Études. Coût de la chirurgie d une hernie discale

Études Coût de la chirurgie d une hernie discale 1

Table des matières 03 Objectif 04 Introduction 05 Données et méthodologie 06 Caractéristiques des hospitalisations 09 Profil de la population hospitalisée 11 Coût d une intervention chirurgicale 17 Conclusion 18 Annexes 2 Editeur responsable Xavier Brenez Rédaction PhD Güngör Karakaya Gungor.Karakaya@mloz.be Coordination Pascale Janssens commu@mloz.be Lay-out Marinella Cecaloni

Études Coût de la chirurgie d une hernie discale Le but de cette étude est d évaluer et d analyser le coût hospitalier d une intervention chirurgicale d une hernie discale 1. Elle s inscrit dans le prolongement des travaux effectués pour évaluer et analyser le coût hospitalier des prestations chirurgicales les plus courantes réalisées sur les affiliés des Mutualités Libres au cours de l année 2010. La première partie du travail porte sur les données et la méthodologie employée pour sélectionner les admissions en hôpital pour une intervention chirurgicale pour hernie discale. La deuxième section traite l hospitalisation selon son type (classique ou de jour 2 ) et selon la durée du séjour. La troisième partie analyse la population hospitalisée d une hernie discale en fonction de son âge et de son sexe. La quatrième section évalue l ampleur et la structure du coût moyen d une opération chirurgicale d une hernie discale. Ce coût est également ventilé selon le statut BIM 3 ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital, le type d hospitalisation et le type de chambre. 1 Sur les affiliés des Mutualités Libres au cours de l année 2010. PhD Güngör Karakaya Service Etudes & Stratégie des Mutualités Libres 2 La loi définit l hospitalisation classique comme suit: «toute première journée d hospitalisation qui comporte au moins une nuit, à savoir une admission qui commence avant minuit et qui se termine après 8 heures le lendemain». Dans le cas où le patient peut rentrer chez lui le jour de l intervention, nous parlons d hospitalisation de jour ou de one day. 3 Le statut BIM (bénéficiaire de l intervention majorée) donne droit à un meilleur remboursement de l assurance maladie-invalidité (AMI) et, en corollaire, à des tickets modérateurs (qui sont à charge du patient) moindres. 3

Introduction Pathologie Par définition, une hernie discale est la saillie d une portion d un disque intervertébral pouvant provoquer une pression sur les racines nerveuses (voir figure 1). Elle peut être asymptomatique (généralement le cas lorsqu elle ne comprime pas de racine nerveuse), provoquer une lombalgie ou encore causer une sciatique par compression de l une des racines accompagnée de douleurs le long d une jambe. Figure 1 Source : http://commons.wikimedia.org/wiki/file:acdf_coronal_english.png?uselang=fr La hernie discale se localise dans les régions lombaire, thoracique et cervicale de la colonne vertébrale. Toutefois, les hernies discales thoraciques sont très rares, alors que les hernies lombaires sont les plus fréquentes en raison de leur position au bas de la colonne vertébrale. Traitement Il existe de nombreuses possibilités de traitement d une hernie discale. La plupart du temps, les traitements non chirurgicaux ou médicaux permettent de faire cesser les douleurs. L intervention chirurgicale n est donc pas toujours indispensable. Mais elle s avère nécessaire lorsque le patient souffre de déficits neurologiques (en présence de troubles moteurs ou sphinctériens, il s agit même d une urgence) ou lorsque des douleurs invalidantes persistent malgré un traitement médical adéquat. Intervention chirurgicale La technique chirurgicale de référence est la discectomie partielle ou totale réalisée sous anesthésie générale. Dans un premier temps, la racine nerveuse est libérée. Ensuite, la hernie discale et une partie (ou l entièreté) du disque endommagé sont enlevées afin de minimiser le risque de récidive postopératoire. D autres techniques chirurgicales sont également employées comme la nucléotomie percutanée sous contrôle d amplificateur de brillance et l arthrodèse avec ou sans prélèvement du greffon. Actuellement, les interventions chirurgicales se font presque exclusivement en hospitalisation classique. Les interventions en hospitalisation de jour sont très rares et réservées à la nucléotomie percutanée. Les prestations chirurgicales, telles que définies par la nomenclature des prestations de santé faisant l objet de remboursement (partiel ou total) de l assurance soins de santé, se distinguent selon le type de hernie discale (thoracique, lombaire ou cervicale) et la technique utilisée pour la traiter. 4

