Module 6. Centre de Compétence: Diarrhée et Déshydratation Objectifs du module Section I Maladies diarrhéiques Décrire le traitement des diarrhées graves. Identifier les indications cliniques en vue d une thérapie antibiotique pour la maladie diarrhéique dans une situation d'urgence extrême Identifier les caractéristiques cliniques de la dysenterie, les pathogènes causals les plus fréquents, et les antibiotiques qui peuvent être utilisés pour traiter l'infection Utiliser les lignes directrices de la gestion intégrée de la maladie de l'enfant (IMC) dans le traitement des enfants souffrant de diarrhée. Section II Diarrhée chez les enfants de 0 à 2 mois d'âge Identifier les différents types de diarrhée. Définir le traitement des enfants de 0 à 2 mois d'âge souffrant de diarrhée Section III Déshydratation Décrire et identifier les différents types de déshydratation. Évaluer le degré de déshydratation. Décrire les bases physiologiques de la thérapie de réhydratation orale (TRO). Expliquer les caractéristiques et les routines d administration des solutions de TRO. Énumérer les avantages de la TRO. Définir quand la TRO a échoué et quand la TRO est contre indiquée. Décrire comment administrer la TRO aux enfants souffrant de déshydratation sévère. Détailler une stratégie pour la mise en place d'une unité de TRO sur le site d'une catastrophe. Objectifs du centre Utiliser les directives de IMCI chez les enfants souffrant de diarrhée, avec ou sans déshydratation. Identifier les résultats cliniques utilisés dans l'évaluation de la gravité des maladies diarrhéiques Gérer les différents types de maladies diarrhéiques. Sélectionner les plans de réhydratation appropriés pour les différents degrés de déshydratation. Mélanger les solutions de réhydratation orale (SRO) à base d ingrédients disponibles dans le contexte des catastrophes. Donner un traitement approprié pour des déshydratations sévères avec les ressources disponibles dans les cas catastrophiques.
Format de présentation La résolution de cas sous forme de jeu de rôle dans lequel le moniteur ou l'instructeur exécute en tant que mère/adulte, offrant les informations nécessaires à la résolution de l'affaire. Durée 60 minutes Matériels Salle de classe ou zone de rencontre avec un nombre de chaises suffisant disposées en demicercle Feuilles de papier et des stylos ou des crayons Notes pour l'instructeur Bureau et chaises pour le jeu de rôle (si possible table d'examen) Scénario/cas cliniques (avec script in extenso et solution) pour le moniteur Scénario/cas cliniques pour les participants En option: Les ustensiles nécessaires pour préparer les SRO (bouteilles ou d'autres récipients de l'eau, cuillère, pot, tasses, ORE OMS). Diverses solutions (D5W, une solution saline normale, des solutions locales disponibles dans le commerce, KCI, NaCI) pour la réhydratation IV. Echelle pour les nourrissons. Equipement pour la simulation d'accès vasculaire. Notes pour l'instructeur Mannequin d un nourrisson Cas Le scenario initial est commun à tous les cas qui seront discutés en session par petits groupes. Dans chaque cas, il est demandé à un étudiant de jouer le rôle du médecin et d établir un diagnostic, basé sur des trouvailles en histoire et physique et initier une gestion appropriée. Toutes les résolutions de cas doivent être rapportées par l étudiant dans une discussion avec le reste du groupe. Note pour les instructeurs : Avant de commencer l'activité avec chaque groupe d'étudiants, assurez vous que