PROTHESES TOTALES D EPAULE Après avoir été longtemps décriées, les prothèses d Epaule (PTE), sont devenues fiables depuis une quinzaine d années. Actuellement elles permettent une amélioration fonctionnelle de l épaule malade de bonne qualité. Cette amélioration des résultats s est faite parce que l on a mieux compris le fonctionnement mécanique de l épaule malade et mieux utilisé les possibilités mécaniques des différentes prothèses. Car il n existe pas une prothèse d épaule, mais des prothèses adaptées à différentes maladies de l épaule. Le fonctionnement mécanique Schématiquement l épaule fonctionne comme un hélicoptère. Il lui faut un moteur pour «voler» et un pour se «stabiliser». (Photo hélicoptère) Ce qui fait bouger l épaule et lui donne sa force, c est le deltoïde, muscle qui donne le galbe de l épaule. Son action permet d élever le bras au dessus de la tête. Mais sa contraction attire la tête humérale vers en haut et entraine une excentration de celle ci. Cette excentration fait perdre toute efficacité à l épaule dont une diminution de la force d élévation, et une usure prématurée. Pour éviter cette excentration, la nature nous a doté d un groupe musculaire, situé sous le deltoïde qui va s opposer à cette excentration : la coiffe des rotateurs. Cette coiffe va maintenir en permanence l épaule centrée qu elle que soit la position du bras. On comprend donc que le fait que la coiffe soit intacte et fonctionnelle, ou absente, nécessitera différent types de PTE : - Les PTE anatomiques qui reproduisent la forme de l articulation naturelle avec une partie male coté tête humérale et une femelle coté omoplate. Elles nécessitent une coiffe intacte Omarthrose centrée PTE anatomique Page 1 sur 5
- Les PTE inversées où la partie mâle sera fixée sur l omoplate et la partie femelle sur l humérus. Ce design stabilise l articulation et lui permet de fonctionner sans coiffe, uniquement grâce au deltoïde. Omarthrose Excentrée Prothèse Totale Inversée Les maladies de l épaule - L articulation de l épaule peut présenter une usure isolée du cartilage, qui ne jouera plus correctement son rôle de surface de glissement entre les 2 éléments : la tête humérale et la glène de l omoplate. L épaule devient alors douloureuse et va perdre de sa mobilité car elle va progressivement se déformer. Cette atteinte peut être une usure pure : on parle alors d omarthrose centrée (comme l on parle de coxarthrose pour la hanche). Cette usure peut être due à un rhumatisme inflammatoire, comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Il s agit alors d une arthrite. Dans ces cas la coiffe des rotateurs sera le plus souvent conservée. Le diagnostic sera fait grâce à la radiographie, et le bilan complémentaire utilisera un scanner ou une IRM pour guider le chirurgien dans son choix thérapeutique. En effet la conservation d une coiffe normale permettra l utilisation d une prothèse anatomique - L articulation de l épaule peut être déformée par une arthrose qui est l aboutissement d une ancienne rupture de la coiffe. A long terme lorsque la coiffe se rompt, l épaule va, comme nous l avons dit, s excentrer. De ce fait, va apparaître une usure cartilagineuse et l on va parler d omarthrose excentrée secondaire à une rupture de la coiffe. L absence de coiffe fera choisir une PTE inversée dont le design stabilisera l articulation et remplacera la coiffe déficiente. Radio, scanner ou IRM seront indispensables. Bien entendu la mise en place de cette PTE inversée nécessite un deltoïde sain. C est une condition obligée à cette intervention. Page 2 sur 5
- L articulation peut être fracturée. La tête humérale peut être le siège d une fracture à 3 voir 4 fragments. Sur ces différents fragments osseux s attachent les muscles de la coiffe, donc le moteur de l articulation. De plus la sévérité de la fracture va compromettre la vascularisation des fragments fracturés et donc leur viabilité, faisant courir le risque d ostéonécrose. C est pour cette pathologie que fut inventé la PTE. La mise en place d une PTE anatomique est possible. Elle permettra de remplacer la tête humérale qui risque de se nécroser et de reconstruire la coiffe des rotateurs en fixant les fragments osseux détachés. Cette intervention sera plutôt proposée à des patients jeunes (mois de 65 ans). Chez les patients plus âgés, on pourra d emblé mettre en place une PTE inversée en négligent la réparation de la coiffe. 60 ans - Fracture tête humérale Prothèse anatomique 80 ans - Fracture tête humérale Prothèse Totale Inversée Page 3 sur 5
Les autres PTE A coté de ces 2 types de PTE anatomique et inversée on a développé d autres implants pour répondre à des problèmes particuliers. D abord des PTE moins invasives qui agressent moins l os. Il s agit des prothèses dites de resurfaçage. Celles ci peuvent refaire uniquement la tête humérale ou être de véritable PTE. La prothèse va remplacer uniquement le cartilage détruit et éviter une fixation dans l humérus au moyen d une tige. Ce type de PTE est bien adapté au patient jeune moins de 60 ans qui ont des arthroses centrées ou des ostéonécroses. Ces prothèses de resurfaçage nécessitent obligatoirement une coiffe intacte. Omarthrose centrée invalidante Prothèse de resurfaçage A l autre bout existe des PTE de sauvetage, dont les tiges longues permettent de fixer l implant dans l humérus très à distance de la tête. Elles peuvent être de type anatomique ou inversée. Une PTE peut s user, se desceller. On peut à l heure actuelle, avec ces prothèses spéciales, effectuer un changement de prothèse, comme on le fait depuis longtemps au niveau de la hanche et du genou. Descellement de PTE Changement de PTE Page 4 sur 5
La réalisation d une PTE Après avoir jugé de l utilité de la PTE (examen clinique) et déterminé le type de PTE nécessaire (Anatomique ou inversée), le patient est hospitalisé la veille au soir de l intervention. L intervention se déroule généralement sous anesthésie loco-régionale, anesthésiant l épaule opérée, plus un endormissement léger qui assure le confort au patient car l intervention dure de 1h30 à 2 heures. Après l intervention, l utilisation de l anesthésie locorégionale va permettre de prolonger l insensibilisation de l épaule pendant 2 à 3 jours. Ce traitement de la douleur post-opératoire va faciliter le démarrage de la rééducation dés le lendemain. L épaule est au repos dans un gilet d immobilisation pendant 15 à 20 jours. L hospitalisation sera en moyenne de 5 jours. Pendant cette période le patient apprendra avec son kinésithérapeute à mobiliser son épaule, à s habiller et à se laver. La rééducation est faite chaque jour en clinique. A sa sortie, il sera pris en charge en cabinet de kinésithérapie. On démarrera si possible une rééducation en piscine et le patient apprendra à rééduquer son épaule, plusieurs fois par jour. Le rythme de la rééducation sera de 3 séances par semaine au cabinet de kinésithérapie et de 5 à 6 fois par jour pendant 4 à 5 minutes seul, à la maison. Au bout de 15 à 20 jours, le patient peut enlever son gilet et commencer à utiliser son bras pour les gestes usuels de la vie. On ne peut pas espérer conduire avant 2 mois et il faut 3 mois pour avoir une épaule convenable qui permet de retrouver une bonne fonction quotidienne du bras. Il faudra 6 mois pour récupérer une bonne épaule et 1 an pour que tout soit terminé. Page 5 sur 5