Le syndrome d épuisement professionnel du soignant

S PÉCIAL Psychiatrie 2004, Masson, Paris Presse Med 2004; 33: 394-8 Le syndrome d épuisement professionnel du soignant Dominique Barbier Dominique Barbier, psychiatre des hôpitaux, médecin légiste barbier.d@wanadoo.fr Summary The burn out syndrome Slaves to their work The Anglo-Saxons were the first to evoke the burn out syndrome although the Canadians prefer to use burning in order to emphasize these situations in which the person is as it were literally consumed by his/her work. The burnout syndrome more specifically involves all those who have chosen to devote their lives to others. This is the case notably with health care workers because they are in direct contact with suffering, poverty, hardship, disease and death. The enhancing factors There is no particular pre-morbid personality. Nevertheless, various factors can be at the origin of a burn out syndrome: subconscious motivations in the choice of the profession, capacity to adapt to hardship at work, excessive idealization of the profession, lack of recognition and the absence of any possibility of promotion. Installation in 4 stages The onset of an occupational burn out syndrome is usually insidious. Schematically, the first stage is idealistic enthusiasm. Then a helpless stagnation period follows with progressive disinterest, followed by a phase of frustration, before the onset of an apathetic disenchantment with search for a form of security. Various points in common with depression A range of effects exist: sleep and digestive disorders, reduced performance, progressive feeling of exhaustion with impact on friends and relatives, irritability towards others, absence of dialogue, and a feeling of emptiness. Three elements to therapeutic possibilities The first consists in improving work conditions by changing the environment; the second consists in improving communications and enhancing the end to isolation and the third consists in changing the employee's private life. Such as reorganizing the person s life so that they can disconnect and develop other interest than through their work D. Barbier Presse Med 2004 ; 33 : 394-8 2004, Masson, Paris Résumé Des prisonniers du travail Les Anglo-Saxons ont été les premiers à évoquer le burn out syndrome auquel les Canadiens préfèrent le terme de brûlure pour bien insister sur ces situations où l individu est «comme consumé par son travail». Le burn-out touche plus spécifiquement tous ceux qui ont choisi d'aider autrui et qui ne le font pas seulement dans un but égoïste. Il concerne particulièrement les soignants, parce qu ils sont en prise directe avec la souffrance, la misère, le malheur, la maladie et la mort. Les facteurs favorisants Il n y a pas de personnalité pré-morbide particulière. En revanche, plusieurs facteurs peuvent être à l origine d un syndrome d épuisement : les motivations inconscientes du choix de la profession, les capacités d adaptation aux difficultés du travail, l excès d idéalisation de la profession, le manque de reconnaissance et l absence de possibilité de promotion. Une installation en 4 étapes Le syndrome d épuisement professionnel du soignant (SEPS) s installe en général insidieusement. Schématiquement, la première étape est celle de l enthousiasme idéaliste vis-à-vis du travail. Puis vient la stagnation inefficace avec désinvestissement progressif, suivie par une phase dominée par le sentiment de frustration, avant que ne s installe une apathie désabusée avec recherche d une position de sécurité. De nombreux points communs avec la dépression Il existe, comme lors d un épisode dépressif, des troubles du sommeil, des troubles digestifs, une baisse de la rentabilité, une sensation progressive d'épuisement avec retentissement familial, de l irritabilité à l'égard des proches, un manque de dialogue, une sensation d'être vidé. Trois volets pour les possibilités thérapeutiques Le premier consiste à améliorer les conditions de travail en modifiant l environnement, le deuxième à améliorer la communication en favorisant la sortie de l isolement, le troisième à modifier la vie personnelle. Il peut s agir d un réaménagement du mode d existence qui permet de déconnecter et de s épanouir en dehors du travail. 394 - La Presse Médicale