01 Données et méthodologie Les données traitées dans le cadre de ce travail sont les données de facturation de 2010 des affiliés des Mutualités Libres (MLOZ). Les patients hospitalisés pour traitement d une hernie discale sont sélectionnés sur base des codes de la nomenclature des prestations de santé faisant l objet de remboursement de l assurance soins de santé suivants : 281116-281120 : Cure chirurgicale d'une hernie discale cervicale (N 625 ; 753,07 en 2010) ; 281772-281783 : Cure chirurgicale d'une hernie discale autre que cervicale (N 450 ; 433,77 en 2010) ; 281794-281805 : Cure chirurgicale de hernie discale et arthrodèse, y compris le prélèvement éventuel du greffon (N 625 ; 753,07 en 2010) ; 300355-300366 : Nucléotomie percutanée pour hernie discale sous contrôle d'amplificateur de brillance (N 350 ; 337,38 en 2010). Les deux premières combinaisons de codes, à savoir 281116-281120 et 281772-281783, se rapportent à l ablation de la hernie discale selon sa localisation. La troisième prestation (281794-281805) a la particularité d inclure également l arthrodèse qui consiste à fixer plusieurs vertèbres entre elles au moyen de matériel d ostéosynthèse (cage, vis et tiges métalliques, ) avec un prélèvement éventuel du greffon. La nucléotomie percutanée (300355-300366), qui est une technique moins traumatisante, consiste quant à elle à introduire un nucléotome dans le disque intervertébral de manière à aspirer (en partie ou entièrement) le nucleus pulposus. L objectif est la décompression de la racine nerveuse en diminuant le volume du nucleus pulposus. Cette technique est généralement employée en one day mais uniquement dans des cas bien précis (hernie discale molle). 4 Pour rappel, en présence d interventions chirurgicales multiples, l article 15 3 (1/1/2002) de la Nomenclature stipule : «en cas d interventions chirurgicales multiples exécutées dans un même champ au cours d une même séance opératoire, seule l intervention principale est honorée» et l article 15 4 (1/1/2002) : «lorsque, au cours d une même séance opératoire, plusieurs interventions sont exécutées dans des champs nettement distincts, l intervention principale est honorée à cent pour cent et la ou les autres interventions à cinquante pour cent des valeurs indiquées pour ces prestations, à moins que le libellé de la prestation ou les règles de la nomenclature ne le déterminent autrement». La loi définit l hospitalisation classique comme suit: " toute première journée d hospitalisation qui comporte au moins une nuit, à savoir une admission qui commence avant minuit et qui se termine après 8 heures le lendemain ". Dans le cas où le patient peut rentrer chez lui le jour de l intervention, nous parlons d hospitalisation de jour ou de one day. Celle-ci est réalisée en one day pour autant que la prestation fasse partie soit de la liste des forfaits d hôpital de jour repris à l annexe 1 de la convention nationale entre les établissements hospitaliers et les organismes assureurs du 24 juin 2011, soit de la liste A de l Arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux. Dans un premier temps, nous sélectionnons les patients hospitalisés pour une hernie discale à partir des codes de nomenclature tels que définis ci-dessus. Dans un second temps, nous identifions l ensemble de leurs prestations réalisées lors du séjour hospitalier (frais de séjour, honoraires, médicaments, implants, ). Durant l analyse de la composition des ressources utilisées dans le cadre d une hospitalisation, nous supposerons que la prestation chirurgicale se rapportant à la hernie discale est la raison principale de l admission à l hôpital 4. Par conséquent, toute autre prestation chirurgicale associée à celle de la hernie discale ou toute autre pathologie susceptible de prolonger la durée du séjour n est pas prise en compte dans nos calculs de coûts. 5

02 Caractéristiques des hospitalisations Cette section porte sur la répartition des interventions chirurgicales de la hernie discale selon le type d hospitalisation et la durée du séjour. 2.1 Type d hospitalisation A partir des codes de nomenclature retenus, nous recensons 2.191 interventions chirurgicales de hernie discale au cours de l année 2010 dont 2.161 en hospitalisation classique (HC) et seulement 30 en hospitalisation de jour (one day/od). Dans 99% des cas, ces interventions nécessitent donc des séjours de plus d une journée à l hôpital. A la lecture de la figure 2, nous pouvons dire que seule la nucléotomie percutanée autrement dit la technique la moins traumatisante est concernée par la chirurgie de jour. Près de trois interventions sur quatre se font en one day avec cette pratique. Celle-ci n est néanmoins que très rarement employée étant donné qu elle a des indications spécifiques (notamment lorsque la hernie discale est molle). Trois interventions sur quatre portent sur une hernie discale autre que cervicale (figure 2). Autrement dit, les hernies discales lombaires et thoraciques font plus fréquemment l objet d une chirurgie que les cervicales qui ne représentent que 15 % de l ensemble des interventions. Les hernies discales lombaires et thoraciques font plus fréquemment l objet d une chirurgie que les cervicales qui ne représentent que 15 % de l ensemble des interventions. Figure 2 Nombre et proportion d interventions chirurgicales par type d hospitalisation (2010) 6

