DE L IMPORTANCE DE LA NUTRITION Dr Stéphane GERARD Gériatre Equipe Mobile d Oncogériatrie Pr Vellas CHU de Toulouse IUC Le 18/09/2014
Conditions socio-environnementales Evaluation le 14/02/2013 par EMOG Mme F., patiente de 79 ans Ancienne institutrice Vit au domicile avec son époux ANP : son époux 4 enfants Aidants professionnels : aucun Sécurité Sociale, mutuelle.
Motif d évaluation Demande émanant du service de Gynecologie Evaluation pré-thérapeutique : - d un carcinome ovarien droit avec carcinose péritonéale et épanchement pleural droit Symptômes : douleurs abdominales (depuis 3 semaines) persistantes et invalidantes Projet : 3 cycles de chimiothérapie néoadjuvante par CARBOPLATINE-TAXOL hebdomadaire
Contexte oncologique Altération de l état général depuis 6 mois Asthénie, anorexie pas d amaigrissement Patiente OMS 2. Hospitalisée aux urgences pour douleurs abdominales et syndrome sub-occlusif TDM TAP : masse ovarienne droite avec carcinose péritonéale. Boucle sigmoïdienne adhérente à gauche. Ascite volumineuse Ca 125 = 911, autres marqueurs négatifs Néoplasie ovarienne stade III-C : adénocarcinome papillaire séreux Symptomatique +++
Evaluation gériatrique par EMOG Score G8 de dépistage : 13,5/17 Autonomie fonctionnelle préservée : IADL = 8/8 ; ADL = 6/6 Peu de pathologies chroniques évolutives : Fibrillation auriculaire non anticoagulée (CIRS-G 2) HTA non traitée (CIRS-G 1) Prothèse totale gauche Pas de trouble cognitif : MMS = 29/30, 5 mots 10/10 et horloge 7/7 Pas de syndrome dépressif : GDS = ¼ Pas évaluable sur le plan fonctionnel (évaluée après la coelioscopie pour biopsies) Dénutrition : MNA = 24/30, IMC = 26 kg/m2, pas de perte de poids mais albumine = 26 g/l (CRP = 3,2 mg/l), anorexie modérée.
Synthèse de l évaluation EMOG du 14/02/2013 Traitement par chimiothérapie possible Programme de soins proposé Prise en charge en ambulatoire Surveillance du poids une fois par semaine Mise en place d aide pour soulager l époux avec demande de l APA.
Evolution : le 08/03/2013 Réévaluation fin février car douleurs abdominales invalidantes : introduction de morphiniques Réévaluation après les 2 ère cures : Asthénie importante et anorexie avec prises alimentaires nettement diminuées. Nausées et vomissements importants. Perte de 6 kg en 15 jours. 2 chutes liées à faiblesse musculaire Confusion iatrogène (association ATARAX, SERESTA, LEXOMIL) Dépression majeure Prise en charge en SSR oncogériatirque pour surveiller nutrition Décision des oncologues de simplifier CT avec CARBOPLATINE seule.
Prise en charge au SSR du 18/03/2013 au 07/05/2013 A l arrivée dans le service : OMS = 3, ADL = 3/6, poids 61 kg Dépression sévère Nausées-vomissement : traitées avec l aide oncologue (protocole EMEND et HALDOL et corticoides) Humeur : découragement important avec difficultés à accepter la maladie et la perte d autonomie Nutrition : Anorexie majeure Apports en diminution de jours en jours de 800 à 300 kcal Perte de 1 kg supplémentaire Que proposez vous à cette patiente?
