Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions (109) M.P. Lehucher-Michel, Février 2006 (Mise à jour 2006-2007) 1. Accident du travail (AT) 1.1. Définition générale de l AT (Régime général de Sécurité Sociale) La définition de l accident du travail qui est de loin le régime le plus important donnée par l article L.411 du Code de la Sécurité Sociale: "Est considéré comme accident du travail quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise." La jurisprudence caractérise l AT par l existence d un fait accidentel et d un lien entre le fait accidentel et le travail. Lorsque ces deux conditions sont réunies la victime bénéficie de la présomption d imputabilité. 1.1.1. un fait accidentel Il s agit d une action violente et soudaine d une cause extérieure qui, à l occasion du travail, est à l origine d une lésion corporelle. 1.1.1.1. Le critère de soudaineté distingue l AT de la Maladie Professionnelle (MP) caractérisée par son caractère lent et évolutif. Si la lésion soudaine a une origine et une date certaine, il y a accident. Il faut mettre en évidence un «fait précis survenu soudainement au cours ou à l occasion du travail» (Cass. Soc., 24/04/69). Ainsi peuvent être reconnus en AT les AVC, une hernie inguinale, un IDM en l absence de troubles cardio-vasculaires antérieurs, le suicide dans certains cas (lorsqu il est la conséquence directe, médicalement reconnue de troubles neuropsychiatriques intervenus dans les suites immédiates d une agression professionnelle). 1.1.1.2. La lésion de l organisme peut provenir de plusieurs origines. Elle peut être une blessure consécutive à l action d une machine, d un outil ou plus généralement d un objet. Mais elle peut provenir de l environnement de travail du salarié (bruit, froid, chaleur, lumière, agents chimiques) dès lors qu une origine et une date certaines peuvent être assignées aux lésions. C est le cas par exemple de lésions auditives révélées par des acouphènes survenus chez un salarié le jour même où il a été soumis à des traumatismes sonores répétés. Le Médecin conseil du service du contrôle médical de la Caisse Primaire d'assurance Maladie (CPAM) appréciera si la lésion constatée est imputable à l évènement accidentel. 1
1.1.2. Une relation entre le fait accidentel et le travail Généralement on considère que si l AT est survenu aux lieux et au temps de travail habituels de l intéressé une telle relation est établie. Mais, la jurisprudence considère depuis longtemps que constitue «un AT, tout accident survenu à un travailleur alors qu il est soumis à l autorité ou à la surveillance de son employeur». Pour qu il y ait AT, la nature du contrat importe peu, il s agit de savoir si, au moment de l accident, l employeur exerçait, en droit ou en fait, une autorité sur l intéréssé. Il n est donc pas adapté de se baser exclusivement sur le fait que l AT est survenu aux lieux et au temps de travail habituels de l intéressé (cas des salariés en mission). Il en est de même pour les taches non strictement professionnelles réalisées sur les lieux et pendant le travail : passage au parking, aux vestiaires, rangement des outils, pauses repas dans les locaux de l entreprise affectés à cet effet, réunion syndicale... Par exemple, constitue un AT le malaise dont a été victime un salarié qui participe à un don de sang, pendant le temps de travail organisé dans les locaux de l entreprise. La victime n'a donc pas à apporter de preuve du lien de causalité entre le travail et la lésion. Néanmoins, la réalité de l accident et de sa survenue au temps et au lieu du travail doit être établie. Pour détruire cette "présomption d'imputabilité" dont bénéficie la victime, l employeur doit démontrer que la victime se livrait lors de l AT à une activité totalement étrangère au travail. Pour la lésion, la CPAM doit apporter la «preuve contraire», c est à dire que la lésion est totalement étrangère au travail. 1.2. Accident de trajet L accident de trajet est défini par l article 2 de la loi de 1946 (art.l411-2 du code de la SS) : «Est également considéré comme accident du travail, lorsque la victime ou ses ayants droit apportent la preuve que l ensemble des conditions ci-après sont remplies ou lorsque l enquête permet à la caisse de disposer sur ce point de présomptions suffisantes, l accident survenu à un travailleur pendant le trajet d aller et de retour entre : Sa résidence principale ou secondaire possédant un caractère de stabilité ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d ordre familial et le lieu de travail ; le lieu de travail et le restaurant, la cantine ou d une manière plus générale le lieu où le travailleur prend habituellement ses repas et dans la mesure où le parcours n a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l intérêt personnel et étranger aux nécessités essentielles de la vie courante ou indépendant de l emploi» Les accidents de travail bénéficient d'une présomption d'imputabilité ce qui n'est pas le cas des accidents de trajet où c'est à la victime de faire la preuve de l'accident, des lésions et de la relation entre lésions et accident. 1.3. Statistiques Les statistiques des AT établies par la Caisse Nationale d'assurance Maladie (CNAM) permettent de dénombrer chaque année : 750 000 AT avec arrêt de travail (dont 38 000 induisent une IPP) 88 000 accidents de trajet avec arrêt au total 1400 décès secondaires à ces AT ou accidents de trajet. 2