2.2 Durée du séjour L analyse de la durée du séjour selon le type d intervention n a été réalisée que pour l hospitalisation classique puisque, par définition, le patient peut rentrer chez lui le jour de l intervention dans le cas d une hospitalisation de jour. Le tableau 1 présente une durée de séjour hospitalier différenciée selon le type d intervention. La durée moyenne du séjour est d environ 5 jours pour la hernie discale cervicale et autre que cervicale, alors qu elle est beaucoup plus longue dans le cas d une hospitalisation de hernie discale avec arthrodèse (8 jours). La nucléotomie percutanée, qui se fait essentiellement en one day, est quant à elle beaucoup plus courte (2 jours). Une correction au niveau de nos données s impose puisqu elles sont fortement influencées par certains patients présentant une durée de séjour anormalement longue pour une même hospitalisation. Ces cas exceptionnels peuvent s expliquer soit par des complications ultérieures et donc un suivi plus long en hôpital, soit par des patients souffrant de pathologies annexes (pas forcément liées à la chirurgie de la hernie) qui nécessitent un plus long séjour. Par conséquent, l inclusion de ces outliers dans notre étude aura pour effet de surévaluer le coût hospitalier de la hernie discale. Pour remédier à ce problème, nous n avons pas retenu les hospitalisations dont la durée est supérieure au 97e percentile de sa distribution. Durée du séjour selon le type d intervention chirurgicale d une hernie discale (2010) Type d intervention Nombre Moyenne Ecarttype Min. Max. Quartile inférieur Médiane Quartile supérieur 95e centile 97e centile 99e centile tableau 1 Hernie discale autre que cervicale Hernie discale cervicale Hernie discale et arthrodèse, y compris le prélèvement éventuel du greffon Nucléotomie percutanée pour hernie discale sous contrôle d amplificateur de brillance 1642 5.3 5.2 1 81 3 4 6 11 14 26 323 4.6 5.8 1 71 3 3 4 11 13 36 185 8.1 8.9 2 80 5 6 8 16 24 62 11 2.2 1.4 1 6 1 2 2 6 6 6 7

Après exclusion des outliers, nous nous retrouvons avec 2.101 hospitalisations classiques, soit 60 hospitalisations de moins (tableau 2). La nouvelle durée d hospitalisation se réduit d environ une journée, sauf dans le cas de la médiane et de la nucléotomie où aucun changement n apparaît. Durée du séjour selon le type d intervention chirurgicale d une hernie discale, après correction (2010) Type d intervention Nombre Moyenne Ecarttype Min. Max. Quartile inférieur Médiane Quartile supérieur Hernie discale autre que cervicale 1595 4.6 2.2 1 14 3 4 5 Hernie discale cervicale 315 3.8 2.2 1 13 3 3 4 tableau 2 Hernie discale et arthrodèse, y compris le prélèvement éventuel du greffon Nucléotomie percutanée pour hernie discale sous contrôle d amplificateur de brillance 180 6.8 3.5 2 24 5 6 8 11 2.2 1.4 1 6 1 2 2 Le nombre d interventions chirurgicales augmente avec l âge jusqu à 50 ans. Ensuite, pour les tranches d âge supérieures, il se réduit. 8

03 Profil de la population hospitalisée Dans cette section, nos investigations portent sur la répartition de la population hospitalisée pour le traitement chirurgical d une hernie discale selon l âge et le sexe. 3.1 Age du patient hospitalisé Le nombre d interventions chirurgicales augmente avec l âge jusqu à l âge de 50 ans. Ensuite, pour les tranches d âge supérieures, il se réduit (figure 3). Cette diminution en valeur absolue n est pas liée à la composition démographique des affiliés des Mutualités Libres (voir Annexe figure A.1). Une analyse en terme relatif ne perturbe donc pas cette tendance. Répartition du nombre d interventions chirurgicales selon l âge (2010) figure 3 L âge moyen ou médian des affiliés MLOZ hospitalisés pour le traitement chirurgical d une hernie discale ne varie pas significativement d un type d intervention à l autre en HC (figure 4) 5. En d autres termes, une technique d intervention chirurgicale de la hernie discale (ou sa localisation) n est pas plus présente chez les personnes âgées ou jeunes. Aussi bien pour la moyenne que pour la médiane, l âge se situe aux alentours des 50 ans. 5 Pour les données chiffrées, voir Annexe tableau A.1. L écart entre l âge moyen ou médian des patients hospitalisés en hospitalisation classique et celui des patients opérés en hospitalisation de jour est également faible pour la nucléotomie percutanée. 9

