 1 RA en maison de retraite Maruyama T. et al. BMJ 2010;340:c1004 1 étude de Johnstone Johnstone J. et al. Arch Intern Med 2007;167:1938 PAC => hospitalisation : Pts vaccinés : 40 % de moins de mortalité ou admission en réa VS non vacciné! Méta-analyse Cochrane 2013 (Pneumo 23 ) Réductions des pneumonies à Sp : Invasives (OR 0,26 IC 95 % 0,15-0,46) Non invasives (OR 0,46 IC 95 % 0,25-0,84) Pneumonies de toutes causes : efficace populations à faible niveau socio-économique (0R 0,54 IC 95 % 0,43-0,67 ) mais pas si haut niveau Pas de réduction sur la mortalité globale Moberly S. Cochrane Database Syst Rev 2013;1: CD 000422
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (8) Pneumo 23 et Infections à Sp (5) Dernière étude CAPAMIS study 2014 Étude prospective d une cohorte espagnole (n= 27.204 suivi de 12/2008 à 11 2011) Pneumo 23 recommandé pts 60 ans depuis depuis 2002 Objectif : Nombre d hospitalisation pour pneumonie à Sp ou de toutes causes Décès (toutes causes) Résultats Efficacité du pneumo 23 uniquement pour pts dont vaccination < 5 ans Étude observationnelle => biais toujours possible Ochoa-Gondar O Clin infect dis 2014;58:909 Ampel NM Jwatch 2014;17(5):35
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (9) Incidence des PAC à Sp : +/- 100.000 à 120.000/an Décès entre 3.500 et 11.000/an essentiellement sujets âgés Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr Dubois G Bull Acad Natl Med 202;186:1461-77 Delelis-Fanien A Rev Med Int 2009;30:656-60 Gaillat J Presse Med 1998;27(Suppl 1): 9-16 Robinson CA JAMA 2001;285:1729-35
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (10) Problème des vaccins polysaccharidique (et donc le Pneumo 23 ) Active les cellules B mais pas de génération de cellule mémoire Hypo-réponse immunitaire Atténuation significative de la réponse en injection de rappel (Réponse en Ac inférieure à la 1 dose) 1 dose => stimulation maximale des lymphocytes B et déplétion du pool de cellule B La 2 dose ne peut les surstimuler : il faut attendre la génération de nouvelle cellule B naïves pas de revaccination < 5 ans Pas d impact sur le portage bactérien (rhinopharynx) Pletz MW Eur Respir Monogr 2014;63:266-84 Lazarus R Clin Infect Dis 2011; 52:736-42 deroux Clin Infect Dis 2008;46:1015-23 Pollard AJ. Nat Rev Immunol 2009;9:213-20 Musher DM Up To Date 23/01/2014 Musher DM Hum vaccine 2011;7:919 Hammitt LL Vaccine 2011;29:2287
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (11) Les vaccins anti-pneumococciques Ne peuvent contenir tous les sérotypes (> 90) Limitation technique Donc : ne contiennent que les sérotypes Les plus fréquents dans les IIP Les plus virulents Les plus résistants aux ATB Musher DM. Up To Date 23/01/2014 http://www.uptodate.com
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (12) Les vaccins conjugués (Prévenar 7 puis 13 ) Induisent une réponse mémoire Bonne réponse lors du rappel Réduction du portage du rhinopharynx (réponse immunitaire muqueuse) (Possible induction d une immunité de groupe) Bonne efficacité chez pts ID Protéine non toxique proche de la toxine diphtérique Pletz MW Eur Respir Monogr 2014;63:266-84 Lazarus R Clin Infect Dis 2011; 52:736-42 Ada G. N Engl J Med 2001;345:1042-53 Pollard AJ. Nat Rev Immunol 2009;9:213-20 French N. et al. N Engl J Med 2010;362:812 et Lancet 2000;355:2106 Musher DM Up To date 23/01/2014 Clutterbuck EA J Infect Dis 2012;205:1408
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (13) Les vaccins conjugués (Prévenar 7 puis 13 ) des IIP (à la fois chez enfants et adultes) MAIS substitution des sérotypes non inclus dans les vaccins ( du portage nasopharyngé des souches vaccinales permettant l implantation des souches non vaccinales) Évolution de l incidence des IIP selon les sérotypes chez les adultes 65 ans de 1998 à 2007 Musher DM Up To Date 23/01/2014 http://www.uptodate.com Pilishvili T. J Infect Dis 2010;201:32 Musher DM.et al. Clin infect dis 2011;52:63 et infect Dis Clin N Am 2013;27:229
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (14) Étude d immunogénicité du Prévenar 13 chez l adulte 50 ans En France Les 13 sérotypes inclus dans Prévenar 13 couvrent chez l adulte : 58 % des IIP 69 % des pleuropneumopathies