D. Barbier Le syndrome d épuisement professionnel est relativement fréquent en milieu hospitalier, où sont observées des réactions d intense fatigue et d usure pour certains membres du personnel. Il est utile de ne pas les nier, ni de les minimiser et de se donner les moyens de les reconnaître. Le recours à ce concept a l avantage d éviter une approche culpabilisante ou moralisatrice du problème. Il en permet une analyse centrée sur la clinique, donc une meilleure compréhension et surtout laisse la possibilité d envisager des solutions concrètes. Les causes du syndrome d épuisement professionnel L OBSESSION DU TRAVAIL Le terme burn out syndrome a été utilisé initialement par les Anglo- Saxons. Il renvoie à des manifestations qui n entrent pas aisément dans le cadre habituel de la nosographie. Jusqu à maintenant le dégoût au travail ne concernait pas la médecine,mais la lutte syndicale ou politique. Mais depuis que les médecins se préoccupent du burn out, ils ont remarqué qu il se caractérisait par l essoufflement et l usure, c est-à-dire une fatigue générale et une morosité,le travail devenant presque l unique préoccupation de l individu qui en devient obsédé, comme prisonnier du boulot. D ailleurs les Canadiens préfèrent le terme de brûlure, les sujets étant comme consumés par leur travail. L ORIGINE DU BURN-OUT Dans ce domaine, les causes sont multiples et spécifiques à chacun. Les enquêtes épidémiologiques n ont pas mis en évidence de personnalité pré-morbide particulière, ce qui laisse à entendre que le burn out syndrome peut toucher chacun d entre nous. Le choix de la profession Cependant les motivations inconscientes ayant présidé au choix d une profession d aide sont incriminées en premier lieu. En effet, même si le besoin conscient d aider autrui prime, il peut exister inconsciemment une problématique narcissique : besoin de se sentir indispensable à quelqu un, besoin de se faire reconnaître, tentation de régler certains conflits personnels, volonté d emprise et de contrôle sur autrui. Les limites des capacités d adaptation Ont ensuite été impliquées en deuxième lieu les capacités d adaptation aux situations éprouvantes liées au travail. Le seuil de tolérance au stress varie d un individu à l autre. Pour la même situation pénible, certains auront des réactions psychiques, émotionnelles et fonctionnelles, d autres non. Il est donc important de reconnaître ses propres capacités d adaptation et ses limites par rapport aux difficultés inhérentes au travail. Le manque de réalisme Certains cliniciens mettent en avant l importance d un excès d idéalisation de la profession. Un écart trop grand entre les attentes irréalistes des débutants et le poids du travail réel est un facteur important dans la genèse de l épuisement. Le désir de guérir à tout prix, de se donner à la tâche, d intervenir de façon déterminante dans la vie des patients, de croire à un soulagement immédiat pour des troubles évoluant depuis longtemps,a une fonction plutôt décourageante, avec en outre un manque tangible de succès pour de nombreux patients. Il y a lieu de se situer entre l idéalisme rêveur désincarné et la désillusion mortifère. Gettyimages/Photodisc green L absence de reconnaissance Pour d autres, ce serait le manque de reconnaissance qui joue un rôle important. Il existe des situations où le soignant s est donné à son travail en faisant le maximum et où il s attend à une appréciation positive. C est l inverse qui se produit. L acuité du soignant est mise en doute ou suscite méfiance et réprobation, des comptes lui sont demandés ; au pire il est contraint de faire face à une agressivité verbale ou physique. Une situation professionnelle figée Enfin, a été citée l absence de possibilité de promotion. Les motivations dans le travail sont amoindries quand le soignant a l impression d être dans une impasse : pas de possibilité d avancement qui laisserait entrevoir de nouvelles responsabilités ou d autres perspectives, stagnation dans le travail qui est alors vécu comme répétitif. SE MÉFIER ET SE PROTÉGER Finalement le burn out touche particulièrement les jeunes qui ont tendance à s investir excessivement dans leur travail et estiment par la suite qu il ne leur est pas rendu autant qu attendu, avec l impression de travailler à perte. La Presse Médicale - 395