tous les éléments nécessaires sont disponibles. Révisez, tous les objectifs d'enseignement pour le centre de compétences. Tout au de long de l'activité, remplissez les informations demandées dans la liste de contrôle d'évaluation. Le moniteur fonctionnant comme la mère/adulte emmenant l'enfant doit connaitre toutes les données nécessaires à la résolution de chaque cas. En outre, il est recommandé qu'il utilise la langue locale et des figures de style, et démontre les attitudes et les manières souvent observées dans le pays ou la région où le cours se déroule. Dans chaque cas, l'un
des élèves est appelé à jouer le rôle de médecin et d'établir un diagnostic, basé sur l'historique et les signes physiques, et à initier une gestion appropriée. Il doit obtenir toutes les données pertinentes de l'historique et demander la présence des signes physiques attendus en fonction du cas. L'instructeur doit encourager la participation de tous les élèves dans le groupe au moment de "l'entretien et l'examen physique." La même chose devrait être faite lors de la discussion des preuves soutenant le diagnostic et la gestion proposées par les élèves. L'instructeur doit également faire un examen final de chaque cas en insistant sur les points essentiels inclus dans l'étude. Début du scenario Tard dans l été, de grandes tempêtes accompagnées de fortes pluies ont causé des inondations dans le nord de l'argentine. Tar tagal, ville située dans le comté de Saint Martin, dans la province de Salta, a été sévèrement touchée. Beaucoup de maisons construites sur les berges de la rivière à proximité ont été emportées par l'eau qui s'engouffrait. Cela a entraîné l'évacuation de plus de 1800 familles, environ 5000 individus. Certains d'entre eux ont été placés dans des bâtiments publics et d'autres sous des tentes. Pour ces derniers, les services d'assainissement sont fournis par des bains chimiques et l'eau potable est livrée par camion. Le pont routier reliant le comté de Saint Martin avec la capitale de la province a été détruit par l'érosion fluviale provoquée par l'augmentation du débit de la rivière Secco. Tartagal a un hôpital général, avec 40 lits. Cinq jours après l'évacuation des berges de la rivière, vous êtes envoyé par les autorités de la santé publique pour pendre en charge un établissement de santé du camp, près de l'endroit où 3 000 personnes ont été temporairement placées sous des tentes. Vous avez 100 litres d'eau potable, 60 enveloppes des sels de réhydratation orale de l OMS (1 litre de solution de réhydratation orale (SRO) par enveloppe), plusieurs cathéters pour administrer du liquide IV, diverses solutions IV (D5W, une solution saline normale, KCI, NaCI, NaHC03), et quelques seringues. Vous avez aussi un petit réfrigérateur, différents contenants dosés, des bouteilles en plastique de 1 litre, échelle pour les nourrissons, 3 thermomètres, 1 tensiomètre, et des cuillères et gobelets en plastique. Deux travailleurs de la santé, récemment formés à la gestion intégrée des maladies de l'enfance (IMCI), ont été envoyés afin de vous aider dans le poste de santé. Une information précédente sur la santé montre que, comme d'habitude pendant l'été, il y a eu de nombreux cas de maladies diarrhéiques dans la région. Cas 1 Une jeune femme amène ses 3 enfants au centre de santé. Vous évaluez le plus grand, un garçon de 4 ans pendant que vos assistants examinent ses deux frères. La mère dit que son fils a passé des selles molles pour les 3 derniers jours.
