DIAGNOSTIC DE L EMBOLIE PULMONAIRE DANS LE CONTEXTE PERI-OPERATOIRE Marc Righini Service d Angiologie et d Hémostase, Département de Médecine Interne Générale, Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse, 24, rue Michelidu-Crest, 1211 Genève 14, Suisse. email : Marc.Righini@hcuge.ch INTRODUCTION La mortalité de l embolie pulmonaire (EP) non traitée est de l ordre de 25 % [1]. Le traitement anticoagulant réduit fortement le taux de décès, au risque de rares complications hémorragiques. L absence d un test unique largement utilisable et non invasif pour le diagnostic d EP a suscité le développement de stratégies diagnostiques séquentielles de l EP [2-6]. Bien que l ordre des examens proposés dans ces stratégies puisse varier, elles se basent en général sur les examens suivants : l évaluation de la probabilité clinique, le dosage des D-dimères, l ultrasonographie de compression veineuse des membres inférieurs, la scintigraphie pulmonaire, et plus récemment le scanner spiralé. Si le diagnostic d EP demeure difficile dans toutes les situations, la situation paraît encore plus compliquée dans le contexte péri-opératoire car le rendement des tests diagnostiques a non seulement été peu étudié mais de plus il paraît relativement logique de s attendre à une diminution des performances diagnostiques de certains tests dans le contexte péri-opératoire. 1. LA PROBABILITÉ CLINIQUE L évaluation de la probabilité clinique peut se faire de manière empirique ou par des règles de prédiction clinique (scores) qui ont été développées plus récemment [7]. L étude PIOPED, dans laquelle la probabilité clinique était évaluée de manière empirique, a montré que des praticiens expérimentés étaient capables de distinguer de façon assez précise, sur la foi de l interrogatoire et de l examen clinique, trois classes de patients avec une prévalence croissante de la maladie [8]. Toutefois, les patients suspects d embolie sont adressés aux urgences où ils sont souvent pris en charge par des médecins jeunes voire en formation, et n ayant pas forcément une grande expérience de la maladie thrombo-embolique. Ceci a conduit les investigateurs à développer des outils d aide à la détermination de la probabilité clinique.
134 MAPAR 2006 Deux scores pour évaluer la probabilité clinique d EP ont été décrit et validés de manière prospective : le score de Wells [3] et le score de Genève [7] (Tableau I). Tableau I Scores de prédiction clinique validés de l embolie pulmonaire. A noter que pour les deux scores, tous les items doivent être remplis pour une évaluation fiable de la probabilité clinique. Toutes les valeurs de pression partielle sont données selon les normes internationales (kpa). Abréviations. MVTE : maladie veineuse thromboembolique, FC : fréquence cardiaque, PaCO2 : pression partielle en CO2 du sang artériel, PaO2 : pression partielle en oxygène du sang artériel ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire. Score de Genève [7] Score de Wells [3] Age PaO2 Cancer + 1 60-79 ans + 1 < 6,5 kpa + 4 Hémoptysie + 1 > 80 + 2 6,5-7,99 kpa + 3 Antécédent de MVTE + 1,5 Antécédent de MVTE + 2 8-9,49 kpa + 2 FC> 100 + 1,5 Chirurgie récente + 3 9,5-10,99 kpa + 1 Chirurgie/immobilisation dans les 4 semaines + 1,5 FC > 100 + 1 Radiographie Signes cliniques de TVP + 3 PaCO2 Atélectasie + 1 < 4.8 kpa 4.8-5.19 kpa + 2 + 1 Elévation de coupole + 1 Diagnostic alternatif moins probable que l EP + 3 Probabilité clinique Points Probabilité clinique Points Faible 0-4 EP peu vraisemblable < 4 Intermédiaire 5-8 EP vraisemblable > 4 Forte > 9 Malheureusement, l évaluation de la probabilité clinique d embolie pulmonaire chez des patients venant d être opérés n a jamais été validée correctement, et par conséquent il est difficile de savoir quel pourrait être son apport dans ce contexte. Il parait néanmoins indispensable de réaliser une bonne évaluation clinique du risque d embolie pulmonaire du patient. La probabilité d une maladie thrombo-embolique veineuse au sens large sera plus probable chez un patient qui vient de subir une intervention chirurgicale à haut risque (orthopédie par exemple), qui n a pas bénéficié d une prophylaxie adaptée, qui présente des antécédents de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire ou une thrombophilie génétique ou acquise, ou qui présente des facteurs de risque (cancer, obésité). La présence de ces facteurs de risque devra bien sûr être intégrée à la présentation clinique du patient et aux données des examens para-cliniques (gaz du sang, électrocardiogramme, etc.). Ainsi, même si l utilisation de la probabilité clinique empirique ou l utilisation des scores n a pas été formellement validée dans ce contexte clinique particulier, une bonne évaluation clinique du patient demeure indispensable.
