Tests de dépistage et traitement de la gonorrhée en Ontario (2013) Foire aux questions Table des matières Renseignements généraux... 1 Recommandations en matière de traitement... 2 Traitement des partenaires... 4 Administration et accès aux médicaments pour traiter les ITS... 5 Échec du traitement... 6 Suivi des cas... 7 Ressources... 7 Renseignements généraux Q. : Pourquoi les Lignes directrices sont-elles nécessaires? R. : Les données disponibles révèlent un danger immédiat, en Ontario et partout dans le monde, d accroissement de la résistance de la bactérie Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) aux céphalosporines. Les céphalosporines représentent la dernière catégorie disponible d antibiotiques recommandés pour le traitement de la gonorrhée. La résistance de la bactérie N. gonorrhoeae aux antibiotiques accroît les risques d échecs cliniques et de séquelles chez les personnes infectées. En outre, le traitement inadéquat des gonorrhées résistantes aux antibiotiques peut entraîner l apparition de souches pharmacorésistantes et, parallèlement, une augmentation du risque de propagation plus généralisée des cas de gonorrhée incurable parmi la population. Le but des Lignes directrices est d aborder l enjeu de la résistance de la bactérie N. gonorrhoeae aux céphalosporines grâce à des recommandations sur les analyses, le dépistage, le traitement et le suivi des cas d infection à N. gonorrhoeae. Q. : Quelles sont les différences entre les Lignes directrices Tests de dépistage et traitement de la gonorrhée en Ontario (2013) et les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement? R. : Les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement (LDCITS), publiées par l Agence de la santé publique du Canada, renferment des recommandations nationales sur la prévention, le diagnostic, le traitement et la gestion des infections transmissibles sexuellement (ITS). Les Lignes directrices Tests de dépistage et traitement de la gonorrhée en - 1 -
Ontario (2013) énoncent, quant à elles, les premières recommandations applicables à l Ontario concernant la détection et le traitement de la gonorrhée de même que des directives pour le suivi de cette infection. Les Lignes directrices Tests de dépistage et traitement de la gonorrhée en Ontario (2013) se fondent, d une part, sur les connaissances scientifiques disponibles à l heure actuelle et, d autre part, sur l épidémiologie de la gonorrhée en Ontario, y compris les profils de résistance de N. gonorrhoeae dans la province. En conséquence, les Lignes directrices de l Ontario diffèrent quelque peu des LDCITS. Aujourd hui, la sensibilité de la bactérie N. gonorrhoeae aux antibiotiques est en train d évoluer en Ontario et les recommandations actuelles en matière de traitement figurant dans les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement n assurent pas un traitement adéquat des infections à gonorrhée. Q. : Pourquoi des modifications au régime de traitement sont-elles nécessaires? R. : La bactérie N. gonorrhoeae a développé au fil des années une résistance à tous les médicaments utilisés pour l éliminer, notamment les sulfonamides, la pénicilline, la tétracycline et les fluoroquinolones. Les céphalosporines restent les seuls antibiotiques disponibles pour traiter efficacement les infections à N. gonorrhoeae. Les céphalosporines recommandées pour le traitement de la gonorrhée incluent la céfixime, un antibiotique administré par voie orale, et la ceftriaxone, un antibiotique injectable. En Ontario, on a constaté une diminution de la sensibilité de N. gonorrhoeae à la céfixime administrée par voie orale. Par conséquent, cet antibiotique n est plus considéré comme un moyen efficace de traiter la gonorrhée dans la province. Pour assurer le traitement approprié de la gonorrhée, la ceftriaxone injectée par voie intramusculaire conjuguée à l azithromycine administrée par voie orale constitue maintenant la thérapie de première ligne pour le traitement de la gonorrhée en Ontario. Le personnel de Santé publique Ontario (SPO) a examiné les données scientifiques et consulté des experts de pays où la sensibilité de la gonorrhée à certains médicaments évolue comme en Ontario. Les nouvelles recommandations en matière de traitement sont semblables à celles qu a émises le Center for Disease Control and Prevention et visent à assurer un traitement efficace de la gonorrhée, compte tenu de la résistance de la bactérie aux antimicrobiens constatée actuellement et de la progression de ce type de résistance en Ontario. Recommandations en matière de traitement Q. : Quel est le nouveau traitement recommandé pour les gonorrhées sans complications, compte tenu de l épidémiologie de cette infection en Ontario? R. : Le traitement de première ligne pour les personnes de plus de neuf ans (y compris les femmes enceintes ou qui allaitent) qui ont une gonorrhée urogénitale sans complications dont l existence est confirmée ou soupçonnée, et pour leurs partenaires sexuels, est le suivant : Ceftriaxone, 250 mg x 1 par voie intramusculaire plus azithromycine, 1 g x 1 par voie orale - 2 -