S PÉCIAL Psychiatrie Le syndrome d épuisement professionnel du soignant Il n existe pas de personnalité particulière à l origine de ce syndrome, qui peut atteindre tout un chacun. En revanche, certains traits de caractère auraient une fonction de protection à l égard du burn-out, comme la capacité à prendre du recul et à ne pas se sentir envahi par l autre, la possibilité d un point de refuge intra-psychique qui métabolise en quelque sorte la charge anxieuse événementielle. Traduction clinique du syndrome d épuisement professionnel Il est rare que le syndrome d épuisement professionnel s installe d emblée d un seul tenant. Il est plutôt insidieux, si bien qu il peut être, la plupart du temps,décrit en 4 étapes essentielles. LES ÉTAPES DU BURN-OUT L enthousiasme idéaliste Il s agit d une attitude qui caractérise plutôt le débutant, avec des attitudes chimériques, des espoirs irréalistes, une attente inadaptée à la gravité ou à la chronicité des troubles. Tout cela est associé à un surinvestissement dans sa fonction propre et à un très important niveau d énergie consacré aux soins, d où cette notion de brûlure. L individu qui s essouffle a l impression que le travail va remplir sa vie et combler toutes ses carences, ce qui explique une importante déperdition d énergie qui contraste avec le peu d efficacité constatée. C est là tout le problème de la relation d aide : l Homme est un être de dialogue et il doit, pour s épanouir, aller au-devant d autrui. Mais s il se donne trop, il se brûle et risque d être grignoté ou dévoré par celui dont les demandes sont intarissables à qui il faut enseigner l acceptation de la frustration. La stagnation inefficace Le travail perd son aspect primordial. Il se produit un désinvestissement progressif qui fait qu il n est plus vécu comme excitant. En revanche, les revendications personnelles prennent la première place (aménagement d horaires, revenu, promotion), comme si l individu avit la sensation qu il s était fait avoir et cherche une réparation externe. Le travail, d excellent objet qu il était, devient un objet qui nous a abusés. Le Moi s est appauvri au cours de cette expérience qui a consisté pour lui à travailler à perte. Le sentiment de frustration C est à ce moment-là que se développent classiquement les troubles physiques, comportementaux et émotionnels décrits par la suite. Le sujet s interroge sur le sens de son travail, remet en cause ses choix, se sent mal, n a plus envie de travailler. Il doute de son efficacité dans la relation d aide. S installe alors une période de questionnement sur la pertinence de ses choix professionnels. L envie de mutation ou de reconversion survient, associée à l impression qu il ne pourra rien faire d autre, qu il est un bon à rien. C est à ce moment crucial que la réaction dépressive le guette. L apathie désabusée et la position de sécurité L individu se sent presque chroniquement frustré au travail, tout en reconnaissant qu il en a besoin pour des raisons purement économiques, ce qui est quelque peu réducteur et lui renvoie une image dévalorisée de lui-même. Il cherche alors à éviter les conflits et les relations humaines, se met sur la touche, se protège de tout ce qui pourrait le mettre en danger. Cette position de sécurité où il vise à se faire oublier ne lui permet pas toutefois de passer inaperçu, mais compense son insatisfaction professionnelle. Bien entendu, l épuisement ne se développe pas toujours de façon univoque,progressive et linéaire.si nous avons décrit ces 4 étapes classiques, c est parce qu elles illustrent bien les processus psychodynamiques à l œuvre dans la