La notion d AT n existe pas pour les artisans, sauf en cas de souscription à un contrat individuel d assurance. Ces statistiques n'incluent pas tous les secteurs (autres que le RG) et de ce fait les AT sont largement sous-estimés. Les travailleurs les plus fréquemment affectés sont les jeunes, les travailleurs peu ou pas qualifiés, les travailleurs temporaires, moins bien informés des risques Les lésions concernent le plus souvent les mains, les pieds, les yeux, le tronc (rachis). Les lésions de la tête sont moins fréquentes mais plus graves. Les secteurs les plus concernés en fréquence selon ces statistiques sont le bâtiment et les travaux publics, la métallurgie, le bois, les transports et la manutention. 2. Maladie professionnelle (MP) 2.1. Définitions générales 2.1.1. Une maladie professionnelle (MP) est un état pathologique d'installation progressive résultant de l'exposition habituelle et normale à un risque déterminé dans le cadre de l'exercice d'une profession. "C'est une maladie qui, vraisemblablement, ne se serait pas produite dans un autre métier" (P. Mazel). 2.1.2. Une maladie professionnelle indemnisable (MPI) est une maladie professionnelle reconnue comme telle par un régime de couverture sociale et réparée par la suite comme un accident du travail. Dans les régimes général et agricole de la Sécurité Sociale est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladie professionnelle, et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau (Code de la Sécurité Sociale). C'est en 1919 qu'ont été créés les premiers tableaux de MPI : les numéros 1 et 2 pour le plomb et le mercure respectivement. Actuellement, il y a plus de 100 tableaux dans le régime général numérotés de 1 à 98 (avec parfois des bis et des ter) par ordre chronologique (annexe I). Les maladies professionnelles indemnisables sont en relation avec l exercice habituel d une profession. 2.1.2.1. Chaque tableau numéroté comporte un titre faisant mention de la nuisance (ou risque) en précisant l agent causal ou le mécanisme à l'origine de la MPI une liste limitative de maladies et de symptômes désignés dans la colonne de gauche. Dans certains cas, la positivité d examens complémentaire est exigée pour la reconnaissance de la MP (tests respiratoires ou cutanés, dosages biologiques, radiographies ). Plusieurs catégories de maladies sont inscrites sur les tableaux de MPI : intoxications professionnelles subaiguës ou chroniques (Co - Pb), maladies infectieuses, virales, parasitaires (tuberculose, hépatite virale), maladies relatives à une ambiance de travail (bruit, vibrations, hyperbarie) ou à des gestes et postures, manifestations allergiques. 3
un délai de prise en charge précisé dans la colonne du milieu qui représente le délai maximal écoulé entre la fin de l exposition au risque et la première constatation médicale de l'affection. Ce délai est très variable selon les tableaux et au sein d'un même tableau en fonction des symptômes présentés puisqu'il peut s'étendre de quelques jours pour des affections aiguës à plusieurs dizaines d'années pour des cancers. Cette même colonne peut mentionner, pour certains tableaux, une durée d'exposition minimale pendant laquelle le salarié a dû être exposé au risque et obligatoire pour pouvoir bénéficier d'une reconnaissance. une liste de travaux (limitative ou indicative) que doit avoir exécuté de façon habituelle et normale le salarié pour pouvoir être pris en charge. Cette liste comporte divers métiers ou circonstances d exposition professionnelle. Si la liste est limitative, seuls les salariés effectuant l un des travaux mentionnés ont droit à réparation au titre des maladies professionnelles. Si la liste est indicative, un salarié exposé au risque mentionné au titre du tableau peut être reconnu, même si son activité professionnelle ne figure pas dans cette liste. 2.1.2.2. Notion de présomption d origine Dans le système des tableaux de MPI, le travailleur bénéficie de la présomption d'origine (ou présomption d'imputabilité) si sa maladie, le délai de prise en charge, éventuellement la durée d'exposition, et sa profession répondent aux critères imposés par le tableau. Cela signifie que son affection est alors systématiquement "présumée" d'origine professionnelle, sans qu'il soit nécessaire d'en établir la preuve. Ainsi dans le cadre du tableau sur les "affections provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes" (tableau 98 du RG), un salarié exposé professionnellement à de telles charges et présentant une sciatique par hernie discale L4 L5 pourra être indemnisé en maladie professionnelle, dans la mesure où sa maladie est constatée alors qu'il est encore exposé à ce poste de travail ou que son exposition a cessé depuis moins de 6 mois (délai de prise en charge) et que son exposition a duré 5 ans. Il bénéficiera de la présomption d'origine et n'aura donc aucune preuve à apporter, (même s'il a des antécédents médicaux qui pourraient également expliquer sa sciatique). Les tableaux peuvent être révisés et complétés par des décrets (en Conseil d'etat) après avis du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels. 2.1.3. Le système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles Depuis la loi du 27 janvier 1993 existe un système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles qui est basé non pas sur le principe de présomption d'origine mais sur celui de la recherche du lien de causalité. Les salariés (régime général et régime agricole) peuvent bénéficier d'une prise en charge au titre des MPI après avis du CRRMP dans 2 cas : lorsque la maladie qu'ils présentent est inscrite dans un tableau de MPI mais qu'une ou plusieurs conditions requises ne sont pas remplies (délai de prise en charge, durée d'exposition, liste limitative des travaux ) s il est établi que la maladie est directement 4
