Processus tumoraux UE 2.9 Dominique Béchade Institut Bergonié Bordeaux Généralités en cancérologie (2) Plan du cours généralités en cancérologie (2) Introduction Circonstances de découverte d un cancer Investigations cliniques Evaluation de l état général (échelles d évaluation) Investigations para-cliniques Bilan d extension (classification TNM) 1
Objectifs pédagogiques Connaître les circonstances de découverte des cancers Connaître les buts des investigations cliniques et para-cliniques Savoir évaluer l état général du patient cancéreux Savoir que seul l examen anatomopathologique affirme le diagnostic de cancer Connaître les principes et les moyens du bilan d extension Connaître la classification TNM et ses intérêts (thérapeutiques et pronostiques) Introduction Les cancers sont souvent diagnostiqués à un stade symptomatique Aucun signe clinique n est spécifique d un cancer Le diagnostic de cancer doit être suspecté devant des arguments épidémiologiques cliniques radiologiques (ou endoscopiques) Le diagnostic de cancer doit être affirmé par l examen histologique Introduction Les explorations mises en œuvre ont trois buts : affirmer le diagnostic = Diagnostic positif déterminer le stade du cancer = Bilan d extension déterminer l état du patient = Bilan pré-thérapeutique Les facteurs liés au patient (= hôte) influencent de manière importante l efficacité et la tolérance (TOXICITE) des traitements anti-tumoraux Évaluation GLOBALE du patient 2
Les circonstances de découverte d un cancer - Signes généraux fréquents - AEG - Fièvre au long cours - Syndromes paranéoplasiques : troubles endocriniens, hématologiques, neurologiques, cutanés - Signes en lien avec une extension tumorale directe ou métastatique - Perception d une masse ou d une adénopathie - Douleurs - Signes fonctionnels en rapport avec l organe atteint - mais parfois, «primitif inconnu» (métastase hépatique révélatrice) - Signes de compression : OMI, syndrome cave, compression médullaire Les investigations cliniques Interrogatoire +++++++ antécédents familiaux et/ou personnels de cancers suspecter une prédisposition génétique si - sujet jeune - plusieurs cas familiaux - plusieurs cancers non liés épidémiologiquement chez le même sujet rechercher l exposition à des carcinogènes - TABAC - ALCOOL - Infections chroniques (virus de l hépatite B, C, HPV, VIH) - expositions professionnelles à risque (amiante, arsenic, chrome, chlorure de vinyle, ) L évaluation de l état général Poids habituel Perte de poids à quantifier une perte de poids 5 % en un mois ou une perte de poids 10 % en 6 mois = DENUTRITION (Indice de Masse Corporelle) Outils permettant d évaluer l état général ou l activité générale Échelle de l OMS Échelle de Karnovsky 3
L évaluation de l état général Échelle de l'oms 0 - Activité normale sans restriction 1 - Restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulatoire et capable de fournir un travail léger 2 Ambulatoire et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50 % de son temps 3 - Capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 % de son temps au lit ou dans une chaise. 4 - Complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise. Les investigations cliniques L examen clinique ++++++ Complet, systématique et répété (refait à chaque consultation) Caractéristiques d une masse (dessin, photos, ) Aires ganglionnaires Permet d apprécier le terrain et les COMORBIDITES - état cardio-vasculaire - état respiratoire - troubles neurologiques - état psychiatrique 4
Les examens para-cliniques Ceux qui servent au diagnostic positif du cancer Ceux qui servent au bilan d extension du cancer Les examens para-cliniques Radiologiques : n affirment pas le diagnostic mais confortent la suspicion et permettent de guider la biopsie Échographie Scanner IRM Scintigraphies, dont le TEP scan et 18-fluorodéoxyglucose (FDG) Endoscopiques : digestives, bronchiques, urologiques qui permettent aussi les biopsies mais aussi les gestes thérapeutiques Anatomopathologiques : le diagnostic de cancer n est affirmé que par l examen histologique ou cytologique IRM 5
Scanner TEP au 18-FDG 6
Endoscopie L examen anatomopathologique L analyse cytologique porte sur des cellules isolées - prélèvement à l aiguille fine - prélèvement d un liquide biologique (ascite) - prélèvement d une expectoration L analyse histologique porte sur un tissu permettant aussi l analyse de l architecture du tissu : elle est donc plus fiable - biopsie dirigée sous scanner ou échographie - biopsie lors d une endoscopie - biopsie chirurgicale (laparotomie ou par cœlioscopie) - ou analyse d une pièce opératoire Adénocarcinome de petite taille de la tête du pancréas 7
Analyse cytologique Biopsie pour une analyse histologique 8
L examen anatomopathologique Affirme la nature maligne Précise les facteurs histopronostiques : - grade histologique (cancer de prostate : score de Gleason) - index mitotique (cancer du sein; tumeurs neuroendocrines) - emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques (côlon) - engainements péri-nerveux Permet des analyses supplémentaires : - Immunohistochimie : expression d une protéine (HER2) cytokératines (CK7, CK20 pour les ADK) - Biologie moléculaire (FISH, RT-PCR, ) Le bilan d extension Classification TNM Essentiel pour la stratégie thérapeutique et le pronostic (survie) Bilan clinique : adénopathies, hépatomégalie, Bilan radiologique : Scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien) Scanner cérébral (non systématique) TEP-scan Bilan biologique : hépatique : ASAT; ALAT, phosphatases alcalines, bilirubine NFS Calcémie Marqueurs tumoraux : pour suivre un cancer traité Le bilan d extension Classification TNM La classification TNM précise l extension locale, régionale et à distance La classification TNM a une valeur pronostique TNM : T (Tumeur) : extension tumorale primitive de Tis à T4 N (ganglions ou Nodes) : ganglions loco-régionaux envahis (N+) ou non (N0) M (Métastases) : métastases (M+) ou non (M0) 9
Le bilan d extension Classification TNM Les différentes catégories TNM sont regroupées en stades Stade I : contrôle local facile; guérison potentielle (70 % à 90 % des cas) Stade II : extension loco-régionale avec risque de métastases occultes Contrôle loco-régional possible Stade III : extension aux organes de voisinage et forte probabilité de métastases occultes; contrôle loco-régional aléatoire Stade IV : Métastatique Le bilan d extension Classification TNM Les différentes catégories TNM sont regroupées en stades permettant de prévoir des différences de survie entre les groupes Taux de survie des cancers du colon en fonction du stade Stade I T1-T2,N0 IIa T3,N0 IIb T4,N0 IIIa T1-T2,N1 IIIb T3-T4,N1 IIIc TX,N2 IV M1 Survie à 5 ans 93.2% 84.7% 72.2% 83.4% 64.1% 44.3% 5% Et par voie de conséquence, les modalités de traitement ont définies 10
Le bilan d extension Classification TNM Taux de survie des cancers du colon en fonction du stade Stade I T1-T2,N0 IIa T3,N0 IIb T4,N0 IIIa T1-T2,N1 IIIb T3-T4,N1 IIIc TX,N2 IV M1 Survie à 5 ans 93.2% 84.7% 72.2% 83.4% 64.1% 44.3% 5% Stade I : Surveillance après chirurgie Stade II : Surveillance ou chimiothérapie adjuvante de 6 mois après chirurgie Stade III : chimiothérapie adjuvante de 6 mois après chirurgie Stade IV : Chimiothérapie Toutes ces stratégies thérapeutiques sont définies par des Recommandations officielles : Thésaurus de la FFCD, par exemple 11