Distribution de l âge de la population opérée d une hernie discale (2010) figure 5 figure 4 3.2 Sexe du patient hospitalisé Au total, 1.074 hommes et 1.027 femmes se sont fait opérer d une hernie discale en HC (figure 5). Pour le OD, ces chiffres sont de respectivement 13 et 17. Peu importe le type d hospitalisation (HC ou OD), le nombre de femmes opérées d une hernie discale n est pas significativement différent de celui des hommes. Une comparaison par type de hernie ou d intervention aboutit à la même conclusion. En effet, quel que soit le type de hernie ou d intervention, les écarts entre les hommes et les femmes n excèdent pas 10 points de pourcentage. L intervention chirurgicale pour hernie discale lombaire (et thoracique) concerne 54 % d hommes et 46 % de femmes et la hernie discale cervicale et celle avec arthrodèse portent sur 40 % d hommes et 60 % de femmes. Répartition du nombre d interventions chirurgicales selon le sexe (2010) 10

04 Coût d une intervention chirurgicale Le coût moyen de l intervention chirurgicale est de 711 en one day et de 4.798 en cas d hospitalisation classique. 6 Le coût à charge du patient est celui avant toute intervention d une assurance hospitalisation privée et facultative. 7 Supérieure au 97ème percentile de sa distribution. D une part, nous chiffrons et analysons le coût hospitalier moyen d une intervention chirurgicale de la hernie discale à charge de l assurance maladie-invalidité (AMI) et à charge du patient (ticket modérateur et supplément 6 ) en fonction du type d hospitalisation, ainsi que la structure de ce coût par groupe de prestation. D autre part, nous ventilons le coût moyen et le nombre d interventions selon le statut BIM ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital et le type de chambre. Les coûts hospitaliers d une intervention à charge de l assurance obligatoire et à charge du patient (ticket modérateur et supplément) sont calculés à partir de la population analysée dans le chapitre précédent (soit au total 2.101 interventions en hospitalisation classique et 30 interventions en hospitalisation de jour en 2010). Nous ne retenons pas les outliers susceptibles d influencer significativement nos résultats (voir plus haut). Pour rappel, cette population englobe l ensemble des patients hospitalisés d une hernie discale sélectionnés à partir des codes de nomenclature tels que définis plus haut (partie 1 : données et méthodologie). Cette sélection nous permet de connaître l ensemble des prestations (frais de séjour, honoraires, médicaments, implants, ) réalisées lors du séjour hospitalier du patient en supposant que la prestation chirurgicale de la hernie est la raison principale de l admission à l hôpital. Afin d éviter que nos résultats soient influencés par les outliers, les patients présentant une durée de séjour anormalement longue 7 ont été exclus de nos calculs au même titre que les prestations relatives à une autre pathologie (cholécystectomie, hystérectomie, opération sur le cœur, prostatectomie, ). 4.1 Ampleur et structure du coût moyen hospitalier La figure 6 (voir page suivante) présente le coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie discale par type d hospitalisation ainsi que sa répartition entre l AMI (assurance maladie-invalidité) et le patient (ticket modérateur et supplément). L hospitalisation classique coûte beaucoup plus cher à la société et au patient que l hospitalisation de jour. En effet, plus la durée du séjour du patient à l hôpital est longue, plus les frais augmentent (voir plus haut tableau 2). Toutefois, ce résultat est à interpréter avec prudence puisque l hospitalisation de jour n est concernée que par la nucléotomie percutanée (qui ne porte que sur très peu de personnes). Le coût moyen de l intervention chirurgicale est de 711 en one day et de 4.798 en cas d hospitalisation classique. L intervention avec arthrodèse, à savoir celle entraînant l hospitalisation la plus longue, coûte le plus cher à l AMI et au patient avec un coût moyen de 8.967. Elle ne représente toutefois qu environ 8 % de l ensemble des interventions chirurgicales de hernie discale. 11