déception, notamment les mécanismes de surinvestissement et de désinvestissement qui semblent les deux temps du narcissisme : la systole et la diastole, c està-dire le gonflement narcissique et la dévalorisation qui s ensuit. COMMENT SE MANIFESTE LE BURN-OUT? Les symptômes de burn out se manifestent de deux façons différentes : les somatisations et la perte d efficacité dans le travail. Les somatisations ou le langage du corps Très diverses,les somatisations n attirent pas d attention particulière sur une cause précise,même si elles incitent le médecin traitant à des examens nombreux ou renouvelés.elles sont de tout ordre :insomnie,fatigue, douleurs du dos à type de lombalgies ou cervicalgies, réactivation de douleurs ulcéreuses, céphalées et migraines, troubles gastro-intestinaux, épisodes infectieux traînants ou récidivants (rhino-pharyngites, syndrome pseudo-gripppal),aggravation des comportements d addiction à des fins auto-thérapeutiques (surconsommation d alcool, de tabac, d aliments ou de psychotropes pour tenter de diminuer la charge anxieuse). Mais, en réalité, cette dépendance augmente l anxiété,car il y a toujours un effet biphasique de ce type de surconsommation. Les réactions psychiques Les réactions psychiques ne sont pas rares et montrent le côté quelque peu envahissant qu a le travail dans ce type de syndrome. 396 - La Presse Médicale

D. Barbier Des difficultés familiales, conjugales ou relationnelles surviennent du fait des mécanismes d évitement que met en place l individu. Il cherche en effet à se protéger de la surcharge émotionnelle qu il vit, par exemple par un retrait émotionnel comme la neutralité ou l intellectualisation, dans l espoir de rendre la réalité plus acceptable, ou bien, à l inverse, par une trop grande socialisation à l égard de l entourage et des collègues de travail. Au pire, peut s observer une réaction plutôt condescendante à l égard des patients, des proches ou de l administration. Si ce type de réaction persiste, se met en place un véritable retrait psychique et physique, qui consiste à aménager le territoire de façon à maintenir tout un chacun à bonne distance, jugée plus acceptable par le sujet. Parallèlement à cette rigidification plutôt paranoïaque des mécanismes de défense, apparaît, avec une attitude bureaucratique, une tendance à se réfugier derrière le règlement. Une réactivation de l agressivité, des attitudes sarcastiques, une ironie grinçante ou un humour forcé qui tombe à plat ont même été décrits. Signalons au passage que l installation insidieuse d une attitude cynique ou de toute-puissance peuvent être l occasion de conduites à risque (pour soi-même ou autrui). Parfois, le sujet se présente sous un jour irritable avec une intolérance à la frustration, une labilité émotionnelle, une promptitude à la colère ou aux larmes.tous ces signes montrent une méfiance et une surcharge émotionnelle. LES MÉCANISMES DE DÉFENSE MIS EN PLACE Ils sont de 4 types : la rigidité et la résistance au changement avec des attitudes négatives ou pessimistes ; un pseudo-activisme qui tente de masquer l inefficacité du sujet qui se rend à peine compte de sa baisse de performance. Il tente de l annuler en passant de plus en plus de temps au travail.c est dans ce sens que l on a décrit le tableau d acharnement au travail. L individu fait des efforts importants pour se maintenir à son poste, même s il dit ne pas trouver de satisfaction au travail ; une fuite du travail, qui se caractérise a minima par un désir de changement de poste, au pire par un absentéisme progressif et répété, ou par un désir de mutation ; à l inverse, un équivalent a été décrit : le présentéisme paradoxal. Certaines catégories de personnel comme les cadres, les médecins ont tendance à rester de plus en plus sur les lieux du travail sans pour autant être aussi efficaces qu auparavant. CONSÉQUENCES Ce syndrome, qui présente une grande contagiosité,est à l origine de demandes de mutation en séries qui peuvent entraîner une véritable hémorragie de personnel et poser des problèmes dans certains services. Le syndrome