Cancers des lèvres On distingue aux lèvres deux parties : la lèvre blanche cutanée et la lèvre rouge formée par le vermillon et la muqueuse labiale qui fait partie de la cavité buccale. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1) LES ETATS PRENEOPLASIQUES : Les lésions prénéoplasiques sont fréquentes caractérisés par des lésions blanches, «leucoplasies», localisées ou diffuses, uniques ou multiples, elles sont situées essentiellement au niveau du vermillon ou sur le versant muqueux de la lèvre. Cet épiderme peut être hyperplasique et les cellules, le siège d une dysplasie légère, moyenne ou sévère réalisant alors un carcinome in situ. Les facteurs de risque des leucoplasies sont l exposition prolongée aux rayons ultraviolets, le tabac, la chique de bétel, les traumatismes locaux et les irritations chroniques, la mauvaise hygiène buccale et l alcoolisme chronique.on regroupe le nom de ces leucoplasies sous le nom de chéléites. 2) LES TUMEURS MALIGNES Les tumeurs épithéliales malignes : - Le carcinome épidermoïde + ou différencié : La lésion siège le plus souvent à la lèvre inférieure, sur le vermillon mais également sur la partie supérieure du versant muqueux de la lèvre inférieure beaucoup plus rarement sur le versant cutané. - L épithélioma basocellulaire : Il se développe électivement sur le versant cutané de la lèvre supérieure - Les autres tumeurs : Plus rares, on retrouve au niveau des lèvres toutes les tumeurs développées au dépens des annexes de la peau : adénocarcinomes annexiels, tumeurs de Merckel. Sur le versant muqueux on retrouve des tumeurs des glandes salivaires accessoires (carcinome adénoïde kystique, adénocarcinomes des glandes salivaires).
Bilan initial d un patient présentant un cancer des lèvres - Examen clinique ORL complet: examen de la cavité buccale et de l oropharynx, laryngoscopie indirecte, fibroscopie palpation des aires ganglionnaires - Examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo tabagique) - Examen panendoscopique sous anesthésie générale à discuter au cas par cas (VADS, œsophage, recherche d une deuxième localisation). - Biopsie de la lésion +++ : - sur la lèvre blanche cutanée : EOA basocellulaire - sur la lèvre rouge formée par le vermillon et la muqueuse labiale qui fait partie de la cavité buccale : carcinome épidermoïde + ou - différencié - A noter la fréquence des lésions prénéoplasiques sur le vermillon et la nécessité d une vermillonectomie pour un pronostic précis (EOA in situ ++) - Réalisation d un schéma ++++ daté de la lésion avec si possible mensuration dans les trois dimensions permettant de classer la lésion dans le TNM. - A discuter : scanner de la base du crâne et de la base du cou (T3,T4). - Bilan dentaire ++ : orthopantogramme, mise en état de la cavité dentaire avant tout acte chirurgical. - Bilan biologique, état nutritionnel. - Radiographie pulmonaire. - La décision thérapeutique sera collégiale avec présence d un chirurgien ORL, d'un radiothérapeute, d'un médecin oncologue une fois le TNM et le bilan réalisés.
FACTEURS PRONOSTICS Ils sont fonctions de facteurs cliniques et de critères histologiques. Facteurs cliniques : Ils sont corollés contrôle loco-régional et ils incluent l'état général, le siège de T et de N, l'extension loco-régionale (la taille de T et de N), l'aspect macroscopique. Les critères histologiques : L'infiltration tumorale in situ ou infiltrant l'envahissement ganglionnaire (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), les marges de résections (marges + ou < à 5 mm), l'infiltration péri-nerveuse, les embols lymphatiques. Ces critères d histopronostic sont établis sur les résultats histologiques des prélèvements (P TNM)
CLASSIFICATION DES CANCERS DES LEVRES (U.I.I.C.) International Union against cancer 1997 Tis : carcinome in situ T1 : Tumeur limitée à la lèvre inférieure ou égale à 2 cm. T2 : Tumeur entre 2 et 4 cm limitée à la lèvre. T3 : Tumeur de plus de 4 cm limitée à la lèvre. T4 : Tumeur dépassant la lèvre avec envahissement de la corticale osseuse Du nerf alvéolaire inférieure, d u plancher de bouche,de la peau, de la face Ganglions N N0 N1 N2 N3 Métastase M M0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral < ou = à 3 cm dans sa plus grande dimension Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatéral > 3 cm et < ou égale à 6 cm dans sa plus grande dimension, ou métastases ganglionnaires multiples, toutes < ou égales à 6 cm N2 a N2 Métastases homolatérales multiples toutes < à 6 cm b N2c Métastase bilatérales ou controlatérales > à 6cm Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension Pas de métastase à distance Présence de métastase(s) à distance