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (15) Étude 004 : étude de non-infériorité Adultes de 50-64 ans JAMAIS RECU pneumo 23 Design de l étude Résultats Réponse en Ac : non inférieure à Pneumo23 Avec pour certains sérotypes : une réponse en Ac supérieure Réponse avec PCV13 : similaire qq! les comorbidités Schwarth TF. Vaccine 2011;29:5195-5202 Hak E. Neth J Med 2008;66:378-82
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (16) Étude 005 : étude de non-infériorité Adultes 70 ans PRE-IMMUNISE par pneumo 23 Design de l étude Résultats Réponse en Ac : non inférieure à Pneumo23 Avec pour certains sérotypes : une réponse en Ac supérieure Jackson L. ECCMID 2011
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (17) Vu efficacité limitée du Sp23 : Intérêt des vaccins conjugués? (1) Études jusque 2011=> bien que vaccins conjugués semblent donner une meilleure réponse : pas d avantage nette d un vaccin par rapport à l autre chez l adulte! Sauf chez pts VIH : IIP Pneumo 23 pas plus efficace que PCB French N Lancet 2000;355:2106 2 étude : 2 dose de Prévenar7 => taux de protection les 2 premières années : 74 % French N N Engl J Med 2010;362:812 Vu effet sur les cellules B mémoire : espoir qu une primovaccination par PCV13 booste la réponse immunitaire lors d une revaccination par pneumo23 Mais ceci n a pas été démontré par plusieurs études Musher DM.et al. Clin Infect dis 2011;52:633 Goldblatt D. et al. Clin infect dis 2009;49:1318 Lazarus R. Clin infect dis 2011;52:736 O Brien KL.et al. Clin infect dis 2009;49:1326 Musher DM. Et al. J Infect dis 2008;198:1019 Miemyk KM. Clin infect dis 2009;49:241
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (18) Étude de phase IV Randomisation 1 ers résultats semblent favorables: (en cours de publication) * R Pts vaccinés : quasi de ½ d un 1 er épisode de pneumonie (49 vs 90) Prévention des pneumonies bactériémiques à Sp : efficacité de 75 % Prévention de l ensemble des pneumonies à Sp : efficacité de 30 % (Mais pour certains auteurs : une protection 20 % est considérée comme efficace Mais vu vs PCB : ne répond pas à la question si vaccin conjugué est > au Pneumo23 Hak E. Neth J Med 2008;66:378-83 Gaillat J Les Ateliers de la vaccination Paris 28/03/2014
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (19) Vu efficacité limitée du Sp23 : Intérêt des vaccins conjugués? Étude de Lazarus (ouverte) Si Sp23 administré 6 mois avant Sp7 (Prévenar 7 ) => moins bonne réponse immunologique par rapport vaccination Sp7 seul! Étude de Roux (ouverte phase II) Pts 70 ans sans ATCD vaccin Sp23 Effet bénéfique immunologique Sp7 administré avant Sp23 CCl : si schéma à 2 vaccins (ID) : commencer toujours par le conjugué de Roux A. Clin Infect Dis 2008;46:1015-23 Lazarus R Clin infect dis 2011;52:736
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (20) En France en 2014 (et en Suisse) Pas de recommandation sur l âge mais sur les FDR d IIP 1 dose unique de Pneumo 23 Pas de données actuellement pour revaccination! Argumentaire Suisse : vu hyporéponse attendre FDR => meilleure efficacité AMM France : enfants et adulte USA : ACIP : tous Pts 65 ans 1 dose Pneumo 23 (United States Advisory Committee in Immunization Practice) Musher DM Infect Dis Clin N Am 2013;27:229-41 Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Ochoa-Gondar O Clin Infect Dis online fev 2014 OFSP Plan vaccination Suisse 14 http://www.bag.admin.ch HCSP 25/10/2013 http://www.hcsp.fr Musher DM UpToDate 23/01/2014 Moberley S. Cochrane Database Syst rev 2013CD000422 Pletz MW. Eur Respir Monogr 2014;63:266-84
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (21) Groupes à risque > 2 ans Patients ID o Asplénie ou splénectomie, drépanocytose homozygote o Syndrome néphrotique o Infection par le VIH (qq! le statut immunologique) / déficits immunitaires héréditaires o Autres immunodépressions (chimiothérapie, biothérapie, transplantation d organe [ou en attente] ou moelle, coticothérapie) Patients non ID à risque IIP o Insuffisance respiratoire chronique, BPCO, emphysème,asthme sévère sous TT continu o Insuffisance cardiaque, cardiopathie congénitale cyanogène o Hépatopathie chronique (OH ou non) o Insuffisance rénale o Brèche ostéoméningée/ candidats à implantation ou porteurs implant cochléaire o Diabète non équilibré par un simple régime o (ATCD d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque) En particulier lors de l admission dans des structures de soins ou d hébergement HCSP 25 avril 2013 et HCSP vaccination pts ID 21/12/12 http://www.hcsp.fr Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Musher DM Up To date 23/01/2014 http://www.uptodate.com
Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (22) Schéma de vaccination pts ID et à risque IIP VPC : Prévenar 13 VP23 : Pneumo23
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (23) Pneumo 23 (IM ou SC) Réponse Ac en 2 3 semaines mais variation selon pts et aussi selon les sérotypes Corrélation [ ] Ac sg et protection : pas clairement définie Pts > 50 ans : réponse en Ac en 1 à 2 ans mais persiste à un niveau bas pdt 10 ans Cependant une étude du CDC (1993) : efficacité persiste 7 ans Effets indésirables (idem pour Prévenar 13 [IM uniquement]) Au site d injection (et surtout en cas de revaccination!) Douleur (60 %) Induration (20 %) Érythème (16 %) Durée en RG < 48 h Réactions modérées (fièvre, myalgies ) : rarement (< 1%) Réaction sévère (anaphylaxie) = extrêmement rare et = CI Coadministration possible (site ) : vaccin antigrippal et zona Musher DM J Infect Dis 2010;201:516 et Clin Infect dis 2011;52:633 Grabenstein JD Vaccine 2012;30:4435 Butler JC JAMA 1993;270:1826 Jackson LA JAMA 1999;281:243 Guide vaccination INPES 2012 http://www.inpes.sante.fr
Vaccin pneumococcique : faut-il vacciner les seniors? (24) Par contre : association avec le vaccin grippal significative des CAP chez pts à risque (Koivula I Am J Med 1997 : étude randomisée en filande) hospit. pour formes invasives et de la mortalité (- 57 %) Hedlund J Vaccine 2003 de Wezières B Repères en Gériatrie octobre 2006 Fisman D Clin Infect Dis 2006 Hung IF et al. Clin Infect Dis 2010;51:1007 Christenson B Lancet 2001;357:1008-11 Klugman KP Vaccine 2009;27S:C9-14 Jefferson T Cochrane Database Syst Rev 2010,2:CD004876
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (1) Chaque année, la grippe touche 5 à 10% de la population française Bilan du réseau Sentinelles 2010 2 E.PILLY, maladies infectieuses et tropicales, éditions Vivactisplus, 2014 pp406 Aymard M. La Revue du Praticien 1994 ; 44 : 2771-9 ECDC HEALTH INFORMATION : How human influenza transmits from person to person, 6 May 2009.
Intérêt de la vaccination antigrippal : seniors et personnel de soins (2) En France Avant 1960 : environ 10 000 à 20 000 décès/an directement liés à la grippe En 2005 : 1 000 décès liés à la grippe Diminution d un facteur 10 du nombre de décès imputables à la grippe : - succès de la vaccination - mais aussi de l amélioration du niveau d hygiène et de la prise en charge médicale
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (3) Protéger les résidents contre la grippe > 80 % des décès liés à la grippe surviennent chez > 65 ans Décès secondaires plus à la décompensation d une pathologie préexistante qu a la grippe Grippe pts âgé : fréquence des complications 4 3 2 1 0 N =147 551 personnes par période; âge : 65 à 74 ans 1,2 0,7 0,3 0,2 0,5 Tous patients Sujets sains Sujets âgés et à risque 0,2 0,9 3,4 2,1 HPG HARARC décès HPG : hospit. pour pneumonie et grippe HARARC : hospit pour affection respi. aiguë ou chronique Patey O Rev Prat 2008 Nichol KN 1999; 130 : 397 Hibbert PL Up To date 1/10/2013 http://www.uptodate.com
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (4) Dès 6 mois : Grippe si personne à risque enceinte (qq! le trimestre) o o Affections broncho-pulmonaires chroniques (insuf. respi chr. obstructives, malformations, asthme DDB, mucovisidose ) o o o o o o o o Affections cardiaques (congénitales cyanogènes, insuf. card. graves valvulopathies graves, maladies des coronaires ) ATCD AVC Formes graves d affections neurologiques et musculaires Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques Drépanocytoses Diabète (I ou II) Déficits immunitaires primitifs ou acquis Maladie hépatique chronique (+/- cirrhose) o IMC 40 kg/m 2 o Et PDS et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec personnes à risque de grippe sévère Personnes en établissement de soins de suite ou EMS (qq! leur âge) o Entourage» familial» des nourrissons < 6 mois (prématurité et autres FDR de grippe grave) > 65 ans : Grippe (tous les ans) Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr Maltezou HC. Clin Infect Dis 2013;57:1520-6