causée par le travail habituel de la victime (art; L.461-1 alinéa 3 du code de la Sécurité Sociale). lorsque la maladie n'est pas désignée dans un tableau mais qu'il est établi qu'elle est directement et essentiellement causée par le travail habituel de la victime, et qu'elle entraîne le décès ou une incapacité permanente partielle (IPP) estimée à un taux au moins égal à 25%. Le comité donne alors un avis motivé aux caisses dans un délai de 3 mois. Le CRRMP concerne toutes les victimes, y compris celles dont la procédure de reconnaissance par le système des tableaux n a pas abouti. Le CRRMP est composé : du médecin conseil régional de la sécurité sociale, du médecin inspecteur régional du travail, et d'un professeur d'université-praticien hospitalier ou d'un praticien hospitalier "particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle" et ses suppléants. Il doit donner son avis sur la base d'un dossier constitué par la CPAM et comprenant les pièces suivantes : une demande motivée de reconnaissance signée par la victime ou ses ayants droit sur un modèle signé par arrêté et un questionnaire médical rempli par le médecin de la victime, un avis motivé du médecin du travail portant notamment sur la maladie et la réalité de l'exposition au risque professionnel, un rapport circonstancié de l'employeur décrivant le poste de travail accepté, le cas échéant, les résultats des enquêtes conduites par les caisses compétentes, le rapport établi par le contrôle médical de la CPAM avec, le cas échéant, le taux d'ipp fixé par le médecin conseil. Ce dossier est rapporté devant le comité par le médecin conseil qui a examiné le dossier. Le comité entend obligatoirement l'ingénieur en chef du service prévention de la CRAM ou son représentant et peut entendre, s'il l'estime nécessaire, la victime et l'employeur. 2.1.4. Cas particulier des pneumoconioses Les pneumoconioses ont toujours fait l'objet d'une procédure spécifique (orientation des dossiers). Actuellement, cette procédure a été simplifiée et selon la complexité de l'affection, le médecin conseil peut se prononcer sur l'opportunité d orienter le dossier vers un médecin compétent (pneumologue ou médecin du travail) en matière de pneumoconioses. L avis du médecin compétent peut être sollicité pour des cas médicalement complexes et difficiles (relatifs aux fibroses parenchymateuses, épanchements pleuraux, mésothéliomes malins ou autres tumeurs pleurales primitives, cancers bronchopulmonaires primitifs, décès du sujet avant que le caractère professionnel de la maladie n ait été retenu). La mission du médecin compétent (ou du médecin conseil) est : d'effectuer un examen clinique du sujet avec examen des radiographies afin d'établir un diagnostic, de confirmer la date de 1ère constatation médicale, 5
de se prononcer sur le droit aux indemnités journalières et la nécessité d'un changement d'emploi, de fixer un taux d'ipp (après étude de la fonction ventilatoire). 2.1.5. Maladies à caractère professionnel Une maladie à caractère professionnel (MCP) est définie comme toute pathologie en rapport avec l'activité professionnelle mais ne faisant pas l'objet d'un tableau de MPI (ou ne figurant pas à un tableau de MPI). Code de la Sécurité Sociale : "en vue tant de la prévention des maladies professionnelles que d'une meilleure reconnaissance de la pathologie professionnelle ou de l'extension ou de la révision des tableaux, est obligatoire pour tout docteur en médecine qui peut en connaître l'existence, notamment les médecins du travail, la déclaration de tout symptôme d'imprégnation toxique et de toute maladie lorsqu'ils ont un caractère professionnel et figurent sur une liste établie par arrêté ministériel après avis du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels. Il doit également déclarer tout symptôme et toute maladie non compris dans cette liste, mais qui présentent à son avis un caractère professionnel". Ces déclarations sont adressées à l'inspecteur du travail régional qui en informe le médecin inspecteur régional du travail et de l'emploi. Ces données seront ultérieurement traitées et exploitées au niveau du ministère du travail. C'est ainsi que sont complétés les tableaux existants et que sont créés de nouveaux tableaux de MPI en précisant la nature de la maladie, la nature de l'agent nocif et de la profession du malade. 2.2. Etiologies 2.2.1. Statistiques Les statistiques des MP établies par la CNAM en 1999 ont recensé 24 196 MP reconnues. Le nombre de MP reconnues est en augmentation depuis 1990 mais reste cependant largement sous estimé. Tout d'abord, les statistiques de déclaration des MPI ne considèrent qu'une partie de la population active (le Régime Général et le Régime Agricole). Puis il existe en France comme dans plusieurs autres pays une sous-déclaration des MP liée à plusieurs facteurs : réparation jugée peu satisfaisante, crainte de perdre son emploi, procédure de déclaration relativement complexe et mal connue. Par ailleurs, les statistiques ne comptabilisent pas les maladies à caractère professionnel. Les affections les plus souvent reconnues au titre des MPI du régime général sont selon ces statistiques : les affections péri articulaires (63%), les affections provoquées par les poussières d'amiante (12,6%), les sciatiques et cruralgies par hernie discale (9%), les surdités provoquées par les bruits (2,5%), les lésions eczématiformes de mécanisme allergique (1,9%) et les dermites eczématiformes provoquées par les ciments (moins de 1%). 6
2.2.2. Causes Il existe une grande diversité de tableaux de MPI. Selon le type d'affections, le nombre de tableaux concernés varie de la façon suivante : Type d affections Nb de tableaux Affections broncho-pulmonaires et pleurales 43 Affections cardiaques et vasculaires 19 Affections cutanées et muqueuses 43 Affections digestives, gastro-intestinales et hépatiques 21 Affections infectieuses et parasitaires 20 Intoxications aiguës 14 Affections neurologiques, musculaires et psychiatriques 31 Affections relevant de l'ophtalmologie 25 Affections ORL et stomatologiques 22 Affections osseuses, articulaires et périarticulaires 16 Affections rénales, vésicales et génitales 14 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 16 Cancers 4 Les causes des MPI peuvent se répartir en 4 grandes catégories : les agents chimiques (origine minérale ou organique) et les poussières font l'objet du plus grand nombre de tableaux (T) tels que : le saturnisme (MTP n 1 du RG), le benzolisme (MTP n 4 du RG), l'asbestose (MTP n 30 du RG), la silicose (T n 25),la dermatose allergique (MTP n 65), l asthme (MP n 66), les agents physiques tels que le bruit (MTP n 42 du RG), les vibrations (MTP n 69 du RG), le milieu hyperbare (MTP n 29 du RG), les radiations ionisantes (MTP n 6 du RG), la chaleur (T n 58 du RG), rayonnements thermiques (T n 71), milieu à basse pression (MTP n 83) les agents infectieux : les bacilles tuberculeux (MTP n 40 du RG), les hépatites virales (MTP n 45 du RG), etc A signaler que la contamination professionnelle par le VIH ne peut être prise en charge qu'au titre d'un AT. Les maladies dont l'agent causal n'appartient à aucun des groupes ci-dessus : affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail (MTP n 57 du RG), nystagmus professionnel (MTP n 23 du RG). 