Bien que la durée moyenne du séjour soit (d une journée) plus courte, l hospitalisation pour hernie discale cervicale coûte 50% plus cher que celle pour hernie discale autre que cervicale (c est-à-dire lombaire et thoracique). Cela s explique par des coûts d implants et des honoraires médicaux plus élevés (voir plus bas). Coût moyen d une intervention chirurgicale de la hernie discale par type d hospitalisation (en euro, 2010) figure 6 L intervention de l AMI représente entre 63% et 76 % du coût moyen en cas d hospitalisation classique et près de 90 % pour l hospitalisation de jour. La partie à charge du patient (ticket modérateur + supplément) varie quant à elle entre 24 % et 37 % pour l hospitalisation classique et correspond à environ 14 % pour le one day. Décomposons à présent le coût moyen des trois principales interventions chirurgicales (cervicale, autre que cervicale et celle avec arthrodèse) par groupe de prestation (tableau 3) 8. Deux remarques s imposent avant toute interprétation des données : certaines prestations peuvent avoir été réalisées avant ou après l hospitalisation (imagerie médicale, biologie clinique, ) ; l arthrodèse concerne des cas de hernie plus compliqués (récidives, instabilité, ). 8 Etant donné la non représentativité des interventions en one day, nous ne présentons et analysons que les chiffres liés à l hospitalisation classique. Pour plus de détails pour le one day, voir Annexe tableau A.2. 12

Structure du coût moyen d une intervention chirurgicale pour une discale par groupe de prestation, en hospitalisation classique (2010) Groupes de coûts AMI* TM* SUPPL* Euro % Euro % Euro % Hernie discale autre que cervicale Frais de séjour et de soins 1733.4 57.1 81.9 63.9 124.7 14.1 Honoraires médicaux 784.2 25.8 4.3 3.3 600.2 68.0 Biologie clinique 158.8 5.2 6.7 5.2 3.1 0.4 Imagerie médicale 105.4 3.5 5.7 4.5 23.0 2.6 Médicaments 153.7 5.1 2.8 2.2 50.0 5.7 Implant et matériel 26.3 0.9 2.0 1.6 50.5 5.7 Autres 73.3 2.4 24.7 19.3 31.8 3.6 Total 3035.1 100.0 128.1 100.0 883.3 100.0 Hernie discale cervicale Frais de séjour et de soins 1376.7 33.5 70.0 34.6 102.0 5.2 Honoraires médicaux 1443.6 35.2 12.4 6.1 1097.5 55.6 Biologie clinique 141.7 3.5 6.6 3.2 2.1 0.1 Imagerie médicale 132.7 3.2 5.7 2.8 30.2 1.5 Médicaments 149.2 3.6 2.4 1.2 45.8 2.3 Implant et matériel 799.1 19.5 86.1 42.6 676.7 34.3 Autres 63.8 1.6 19.1 9.4 20.1 1.0 Total 4106.7 100.0 202.3 100.0 1974.5 100.0 Hernie discale et arthrodèse Frais de séjour et de soins 2437.0 36.0 101.2 31.7 142.4 7.6 Honoraires médicaux 1474.5 21.8 19.3 6.1 966.5 51.5 Biologie clinique 203.1 3.0 6.2 1.9 3.1 0.2 Imagerie médicale 153.9 2.3 5.4 1.7 26.1 1.4 Médicaments 182.5 2.7 4.2 1.3 66.8 3.6 Implant et matériel 2156.1 31.8 157.2 49.2 653.3 34.8 Autres 163.6 2.4 25.8 8.1 19.2 1.0 tableau3 Total 6770.7 100.0 319.4 100.0 1877.5 100.0 Le tableau 3 présente une structure du coût moyen à charge de l AMI différente de celle du coût moyen supporté par le patient, et ceci quel que soit la prestation analysée. *AMI : *TM : *SUPPL : Assurance maladie-invalidité Tickets modérateurs Suppléments facturés 13

