obesity Le traitement de l obl obésité morbide: Indications, techniques et résultats r des gastroplasties Dr Elie CHOUILLARD Service de Chirurgie Générale et Digestive Centre Hospitalier de Poissy Avril 2008 L obésité : Un véritable v fléau INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC/BMI) < 15 Kg/m² FAMINE De 15 à 18,5 Kg/m² MAIGREUR De 18,5 à 25 Kg/m² CORPULENCE NORMALE De 25 à 30 Kg/m² SURPOIDS De 30 à 35 Kg/m² OBESITE MODEREE De 35 à 40 Kg/m² OBESITE SEVERE De 40 à 50 Kg/m² OBESITE MORBIDE DE 50 à 60 Kg/m² SUPEROBESITE (MORBIDE) > 60 Kg/m² SUPER SUPER OBESITE (MORBIDE) L OBÉSITÉ EN FRANCE En 2003 : - 5,39 millions d obèses (IMC > 30 kg/m²) - 14,45 millions de personnes en surpoids (IMC > 25,0 kg/m²) - 19,84 millions de personnes sont en surpoids ou obèses. Ces dix dernières années: - Obésité: de 8,2% à 11,3% - Surpoids ou obèses: de 36,7% à 41,6% - Obésité massive: a doublé entre 1997 et 2003, progressant de 0,3% à 0,6% - Obésité massive : 650 000 personnes concernées en 2007 (1 % de la population française).
L'obésit sité n'est pas qu'une disgrâce. On peut même dire que c'est làl son moindre problème. Il s agit s bien d une d maladie mortelle. Femme et obésit sité Deux fois plus fréquente chez la femme 65 à 90 % des opérés de gastroplastie sont des femmes IMC > 27 Kg /m²: x3 le risque d infertilité anovulatoire syndrome des ovaires polykystiques morbidité durant la grossesse Hypertension artérielle Diabète gestationnel Pré-éclampsie Phlébites Anomalies du travail Césariennes plus fréquentes et plus risquées Malformations congénitales Mortalité néonatale accrue IMC > 30 Kg/m²: x2 mort fœtale Qui est candidat à la chirurgie? Indications chirurgicales BMI > 40 Kg/m² BMI > 35 Kg/m² avec des comorbidités hypertension artérielle, diabète, Affections respiratoires (asthme, apnée du sommeil) Arthrose sévère, cardiopathie, autres affections Echec de plusieurs tentatives non chirurgicales (cures d amaigrissement, traitement médicamenteux, régimes divers). Autres conditions à remplir Pas de troubles endocriniens pouvant causer une obésité (thyroïde, surrénale, hypophyse, ) Pas de maladie grave (cancer, sclérose en plaques,...) Psychologiquement stable: usage abusif d'alcool ou de drogues, Comprendre technique, risques et contraintes de suivi Réaliser que la chirurgie ne garantit pas automatiquement l atteinte des résultats.
CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE L approche multidisciplinaire est obligatoire Démarche libre Prise en charge multidisciplinaire (chirurgien, nutritionniste, psychiatre, autres) Suivi régulier pendant 6 à 12 mois (sauf urgence) Information loyale, exhaustive et claire (technique, résultats, suivis, risques, échec, ) Pourquoi la chirurgie? La chirurgie est le meilleur traitement de l obl obésité morbide 18 mois plus tard! N Engl J Med, Aout 2007 La chirurgie est le meilleur traitement de l obl obésité morbide Procédures chirurgicales Interventions restrictives: Anneau gastrique, Gastroplastie verticale calibrée, Sleeve gastrectomie Interventions mixtes: By-pass gastrique, Dérivations bilio-pancréatiques N Engl J Med, Aout 2007
Ballon intra-gastrique: IMC entre 30 et 35 Kg/m² ou phase préliminaire des superobésit sités (IMC > 60 Kg/m²) Anneau : RésultatsR Gastroplastie la plus simple Mortalité entre 1/1000 et 1/10000 Morbidité grave : 1 à 2 % Excès de poids perdu (EPP): 50 % Complications à long terme: 20 % Très mauvais résultats: «sweet-eaters» (Coca-Cola) Polyphagie Reflux Boulimie Gastroplastie verticale Avantages théoriques : - pas d anastomose, - pas de malabsorption - Plus facile que le by-pass Résultats à moyen et long terme : très décevants avec près de 40 % d échec Intervention presque abandonnée
Le by-pass gastrique Diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal Montage complexe Malabsorption majorée BMI > 60 Kg/m² Polyphagie & sweetearter Avantage/ by-pass : malade peut manger plus! Voie laparoscopique : plus appropriée! Résultats La chirurgie est le traitement le plus efficace de l obl obésité morbide
Revue de la littérature 206 études et 42,094 patients Sex ratio: 28 % hommes / 72 % femmes Age moyen: 39 ans (16-64) BMI moyen: 47 (32-79) RESULTATS GLOBAUX EPP: ANNEAU : 48 % BY-PASS : 62 % SWITCH : 70 % Mortalité : ANNEAU 0.1% BY-PASS 0.5 % SWITCH 1.1 % BYPASS Diabète : résolution complète 77 % amélioration 86 % Dyslipidémie : amélioration 70 % Hypertension artérielle: résolution complète 62 % amélioration 79 % Apnée du sommeil : résolution complète 86 % amélioration 84 % Gastroplasties et grossesse Gastroplasties s et adolescents L extension des indications aux patients avec des BMI entre 30 et 35 avec comorbidités? La chirurgie bariatrique est efficiente avant la 4 ème année?
Choix des techniques: BMI > 50: Pas d anneau BMI < 55: Pas de Switch Sweet-eater: Pas d anneau Personne peu compliante: Sleeve BMI > 60: Sleeve suivie de Switch Adolescent: Anneau Reflux: Pas d anneau Hernie hiatale: Bypass Calcul vésiculaire: cholécystectomie Oublier l intervention de Mason Premier choix BMI < 60: Bypass Conséquences nutritionnelles et suivi SUIVI BIOLOGIQUE Mois 1 3 6 12 18 24 / an Iono X X X X X X X Mg X X X X X X X NFS X X X X X X X Fer, B12 Vit D, BHC PTH, Albumine Densité osseuse X X X X X X X X X X X X X X X X X X Recommandations Peu d études de suivi axé sur les déficits nutritionnels Peu d études prospectives randomisées: problème éthique Prescrire agressivement : Fer, B 12, Acide Folique, Calcium et D. Surveillance régulière Pas de grossesse avant 18 à 24 mois Eviter les jus de fruits et les sodas Conclusions La chirurgie est le meilleur traitement de l obésité morbide Le bypass est la meilleure technique chirurgicale (BMI < 60 Kg/m²) La voie coelioscopique est plus avantageuse Le suivi pré- est post-opératoire multidisciplinaire est capital pour éviter les complications à long terme MERCI DE VOTRE INVITATION