FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION 2014

N FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION 2014 PLAN DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE DIAGNOSTIC SEUL DISPOSITIF N 121 C1 DU PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL DE LA RÉGION NORD PAS DE CALAIS Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la DDTM du département du siège de votre exploitation et conserver un exemplaire. RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION - NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / 2 0 1 4 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) Si vous êtes déjà identifié auprès du guichet unique, veuillez aller directement au paragraphe : «Caractéristiques du demandeur». Vous avez également la possibilité de coller l étiquette d identification établie dans le cadre de la PAC. VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Propriétaire non exploitant GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les personnes physiques) Si vous êtes déjà identifié auprès du guichet unique, veuillez aller directement au paragraphe : «Caractéristiques de la CUMA» DENOMINATION : DATE DE CREATION : Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 1/7

Pour les personnes morales : Ne pas compléter pour les GAEC, EARL ou SCEA. NOM du représentant légal : Prénom du représentant : Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du guichet unique Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN et inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire Code établissement Code guichet N de compte Clé IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque REPRESENTANT ET COORDONNEES DE LA CUMA a) Représentant légal de la coopérative : NOM : Prénom: Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet : si différent du représentant légal b) Adresse de la coopérative : Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : Mél : Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 2/7

CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) (bénéficiant des aides nationales à l installation et installé à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA) : oui non Si oui, précisez Date de recevabilité du projet (RJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Date de conformité de l installation (CJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Ce projet s inscrit-il dans votre plan de développement du dossier d installation (DJA): oui non Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Associé(s) remplissa nt la condition d âge (1) Nom et prénom des associés-exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) JA SI JA, date de recevabilit é du projet (RJA) SI JA, date de conformité de l installatio n (CJA) Projet inscrit dans votre plan de développement JA (1) Avoir au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge définit dans l'arrêté ministériel applicable au dossier au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande. Au moins un des associés doit remplir cette condition. CARACTERISTIQUES DE LA CUMA Zone du siège de la CUMA Zone défavorisée : oui non CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION Zone du siège de votre exploitation : Zone défavorisée : oui non Type de production sur l exploitation : Type de production concernée par le projet : bovin ovin caprin précisez la filière : lait viande mixte porcin volaille (y compris palmipèdes à foie gras) lapin chevaux Si vous avez coché plusieurs cases, veuillez préciser la production principalement concernée par le projet ainsi que la filière le cas échéant : Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 3/7

Type de culture sur l exploitation : grandes cultures (céréales, oléoprotéagineux, betteraves, pommes de terre, cultures textiles et énergétiques, ) Surface : ha cultures fruitières (arboriculture, fruits rouges,..) Surface : ha horticulture Surface : ha _ maraîchage Surface : ha viticulture Surface : ha autres cultures spécialisés (tabac, houblon, ) à préciser : CARACTERISTIQUES DU PROJET Diagnostic énergétique : Date de réalisation : / /20 (jj/mm/aaaa) Nom du prestataire : Pour ce diagnostic bénéficiez vous d une autre aide? oui non Si oui : Nom de l organisme : (EDF, GDF, collectivités territoriales, ADEME ) Quel est le montant pris en charge? Vérification du critère communautaire lié à l amélioration du niveau global des résultats de l exploitation Si vous avez une comptabilité : Annuité emprunts moyen et long terme de l exploitation (en euros) Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Produit d exploitation : ventes + primes Excédent brut d exploitation (EBE) Si vous n avez pas de comptabilité : Annuité emprunts moyens et longs termes de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes - dépenses (en euros) Valeur de l année précédente ou dernier exercice clos Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée Nombre d UTH avant projet : Nombre d UTH après projet : Toutes Activités : - Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture raisonnée? oui non Si oui précisez : Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 4/7

