Sigmoïdite diverticulaire Prise en charge chirurgicale en 2012 Ph. Zerbib
L histoire naturelle? N = 317 traités médicalement pour 1 ère poussée 2 ème poussée : 25% 3 ème poussée : 4% 4 ème poussée : 1,6% Suivi pendant 16 ans Parks TG. BMJ 1969; iv: 639 642 Parks TG. BMJ 1969; iv: 642 645. Parks TG. Br J Surg 1970; 57: 775 778 Traitement chirurgical en évolution Depuis 2000 Attitude conservatrice +++ 1ère poussée souvent la plus grave
Recommandations d experts 20 spécialistes nationaux, 70 lecteurs Recommandations HAS 2006 Mise à jour en 2007 Gastroenterol Clin Biol 2007;31:3S5-3S10 Littérature récente Klarenbeek BR, Ann Surg. 2010 Royds J, Colorectal Dis. 2011 Pasternak l. Int J Colorectal Dis. 2011 Binda GA, Br J Surg. 2012
Diagnostic Clinique : oriente Δ Faux diagnostic clinique (do FIG, F ) 34 à 67% Imagerie : affirme Δ TDM abdomino-pelvienne : Référence +++ 72 heures suivants suspicion clinique / 24 heures suivant l hospitalisation Diagnostic positif Diverticule Infiltration méso-sigmoïde Épaississement pariétal Diagnostic différentiel Stratégie thérapeutique Complication? (abcès, fistule ) Wexner SD, et al. Dis Colon Rectum 1986;29:635-638 Disparition rapide si non compliquée
Abcès diverticulaire
Perforation diverticulaire
Diagnostic Coloscopie Pas en urgence À distance de la poussée aigue Exploration de tout le cadre colique Élimine un cancer si doute
Sigmoïdite compliquée Classification de Hinchey Classification de Hinchey modifiée (1999)
Urgence Péritonite diverticulaire Hinchey III ou IV (péritonite purulente ou stercorrhale) Laparotomie en urgence + Hartmann Alternatives Sigmoïdectomie et ACR + stomie de protection (fonction de l état local et général) Abbas S. Int J Colorectal Dis 2007;22:351-7 Colostomie iliaque G Souvent définitive Moignon rectal (Lavage - Drainage coelioscopique et sigmoïdectomie à froid) Puis surveillance ou sigmoïdectomie à froid O Sullivan GC. Am J Surg 1996; 171:432-434 Faranda C. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10(3):135-8 Myers E. British Journal of Surgery 2008;95: 97 101 Karoui M. Dis Colon Rectum 2009 52:609 615
Péritonite, Hinchey III (- IV) Instable Stable Hartmann Échec Coelioscopie Lavage - Drainage Échec Évolution favorable Symptomatique Asymptomatique Sigmoïdectomie coelio Surveillance Myers E,. et al. Br J Surg 2008;95:97-101
Colectomie prophylactique des récidives Population à risque complications et récidive? Patient jeune +++ Récidives 30-50% si : < 50 ans Immunodéprimé (diabétique, corticothérapie ) (Obèse, Homme : discuté) Indication large de colectomie prophylactique dès la 1 ère poussée chez sujet jeune Chirurgie > Surveillance Mortalité Récidive Chautems RC., et al. Dis Colon Rectum 2002;45:962-7 Guzzo J., et al. Dis Colon Rectum 2004;47:1187-90 Anaya DA., et al. Arch Surg 2005;140:681-5 Broderick-Villa G., et al. Arch Surg 2005;140:576-81
Colectomie prophylactique des récidives Population à risque complications et récidive? Hinchey I ou II??? Discuté pour les formes abcédées Principes : Drainage percutané des abcès > 5 cm Chirurgie à froid après traitement médical si possible À distance de l épisode aigu Laparoscopie possible Sigmoïdectomie et ACR Récidive plus grave? stomie Première poussée la plus grave!! 96% des résections en urgence sans prodrome Moindre efficacité des traitements médicaux? Chapman JR,. Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurences predict less favorable outcomes?. Ann Surg. 2006 Jun;243(6):876-830
Colectomie prophylactique des récidives Indications actuelles Recommandations 2007 1ère poussée avec si <50 ans, immunodéprimé signes de gravité TDM, quelque soit l âge??? Discutée Si 2 poussées, sans signe de gravité TDM > 50 ans Bénéfice réel discuté Pas systématique Poussée documentée (TDM) Patient hospitalisé Si (Klarenbeek BR, Ann Surg 2010;251:670-74) : Symptomatique Fistule Sténose
Colectomie prophylactique des récidives (colectomie sigmoïdienne «à froid») Principes Délai de 2 mois avec la poussée aigue Précédée d une coloscopie totale Sous coelioscopie Moindre morbidité Meilleure QoL Emporte la charnière recto-sigmoïdienne Pas d extension en amont du sigmoïde (même si diverticules) Sigmoïdectomie avec ACR non protégée Royds J, Laparoscopic Surgery for Complicated Diverticular Disease: a single centre experience. Colorectal Dis. Dec 2011 Pasternak l, Gastrointestinal quality of life after laparoscopic-assisted sigmoidectomy for diverticular disease. Int J Colorectal Dis. Dec 2011
Récidives après chirurgie? Binda GA, Br J Surg 2012 Expérience de la Mayo Clinic N = 501 Récidive clinique 10,4% Ré-intervention 3% Benn PL. Am J Surg 1986 Autres séries Récidive clinique 1 à 10% Ré-intervention 0 à 3% Janes S. Br J Surg 2005 Farmakis N. Br J Surg 1994
Hémorragie diverticulaire Quoi de neuf? Rien de neuf 80% cessent spontanément < 35% transfusés Récidive 15% si premier épisode 50% si deuxième épisode Localisation de l hémorragie Coloscopie TDM injectée +++
Indications de traitement «actif» Instabilité hémodynamique ou dépendance des transfusions 4 à 6 culots / 24h > 1 Collapsus Endoscopique / Radiologique - - - Chirurgical +++ Hémorragie diverticulaire Quoi de neuf? Rien de neuf Colectomie segmentaire Si localisation de l hémorragie Colectomie sub-totale
Synthèse TDM rapide si suspicion clinique Coloscopie indispensable dans le bilan Avancées chirurgicales / alternative au Hartmann Anastomose colo-rectale en milieu septique Drainage coelio péritonite purulente Indication de colectomie prophylactique En baisse patient jeune +++; Formes graves (abcès, fistules, perforations) > 50 ans : Formes récidivantes, symptomatiques