Les selles sont liquides, sans trace de sang. Le garçon a pu boire de l'eau sans aucun problème, et a mangé du riz avec bon appétit. Il n'y a pas eu de vomissement ou de fièvre. Le volume d'urine est normal. Température (T) C est de 37.2C; fréquence cardiaque (FC) est de 100 BPM; pression artérielle (PA) est 95/60 mm Hg; et le poids est de 14 kg. Le garçon est alerte, mais irritable, et pleure pendant l'examen. L abdomen est mou, sans aucune tendreté. Les bruits intestinaux sont en légère augmentation. Les muqueuses sont humides, et la turgescence de la peau et le remplissage capillaire est normale. Diagnostique/Classification Les maladies diarrhéiques, sans signe de danger général. Hydratation normale ou légère déshydratation sous clinique. Aucun médicament nécessaire. Augmentation de l'absorption de liquide (bouillon, soupe, eau de riz), selon la tolérance. TRO de Plan A. Montrer à la mère comment préparer le SRO (si le matériel est disponible, l'étudiant agissant en tant que médecin doit montrer comment préparer le SRO). Donner 200 ml de SRO après chaque défécation, jusqu'à ce que les selles redeviennent normales. Offrir la nourriture habituelle. Si aucune amélioration n'est constatée au bout de 3 5 jours, faire une seconde visite. Si l'enfant vomit, des selles sanguinolentes sont notées, ou s'il n y a aucun changement dans l'aspect général de l'enfant (signes de danger), aller immédiatement au poste de santé. La diarrhée grave, avec l'absence de sang dans les selles. Utilisation des médicaments, notamment des antibiotiques et des antispasmodiques, dans des cas de diarrhée grave. Pathogènes probables Les signes vitaux sont normaux, et il n'y a pas de résultats suggérant une déshydratation ou une maladie sévère. La tolérance au niveau des liquides et des aliments est préservée, ainsi que la mixtion d'urine. Discutez la TRO de Plan A. Insistez sur l'alimentation normale pour les enfants souffrants de diarrhée, en particulier l'allaitement maternel.
Examinez les signes de danger qui doivent être communiqués à la mère. Cas 2 Un des assistants vous demande d'évaluer la sœur de 2 ans de votre premier patient Elle a également eu la diarrhée pendant 4 jours. La fillette a vomi plusieurs fois aujourd'hui, quoiqu'elle ait bu de l'eau de riz hier avec une bonne tolérance. Le vomi est clair, sans bile, et elle a toléré de très petites quantités d'eau. Elle a refusé de boire une boisson quelconque depuis hier. Le volume d'urine est diminué et l'urine semble plus foncée que d'habitude. T C est de 37.2C; FC est de 120 BPM; PA et de 90/50 mm Hg; le poids est de 10 kg. La pression du pouls est normale. La fille est alerte, semble effrayée, et pleure sans laisse couler des larmes pendant l'examen. Le test du pli cutané est positif, et la peau est légèrement pâle. Le remplissage capillaire est < 3 sec. D'autres résultats: muqueuses demi sèches ou sèches, des orbites enfoncés. L abdomen est mou et n'est pas tendu, les bruits intestinaux sont normaux. Les maladies diarrhéiques, sans trace de sang. Déshydratation modérée. Commencez immédiatement le régime de TRO de Plan B. (Si le matériel est disponible, l'étudiant agissant en tant que médecin doit montrer comment préparer le SRO): SRO, 600 800 ml en 4 heures. La surveillance de l'état clinique continue. Montrez à la mère comment donner le SRO par petites gorgées ou avec une petite cuillère. Ne pas donner plus de 200 ml en 20 minutes. Cas 2 (suite) Quatre heures plus tard, la fillette a bu 900 ml de SRO. Quelle est la prochaine étape appropriée dans la gestion de ce patient? Réévaluez la patiente. Déterminez son poids et ses signes vitaux. Recherchez des signes suggérant une déshydratation.