9 Pour plus de détails pour les implants, voir Annexe tableau A.3. 10 Le même exercice a été réalisé pour chaque type d intervention chirurgicale d une hernie discale. En gros, nous retrouvons les mêmes conclusions que celles formulées à partir de l ensemble des hernies discales traitées. 11 Les hôpitaux universitaires sont les suivants : Cliniques universitaires de Mont Godinne (71003901000), Akademisch ziekenhuis VUB (71014391000), Universitair ziekenhuis Antwerpen-UZA (71030031000), Academische ziekenhuizen KUL (71032209000), Cliniques universitaires Saint-Luc (71040325000), Cliniques universitaires de Bruxelles Hôpital Erasme (71040622000), Universitair ziekenhuis Gent Rijksuniv. Gent (71067049000), CHU Sart-Tilman (71070712000). 12 Voir Annexe figure A.2. En cas d interventions pour hernie discale autre que cervicale et pour celle avec arthrodèse, les frais de séjour et de soins représentent le plus gros poste des dépenses de l AMI (respectivement 57 % ou 1.733 et 36 % ou 2.437 ). Pour la hernie discale cervicale, ce sont les honoraires médicaux qui constituent la plus importante dépense de l AMI (35 % ou 1.443 ). Viennent ensuite les frais de séjour et de soins pour 33 % ou 1.376. Une caractéristique singulière de la structure du coût de la hernie discale cervicale et de celle avec arthrodèse à charge de l AMI est le poids non négligeable des implants (respectivement 19 % ou 799 et 31% ou 2.156 ). Alors qu ils ne représentent que 1 % du coût moyen d une intervention chirurgicale de hernie discale autre que cervicale. L explication provient de la non représentativité de ce groupe de coûts (implant) puisqu il concerne très peu d interventions chirurgicales de hernie discale autre que cervicale (moins de 10 interventions chirurgicales de hernie discale autre que cervicale sur un total de 1.642, soit moins de 1% de cas) 9. La partie des prestations remboursables à charge du patient, c est-à-dire le ticket modérateur, a quant à elle une composition fort similaire entre la hernie discale cervicale et celle avec arthrodèse. Pour ces deux prestations, les implants représentent près de la moitié des tickets modérateurs et les frais de séjour et de soins près du tiers. Ces deux types de dépenses cumulées constituent ainsi près de 80 % du ticket modérateur moyen payé par le patient. Dans le cas de la hernie discale autre que cervicale, la part des implants dans le ticket modérateur ne vaut que 1,6 % (même explication que celle avec l AMI). Pour les autres groupes de coûts, les montants sont comparables entre les trois prestations/ interventions chirurgicales. Les suppléments sont également à charge du patient et non remboursés par l AMI (implants non remboursables, médicaments non remboursables, suppléments de chambre, suppléments d honoraires, ). Les mêmes constats que ceux énoncés pour le ticket modérateur peuvent être formulés pour la composition des suppléments (à savoir un poids important des implants uniquement pour la hernie discale cervicale et celle avec arthrodèse). Peu importe la prestation, plus de la moitié des suppléments sont des suppléments d honoraires demandés par certains prestataires de soins. 4.2 Coût moyen selon le statut BIM ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital, le type d hospitalisation et le type de chambre 10 Les figures 7 et 8 nous renseignent, d une part, sur le coût moyen d une opération chirurgicale de hernie discale (représenté par des barres) et, d autre part, sur le nombre d interventions chirurgicales (représenté par des droites) selon certaines caractéristiques pertinentes de l hôpital et du patient. La majorité des interventions chirurgicales de hernie discale se pratique en hôpital non universitaire 11, peu importe le statut du patient (BIM ou non) et le type d hospitalisation (88% et 100% respectivement dans le cas de l hospitalisation classique et de l hospitalisation de jour). Les interventions avec nucléotome, celles avec arthrodèse et celles portant sur une hernie cervicale se font plus régulièrement en hôpital non universitaire (plus de 90% des cas) que les interventions sur hernie discale autre que cervicale 12. La plupart des interventions porte sur des bénéficiaires ordinaires ou non BIM. Leur proportion est évaluée à 90 %, tout type d hospitalisation confondu. Ce taux est légèrement plus élevé dans le cas de l hospitalisation de jour (93 % contre 90 % pour l hospitalisation classique). Il n existe également pas de différence significative dans la répartition BIM et non BIM entre les hôpitaux universitaires et les hôpitaux non universitaires d un même type d hospitalisation. Nous l avons déjà vu plus haut dans le texte, une intervention chirurgicale sur une hernie discale en milieu hospitalier classique coûte beaucoup plus cher que celle réalisée en one day (uniquement valable pour la technique concernée par le one day, à savoir celle avec nucléotome). 14