Propositions de prise en charge Qu auriez-vous proposé? Nutrition : 1. Demander à la famille de lui amener ce qu elle aime 2. Avis diététicienne 3. Compléments nutritionnels : 3 par jour 4. Sonde nasogastrique et alimentation entérale 5. Alimentation parentérale (HAP) sur port à cath Humeur : 1. Réassurance 2. Suivi psychologique 3. Avis psychiatre 4. Traitement antidépresseur
Prise en charge au SSR du 18/03/2013 au 07/05/2013 Nutrition : Amélioration des nausées avec le protocole Mise en place de la sonde naso-gastrique en complément apports spontanés : 750 ml de NUTRISON ENERGY (1000 kcal) Stabilisation du poids à 61 kg. Après 4 semaines et 4 cures de chimiothérapie et début d amélioration de la carcinose reprise alimentation spontanée à 1700 kcal et arrêt de la sonde. Humeur : Entretiens réguliers avec la psychologue : trouble de l humeur réactionnel, dans un processus de deuil de sa bonne santé. Traitement antidépresseur pour effet orexigène Sortie de la patiente au domicile avec ADL à 6/6.
EPILOGUE Du 07/05/2014 au 28/06/2013 : poursuite des cures de CARBOPLATINE Diminution du Ca 125 = 35 Gain de poids : 66 kg OMS 0-1 10/07/2013 : chirurgie avec annexiectomie bilatérale + omentectomie infra-colique sans curage ganglionnaire. Bonne réponse de la carcinose à la chimiothérapie Reprise chimiothérapie par carboplatine 2 cycles supplémentaires : OMS 1, poids 69 kg Récidive en décembre 2013 : chimiothérapie par TAXOL hebdo : ECHEC Avril 2014 : 3 ème ligne par CAELIX
Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer. Evaluer la dénutrition : La perte de poids +++ Chirurgie : 10%, Oncologie médicale 5 % Augmente complications post-opératoires, les toxicités de la chimiothérapie (CT) et de la radiothérapie (RT), diminue la survie, altère QDV. Albumine (doser la CRP) Oncologie médicale < 35g/l Chirurgie < 30 g/l Besoins journaliers: Chirurgie : 25 à 30 kcal.kg-1 Oncologie médicale : 30 à 35 kcal.kg-1 Pas d augmentation des apports +++ mais les couvrir.
Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer. Les compléments nutritionnels en dehors immunonutrition En chirurgie : quasiment tous les patients âgés Grade Nutritionel 2 ou 3 Il est recommandé un conseil diététique personnalisé intégrant, si nécessaire, la prescription de CNO pour tout patient de grade nutritionnel (GN) GN 2 ou GN 3 (avis d experts). En chimiothérapie : Pas de recommandations fortes. Difficultés de la prise en charge nutritionnelle en raison anorexie et troubles du goût. Nécessité de protocoles de recherche (avis d experts) En radiothérapie et radiochimiothérapie Prise en charge nutritionnelle avec CNO recommandée pour tumeurs des VADS, œsophage, rectum (grade B)
Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer Place de la nutrition artificielle : voie entérale privilégiée +++ Chirurgie : Patient à risque de dénutrition (GN2) ou dénutris (GN3) ou chirurgie à risque de morbidité en préopératoire, une nutrition artificielle n est pas recommandée (grade A), en postopératoire, une nutrition artificielle est recommandée si les apports oraux sont inférieurs à 60 % des besoins.(grade C) Si GN3 débuter dans les 24 h post opératoire. GN4 : Patient dénutris et risque élevé de morbidité en préopératoire, une nutrition artificielle est recommandée pendant au moins 7 à 10 jours, si possible par voie entérale, et si nécessaire en décalant le geste chirurgical (à adapter selon le degré d urgence) (grade B), en postopératoire, la mise en place ou la reprise d une nutrition artificielle, si possible par voie entérale, dans les 24 h, est recommandée (grade A).
Recommandations SFNEP 2012: Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer Place de la nutrition artificielle : Chimiothérapie à visée curative: Pas d étude randomisée sur la place de la nutrition artificielle Dans ces situations, quand le facteur limitant n est pas l évolution tumorale mais l absence d apport nutritif, un support nutritionnel est recommandé (avis d experts). Radiothérapie ou radiochimiothérapie Gastrostomie en préventif pour les cancers des VADS et certains cancers pelviens.(grade C et avis d expert) Recommandations SFAR 2014 : En réanimation : méta-analyse de l apport d une nutrition entérale précoce Mise en place de prokinétiques avec SNG