Q. : Le nouveau traitement de première ligne qui est recommandé (ceftriaxone, 250 mg IM plus azithromycine, 1 g PO) est-il sans danger pour les femmes enceintes? R. : Oui. Cette thérapie (ceftriaxone, 250 mg IM plus azithromycine, 1 g PO) est sûre pour les femmes enceintes. Q. : Que dois-je faire si un de mes patients est allergique à la pénicilline? R. : Les bêta-lactamines, qui englobent les pénicillines et les céphalosporines (comme la céfixime et la ceftriaxone), ne présentent généralement aucun danger. Seul un faible nombre de patients au courant de leur allergie à la pénicilline auront une réaction à l un de ces médicaments. Les taux estimés de réactions graves à l administration d une céphalosporine chez une personne ayant des antécédents d allergie à la pénicilline se situent entre 0,0001 et 0,1 %. Les personnes ayant des antécédents de réactions graves à la pénicilline ou de réactions allergiques quelconques aux céphalosporines devraient suivre un régime de traitement qui exclut les céphalosporines en cas d infection à gonorrhée soupçonnée ou confirmée. Elles devraient aussi être orientées vers une clinique spécialisée dans les allergies médicamenteuses, s il y en a une. Les thérapies à envisager pour ces personnes comprennent soit une dose de 2 g de spectinomycine injectée par voie intramusculaire plus une dose de 1 g d azithromycine administrée par voie orale, soit une dose de 2 g d azithromycine administrée par voie orale. Il importe de signaler que ces deux traitements nécessitent la réalisation d un test de contrôle de l efficacité du traitement. Q. : Que dois-je faire si un de mes patients a une allergie à l azithromycine? R. : Les allergies à l azithromycine sont extrêmement rares. En présence d une telle allergie, on recommande le traitement suivant : une dose de 100 mg de doxycycline par voie orale 2 fois par jour x 7 jours plus une dose de 250 mg de ceftriaxone injectée par voie intramusculaire. Q. : Est-ce qu une dose de 250 mg de ceftriaxone injectée par voie intramusculaire peut être utilisée comme traitement empirique sans attendre les résultats des prélèvements? R. : Oui. Une dose de 250 mg de ceftriaxone injectée par voie intramusculaire plus 1 g d azithromycine administrée par voie orale est recommandée comme traitement de première ligne en présence d une infection à gonorrhée soupçonnée ou confirmée. On peut aussi employer ce traitement comme thérapie empirique, compte tenu des symptômes et/ou des facteurs de risque constatés, même si les résultats des tests ne sont pas disponibles. Q. : Est-ce que l azithromycine sert à traiter autant la chlamydia que la gonorrhée? R. : Oui. L azithromycine sert à traiter la gonorrhée; on reconnaît qu elle est aussi efficace dans le traitement de la chlamydia. Q. : Pourquoi recommande-t-on d utiliser deux antimicrobiens pour traiter la gonorrhée? R. : L emploi de deux antimicrobiens est recommandé en raison du fondement théorique selon lequel les deux agents peuvent constituer une thérapie synergique susceptible d améliorer l efficacité du traitement et de retarder l apparition et la propagation de la résistance de la - 3 -
bactérie N. gonorrhoeae à la thérapie médicamenteuse. On a aussi constaté que les céphalosporines conjuguées à un traitement à l azithromycine semblaient être plus efficaces dans le traitement des infections pharyngées, généralement asymptomatiques. Q. : Si seule la ceftriaxone a été prescrite à une personne, devrais-je prescrire un deuxième traitement associant la ceftriaxone à l azithromycine? R. : Si une personne n a pas suivi une thérapie de première ligne, on recommande la réalisation d un test de contrôle pour s assurer de l élimination de l infection. Le test à privilégier, en présence ou en l absence de symptômes, est la mise en culture. Ce test de contrôle devrait être réalisé quatre jours après la fin du traitement. Si la mise en culture n est pas offerte à l échelle locale, on peut utiliser un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN). Cette deuxième option devrait