La fillette semble encline à jouer. Son poids est de 10.900 kg. Il n y a pas de signes suggérant une déshydratation. Quelle est l étape suivante appropriée pour la gestion du patient? L'hydratation de la fillette est normale. Mettre en place la TRO de Plan A. Montrez à la mère comment préparer le SRO. Donnez 200 ml de SRO après chaque défécation, jusqu'à ce que les selles redeviennent normales. Offrez de la nourriture solide progressivement en fonction de la tolérance orale. Si l enfant est encore nourrie au sein, encouragez la mère à continuer à le faire. Si des vomissements ou des selles sanguinolentes sont notées, ou s'il n y a aucun changement dans l'aspect général de l'enfant (signes de danger), allez immédiatement au poste de santé. Prochaine visite dans 24 heures, mais pas plus que ça. La présence de vomissement n'est pas une contre indication pour la TRO. Des vomissements non bilieux et des conclusions abdominales normales règlent l'iléus. Examinez toutes les causes de contreindications à la TRO. Examinez des mesures appropriées lorsque les patients vomissent pendant la réhydratation. Arrêtez la réhydratation pour un bref moment de 10 15 minutes, puis donnez des SRO froids en petits volumes. Si les vomissements persistent, placer une sonde nasogastrique et donnez des SRO. Si les vomissements persistent, entreprenez un traitement de liquide IV. Cas 3 Maintenant, vous êtes invité à voir le plus jeune frère. Il a 6 mois, et a aussi la diarrhée. Dans ce cas, la maladie a commencé 5 jours avant. Selles liquides, sans trace de sang, des vomissements persistants. La mère vous dit qu'elle n'a pas été en mesure d'allaiter l'enfant depuis la nuit dernière, parce qu'il refuse de le faire. De plus, elle est incapable de le réveiller complètement. Il n y a pas eu d'urine dans les couches depuis hier. T C est de 37.2 C; FC est de 160 BPM; PA est de 60/40 mm Hg; le poids est de 5 kg. Très faible, pouls irrégulier; léthargie, les orbites très enfoncés; fontanelle antérieure déprimée. Signe positif du pli cutané; peau froide et marbrée. Remplissage capillaire > 5". Muqueuses sèches. Diarrhée aigu, sans trace de sang. Déshydratation sévère.
Ressuscitation du volume avec une thérapie de fluide IV avec cristalloïdes isotoniques (sérum physiologique): 100ml (20 ml/kg) en 1 heure. Réévaluation. Si l échec d'hémodynamique persiste, répétez l'expansion du volume. Si le statut normal d'hémodynamique est récupéré, essayez la TRO de Plan B pour compléter la réhydratation. Si le nourrisson ne tolère pas les liquides par voie orale, l envoyez immédiatement à l'hôpital pour continuer un traitement de fluide IV. Cas 3 (suite) Après 4 heures la FC est de 110 BPM; la PA est de 95/60 mm Hg, le poids est de 5,700 kg. L'enfant a passé deux selles liquides; mais la tolérance orale est bonne. Il n'y a pas de résultat suggérant une déshydratation. Il est alerte. Quelle est la prochaine étape dans la gestion de ce patient? TRO de Plan A; continuez l'allaitement; examinez les signes de danger avec la mère; prochaine visite dans les 12 24 heures. Révisez la physiopathologie et les résultats associés au choc hypovolémique Envisagez le TRO de Plan C Si le matériel est disponible, pratiquez un accès IV Cas 4 Trois jours plus tard vous avez envoyé l'un des assistants médicaux à l'hôpital pour demander du matériel médical. Il est parti avec le seul véhicule disponible capable de conduire à travers les routes boueuses. Vous n'avez aucun équipement pour le traitement IV. Un garçon de 6 ans est amené précipitamment dans le poste de santé dans les bras de sa mère. La mère vous dit que son fils a passé plus de 8 selles liquides dans les 6 dernières heures. Les selles sont complètement liquides, sans trace de sang. Pas de vomissements. L'enfant boit de l'eau avidement. Il n'a pas été à la selle dans les 6 dernières heures. Son père est atteint de diarrhée depuis les dernières 48 heures, avec des selles fréquentes et liquides. T C est de 37.6 C; FC est de 130 BPM; PA est de 80/40 mm Hg. L'enfant est léthargique, mais il peut parler et ne décrit aucune douleur abdominale. Il y a des marques d orbites enfoncées, la peau pâle et froide avec le signe positif du pli cutané. Remplissage capillaire > 5". Etat de faiblesse, des pulsations périphériques faibles. Abdomen mou et non tendu, avec augmentation de bruits intestinaux.