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (5) Efficacité et incertitude du vaccin anti-grippal (1) Efficacité modulée par 2 facteurs principaux Efficacité du système immunitaire du vacciné (qui avec l âge) Concordance entre le vaccin et les virus circulants Permet une du risque infectieux : De 70 à 90 % chez les jeunes De +/- 50 % chez les personnes âgées Des consommations d ATB Kwong JC Clin Infect Dis 2009;49:750 Jefferson T Cochrane Database Syst Rev 2012 Belongia EA J Infect Dis 2009;199:159 Castilla J. Clin Infect Dis 2013; 57 : 167 Monto,Pharmacoeconomics1996 Bonmarin I Euro Surveillance 2012 http://www.eurosurveillance.org Remarque, Exp Gerontol 1999 Gross Ann Int Med 1995 MMWR. 2001;50:5-6 Hibbert PL Up To date 1/10/13
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (6) Efficacité et incertitude du vaccin anti-grippal (2) Varie avec l âge : 70 à 90 % chez adultes sains 50 à 70 % chez les pts âgés Vaccination moins efficace chez les patients âgés D où l intérêt de la protection via la vaccination des PDS Simonsen L. Lancet Infect Dis 2007;7:658-66 MMWR. 2001;50:5-6 Osterholm MT Lancet Infect Dis 2012; 12: 36
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (7) Soignants vaccinés : résidents protégés (1) Effet de la vaccination antigrippale des soignants sur la mortalité des pts âgées en Long Séjour 20 hôpitaux randomisés Étude randomisée contrôlée Hiver 1996-1997 10 hôpitaux où les soignants sont vaccinés 10 hôpitaux où les soignants ne sont pas vaccinés 749 patients inclus 688 patients inclus Échantillon de 375 patients avec étude virologique écouvillonnage nasal et pharyngé Échantillon de 344 patients avec étude virologique écouvillonnage nasal et pharyngé Carman Lancet 2000 ; 355: 93-97
Intérêt de la vaccination antigrippael : seniors et personnel de soins (8) Soignants vaccinés : résidents protégés (2) Effet de la vaccination antigrippale des soignants sur la mortalité des pts âgées en Long Séjour Réduction de la mortalité des patients âgés en long-séjour, par la vaccination des personnels soignants Personnels soignants Mortalité chez les résidents Infection grippale Vaccinés 50,9 % 102/749 (13,6 %) 5,4 % Non vaccinés 4,9 % 154/688 (22,4 %) 6,7 % p = 0,014 ns Carman Lancet 2000 ; 355: 93-97
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (9) Soignants vaccinés : résidents protégés (3) Efficacité de la vaccination des soignants sur la mortalité des résidents âgées en EHPAD Essai randomisé en clusters: 3 400 personnes âgées en institution - 1 722 dans le bras vaccination - 1 878 dans le bras contrôle Couverture vaccinale - bras contrôle : 31.8% (0-69%) - bras vaccinés: 69.9% (48.4-89.5%) Plus le PDS est vacciné : plus la mortalité diminue parmi les résidents Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (10) Doute sur réelle efficacité du vaccin? Étude de Simonsen 2007 Pas pu démontrer une de la mortalité liée à la grippe chez > 70 ans Ne dit pas non plus inefficacité! Car le risque de décès hivernal global a été de 50 % Étude de Nichol 2007 Étude de cohorte : pts âgés en communautaire Petite (mais significative) de la mortalité Étude de Groenwold 2009 Évaluation de l efficacité épidémiologique du vaccin anti-grippal chez une population de pts âgé en communautaire Après avoir éliminé les biais : confirme les résultats de Nichol 2007 : de la mortalité Simonsen L. Lancet Infect Dis 2007;7:658-66 Nichol KL N Engl J Med 2007; 357: 1373 Jackson ML Lancet 2008;372:398
Intérêt de la vaccination antigrippale : seniors et personnel de soins (11) Doute sur sa réelle efficacité? Étude de Jackson ML. 2008 Étude cas-témoin pts âgé en ambulatoire pdt 3 périodes de grippe (1173 pts VS 2346 cas témoins) effet du vaccin sur le risque de pneumonie : pas de réduction sur le risque de pneumonie Étude de Wong en 2012 Étude de cohorte sur une évaluation de 12,6 millions de sujets âgés en situation communautaire Conclusion de l auteur : la vaccination anti-grippale est associée à une diminution : des hospitalisations pour pneumonie et grippe et des décès Groenwold RH. Eur Respir J 2009; 34:56 Wong K Arch Intern Med 2012;172:484