TRAITEMENT DES TUMEURS MALIGNES DES LEVRES 1 LES METHODES : Le traitement des cancers des lèvres fait appel à la chirurgie et à la radiothérapie. a) La chirurgie. Au niveau du site tumoral, l exérèse passe à distance de l infiltration tumorale palpable avec au moins 1 cm de sécurité en superficie et en profondeur. Dans les cas difficiles ou les récidives, il est préférable de demander un examen histologique extemporané pour apprécier la qualité de l exérèse. Au niveau ganglionnaire : la lymphophilie des cancers des lèvres est intermédiaires entre celles des épidermoïdes cutanés et des épidermoïdes des VADS. L envahissement ganglionnaire des cancers des lèvres est inférieur à 10 % pour les tumeurs T1. Pour les T2, le risque est de l ordre de 25 %. La majorité des auteurs est d accord pour réaliser une simple surveillance chez un malade N0 et par contre d effectuer un curage ganglionnaire pour les patients N1 ou N2. On réalisera donc une cellulo-adénectomie sous mento-sous maxillaire sous digastrique bilatérale (groupe 1 et 2) élargie au groupe 3 complétée par une radiothérapie complémentaire. b) La radiothérapie. La curiethérapie à l iridium 192 : Sous anesthésie locale, on met en place autour de la tumeur des gouttières guide après repérage du volume tumoral, puis les fils d iridium y sont introduits. Pendant le traitement (3 à 5 jours), le malade est hospitalisé en chambre plombée. La dose délivrée est de 65 à 75 grays. Les résultats carcinologiques pour les petites tumeurs T1, T2, sont supérieurs à 90 % à 5 ans, mais nécessitent un opérateur entrainé à cette technique. La radiothérapie externe : Elle peut être indiquée pour les volumineuses tumeurs chez des malades intouchables mais elle est surtout indiquée sur le lit tumoral de principe pour les tumeurs T3-T4 ou après des exérèses chirurgicales limites et sur les aires ganglionnaires en cas d envahissement histologique (N +).
2 LES INDICATIONS : Nous les étudierons au niveau du site tumoral et des aires ganglionnaires. Le traitement du site tumoral : Pour les lésions pré-épithéliomateuses et les lésions in situ du vermillon, on réalise une vermillonectomie qui contrôle l ensemble de la muqueuse labiale. Pour les tumeurs T1 T2 : on a le choix entre une curiethérapie et une chirurgie d exérèse avec reconstruction locale. En faveur de la curiethérapie, on retient la qualité de la cicatrisation. En faveur de la chirurgie, la possibilité d avoir un contrôle anatomo-pathologique. Pour les tumeurs T3 : on réalise une exerèse chirurgicale avec reconstruction locale ou locorégionale complétée par une radiothérapie post-opératoire. Pour les tumeurs T4 : il s agit de tumeurs à extension gingivale ou osseuse, qui nécessitent des interventions d exérèse large à type de pelvimandibulectomie avec baguette osseuse, voire interruptrice avec reconstruction par lambeau pédiculé ou libre. Une radiothérapie exclusive palliative peut être discutée. Le traitement des aires ganglionnaires : Devant une adénopathie N0, l abstention se justifie pour les tumeurs T1, T2 peu lymphophiles. Par contre, pour les lésions T3, T4, une cellulo-adénectomie large bilatérale avec examen histologique extemporané doit être systématique. Devant une adénopathie N1, N2 ou N3, un contrôle ganglionnaire bilatérale est réalisé de façon systématique. Il sera fonctionnel ou radical en fonction des conditions locales. Indication de la radiothérapie post-opératoire : Sur la tumeur, elle peut être nécessaire de principe pour les T3, T4 ou lorsque l exérèse chirurgicale tumorale est limite. Sur le N, elle est systématique en cas d envahissement ganglionnaire N+.
Surveillance du patient Surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans par roulement avec les différents praticiens (ORL, dermatologue). L examen clinique recherchera une récidive locale, une récidive ganglionnaire ou l apparition d une deuxième localisation. Surveillance dentaire régulière par un odontologiste avec contrôle des appareillages dentaires et du port des gouttières fluorées de protection après radiothérapie