être mise en œuvre au plus tôt deux semaines après la fin du traitement. Si l infection est éliminée, aucun traitement supplémentaire n est nécessaire. S il existe toujours des signes d infection, on recommande un traitement conjuguant à la fois la ceftriaxone et l azithromycine. Toutes les personnes ayant une infection à gonorrhée confirmée devraient subir un test de dépistage de la chlamydia de façon à détecter toute co-infection éventuelle. En cas de chlamydiose, il convient de suivre le traitement proposé dans les LDCITS. Q. : Pourquoi recommande-t-on comme traitement de deuxième ligne une dose de 400 mg de céfixime conjuguée à une dose d azithromycine, et non une dose de 800 mg de céfixime? R. : Au Canada, les LDCITS considèrent une dose de 800 mg de céfixime comme une éventuelle céphalosporine de première ligne pour le traitement de la gonorrhée, sauf chez les personnes ayant une infection pharyngée et chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d autres hommes. Cependant, aucune donnée scientifique probante n appuie la supériorité d une dose de 800 mg de céfixime par rapport à une dose de 400 mg. En Ontario, la céfixime, quelle que soit la dose prescrite, n est pas considérée comme une thérapie optimale pour traiter la gonorrhée. Q. : Quelle doit être la durée de la période d abstinence sexuelle en cas d emploi de ce nouveau traitement? R. : Les personnes infectées et leurs partenaires sexuels devraient s abstenir d avoir des rapports sexuels non protégés pendant sept jours après la fin du traitement. La nouvelle thérapie de première ligne qui est recommandée ne modifie pas la durée de la période d abstinence sexuelle recommandée après le traitement. Traitement des partenaires Q. : Quel traitement dois-je utiliser pour traiter un partenaire sexuel asymptomatique? R. : Un traitement de première ligne est recommandé pour le traitement des partenaires sexuels asymptomatiques de personnes infectées. - 4 -
Le traitement de première ligne à privilégier est le suivant : Ceftriaxone, 250 mg x 1 par voie d injection intramusculaire plus azithromycine, 1 g x 1 par voie orale Un traitement de première ligne est recommandé dans les cas d infections à gonorrhée confirmées ou soupçonnées. Afin de réduire les risques de transmission de la gonorrhée, une thérapie de première ligne est recommandée comme thérapie empirique, compte tenu des symptômes ou des facteurs de risque. Cette recommandation s applique aussi au traitement des partenaires présentant ou non des symptômes. Administration et accès aux médicaments pour traiter les ITS Q. : Qui a droit en Ontario aux médicaments offerts gratuitement pour traiter les ITS? R. : En Ontario, les personnes ayant une ITS (personnes ayant une infection confirmée en laboratoire ou personnes ayant besoin d un traitement empirique) ont droit gratuitement aux médicaments prescrits à leur intention. La gratuité des médicaments facilite la mise en œuvre d un traitement efficace et en temps utile, et réduit les risques de transmission de l infection. Pour commander des médicaments gratuits pour traiter les ITS, communiquez avec le bureau de santé de votre localité ou région. Pour trouver le bureau de santé le plus proche, consultez le site suivant : http://www.health.gov.on.ca/fr/common/system/services/phu/locations.aspx Q. : Est-ce que les intervenants en santé devraient toujours avoir dans leur clinique une quantité limitée de médicaments? R. : Oui. Afin d assurer le traitement en temps utile des patients et de réduire les risque de transmission des ITS, on recommande que les intervenants en santé disposent toujours d une quantité limitée de médicaments dans leur clinique. Vous pouvez établir la quantité précise de médicaments que vous devriez avoir en clinique avec les responsables du bureau de santé de votre localité ou région. Les coordonnées des bureaux de santé figurent dans le site : http://www.health.gov.on.ca/fr/common/system/services/phu/locations.aspx Q. : Est-ce que les intervenants en santé sont encouragés à fournir dans leur clinique soit un traitement aux clients ayant une ITS à déclaration obligatoire, soit un traitement empirique aux personnes ayant besoin d un tel traitement? R. : Oui. On recommande fortement aux intervenants en santé de fournir en clinique un traitement aux clients ayant une ITS (clients ayant une infection confirmée en laboratoire ou clients ayant besoin d un traitement empirique). Le traitement en temps utile des ITS revêt une grande importance. Q. : Quel est le mode de stockage de la ceftriaxone pour injection par voie intramusculaire? R. : La ceftriaxone sous forme de poudre stérile pour injection devrait être stockée à l abri de la lumière, à des températures variant entre 15 et 30 C. - 5 -