3. Procédures de déclarations d'at et de MP 3.1. Accidents du travail (AT) 3.1.1. La victime doit déclarer l'at à son employeur dans les 24 heures sauf cas de force majeure. Elle peut en outre informer la caisse dont elle dépend jusqu'à expiration de la 2ème année suivant l'accident. Une déclaration tardive ne supprime pas la présomption d'imputabilité. 7
3.1.2. L'employeur a l'obligation formelle de déclarer l'at à la CPAM sous 48 h (sinon la victime a deux ans pour le faire). Il doit également délivrer à la victime une feuille de soins AT comprenant 3 volets (triptyque) : volet n 1 à conserver par la victime volet n 2 à remettre aux praticiens traitants et aux auxiliaires médicaux pour facturation volet n 3 à remettre aux pharmaciens et/ou à l'établissement de soins. L'employeur envoie également une attestation de salaire à la caisse afin de permettre le calcul des indemnités journalières en cas d'arrêt de travail. 3.1.3. Le médecin consulté par la victime établit un certificat médical initial sur le formulaire adéquat (3 volets). Le certificat initial est un document important qui doit bien dater l'accident et surtout bien décrire les lésions (il sera toujours difficile voire impossible de faire prendre en charge ultérieurement une lésion non décrite sur le certificat initial). Il doit adresser au moins 1 exemplaire au médecin conseil de la CPAM et remet l'autre à la victime. Il prescrit librement une thérapeutique et/ou un arrêt de travail. remplit les feuillets (1 et 2) du triptyque, le salarié n'effectuant aucune avance d'argent. établit un certificat final descriptif décrivant les séquelles éventuelles en cas de consolidation ou attestant de la guérison. 3.1.4. La Caisse vérifie dans tous les cas la matérialité de l'accident (service administratif) et la réalité des lésions physiques imputables à l'at (rôle du médecin conseil). Si le médecin conseil accepte l'at indiquant l'imputabilité des lésions à l'accident, l'assuré bénéficie de la présomption d'imputabilité. Si la caisse conteste l'at, elle doit apporter la preuve contraire, informer victime et employeur dans un délai de 30 jours. Ce délai peut être complété "lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire d'un délai de 2 mois à condition que la caisse en informe les différents acteurs précités. La caisse peut faire procéder à une enquête auprès de l'employeur ou de la victime. Cette enquête est obligatoire en cas de décès ou d'incapacité permanente totale (IPT) probable. 3.2. Maladies professionnelles indemnisables 3.2.1. La victime déclare elle-même la maladie professionnelle à la CPAM. Elle adresse à la caisse : le formulaire spécifique en 4 exemplaires précisant ses employeurs successifs et les postes occupés avec les deux premiers volets du certificat médical initial établi par le praticien (elle en conserve 1 exemplaire) et une attestation de salaire (fournie par le dernier employeur) s'il y a arrêt de travail. Cette déclaration doit être faite dans les 15 jours qui suivent l'arrêt du travail ou s'il n'y a pas cessation de l'activité dans les 15 jours qui suivent la date de la première constatation médicale (en pratique elle dispose d'un délai de 2 ans pour faire valoir ses droits). En cas de 8
modification des tableaux ou de l'ajout d'un nouveau tableau, le délai de déclaration est de 3 mois après la parution au JO. 3.2.2. L'employeur remet au salarié qui en fait la demande une attestation de salaire qui permettra le calcul des indemnités journalières. Tout employeur utilisant des procédés de fabrication ou produits susceptibles de provoquer des MPI est tenu d'en faire la déclaration à la CPAM et à l'inspection du travail sous peine d'amende. 3.2.3. Le praticien librement choisi par l'assuré établit un certificat médical initial (annexe 2) en 4 exemplaires (dont 1 à conserver par le malade). Il ne faut pas omettre de mentionner la date de la 1ère constatation médicale de la maladie qui est la date référence pour déterminer le délai de prise en charge qui peut être différente de la date de rédaction du certificat. Le certificat final descriptif est établi en temps voulu également par ce praticien. 3.2.4. La Caisse instruit le dossier et en informe l'employeur et l'inspecteur du travail. Elle fait procéder à une enquête administrative afin de contrôler la réalité de l'exposition au risque. C'est le service médical qui reconnaît ou non la conformité des symptômes avec ceux mentionnés sur les tableaux. La Caisse a 3 mois pour prendre sa décision, délai qui peut être complété de 3 mois en cas d'examen ou d'enquête complémentaire nécessaire. 3.3. Maladies à caractère professionnel Leur déclaration est obligatoire pour tout docteur en médecine, quelque soit sa spécialité ou son mode d'exercice, lorsqu'il attribue une maladie à un ou plusieurs facteurs professionnels, et que la victime ne peut bénéficier d'une réparation au titre des MPI. Cette déclaration est adressée à l'inspecteur du travail. L'ensemble de ces déclarations sera traité au niveau du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels. Ces déclarations permettent : la réalisation d'enquêtes sur le terrain, l'amélioration de la connaissance de la pathologie professionnelle et de la prévention, l'extension et/ou la création de nouveaux tableaux de MPI. 4. Réparations des AT et des MPI 4.1. Prestations temporaires La victime en bénéficie pendant toute la durée de l'incapacité temporaire totale (ITT) ou partielle (ITP) c'est à dire pendant la durée de l'arrêt de travail et/ou des soins (s'il n'y a pas arrêt de travail). Il existe deux sortes de prestations : 4.1.1. Les prestations en nature L'exonération du ticket modérateur et tiers payant. La victime bénéficie ainsi de la gratuité des soins en ce qui concerne les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, matériels de prothèse ainsi que la rééducation fonctionnelle et professionnelle. 9