d épuisement professionnel du soignant témoigne du fait que se diriger vers autrui et lui porter assistance n a rien d évident. Il éclaire d un jour nouveau toutes les professions d aide et permet la reconnaissance de la spécificité des professions de santé. Possibilités thérapeutiques du syndrome d épuisement professionnel Comment soigner le burn out syndrome? Bien entendu, il est d abord nécessaire de reconnaître l existence de ce syndrome d épuisement professionnel,qui,une fois identifié,nécessitera la mise en œuvre d actions dont le but est d enrayer sans tarder son aggravation.c est d ailleurs pourquoi, dans le chapitre précédent, ont été évoquées les 4 phases d évolution. BSIP/Keene Les possibilités thérapeutiques sont variées. Elles peuvent être classées en 3 grands axes. L AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL La modification des conditions de travail a pour but de changer l environnement du salarié. Par exemple, un meilleur partage des responsabilités permettra d avoir un travail varié pour échapper à la monotonie des tâches. La réorganisation du travail dans le rythme et la périodicité, comme le temps partiel ou aménagé, la flexibilité des horaires avec des périodes de détente, constituent un facteur de plus grande disponibilité. L AMÉLIORATION DE LA COMMUNICATION Il convient de souligner l importance de la revalorisation de l expression et des échanges lors de réunions, symposiums, congrès, pour mieux partager ses difficultés et surtout sortir de son isolement. Ce partage interpersonnel, informel, animé par un intervenant extérieur, doit avoir plusieurs objectifs. Outre la communication centrée sur la circulation de l information, la concertation et la réflexion, ce partage offre la possibilité d évoquer, pour ceux qui le souhaitent, les difficultés professionnelles et d éviter que des situations difficiles d un point de La Presse Médicale - 397

S PÉCIAL Psychiatrie Le syndrome d épuisement professionnel du soignant vue relationnel ne se transforment en problème personnel. DES INTERVENTIONS CENTRÉES SUR L INDIVIDU Elles ont pour objectif de modifier la vie personnelle. Il peut s agir d un réaménagement du mode d existence comme la pratique d un sport, le yoga, la relaxation, les loisirs et le divertissement, ou la découverte d une passion extérieure qui permet de déconnecter et de s épanouir en dehors du travail.toutes ces solutions individuelles qui passent par un réaménagement de l hygiène de vie peuvent avoir un effet cathartique. Psychothérapie ou psychanalyse Si l individu souhaite un changement plus radical et désire s interroger sur ses choix, une psychothérapie ou une psychanalyse sont alors indiquées. Ce type de thérapie permettra de découvrir les causes profondes du malaise dans lequel autrui parfois nous plonge. Bibliographie Arslan L. Les infirmières et leur métier. Perspective Soignante 2001, n 12, 90-138. Barbier D. La dépression. Odile Jacob Ed, Paris 2003. Bounias M. Pour une lecture intra-psychique de l'épuisement professionnel (principes de base). Psy-cause 2002, n 27, janvierfévrier-mars: 31-34. Brissette L, Arcand M, Bonnet J. Soigner sans s'épuiser. Éditions Gaëtan Morin, Paris 1998. Canoui P. Le syndrome d'épuisement professionnel des soignants (SEPS) ou burn out aux réponses. Carnet Psy, juin 1998. Canoui P, Mauranges A, Florentin A. Le syndrome d'épuisement professionnel des soignants. De l'analyse du burn out aux réponses. Masson, Paris 2001. Crozier S. Don t burn out blaze new trails! CDS Rev 2001; 94: 14-18. Bohle A, Baumgartel M, Gotz ML, Muller EH, Jocham D. Burn-out of urologists in the county of Schleswig-Holstein, Germany: a comparison of hospital and private practice urologists. J Urol 2001; 165: 1158-61. Delplanque R. Les risques du travail soignant. Soins Cadres 2001; 38: 46-50. Duquette A, Delmas P. Le travail menace-t-il la santé mentale des infirmières? Soins Cadres 2001; 38: 57-8; 68-71. Estryn-Béhar M. Travailler à l hôpital. Berger-Levrault, Paris 1989. Edet I, Venin N, Canoui P (Collectif). Dossier: l épuisement professionnel. Soins 