Otite Moyenne Aiguë OMA / modèle Origine bactérienne dans 70 % des cas Première infection bactérienne tous âges confondus Efficacité prouvée des antibiotiques Une des première cause d utilisation des antibiotiques Possibilité de prélèvement bactériologique contributif avant et après traitement
Bénéfice de l Antibiothérapie 2 éléments contradictoires L antibiothérapie a diminué la mortalité et l a morbidité La majorité des OMA guérissent spontanément Bénéfice d autant plus net que L enfant est jeune Très symptomatique Microbiologie des OMA (Bluestone & Klein) Otitis Media In Infants and Children 2 ed Moyenne Extrêmes S. pneumoniae 38 27-52 H. influenzae 27 16-52 B. catarrhalis 10 2-15 S. pyogenes 3 0-11 S. aureus 2 0-16 Autres 8 0-24 Négatif 28 12-35
Etiologies des OMA S. pneumoniae 20 à 30 % Peni I ou R # 70% Macrolide R # 70% H. influenzae 20 à 30 % B lactamase + > 40 % Virus +++ B. catarrhalis 5 à 10 % B lactamase + > 90 % SGA < 5 % Negatif 30 % Physiopathologie des OMA Altérations Infection Virale muqueuses -Direct -Inflammatoire OMA Dysfonctionnement Trompes d Eustache Réponses Inflammatoires Pénétration et multiplication dans l oreille moyenne Colonisation - «nouvelle» Souche (pneumocoque) - Souche «résidente» (H. influenzae)
B19 Les deux molécules Azithromycine Amoxicilline C sérique C Tissulaire (mg/l) 0,3 128 Demi vie 40 h 1 h 10 5 CMI pneumo (mg/l) CMI H. influenzae (mg/l) S = 0,1 R = 32 S = 0,01 R = 1 4 S = 0,5 I = 2 (BLNAR) R= 128 (BL+)
Étude méthodologiquement assez bien mené Randomisée Paracentèse initiale Critère principal Critères secondaires Mais Pas de groupe placebo Pas de paracentèse secondaire Critères d évaluation peu robuste Tolérance Critères peu précis Pas de double aveugle
Messages Les patients inclus ont-ils la maladie à évaluer? Les patients inclus représentent-ils les malades pour lesquels l antibiothérapie est indiquée Le critère de jugement principal est-il robuste? Les effectifs de l étude sont ils suffisant pour permettre la démonstration? Messages Les patients inclus ont-ils la maladie à évaluer? Les patients inclus représentent-ils les malades pour lesquels l antibiothérapie est indiquée Le critère de jugement principal est-il robuste? Moins il est robuste plus le double insu est utile Les effectifs de l étude sont ils suffisant pour permettre la démonstration?
Messages Les patients inclus ont-ils la maladie à évaluer? Les patients inclus représentent-ils les malades pour lesquels l antibiothérapie est indiquée Le critère de jugement principal est-il robuste? Moins il est robuste plus le double insu est utile Les effectifs de l étude sont ils suffisant pour permettre la démonstration? Quel est le taux de guérison spontanée? Percentages of clinical and bacteriological efficacy of antibiotics in AOM. (Marchant J Pediatr 1992;120:72) 120 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 bacteriological eradication clinical success (bacterial AOM) overall clinical success
500 OMA 250 céfixime 250 amox/clav 65 Virus 25 Mc 80 Hi 80 Sp 65 Virus 25 Mc 80 Hi 80 Sp 50 SpS 15 SpI 15 SpR 50 SpS 15 SpI 15 SpR Place de l Antibiothérapie 2 éléments contradictoires l antibiothérapie a diminué la mortalité et la morbidité la majorité des OMA guérissent spontanément Bénéfice d autant plus net que l enfant est jeune très symptomatique
Résultats des méta-analyses sur l antibiothérapie des OSM et OMA Auteurs Nb d études % d amélioration / témoins Moyenne IC 95 % OSM Rosenfeld 10 23 10-35 Williams 12 16 3-29 Stool 10 14 4-24 OMA Rosenfeld 4 14 8-19 Stool guideline. no. 12. AHCPR Publication 94-0622 Rosenfeld. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:378 Williams. JAMA 1993;270:1344 Rosenfeld. J Pediatr 1994;124:355 Haemophilus influenzae : Bacteriological efficacy of ß-lactams Ceftriaxone n=75 Cefpodoxime n=22 Cefixime n=66 5% 6% Cefuroxime n=51 Coamoxyclav n=58 16% 19% Cefaclor n=167 37% Amoxicillin (ß-) n=71 Amoxicillin (ß+) n=16 23% 63% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bacteriological eradication Bacteriological failure
Haemophilus influenzae : Bacteriological efficacy of macrolides Azithromycin : n=34 71% Clarithromycin : n=15 80% Erythromycin : n=20 85% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bacteriological eradication Bacteriological failure S. pneumoniae (susceptible strains) : Bacteriological efficacy of ß-lactams Ceftriaxone : n=32 Amoxicillin : n=188 Cefuroxime : n=33 5% 6% Cefpodoxime : n=24 Cefaclor : n=129 17% 16% Cefixime : n=61 7% 26% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bacteriological eradication Bacteriological failure
S. pneumoniae (susceptible strains) : Bacteriological efficacy of macrolides Azithromycin : n=12 Clarithromycin : n=12 7% Erythromycin : n=15 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bacteriological eradication Bacteriological failure S. pneumoniae (intermediate / resistant strains) : Bacteriological efficacy Ceftriaxone (I+R) : n=58 13% Amoxicillin (I) : n=14 29% Cefuroxime (I) : n=19 21% Cefaclor (I) : n=29 62% Azithromycin (R) : n=6 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bacteriological eradication Bacteriological failure