4.1.2. Les prestations en espèces Indemnités journalières versées en cas d'arrêt de travail. Le jour où s'est produit l'at est à la charge de l'employeur. Des indemnités journalières sont versées à partir du jour suivant l'arrêt de travail jusqu'à la date de guérison ou de consolidation. La date de la 1ère constatation médicale est assimilée au jour de l'accident (AT). L'indemnité journalière est égale à 60% du salaire journalier de base (dans la limite d'un montant maximal) pendant les 28 premiers jours d'arrêt de travail et à 80% de ce salaire à partir du 29ème jour d'arrêt de travail. 4.2. Prestations définitives Elles sont liées aux modes évolutifs de l AT ou de la MP et seront attribuées en fonction des indications mentionnées sur le certificat médical final (CMF) que le médecin traitant a l obligation de rédiger. Ce CMF précise s il s agit d une guérison, d une consolidation ou d une rechute. 4.2.1. La guérison est définie par l'absence de toute séquelle, c'est-à-dire un retour à l'état antérieur. Elle n'est bien sûr qu'apparente et peut toujours laisser place à une rechute. 4.2.2. La consolidation est "le moment, où à la suite de l'état transitoire que constitue la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent tel qu'un traitement n'est plus, en principe nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation et qu'il est possible d'apprécier un certain degré d'incapacité permanente découlant de l'accident ou de la maladie". En d'autres termes, la date de la consolidation est celle à laquelle l'état de la victime n'est plus susceptible d'évolution, du moins à court ou moyen terme. Bien que la consolidation implique la fin des soins actifs (seuls peuvent se poursuivre ceux destinés à éviter une aggravation) et la fin du versement des indemnités journalières, elle ne coïncide pas obligatoirement avec la reprise d'une activité professionnelle. Il persiste des séquelles entraînant un certain degré d'incapacité permanente au travail, généralement partielle (incapacité permanente partielle ou IPP), mais parfois totale (IPT). Le taux d'ipp est déterminé par le médecin conseil en fonction de la nature de l'infirmité, de l'état général, de l'âge, des facultés physiques et mentales de la victime ainsi qu'en fonction de ses aptitudes et de sa qualification professionnelle, compte tenu des deux barèmes indicatifs d invalidité des AT et des MP. 4.2.3. La rechute se caractérise, après guérison apparente ou consolidation, par l'apparition d'un fait médical nouveau directement en rapport avec l'accident initial (ou la MP). Ce peut être l'aggravation de l'état séquellaire à l'accident ou l'apparition d'une nouvelle lésion également imputable à l'accident et nécessitant à nouveau des soins actifs avec ou sans arrêt de travail. La victime ne bénéficie plus de la présomption d'imputabilité et elle doit donc apporter la preuve du lien de causalité entre l'accident initial et la rechute invoquée. Les prestations définitives ne sont versées que s'il y a consolidation c'est-à-dire présence de séquelles et détermination d'un taux d'ipp par le médecin conseil à partir du lendemain de la date de consolidation. 10
Ce taux d'ipp prend en compte la perte de capacité de travail et de gain appelée "préjudice patrimonial". Les autres préjudices (préjudice esthétique, d'agrément, souffrances endurées et pretium doloris) dont l'ensemble constitue le préjudice extra patrimonial ne sont pas pris en compte ni réparés par la législation des AT et MPI sauf en cas de faute inexcusable de l'employeur où la victime se voit octroyer une réparation plus complète de son IPP ainsi qu'une réparation du préjudice extra patrimonial. A l'opposé, en cas de faute inexcusable de la victime, les avantages liés au régime AT peuvent lui être refusés en tout ou en partie. En cas d'ipp inférieure à 10% l'indemnisation de la victime se fait sous forme de capital. Une IPP inférieure à 10% n'est pas révisable. En cas d'ipp supérieure ou égale à 10%, l'indemnisation se fait sous forme de rente. Le taux médical fixé par le médecin conseil subit une correction administrative : La fraction du taux inférieur à 50% est divisée par 2. La fraction de taux supérieure à 50% est multipliée par 1,5. C'est le salaire annuel qui sert de base de calcul, salaire précédant l'année de l'accident ou de la 1ère constatation médicale : En cas de recours à une tierce personne, la rente peut être majorée jusqu'à 40%. En cas de décès de l'assuré, les ayant droits peuvent bénéficier d'une rente de reversion. Toute modification de l'état de santé de la victime peut donner lieu à une réévaluation de l'ipp (augmentation ou diminution) : à l'initiative de la victime (à tout moment pendant les deux premières années puis à des intervalles d'au moins un an ensuite) à l'initiative de la Caisse à des intervalles de 3 mois pendant les 2 premières années puis à des intervalles d'un an. Les prestations en espèces sont exonérées d'impôt sur le revenu. 4.3. Protection de l'emploi La victime d'un AT ou d'une MPI bénéficie de mesures de protection de son emploi pendant toute la durée de l'arrêt de travail et ainsi qu'à la reprise du travail s'il y a inaptitude médicale à l'ancien poste et nécessité de reclassement au sein de l'entreprise. 4.4. Postérieurement à la guérison ou à la consolidation des soins peuvent être prévus après consolidation dans le cadre de la circulaire ministérielle n 209SS (16.9.49) en vue de maintenir la consolidation ou d'éviter une aggravation. Ces soins doivent être justifiés par le médecin conseil révision du taux d'ipp à la hausse ou à la baisse, à l'initiative de la victime, du médecin conseil et systématiquement après rechute. 5. Litiges 5.1. Contentieux technique : litiges d'ordre médical Ce sont les litiges qui portent sur les relations entre les symptômes et l'accident, la guérison, la consolidation, le taux d'ipp, l'invalidité 11