Grave maladie diarrhéique, sans trace de sang. Déshydratation sévère. Suspicion de choléra. En l'absence de matériel pour le traitement du fluide IV et aucun moyen de transport disponible, placez une sonde nasogastrique et commencez avec le SRO 20/ml/kg par heure. Surveillez les signes vitaux et la mixtion d urine. Vérifiez les vomissements et distension abdominale. Continuez jusqu'à ce que l'envoi à l'hôpital soit possible. Cas 4 (suite) L'enfant vomit 2 3 fois. Quelle est l étape suivante dans la gestion de ce patient? Réduire le rythme de l'administration de SRO A ce moment, l'assistant médical arrive avec les éléments nécessaires pour une thérapie de fluide IV. Que faites vous maintenant? Initiez une thérapie liquidienne IV, selon la TRO de Plan C. Si l'hydratation normale n'est pas possible, envoyez l'enfant à l'hôpital. Si l'hydratation normale est atteinte, donnez la TRO de Plan A, une alimentation normale, et commencez un traitement antibiotique à cause de la suspicion de choléra (TMP SMX; doxicycline), réviser les signes de danger avec la mère; prochaine visite dans les 12 24 heures. Comme un cas de choléra est suspecté, prendre un échantillon de selles pour la culture. Signaler le cas suspect aux autorités de la santé publique. Discutez des résultats suggérant l'épidémie de choléra, y compris l'âge du patient avec une diarrhée sévère et une déshydratation rapide, avec choc. Un contexte épidémiologique favorable pour une diffusion du choléra V. Relation probable avec des adultes infectés. Enquête active des cas suspects, particulièrement chez les adultes, et une surveillance d'épidémiologique doit être instaurée si l'étiologie est confirmée. Renforcez les pratiques d'hygiène (ex. se laver les mains, utiliser des bains chimiques, cuisiner dans le respect des règles d hygiène), ainsi que l accès à de l'eau potable et des aliments non contaminés. Cas 5 Vous êtes en train de réévaluer une fillette de 4 ans lors d une visite de routine, 5 jours après sa première visite, elle avait une diarrhée sans trace de sang, avec une légère déshydratation. Elle a reçu une réhydratation avec la TRO de Plan B. Elle a bien toléré la thérapie et a été renvoyée chez elle avec des recommandations pour la gestion de sa maladie diarrhéique et une TRO de Plan A.
La diarrhée persiste, et la fille se plaint de fièvre et de constantes douleurs abdominales. Les selles sont sanguinolentes depuis les dernières 48 heures. La tolérance orale est bonne, mais elle n'a pas d'appétit et semble malade. Le volume d'urine est normal. T C de 38.9 C; FC est de 90 BPM; PA est de 95/65 mm Hg. La fillette est alerte, mais inconfortable, bien qu elle se laisse examiner. Les muqueuses sont humides; le test du pli cutané est négatif. La fille pleure avec des lames. Remplissage capillaire < 3". Ventre légèrement tendu et tendre. Diarrhée sanguinolente (dysenterie), sans déshydratation. L'antibiothérapie: azithromycine ou ceftriaxone (amoxicinlline ou TMP SMX, si les premiers agents ne sont pas disponibles) si l'information locale de résistance aux antimicrobiens n'est pas connue. Si possible, envoyer des échantillons de selles pour la culture. TRO de Plan A ; Examinez les signes de danger avec la mère; Prochaine visite dans les 48 heures. Si après 48 heures la diarrhée persiste et qu il n'y a aucune amélioration de l'état clinique, référez le patient à l'hôpital. Obtenez la culture et l antibiogramme pour guider l'antibiothérapie. Si l'état clinique est amélioré, continuez le traitement antibiotique pendant 5 jours. Si aucune amélioration n'est constatée après 2 séries antibiotiques et aucune des cultures n est disponible, donnez un antiamibienne traitement par métronidazole (si