CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D'ANGERS Besoins nutritionnels au cours de la grossesse après by pass gastrique Conséquences des modifications anatomiques Docteur Agnès Sallé Département d Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Angers Colloque du PONAN ANGERS 15 NOVEMBRE 2012
Grossesse après chirurgie bariatrique : une situation de plus en plus fréquente - La chirurgie bariatrique et le by pass gastrique (RYGB) : concerne de plus en de femmes jeunes, améliore la fertilité 1 cas de grossesse après RYGB : de plus en plus fréquents désir de grossesse : motif non exceptionnel de recours à la chirurgie bariatrique chez des femmes jeunes obèses - l efficacité de la contraception orale est discutée : Après BPG diminution des taux plasmatiques de contraceptifs oraux 2 Faible efficacité des contraceptifs oraux microdosés ou non en cas de chirurgie mixte (BPG) ou malabsorptive pure (DS) 3 1 Teitelman M, Obes Surg 2006;16:1457; 3 Zo, Gynecol Obstet Invest, 2007 : 64 : 100-2 2 Victor, Gastroenterol Clin North Am, 1987 : 16 : 483-91 risque élevé de grossesses non programmées
- Les études publiées sur les grossesses après chirurgie 2-4 : grossesses sûres limites : moins de complications néonatales et obstétricales rétrospectives absence d information sur le statut nutritionnel de la mère pendant la grossesse et du nouveau né 2 Wax JR Obes Surg 2008;18:540, 3 Dao T Am J Surg 2006;192:762; 4 Dell'Agnolo CM Obes Surg 2011;21:699
Ce qui est connu : après chirurgie bariatrique 1,2 : défaut d assimilation et d absorption des vitamines, protéines et minéraux entraînant des carences et nécessitant la prise de supplémentations spécifiques (zinc, fer, vitamine B12, calcium, vitamine D...) 1 Schweitzer DH, Obes Surg 2008;18:1485; 2 Salle A, Obes Surg 2010;20:1660; Les mécanismes physiologiques sont connus :
Chirurgies restrictives pures Anneau gastrique ajustable Sleeve gastrectomie
Diminution du liquide gastrique acide, Diminution du facteur intrinsèque, Conséquences sur l assimilation : - fer - zinc - vitamine B12 - protéines Chirurgie restrictive pure
Chirurgies mixtes
Diminution du liquide gastrique acide, Diminution du facteur intrinsèque, Conséquences sur l assimilation : - fer - zinc - vitamine B12 - protéines Malabsorption : - fer - zinc - calcium - magnésium - vitamine C, B1, B9 - ± protéines RYGBP
Opérations «mixtes» malabsorptives prépondérantes Diversion bilio-pancréatique avec switch duodénal
DBP avec Duodenal Switch Malabsorption minéraux et vitamines hydrosolubles : - fer - zinc - calcium - magnésium - vitamine C, B1, B9 Malabsorption - protéines Malabsorption vitamines liposolubles : - Vitamines A, D, E, K - graisses
Ce qui est connu : pendant la grossesse : augmentation des besoins nutritionnels 3 mécanismes d adaptation physiologique (augmentation de l absorption au niveau du duodénum et du jéjunum) défectueux après RYGB 4 et DS carences pendant la grossesse et augmentation du risque de : complications néonétales (RCIU, Prématurité...) 5 malformations congénitales 6 complications météboliques et cardiovasculaires à l âge adulte 7 3 Picciano MFJ Nutr 2003;133:1997S; 4 Barrett JF Br Med J 1994;309:79; 5 Rees GA Matern Child Nutr 2005;1:91; 6 Keen CL J Nutr 2003;133:1597S; 7 Painter RC Am J Clin Nutr 2006;84:322
Les questions que l on est en droit de se poser 1. Quels sont les besoins nutritionnels réels pendant la grossesse après chirurgie bariatrique? 2. Comment les couvrir? 3. Existe-t-il une alternative alimentaire aux supplémentations en vitamines et minéraux?
Résultats du suivi nutritionnel et métabolique pendant la grossesse de 61 femmes opérées d un by pass gastrique Déterminer prospectivement les besoins nutritionnels pendant la grossesse après RYGB Évaluer le statut nutritionnel du nouveau né
METHODE ET POPULATION Suivi mensuel de 61 femmes 44 % > 30 kg/m² ; 37,8% > 25 kg/m² Inclusions : entre février 2008 et décembre 2011
METHODE ET POPULATION A chaque visite : - poids, - pression artérielle, - bilan alimentaire, - paramètres sanguins et urinaires :
METHODE ET POPULATION Hygiène de vie : alimentation fractionnée en 6 prises par jour activité physique quotidienne de 30 minutes
METHODE ET POPULATION Supplémentations minimales initiales : - Multivitamines (Elevit B9 ) - Zinc (30 mg) - Fer (80 mg de fer élément) - Vitamine D3 (100 000 UI/mois) Vitamine B12 IM ou per os, Calcium, Magnésium
METHODE ET POPULATION A chaque visite : - Adaptation des suppléments (dose et type) maintien des taux dans les valeurs normales pour la grossesse A l accouchement : - Prélèvement au sang du cordon statut nutritionnel du nouveau né
RESULTATS - Stabilité et normalité des taux circulants pour le fer, le zinc, la vitamine A, la vitamine B12, la préalbumine, - Diminution physiologique de la ferritinémie, de l albuminémie, de l hémoglobine - Diminution du magnésium plasmatique - Augmentation de la calcémie corrigée et des taux de vitamine D
RESULTATS Pas d influence Intervalle entre la chirurgie et la conception Poids pris pendant la grossesse
RESULTATS
RESULTATS
Pas d influence Intervalle entre la chirurgie et la conception Poids pris pendant la grossesse
CONCLUSION
- Augmentation importante des besoins en vitamines et minéraux au cours de la grossesse après RYGB - Nécessité de supplémenter à des doses importantes pour : maintenir un statut nutritionnel maternel correct limiter les carences chez le nouveau né - Stratégie sûre sous réserve : suivi biologique régulier respect des normes spécifiques pendant la grossesse - Moins de complications néonatales et obstétricales - Pas d influence du délai entre la chirurgie et la conception - Plus à craindre de certaines carences (en vitamine D, B12, A et zinc) que des supplémentations excessives Existe-t-il une alternative alimentaire aux supplémentations?
Existe-t-il une alternative alimentaire aux supplémentations? - Pas totale - Impossible pour la vitamine B12 et la vitamine D (60 / 3500 UIj) - Partielle pour les protéines, le calcium, le zinc, le fer? Préparations enrichies spécifiquement? - Intérêt majeur : réduire le nombre de prises médicamenteuses Actuellement en fin de grossesse en moyenne : 6 comprimés matin 4 comprimés midi 4 comprimés soir 5 comprimés couchés 2 comprimés dans la matinée et l après midi une injection intra musculaire par mois