On peut avoir recours à la Commission de recours amiable. Le premier échelon est le Tribunal du Contentieux de l'incapacité ou TCI (relèvent du TCI uniquement les litiges sur le montant de l'ipp). L'appel est porté devant la Cour Nationale de l'incapacité. Tous les autres litiges de nature médicale, par exemple : date de consolidation, aggravation, refus de prise en charge de prestations, refus de rechute, etc, relèvent de l'expertise médicale (article L141-1 du Code de la Sécurité Sociale). Un expert est nommé d'un commun accord entre le médecin conseil de la sécurité sociale et le médecin traitant de la victime (à défaut par le médecin inspecteur de la DDASS). Le médecin est choisi sur une liste pré établie par la Cour d'appel pour ces litiges concernant la Sécurité Sociale. Les conclusions de l'expertise ne s'imposent plus aux parties. Au vu du rapport médical, le médecin conseil de la CPAM prend une décision qui peut être l'objet d'une saisine de la Commission de recours amiable, puis du TASS, de la Cour d'appel et de la Cour de Cassation. Elles peuvent désormais faire l'objet d'un appel auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) qui peut ordonner une nouvelle expertise. 5.2. Contentieux général : litiges d'ordre administratif Il comprend tout ce qui n'est pas médical : matérialité, lien de causalité, constatations médicales Il est étudié en premier lieu par la Commission de Recours Amiable au sein de la CPAM. Le premier degré de juridiction est le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale. Si une des parties fait appel, il est porté devant la Chambre sociale de la Cour d'appel. Le pourvoi en cassation n'est possible qu'en cas de litige sur l'interprétation du Droit (non des faits). 6. Conséquences de la reconnaissance en AT ou en MP pour le patient et pour l employeur La reconnaissance en MPI n entraîne pas ipxo facto une inaptitude. La maladie professionnelle est reconnue par la Sécurité Sociale, l aptitude est appréciée par le médecin du travail en fonction de l état de santé et des risques 6.1. Inaptitude totale et définitive Alors que la maladie n'est en principe qu'une cause de suspension temporaire du contrat de travail, l'inaptitude définitive peut conduire à la rupture du contrat. Lorsque le médecin du travail détermine une inaptitude totale et définitive, il doit se conformer aux dispositions de l'article R.241.51.1 du Code du Travail qui stipule que, hormis le cas où le maintien du salarié à son poste de travail entraîne un danger immédiat pour sa santé ou sa sécurité, ou celle des tiers, le médecin du travail ne peut constater l'inaptitude du salarié à son poste de travail qu'après une étude de ce poste et des conditions de travail dans l'entreprise et deux examens médicaux de l'intéressé espacés de deux semaines, accompagnés le cas échéant des examens complémentaires mentionnés à l'article R.241.52 (examens complémentaires nécessaires à la détermination de l'aptitude médicale au poste de travail). 12
6.1.1. Obligations de l'employeur L'inaptitude secondaire à un accident du travail ou une maladie professionnelle entre dans le cadre de l'article L.122.32.5 du code du travail avec obligation de reclassement à la charge de l'employeur. En tenant compte des conclusions du médecin du travail et des indications qu'il a noté sur l'aptitude du salarié à exercer une des activités présentes dans l'entreprise, et après avis de délégués du personnel, l'employeur doit proposer au salarié un emploi approprié à ses capacités et aussi comparable que possible à l'emploi précédemment occupé. Pour cela, il peut décider des transformations ou des aménagements de postes de travail. Si l'employeur ne peut proposer un autre emploi, il doit indiquer par écrit les raisons du non reclassement. Le salarié ne peut être licencié que si l'employeur a justifié son impossibilité de le reclasser dans l'entreprise ou si le salarié a refusé l'emploi de reclassement proposé. Lorsqu'il y a licenciement, l'employeur doit suivre les procédures prévues par la loi en cas de résiliation du contrat de travail à l'initiative de l'employeur (article L.122.4 à L.122.17 et L.122.32.6 du code du travail). Dans ce cas (secondaire à un accident du travail ou à une maladie professionnelle), la rupture du contrat de travail permet au salarié d'obtenir l'indemnité compensatrice de préavis et l'indemnité spéciale de licenciement mentionnée à l'article L.122.32.6, sauf dispositions conventionnelles plus favorables. 6.1.2. Réinsertion professionnelle d'un travailleur handicapé Si le salarié est reconnu travailleur handicapé (loi du 10-07-87), l'etat peut attribuer une aide financière pour les transformations de poste sous les conditions du dernier alinéa de l'article L.323.9. Une rééducation professionnelle en centre spécialisé prise en charge par la CPAM peut s'avérer nécessaire avant la réintégration. La COTOREP est sollicitée quand le travailleur handicapé conserve des aptitudes physiques et professionnelles rendant possible une réinsertion professionnelle. La COTOREP apprécie l'aptitude au travail, et en fonction du handicap de la victime, se prononce sur : le placement direct en milieu ordinaire du travail l'orientation vers une structure de travail protégé (ateliers protégés, centres de distribution de travail à domicile, centres d'aide par le travail) la formation professionnelle pour donner une nouvelle qualification professionnelle La Caisse ne peut refuser la prise en charge d'un stage en établissement agréé, dès lors que celui-ci figure au nombre de ceux désignés par la COTOREP (art. L 323-11 du Code du Travail). Par ailleurs, afin de faciliter le maintien du handicapé dans son environnement professionnel, la CPAM participe financièrement au stage de rééducation en entreprise avec accord de la COTOREP. 