association non sportive ET/OU SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT SUBVENTION EXCEPTIONNELLE Cochez la ou les cases correspondantes à votre demande P R E S ENTATION DE VOTRE BUREA U Nom de l association : N d enregistrement (SIRET, SIREN, APE,.) : Adresse du siège social : Tél : Fax : Adresse courriel : Vérifiez, modifiez et/ou complétez les renseignements portés sur cette feuille Président : Adresse postale : Tél : Courriel : Trésorier : Tél : Courriel : Secrétaire : Tél : Courriel : Ville de Châteaubernard Page 1
Adhérents / Membres : Moyens Humains L A V I E D E V O T R E A S S O C I A T I O N A remplir quelque soit la demande de subvention formulée Nombre Total.. Répartition par domicile Dont Castelbernardins.. dont hors Commune... Soit le Nombre d adhérents habitant une commune de Grand Cognac : Châteaubernard Cognac Cherves-Richemont Boutiers Saint-Trojan Saint-Sulpice-de- Cognac Louzac-Saint-André Saint-Brice Merpins Saint-Laurent-de-Cognac Ars Gimeux Javrezac Bréville Mesnac Soit le Nombre d adhérents habitant une commune hors Grand Cognac : (indiquer nombre et commune concernée) :... Ville de Châteaubernard Page 2
Votre Association dispose-t-elle d un agrément administratif? Non Oui Si oui, veuillez préciser le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : En date du :................................. Date de votre dernière Assemblée Générale : Montant de la cotisation/ licence : Salariés : Non Oui Si oui, combien : Encadrement Précisez la nature du contrat (CDI/CDD/ Temps complet/temps partiel) : Nature du financement (contrat aidé etc.) : Descriptif du poste : Votre association participe-t-elle à l intégration (sociale, parité, handicap, vie citoyenne)? Non Oui Si oui, comment?. Ateliers liés au handicap (mélange public et non valide) Non Oui Souhaitez-vous participer aux nouvelles activités périscolaires Non Oui Votre association participe-t-elle à des manifestations organisée par la Communauté de Communes du Grand Cognac? Non Oui Observations diverses :.. Ville de Châteaubernard Page 3
ADHERENTS Dirigeants tous âges Ages Dirigeants Adhérents Hommes Femmes Hommes Femmes Total Adhérents jusqu à 18 ans Adhérents + de 18 ans Personnes en situation de handicap TOTAL Quelles manifestations d importance sont prévues en 2015 par votre association? (événements, rencontres,...) Précisez vos dates prévisionnelles ainsi que vos éventuels besoins en matériel ou autres (Attention ces indications ne remplacent en rien une demande officielle qui doit être adressée à la mairie) Ville de Châteaubernard Page 4
Moyens en Matériel /Locaux Matériel : Accepteriez-vous de mettre à disposition gracieuse votre matériel pour d autres associations de Châteaubernard? (sous réserve d une convention avec dépôt de garantie et attestation d assurance du dit matériel) Oui Non Si oui, quel matériel? Merci d en dresser une liste avec un descriptif sommaire (par exemple, tivoli de 3 m X 5). Activités: Merci d indiquer les jours, horaires et lieu de réunions ou de permanence de votre association : Situation Financière État financier en fin de dernier exercice budgétaire Caisse(s) Compte(s) Bancaire(s) ou Postal (aux) Compte(s) rémunéré(s) - (Titres, livrets et comptes d épargne) TOTAL Ville de Châteaubernard Page 5
B I L A N D L A CV TI E I VD IE T EV S ODT E R E F OA NS CS OT CI OI AN TN IE OM N E N T 2 0 1 4 Pour les associations caritatives : Nombre de Castelbernardins aidés en 2014 = Etablissez le bilan de l année écoulée dans le cadre du fonctionnement annuel de votre association. A V I E D E V O T R E A S S O C I A T I O N P R O J E T S D E F O N C T I O N N E M E N T 2 0 1 5 Listez vos projets de l année 2015 dans le cadre du fonctionnement annuel de votre association..................... Ville de Châteaubernard Page 6
