1/5 Document de demande de subvention à la Direction des Affaires Culturelles et du Tourisme de la PREMIERE PARTIE IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION Nom complet de I'association... Situation juridique de l'organisme ASBL ( ) ASBL paracommunale ( ) Etablissement d'utilité publique (Organisme d intérêt public) ( ) Association de fait ( ) Autres (précisez).. Numéro d'identification au Moniteur Belge : Date de publication des statuts au Moniteur Belge:.. Sont demandées ici les adresses du siège social de l association et de la ou les activités pour lesquelles une demande de subvention est introduite. Adresse du Siège Social Code postal et Commune, Fax, E-mail Adresse de l activité subventionnée Code postal et Commune, Fax, E-mail Autres sièges d activités Code postal et Commune, Fax, E-mail Code postal et Commune, Fax, E-mail Numéro de Compte Bancaire (sur lequel sera versé la subvention):. -..-
2/5 Veuillez coller ci - dessous un bulletin de virement barré (ou copie) ou une attestation bancaire Assujettissement à la TVA : Votre association est-elle assujettie à la TVA? Oui / Non Si oui, dans quelle proportion? % Cession de Créance: Dans le cas où l association compte procéder à une cession de créance, l association s engage à tenir le service de l administration informé de l organisme financier bénéficiaire et du N de compte bancaire. Responsables de l'organisation - Président Code postal et Commune - Trésorier et/ou Comptable Code postal et Commune
3/5 Responsable(s) de la demande de subvention introduite Code postal et Commune Code postal et Commune Votre association est - elle reconnue par une ou plusieurs autorités publiques? oui/non (voir également dernière page) Si oui, lesquelles?... Votre association est - elle affiliée à une ou plusieurs fédérations ou autres? oui/non Si oui, lesquelles? Votre association fait - elle appel à un secrétariat social? oui / non Si oui, lequel? Utilisez - vous un logiciel pour la tenue de votre comptabilité? oui / non Si oui, lequel?
4/5 Quels sont les moyens en travailleurs de votre association? 1. Si certains travailleurs relèvent d'une autre catégorie que celles que nous proposons, indiquez leur nature dans les cases (autre (préciser)) de la 1ère colonne du tableau. 2. Inscrivez le nombre de travailleurs engagés et précisez leur temps de travail pour chacune des années. ex: 1 temps plein: 1 x 1/1 2 mi-temps: 2 x 1/2 1 tiers temps : 1 x 1/3 Cette année Prévus l année prochaine Travailleurs subventionnés du Fédéral Travailleurs subventionnés par Arrêté de la Communauté française T.C.T. A.C.S. F.B.I.E. A.L.E. Fonds Propres Bénévoles Autre (préciser): Autre (préciser): Veuillez joindre une copie des documents suivants: - Les statuts de l association mis à jour, la composition du Conseil d'administration et toutes modifications ultérieures - Le bilan, les comptes approuvés et le rapport d'activités de l année précédente - Le budget prévisionnel de l activité et de l association - Le programme d'activités relatif à la subvention demandée - En cas de reconnaissance légale par une ou plusieurs autorités publiques, une copie de la notification d'agrément Je certifie que toutes les données reprises dans ce document sont sincères et exactes. Le... à.. NOM, Prénom: Fonction : Signature :
DEUXIEME PARTIE CONTENU DE LA DEMANDE DE SUBVENTION 5/5 description succincte des objectifs menés par votre association. Description des activités et/ou projets pour lesquels une subvention est demandée. Définition des objectifs et publics concernés.