6.2. Inaptitude temporaire Il y a inaptitude temporaire lorsque le médecin du travail estime à l'issue d'une visite médicale que le salarié n'est pas en état momentanément de tenir son poste. Le médecin du travail fixe alors un délai au terme duquel il reverra le salarié afin de réévaluer cette inaptitude. Cet avis d'inaptitude temporaire peut être nuancé avec des propositions d'aménagement de poste soumises à l'employeur (article L.241.10.1 du code du travail). 13
Si le médecin du travail ne fait pas de propositions d'aménagement de poste ou si celles-ci sont refusées par l'employeur, le contrat de travail sera suspendu sans rémunération sauf si le salarié a obtenu, par son médecin traitant, un arrêt de travail le menant jusqu'à la date du nouvel examen médical fixée par le médecin du travail. 6.3. Aptitude avec restrictions Le médecin du travail peut également, à l'issue d'une visite médicale, déterminer que le sujet est apte à son poste sous réserve de ne pas effectuer certaines activités mentionnées sur le certificat d'aptitude. Il est nécessaire d'être attentif, car cette aptitude avec restriction, s'il n'existe pas d'aménagement de poste réalisable, peut entraîner les mêmes conséquences que l'inaptitude. 6.4. Conséquences d'une déclaration de MCP Les MCP sont prises en charge au titre de l'assurance Maladie comme pour toute autre maladie non professionnelle. Chaque déclaration peut faire l'objet d'une enquête dans l'entreprise et peut contribuer à éviter la pérennisation d'un risque pour d'autres individus exposés. Si le nombre de déclarations attire l'attention de la vigilance industrielle sur un même facteur, il y aura une enquête approfondie. Lors de la modification des tableaux de MPI, les situations ayant fait l'objet d'une déclaration de MCP sont prises en charge dans le régime MPI et réparées comme telles mais à partir de la date de parution du tableau de MPI sans effet rétroactif et à la condition qu'il soit fait une déclaration de MPI dans les trois mois qui suivent la parution du tableau. 7. Conclusion Vis à vis du salarié, les rôles respectifs du médecin du travail et du médecin traitant sont très spécifiquement différenciés. Seul le médecin du travail est habilité à se prononcer sur l'aptitude médicale d'un salarié à son poste. 14
8. Annexes 8.1. Annexe 1 : liste des tableaux de Maladies Professionnelles (Régime Général) Tableau Affections n 1 Affections dues au plomb et à ses composés 2 Maladies professionnelles causées par le mercure et ses composés 3 Intoxication professionnelle par le tétrachloréthane 4 Hémopathies provoquées par le benzène et tous les produits en renfermant 4 bis Affections gastro-intestinales provoquées par le benzène, le toluène, les xylènes et tous les produits en renfermant 5 Affections professionnelles liées au contact avec le phosphore et le sesquisulfure de phosphore 6 Affections provoquées par les rayonnements ionisants 7 Tétanos professionnel 8 Affections causées par les ciments (aluminosilicates de calcium) 9 Affections provoquées par les dérivés halogénés des hydrocarbures aromatiques 10 Ulcérations et dermites provoquées par l'acide chromique les chromates et bichromates alcalins, le chromate de zinc et le sulfate de chrome 10 bis Affections respiratoires provoquées par l'acide chromique, les chromates et les bichromates alcalins 10 ter Affections cancéreuses causées par l'acide chromique et les chromates et bichromates alcalins ou alcalinoterreux ainsi que par le chromate de zinc 11 Intoxication professionnelle par le tétrachlorure de carbone 12 Affections professionnelles provoquées par certains dérivés halogénés des hydrocarbures aliphatiques 13 Intoxications professionnelles par les dérivés nitrés et chloronitrés des carbures benzéniques 14 Affections provoquées par les dérivés nitrés du phénol, par le pentachlorophénol, les pentachlorophénates et par les dérivés halogénés de l'hydroxybenzonitrile 15 Affections provoquées par les amines aromatiques, leurs dérivés hydroxylés, halogénés, nitrosés, nitrés et sulfonés et par le 4-nitro-diphényle 15 bis Affections de mécanisme allergique provoquées par les amines aromatiques, leurs sels, leurs dérivés notamment hydroxylés, halogénés, nitrosés, nitrés et sulfonés et les produits qui en contiennent 15 ter Lésions prolifératives de la vessie provoquées par les amines aromatiques et leurs sels et la N-nitrosodibutylamine et ses sels 16 Affections cutanées ou affections des muqueuses provoquées par les goudrons de houille, les huiles de houille (comprenant les fractions de distillation dites phénoliques, naphtaléniques, acénaphténiques, anthracéniques et chryséniques), les brais de houille et les suies de combustion du charbon 16 bis Affections cancéreuses provoquées par les goudrons de houille, les huiles de houille (comprenant les fractions de distillation dites phénoliques, naphaléniques, acénaphténiques, anthracéniques et chryséniques) les brais de houille et les suies de combustion du charbon 15