B U D G E T S D E F O N C T I O N N E M E N T COMPTES DE CHARGES REEL ( ) 2014 PREVU( ) 2015 COMPTES DE PRODUITS FRAIS DE FONCTIONNEMENT RECETTES DE FONCTIONNEMENT Achats Ventes 6061 Achats Eau, Energie..Carburants 70XX Ventes Diverses 6063 Fournitures entretien /petit équipement 701X Ventes de Licences 606X Petit matériel 6064 Fournitures admistratives 6068 Achats fournitures diverses Produit des Activités Annexes Charges Externes 7083 Locations diverses 6132 Locations diverses 7084 Mise à disposition de Personnel 6152 Frais gros entretien (véhicule, matériel) 616X Assurances 618X Documentation Subventions 621X Frais d'arbitrage, juges 7400 Mairie de Châteaubernard 623X Publicité, Insertions, Programmes O. M.S. Châteaubernard 624X Frais de Transports Communauté de Communes de Cognac 625X Voyages et Déplacements Conseil Général 6257 Réceptions (A G.) Conseil Régional 626X Frais postaux et Télécommunications Omnisport A.S.Verriers 627X Frais bancaires FNDS (Jeunesse et Sport) 6281 Achat de Licences Sponsors 6281 Affiliations, Cotisations, Organismes. Autres (préciser). 633X Frais de Formation.. Autres produits de gestion courante Charges de Personnel 758X Produits Divers de Gestion courante 641X Frais de Personnel. 641X Autres rémunérations 645X Charges sociales/salaires. Produits Financiers Autres Charges Gestion 76XX Intérêts comptes bancaires 65XX Charges de gestion courante. Charges Financières 66XX Charges Financières Produits Exceptionnels Charges Exceptionnelles 771X Produits Exceptionnels 671X Dons, Subventions accordées 7713 Dons reçus Dotations aux Amortissements. REEL ( ) 2014 PREVU( ) 2015 Sous Total Frais Fonctionnement (1) Sous Total Recettes Fonctionnement (1) DEPENSES EXTRA STATUTAIRES RECETTES EXTRA STATUTAIRES ( Lotos, Bals, Repas, Calendriers ) ( Lotos, Bals, Repas, Calendriers ) Achats des Consommables Encaisst des incriptions, entrées Locations diverses. Sous Total Dépenses Extra Statutaires (2) Sous Total Recettes Extra Statutaires(2) Total Fonctionnement (1)+(2) Total Fonctionnement (1)+(2) Résultat Bénéficiaire Résultat Déficitaire. Perte TOTAL GENERAL TOTAL GENERAL 1) Seules les rubriques vous concernant sont à remplir 2) Ne pas indiquer les centimes d uros Montant de la subvention de fonctionnement sollicitée auprès de la ville de Châteaubernard pour l année 2015. Ville de Châteaubernard Page 7
D O S S I E R D E LD A E MV IA E N D E VD OE TS RU E B VA ES NS OT IC OI N A TE IX OC N E P T I O N N E L L E Description spécifique de l action / de l évènement A remplir uniquement si demande de subvention exceptionnelle.. Date de mise en œuvre :. Lieu(x) de réalisation :. Durée de l action :.. Public ciblé : Nombre approximatif de participants et/ ou de spectateurs : Gratuité de l action : Oui Non Si non, précisez (exemple, prix d entrée) Renseignements particuliers à rajouter : Ville de Châteaubernard Page 8
Budget prévisionnel de l action / de l évènement DEPENSES RECETTES Libellés Montants Libellés Montants TOTAL TOTAL Montant de la subvention exceptionnelle sollicitée auprès de la ville de Châteaubernard pour l année 2015. NB : N hésitez pas à joindre tous documents utiles supplémentaires Ville de Châteaubernard Page 9
PIECES OBLI GATOIRES A JOI NDRE A VOTRE DOSSIER 1. Un RIB ou RIP du compte où vous désirez que vous soit versée la subvention. (Un nouveau RIB est obligatoire à chaque nouvelle demande, même s il a été joint précédemment) 2. Une attestation d assurance de votre association couvrant la période considérée 3. Le compte d exploitation de l année antérieure 4. Le compte-rendu de la dernière Assemblée Générale et les rapports d activités moral et financier présentés. 5. la copie de la déclaration en sous-préfecture en cas de changement des membres du bureau ou des statuts 6. Indispensable à tout dossier Tout dossier incomplet ne sera pas instruit. Merci d établir ce formulaire et de le retourner impérativement avant le 15 mars 2015 à Monsieur le Maire Hôtel de ville - Service de la Vie Associative 2 rue de la Commanderie, 16100 Châteaubernard ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e), (Nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association en tant que ATTENTION : Si le signataire n est pas le représentant légal de l Association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ; Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de l Association (RIB joint au dossier) ; S engage à dépenser directement la subvention dans le cadre de l objet social de l association (subvention de fonctionnement) ou dans le cadre de la finalité de l action (subvention exceptionnelle) Fait le 2015, à Ville de Châteaubernard Page 10
Signatures Le Trésorier, Le Président, L association subventionnée par la Ville de Châteaubernard s engage à indiquer clairement, dans sa communication, la participation financière et/ou matérielle de la Ville de Châteaubernard et à faire figurer le logo de la Commune sur les supports écrits. Ville de Châteaubernard Page 11