Ce constat est également valable lorsque les dépenses d une opération sur la hernie discale sont ventilées selon le statut BIM ou non du patient, le statut universitaire ou non de l hôpital et le type de chambre (figures 7 et 8). Les interventions en HC réalisées en hôpital universitaire coûtent en moyenne environ 15 % (ou 730 ) plus cher lorsqu il s agit de patients ordinaires ou non BIM que celles pratiquées en hôpital non universitaire. Cette différence s explique par le coût plus élevé de la journée d hospitalisation à charge de l AMI. Par contre, lorsqu il s agit d un patient BIM l écart n est pas significatif (inférieur à 5 %) puisque sa durée de séjour moyenne est plus importante (de 1 jour) dans les hôpitaux non universitaires comparée à celle des hôpitaux universitaires. Puisque les bénéficiaires de l intervention majorée sont mieux remboursés que les bénéficiaires ordinaires (non BIM), leur coût à leur charge (aussi bien le ticket modérateur que les suppléments) est plus faible que celui du bénéficiaire ordinaire. La différence du remboursement de l AMI entre les BIM et les non BIM apparait de manière plus marquée dans le cas des hôpitaux non universitaires. Cela s explique par un écart de durée de séjour plus important (de 1 jour) des BIM dans les hôpitaux non universitaires comparé à celui des hôpitaux universitaires. Bien que les hôpitaux universitaires soient en moyenne plus chers que les hôpitaux non universitaires pour les patients non BIM, nous ne remarquons pas de différences significatives au niveau des tickets modérateurs et suppléments à charge du patient. Par contre, pour les patients BIM, les écarts entre les hôpitaux universitaires et non universitaires en termes de tickets modérateurs et de suppléments deviennent non négligeables (20 %) alors que les montants remboursés par l AMI ne diffèrent pas significativement. Coût moyen et nombre d interventions chirurgicales de la hernie discale selon le statut BIM ou non du patient, le type d hôpital et le type d hospitalisation (2010) La majorité des interventions chirurgicales de hernie discale se pratique en hôpital non universitaire, peu importe le statut du patient (BIM ou non) et le type d hospitalisation. figure 7 15

La figure 8 intègre le type de chambre dans notre analyse. Nous distinguerons deux types de chambres : les chambres à deux lits ou communes et les chambres à un lit (aussi appelées chambres particulières). Quel que soit le type d hospitalisation ou le statut du patient (BIM ou non), la majorité des hospitalisations d une hernie discale se fait en chambre à deux lits ou commune (60% des hospitalisations sont concernées). Le coût moyen d une intervention chirurgicale sur hernie discale à charge de l AMI n est pas significativement influencé par le choix du type de chambre (écarts inférieurs à 10 %). Par contre, les suppléments en chambre particulière sont considérablement plus élevés (4 à 9 fois) que les suppléments en chambre à deux lits ou commune, et ceci quel que soit le statut du patient (BIM ou non). Notons toutefois que les écarts de suppléments entre les chambres à un lit et les autres chambres sont plus marqués chez les bénéficiaires de l intervention majorée comparés aux bénéficiaires ordinaires (non BIM). L autre partie du coût à charge du patient, à savoir le ticket modérateur, n est pas significativement influencée par le type de chambre. Coût moyen et nombre d interventions chirurgicales de la hernie discale selon le type de chambre, le statut BIM ou non du patient et le type d hospitalisation (2010) Les suppléments en chambre particulière sont considérablement plus élevés (4 à 9 fois) que les suppléments en chambre à deux lits ou commune. figure 8 16