17 Abrogé 18 Charbon 19 Spirochétoses 20 Affections professionnelles provoquées par l'arsenic et ses composés minéraux 20 bis Cancer bronchique primitif provoqué par l'inhalation de poussières ou de vapeurs arsenicales 20 ter Cancer bronchique provoqué par l'inhalation ou de vapeurs renfermant des arsenopyrites aurifères 21 Intoxication professionnelle par l'hydrogène arsenié 22 Sulfocarbonisme professionnel 23 Nystagmus professionnel 24 Brucelloses professionnelles 25 Pneumoconioses consécutives à l'inhalation de poussières minérales renfermant de la silice libre 26 Intoxication professionnelle par le bromure de méthyle 27 Intoxication professionnelle par le chlorure de méthyle 28 Ankylostomose professionnelle. Anémie engendrée par l'ankylostome duodénal 29 Lésions provoquées par des travaux effectués dans des milieux où la pression est supérieure à la pression atmosphérique 30 Affections professionnelles consécutives à l'inhalation des poussières d'amiante 30 bis Cancer bronchopulmonaire provoquée par l'inhalation de poussières d'amiante 31 Maladies professionnnelles engendrées par les aminoglycosides, notamment par la streptomycine, la néomycine et leurs sels 32 Affections professionnelles provoquées par le fluor, l'acide fluorhydrique et ses sels minéraux 33 Maladies professionnelles dues au béryllium et à ses composés 34 Affections provoquées par les phosphates, pyrophosphates et thiophosphates d'alcoyle, d'aryle ou d'alcoylaryle et autres organophosphorés ainsi que par les phosphoramides et carbamates hétérocycliqués anticholinestérasiques 35 Abrogé 36 Affections provoquées par les huiles et graisses d'origine minérale ou de synthèse 36 bis Affections cutanées cancéreuses provoquées par les dérivés suivants du pétrole : extraits aromatiques, huiles minérales utilisées à haute température dans les opérations d'usinage et de traitement des métaux, suies de combustion des produits pétroliers 37 Affections cutanées professionnelles causées par les oxydes et les sels de nickel 37 bis Affections respiratoires causées par les oxydes et les sels de nickel 37 ter Cancers provoqués par les opérations de grillage des mattes de nickel 38 Maladies professionnelles engendrées par la chlorpromazine 39 Maladies professionnelles engendrées par le bioxyde de manganèse 40 Affections dues aux bacilles tuberculeux 41 Maladies engendrées par les pénicillines et leurs sels et les céphalosporines 42 Surdité provoquée par les bruits lésionnels 43 Affections provoquées par l'aldéhyde formique et ses polymères 44 Affections consécutives à l'inhalation de poussières ou de fumées d'oxyde de fer 44 bis Affections cancéreuses consécutives à l'inhalation de poussières ou de fumées d'oxyde de fer 45 Hépatites virales professionnelles 16
46 Mycoses cutanées 47 Affections professionnelles provoquées par les bois 48 Abrogé 49 Affections provoquées par les amines aliphatiques et alicycliques 50 Affections provoquées par la phénylhydrazine 51 Maladies professionnelles provoquées par les résines époxydiques et leurs constituants 52 Affections provoquées par le chlorure de vinyle monomère 53 Affections professionnelles dues aux rickettsies 54 Poliomyélites 55 Affections professionnelles dues aux amibes 56 Rage professionnelle 57 Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail 58 Affections professionnelles provoquées par le travail à haute température 59 Intoxications professionnelles par l'hexane 60 Intoxication professionnelle par le pentachlorophénol ou le pentachlorophénate de sodium (abrogé) 61 Maladies professionnelles provoquées par le cadmium et ses composés 62 Affections professionnelles provoquées par les isocyanates organiques 63 Affections provoquées par les enzymes 64 Intoxication professionnelle par l'oxyde de carbone 65 Lésions eczématiformes de mécanisme allergique 66 Affections respiratoires de mécanisme allergique 67 Lésions de la cloison nasale provoquées par les poussières de chlorure de potassium dans les mines de potasse et leurs dépendances 68 Tularémie 69 Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes 70 Affections respiratoires dues aux poussières de carbures métalliques frittés 71 Affections oculaires dues au rayonnement thermique 71 bis Affections oculaires dues au rayonnement thermique associé aux poussières 72 Maladies résultant de l'exposition aux dérivés nitrés des glycols et du glycérol 73 Maladies professionnelles causées par l antimoine et ses dérivés 74 Affections professionnelles provoquées par le furfural et l'alcool furfurylique 75 Affections professionnelles résultant de l'exposition au sélénium et à ses dérivés minéraux 76 Maladies liées à des agents infectieux contractées en milieu d'hospitalisation et d'hospitalisation à domicile 77 Périonyxis et onyxis 78 Affections provoquées par le chlorure de sodium dans les mines de sel et leurs dépendances 79 Lésions chroniques du ménisque 80 Kératoconjonctivites virales 81 Affections malignes provoquées par le bis (chlorométhyle)éther 82 Affections provoquées par le méthacrylate de méthyle 83 Lésions provoquées par les travaux effectués dans un milieu où la pression est inférieure à la pression atmosphérique et soumise à variations 17
84 Affections engendrées par les solvants organiques liquides à usage professionnel (indiqués dans le tableau) 85 Affections engendrées par l'un ou l'autre de ces produits : N-methyl N'nitro -nitrosogluanidine ; N-ethyl N'nitro N-nitrosoguanidine ; N-methyl N- nitrosourée ; N-ethyl N-nitrosourée 86 Pasteurelloses 87 Ornithose-psittacose 88 Rouget du porc (Erysipéloïde de Baker-Rosenbach) 89 Affection provoquée par l'halothane 90 Affections respiratoires consécutives à l'inhalation de poussières textiles végétales 91 Bronchopneumopathie chronique obstructive du mineur de charbon 92 Infections professionnelles à Steptococcus Suis 93 Lésions chroniques du segment antérieur de l'œil provoquées par l'exposition à des particules en circulation dans les puits des mines de charbon 94 Bronchopneumopathie chronique obstructive du mineur de fer 95 Affections professionnelles de mécanisme allergique provoquées par les protéines de latex (ou caoutchouc naturel) 96 Fièvres hémorragiques avec syndrome rénal dues aux agents infectieux du groupe hantavirus 97 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier 98 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes 18
Faculté de Médecine de Marseille 8.2. Annexe 2 : certificat médical Annexe 2 : certificat médical 19