1998, n 630: 8-23. Emery JE. Pediatric oncology nurses burn out. J Pediatr Oncol Nurs 1990; 7 : 47. Freudenberger HJ. Staff burn out. J Social Issue 1970; 30: 159-65. Freudenberger HJ. L épuisement professionnel. Éditions Gaëtan Morin, Paris 1987; 30: 159-65. Greenwood L. Going for the burn-out. Recent research shows that a large proportion of paramedics suffer from debilitating levels of stress. Health Serv J 2002; 112: 12-13. Gueibe R. Le burn-out, une maladie de l âme en deuil de son idéal? (ou Le questionnement de nos idéaux). Perspective Soignante 2003, n 16; 7-20. Harrison BJ. Are you destined to burn out? Fund Raising Manage 1990; 30: 25-7. Luthy C. Burn out : les soignants seront-ils les soignés de demain? Med Hyg 2003; 61: 2458. Mauranges A. Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier, manuel à l'usage des soignants. Publication de la MNH, 2001. Mauranges A. Le syndrome d'épuisement professionnel du soignant. Journal des Psychologues 2002, n 199: 75-8. Picquemal Vieu L. Le coping: une ressource à identifier dans le soin infirmier. Recherche en Soins Infirmiers 2001; 67: 84-98. Solignac M. Harcèlement moral à l'hôpital. Soins Cadres 2002, n 42: 56-7. Van den Heuvel ET, de Witte LP, Schure LM, Sanderman R, Meyboomde Jong B. Risk factors for burn-out in caregivers of stroke patients, and possibilities for intervention. Clin Rehabil 2001; 15: 669-77. Vega A. Le paradoxe infirmier. Sciences Humaines 2001; 114: 34-7. 398 - La Presse Médicale

Philippe Letonturier Points essentiels LE SYNDROME D ÉPUISEMENT PROFESSIONNEL DU SOIGNANT Les causes du syndrome d épuisement S P É C I A L P S Y C H I A T R I E Le syndrome d épuisement professionnel du soignant (burn out syndrome) Pour les médecins, il se caractérise par l essoufflement et l usure, c est-à-dire une fatigue générale et une morosité, parce que le travail devient presque la seule préoccupation. Parmi les facteurs générateurs du syndrome, figurent les motivations inconscientes ayant présidé au choix d une profession d aide, les capacités d adaptation aux situations éprouvantes liées au travail, l existence d un excès d idéalisation de la profession, le manque de reconnaissance, l absence de possibilité de promotion. Les facteurs de protection majeurs à l égard du syndrome sont la capacité à prendre du recul et à ne pas se sentir envahi par l autre, la possibilité d un point de refuge intra-psychique. Traduction clinique Quatre étapes pour l installation d un syndrome d épuisement professionnel : d abord celle de l enthousiasme idéaliste avec surinvestissement, puis celle de la stagnation inefficace avec désinvestissement progressif et arrivée des revendications personnelles en première place, suivie d une étape dominée par le sentiment de frustration, avant que ne se manifeste une apathie désabusée avec recherche d une position de sécurité. Deux manifestations sont symptomatiques du burn out syndrome, à savoir les somatisations incitant à des examens nombreux et renouvelés, et les réactions psychiques à l origine d une perte d efficacité dans le travail. Quatre types de mécanismes de défense sont mis en place : la rigidité et la résistance au changement,un pseudoactivisme tentant de masquer l inefficacité du sujet, une fuite du travail, un temps paradoxal de présence au travail. Un nouvel éclairage sur les professions d aide, le syndrome d épuisement professionnel témoignant du fait que se diriger vers autrui et lui porter assistance n a rien d évident, permettant ainsi la reconnaissance de la spécificité des professions de santé. Les possibilités thérapeutiques Pour bien traiter le burn out syndrome, il est d abord nécessaire d en reconnaître l existence afin de mettre en œuvre des actions ayant pour but d en retarder l aggravation. Trois grands axes thérapeutiques : modifier les conditions de travail, améliorer la communication pour que le sujet puisse mieux partager ses difficultés et surtout sortir de son isolement, mettre en place des interventions tendant à modifier la vie personnelle du soignant. La Presse Médicale - 399