possible, essayez de confirmer le diagnostic avec l'examen des selles). La présence de sang dans les selles rend le diagnostic de dysenterie le plus probable. Initialement, l'étiologie la plus probable est bactérienne (Shigella sp, dans la plupart des cas) s il n y a pas de conclusion (ex : hépatomégalie) associée à la dysenterie amibienne. Examinez les agents les plus appropriés et le temps de l'antibiothérapie. Résistance aux antimicrobiens. L utilisation des antimicrobiens doit être prudente dans les régions endémiques de syndrome urémique hémolytique en raison du risque de libération de toxine dans l'intestin. Discutez les parasitoses locales, les plus probables en insistant sur la maladie amibienne, et leur gestion. Cas 6 Il y a une épidémie de maladies diarrhéiques dans la région, affectant un grand nombre de personnes déplacées. Vous avez utilisé tous vos matériels de TRO. Vous comptez en recevoir plus dans quelques
heures. Vous avez des solutions IV. Une fillette de 2 ans avec une diarrhée de 3 jours se présente à votre établissement de santé. La fillette avait vomi un peu au début de sa maladie, mais aujourd'hui, elle a accepté des liquides par voie orale dans son abri. Il n'y a pas de sang dans les selles, et elle ne signale aucune douleur abdominale. Le volume d'urine a légèrement diminué, mais elle a été à la selle une fois ce matin. T C est de 36.8; FC est de 120bpm; PA est de 100/50 mm Hg; poids est de 10 kg. Elle pleure sans larmes pendant l'examen physique. Abdomen est mou et n'est pas tendu. Les bruits de l'intestin ont légèrement diminué. Membranes muqueuses sèches, test positif du pli cutané. Remplissage capillaire < 3". Grave maladie diarrhéique, sans trace de sang. Déshydratation modérée. TRO de Plan B. Comme le WHO SRO n'est pas disponible, mélangez des solutions IV pour obtenir l'sro. Sinon, utilisez du thé avec du sucre, ou préparez de l'eau de riz. Cas 6 (suite) La fillette a toléré la TRO et son hydratation est normale après 3 heures. Il vous reste seulement un contenant dosé. Quelle est la prochaine étape appropriée dans la gestion de ce patient? Préparez assez de SRO pour 24 heures selon la TRO de Plan A. Donnez ce SRO à la mère dans une bouteille propre. Examinez avec la mère les signaux d alarme; prochaine visite dans les 24 heures si la diarrhée persiste. Soulignez l'importance du champ étendu des formes convenables du SRO. Discutez les proportions appropriées de diverses solutions IV et l'utilisation locale des ingrédients disponibles dans la préparation du SRO.
Cas 7 La même fillette que vous avez aidée dans le Cas 6 retourne 15 jours après sa première visite. La mère dit que la diarrhée a persisté pendant tout ce temps. La fillette peut bien manger et boire, sans vomissement. Les selles sont un peu liquides, pâteuses, mais pas de traces de sang. Elle n'a pas de douleur abdominale, mais se plaint de flatulences. Elle a été fébrile et la mixtion d urine est normale. T C est de 36.8 C; FC est de 95 BPM; PA est de 100/60 mm Hg. Les membranes des muqueuses sont humides, le test du pli cutané négatif. Remplissage capillaire < 3". L abdomen est mou et n'est pas tendu. Diarrhée persistante, sans déshydratation. TRO de Plan A Donnez le métronidazole si elle n'a pas reçu de traitement auparavant. Révisez le régime alimentaire. Enquêtez sur les parasites dans les selles, si possible. Prochaine visite dans 5 jours. Insistez sur l'importance de Giardia lamblia comme cause de la diarrhée persistante chez les enfants. Examinez les caractéristiques pathophysiologies et cliniques de la diarrhée persistante. Notez l'importance de bonnes pratiques sanitaires, ainsi que d'eau potable et de nourriture dans un contexte de catastrophe.