05 Conclusion En 2010, le nombre d interventions chirurgicales de hernie discale réalisées sur les affiliés des Mutualités Libres s élevait à 2.191, dont 2.161 étaient pratiquées en hospitalisation classique (HC) et 30 en hospitalisation de jour uniquement dans le cas d une nucléotomie percutanée (OD). Ces opérations chirurgicales touchaient 0,1% des affiliés des Mutualités Libres et représentaient 0,8% du nombre total d admissions parmi les affiliés. Le nombre d interventions chirurgicales augmente avec l âge jusqu à 50 ans. Au-delà, il tend à se réduire. Plus de 80% des hospitalisations pour hernie discale concernent des personnes de moins de 60 ans. La majorité des interventions chirurgicales de hernie discale se pratiquent en hôpital non universitaire (90 % des cas), portent sur des bénéficiaires ordinaires ou non BIM (90 % des cas), entraînent une hospitalisation en chambre à deux lits ou commune (60 % des cas). Parmi les déterminants du coût hospitalier de la hernie discale, nous retrouvons la technique d intervention (discectomie avec ou sans arthrodèse/nucléotomie percutanée), le type de hernie (lombaire, cervicale ou thoracique), le type d hospitalisation (HC/OD), le type d hôpital (universitaire ou non), le statut du patient (BIM ou pas) et le type de chambre (1 lit/particulière ou 2 lits/commune). Type d intervention Bien que très rarement employée (moins de 2% des cas), la nucléotomie percutanée, seule intervention possible en OD, coûte 4 fois moins cher qu une même intervention en HC. L intervention avec arthrodèse, à savoir celle entraînant l hospitalisation la plus longue, coûte le plus cher à l AMI et au patient (elle coûte en moyenne près de 9.000 au total). Elle ne représente toutefois qu environ 8% de l ensemble des interventions chirurgicales de hernie discale. Type de hernie Trois interventions sur quatre (75%) portent sur une hernie discale lombaire ou thoracique et environ 15% des interventions concernent une hernie discale cervicale. La durée moyenne du séjour hospitalier est de 4 à 5 jours pour la hernie discale cervicale, lombaire ou thoracique mais elle est beaucoup plus longue dans le cas d une hospitalisation de hernie discale avec arthrodèse (7 jours). Bien que la durée moyenne du séjour soit (d une journée) plus courte, l hospitalisation pour hernie discale cervicale coûte 50% plus cher que celle pour hernie discale lombaire ou thoracique, principalement en raison du coût élevé des implants et du matériel utilisé et des honoraires médicaux. L utilisation d implants et de matériel fait aussi augmenter la facture en cas de hernie discale cervicale et de hernie discale avec arthrodèse, tant pour l AMI que pour le patient : cela représente près de 30% de la facture hospitalière. Alors que ce poste ne représente que 2% du coût moyen d une intervention chirurgicale de hernie discale lombaire ou thoracique. Ce groupe de coûts (implant/matériel) concerne en effet très peu d interventions chirurgicales de hernie discale autre que cervicale : moins de 10 interventions chirurgicales de hernie discale autre que cervicale sur un total de 1.642, soit moins de 1% de cas. Type d hôpital et de chambre Les interventions réalisées en hôpital universitaire coûtent en moyenne 20% plus cher à l AMI lorsqu il s agit de patients ordinaires ou non BIM que celles pratiquées en hôpital non universitaire (pour les tickets modérateurs et les suppléments, pas de différences significatives). Cet écart s explique par le coût de la journée d hospitalisation à charge de l AMI plus élevé pour les hôpitaux universitaires. Par contre, lorsqu il s agit d un patient BIM, l écart n est pas significatif (inférieur à 1%) puisque sa durée de séjour moyenne est plus importante (de 1 jour) dans les hôpitaux non universitaires comparée à celle des hôpitaux universitaires. Le choix du type de chambre a un impact considérable sur les suppléments qui sont nettement plus élevés en chambre particulière (4 à 9 fois plus que les autres chambres). 17

06 Annexes Distribution de l âge de la population opérée d une hernie discale (2010) tableau A.1 Type d intervention Hernie discale autre que cervicale Hernie discale cervicale Hernie discale et arthrodèse, y compris le prélèvement éventuel du greffon Nucléotomie percutanée pour hernie discale sous contrôle d amplificateur de brillance Type d hospit. Moyenne Minimum Quartile inférieur Médiane Quartile supérieur Maximum Classique 47.8 9 38 46 57 91 One day Classique 49.0 19 42 47 55 91 One day Classique 50.2 15 40 48 61 86 One day Classique 47.7 27 39 47 54 72 One day 45.8 12 40 45 51 83 Structure du coût moyen d une nucléotomie percutanée sous contrôle d amplificateur de brillance par groupe de prestation, en hospitalisation de jour (2010) tableau A.2 Groupes de coûts AMI TM SUPPL Euro % Euro % Euro % Frais de séjour et de soins 196.4 32.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Honoraires médicaux 397.5 64.8 0.0 0.0 88.4 92.3 Biologie clinique 2.1 0.3 0.3 11.0 0.0 0.0 Imagerie médicale 8.4 1.4 0.7 28.3 5.1 5.3 Médicaments 8.6 1.4 1.6 60.7 2.3 2.4 Implant et matériel 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Autres 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Total 613.0 100.0 2.6 100.0 95.8 100.0 Implant/matériel utilisé au cours des interventions chirurgicales de hernie discale autre que cervicale (2010) Code Nomenclature Implant/matériel utilisé Nombre d interventions concernées tableau A.3 637943 COLONNE VERTEBR.:TIGE SURF.TRAITEE 5 637965 COLONNE VERTEBRALE : CADRE 7 637980 COLONNE VERTEBRALE : PLAQUE 2 638002 COLONNE VERTEBR.:LIGAMENT SYNTHET. 5 638024 CONNEXION ENTRE IMPLANTS PRINCIPAUX 4 638120 COLONNE VERTEBRALE : VIS 2 638245 COLONNE VERTEBRALE :IMPLANT COMPOSE 6 639321 CIMENT ACRYL.FIX.PROTHESE SF HANCHE ET EPAULE 1 18

Nombre de personnes hospitalisées d une hernie discale pour 1000 affiliés des Mutualités Libres selon l âge (2010) figure A.2 figure A.1 Répartition du nombre d hospitalisation d une hernie discale selon le type d hôpital (universitaire ou non) 19

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