- Votre exploitation est-elle qualifiée au titre de l agriculture biologique? oui non Si oui précisez : Activités élevage - Pouvez-vous nous indiquer l évolution de vos surfaces de prairies permanentes et de cultures fourragères du fait de votre projet? Surface avant projet (en ha) Surface après projet Prairies permanentes Cultures fourragères DEPENSES PREVISIONNELLES Diagnostic énergétique : Code type (cadre réservé au guichet unique) Libellé immatériel Fournisseur à l origine du devis Montant Total (HT) Diagnostic énergétique Montant Total PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PPE Montant des aides attendues hors PPE (1) Sous-total financeurs publics Emprunt (2) Autre : contributeurs privés (3) Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût du projet (1) Veuillez détailler l origine des aides hors PPE et leur montant (subvention équivalente du prêt bonifié et/ou aides d autres Collectivités territoriales) : (2) Si oui, le prêt vous a t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non (3) Précisez les contributeurs privés : Certificats d'économie d'énergie, EDF, GDF, autre : LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 5/7

Pièces Type de demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Devis estimatifs détaillés du diagnostic énergétique et des travaux ou investissements (si possible classés par type d investissement) y compris les devis portant sur les investissements immatériels (devis au nom du demandeur) Attestation de réalisation de diagnostic global énergie-ges en agriculture, et copie du rapport ou de la conclusion du diagnostic énergétique Tous Tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Tous Attestation au nom du demandeur d affiliation et de régularité à la MSA mentionnant que vous êtes à jour de vos Tous cotisations Attestation au nom de la société (et faisant apparaître le GAEC-EARL-SCEA-SARL et nom des associés d affiliation et de régularité à la MSA toutes autres formes sociétaires mentionnant que vous êtes à jour de leurs cotisations Attestation de situation fiscale mentionnant que vous êtes à jour de vos cotisations Attestation de situation fiscale au nom de la société (et GAEC-EARL-SCEA-SARL et faisant apparaître le nom des associés) mentionnant qu ils toutes autres formes sociétaires sont à jour de leurs cotisations Tous Copie de l'évaluation de l'économie pour les bâtiments neuf Si bâtiment neuf Autorisation du propriétaire si non propriétaire des terrains et/ou bâtiments Autres autorisations ou accords (permis de construire, pour la réalisation du projet Si construction et si obligatoire Copie de la carte d identité K-bis ou exemplaire des statuts si vous n avez pas de n de PACAGE Si le demandeur est une forme sociétaire Récépissé de déclaration en préfecture Association Exemplaire des statuts Association, fondation Récépissé de déclaration en préfecture Association Liste des membres du bureau et du conseil d administration Association Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j'autorise je n'autorise pas (1) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (1) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l application des réglementations européennes et nationales. Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 6/7

MENTIONS LÉGALES Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l État est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants perçus par mesure resteraient en ligne sur le site du Ministère en charge de l Agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l État compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que l ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont l Agence de service et de paiement (ASP), le Ministère de l Agriculture, de l Alimentation et de la Forêt et la Région Nord Pas de Calais. Conformément à la la loi «informatique et libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978,, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser à la DDTM du département du siège de mon exploitation ENGAGEMENTS ET SIGNATURE Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je demande à bénéficier des aides du plan de performance énergétique (PPE). Je déclare et atteste sur l honneur : ne pas avoir réglé la dépense liée au diagnostic avant le dépôt de la demande de subvention, respecter les conditions d âge au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge défini dans l'arrêté ministériel applicable au dossier, être à jour de mes cotisations sociales et fiscales, y compris du paiement des redevances des agences de l eau, le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance que ma demande sera rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au delà du délai de 6 mois à compter de la date de l accusé de réception de mon dossier complet, Je m engage à : ne pas avoir réglé la dépense liée au diagnostic avant le dépôt de la demande de subvention, fournir, le cas échéant, l attestation et la conclusion ou le rapport du diagnostic énergétique au guichet unique, Fait le / / _2_ _0_ _1_ _4_ Signature(s) Nom(s) Prénom(s) du demandeur, (pour les formes sociétaires hors GAEC : du gérant) et pour les GAEC l ensemble des associés Formulaire de demande DIAGNOSTIC SEUL (Date de mise à jour 25/03/2014) Page 7/7