Q. : Quel devrait être le diluant de reconstitution de la ceftriaxone pour injection par voie intramusculaire? R. : Pour des renseignements détaillés sur le diluant à utiliser pour reconstituer un produit particulier que vous a fourni votre bureau de santé, consultez la monographie de produit se trouvant dans la boîte de fioles. Q. : Devrait-on injecter par voie intramusculaire une dose de 250 mg de ceftriaxone au moyen d aiguilles de sécurité? R. : Conformément au Règlement de l Ontario 474/07 (Sécurité des aiguilles), l emploi d aiguilles de sécurité est obligatoire, sauf disposition contraire du paragraphe 4 (3) de ce règlement. Le Règlement de l Ontario 474/07 est consultable à l adresse suivante : http://www.e-laws.gov.on.ca/html/regs/french/elaws_regs_070474_f.htm#s1 Échec du traitement Q. : Qu entend-on par «échec du traitement de la gonorrhée»? R. : On entend par «échec du traitement de la gonorrhée» le fait pour une personne ayant suivi un traitement de toujours avoir une infection à gonorrhée confirmée et d obtenir des résultats positifs à un test de contrôle (TAAN ou culture) en l absence de tout risque de réinfection (la personne déclare ne pas avoir été exposée sexuellement une autre fois). Q. : Quelles mesures dois-je prendre en cas d échec du traitement de la gonorrhée? R. : Si vous avez utilisé une thérapie de première ligne, vous devez, en présence d un échec de traitement soupçonné ou confirmé, traiter à nouveau la personne avec une dose plus élevée de ceftriaxone et d azithromycine (ceftriaxone, 1 g i.m. ± azithromycine, 2 g). Vous devez ensuite réaliser un test de contrôle au moyen d une culture trois ou quatre jours après la fin de ce nouveau traitement. Si vous n avez pas prescrit un traitement de première ligne la première fois, nous vous encourageons à le faire maintenant. Les intervenants en santé devraient signaler les cas confirmés ou soupçonnés d échec du traitement de la gonorrhée au bureau de santé de leur localité ou région. Une fois qu il est averti d un cas soupçonné ou confirmé d échec du traitement de la gonorrhée, le bureau de santé collaborera avec l intervenant en santé responsable pour remplir le formulaire de surveillance médicale accrue de Santé publique Ontario devant être utilisé en cas d échec du traitement de la gonorrhée et signaler le plus tôt possible à SPO tout cas soupçonné ou confirmé afin de discuter des mesures de santé publique qui pourraient s imposer. Q. : Pourquoi dois-je signaler les cas d échec du traitement de la gonorrhée au bureau de santé et à Santé publique Ontario? R. : Il est impératif que l Ontario surveille de manière adéquate les cas de N. gonorrhoeae multirésistante afin, d une part, d offrir un traitement efficace aux personnes infectées et, d autre part, de limiter les risques de transmission courante. Pour ce faire, les intervenants en santé - 6 -
communautaire, les bureaux de santé et Santé publique Ontario doivent collaborer et veiller à ce que chaque partie soit informée des cas d échec du traitement. Suivi des cas Q. : Quand doit-on soumettre les personnes ayant suivi un traitement à un autre test de dépistage? R. : Les données recueillies en Ontario révèlent que les personnes ayant reçu un diagnostic de gonorrhée courent des risques élevés de réinfection. Conformément aux LDCITS, toutes les personnes ayant reçu un diagnostic de gonorrhée devraient subir un nouveau test de dépistage six mois après le premier diagnostic ou lorsqu elles consultent à nouveau dans les 12 mois suivants. Ressources Q. : Où puis-je obtenir un complément d information? R. : Plusieurs ressources vous aideront à obtenir un complément d information sur la bactérie N. gonorrhoeae multi-résistante, les recommandations en matière de traitement préconisées en Ontario et l accès aux médicaments gratuits offerts par la province. Le personnel du bureau de santé de votre localité ou région saura répondre à vos questions sur la détection ou le traitement de la gonorrhée. Pour consulter les Lignes directrices Tests de dépistage et traitement de la gonorrhée en Ontario (2013), consultez le site Web de Santé publique Ontario. http://www.oahpp.ca/fr/resources/directive-sur-la-gonorrhee.html Pour des renseignements sur la fourniture de médicaments gratuits, consultez le site Web du ministère de la Santé et des Soins de longue durée à : http://www.health.gov.on.ca/fr/default.aspx. - 7 -