2. LES D-DIMÈRES Maladie thombo-embolique en péri-opératoire 135 Le dosage des D-dimères est particulièrement utile en présence d une suspicion clinique d EP dans le contexte ambulatoire ou en salle d urgence. En effet, dans ce contexte, ce simple dosage sanguin permet d exclure le diagnostic chez 30 % des patients. La validité de ce test a largement été démontrée dans de nombreuses études. Néanmoins, les D-dimères sont l exemple même d un test très sensible, mais qui présente une spécificité limitée. Ainsi les D-dimères sont souvent élevés chez les patients âgés, en cas de cancer, d infection intercurrente ou de maladie inflammatoire. Par ailleurs, leur taux est également élevé en postopératoire et dans le post-partum. Une étude déjà relativement ancienne avait montré que ce dosage sanguin était inutile chez des patients ayant récemment subi une arthroplastie du genou [9]. Par conséquent, ce test ne devrait pas être utilisé de routine en postopératoire. 3. L ÉCHOGRAPHIE DE COMPRESSION VEINEUSE DES MEMBRES INFÉRIEURS Chez le patient suspect d EP, la découverte échographique d une thrombose veineuse proximale (poplitée ou supra-poplitée) permet de retenir le diagnostic d EP sans investigation supplémentaire en raison des liens très étroits de ces deux pathologies et l identité du traitement dans la plupart des cas. L utilité de l échographie des membres inférieurs dans les stratégies diagnostiques de l EP n est pas négligeable, vu que certaines séries ont suggéré que le test était positif, et donc permettait de retenir le diagnostic d EP sans investigation ultérieure, chez 10 à 15 % des patients se présentant aux urgences [10]. L utilité du test dans le contexte péri-opératoire n a pas été correctement validée. Néanmoins, on peut supposer que le test peut avoir une certaine utilité soit en présence de symptômes au niveau d un membre inférieur, soit dans toutes les situations présentant un risque élevé de thrombose veineuse profonde, comme les interventions orthopédiques au niveau des membres inférieurs, ou en présence de patients polytraumatisés. 4. LE SCANNER SPIRALÉ Largement disponible, le scanner spiralé ou hélicoïdal a pris une place déterminante dans les stratégies diagnostiques de l embolie pulmonaire. C est probablement cette grande disponibilité, son caractère peu invasif et les limites des autres examens (scintigraphie pulmonaire et angiographie pulmonaire) qui expliquent le rapide succès de ce nouveau test. Un autre avantage est celui de pouvoir proposer un diagnostic différentiel de l EP, ce qui constitue un apport non négligeable non seulement en salle d urgence mais également dans le contexte péri-opératoire. Plusieurs études prospectives ont montré que le scanner mono-barrette offrait une excellente sécurité diagnostique pour le diagnostic de l EP quand il était intégré dans une stratégie diagnostique [6, 11]. Le risque d événement thrombo-embolique à trois mois était de l ordre de 1 % lorsque les patients présentaient la constellation suivante : scanner mono-barrette normal, échographie des membres inférieurs négative et probabilité clinique non forte. A noter que les performances diagnostiques des scanners multi-barrettes de deuxième et de troisième générations sont nettement meilleures et que leur
136 MAPAR 2006 utilisation pourrait permettre à terme de simplifier les stratégies diagnostiques de l EP [5]. Au vu des limites des tests précédemment discutés dans le diagnostic de l embolie pulmonaire en péri-opératoire, le scanner devient clairement le test de référence pour le diagnostic de l embolie pulmonaire dans ce contexte particulier. Il devient alors capital de se demander si une embolie pulmonaire peut raisonnablement être exclue après un scanner spiralé seul. La réponse est négative en ce qui concerne les scanners spiralés mono-barrettes de première génération, dont la sensibilité est de l ordre de 70 %. Par conséquent, le pourcentage d examens faussement négatifs est non négligeable et interdit l utilisation du scanner spiralé mono-barrette en tant que test diagnostique unique. En ce qui concerne les scanners multi-barrettes actuels, leur performances sont bien meilleures que celles des scanners mono-barrettes, mais il n y a pas eu d étude prospective ayant formellement validé l exclusion de l embolie pulmonaire par l utilisation d un scanner multi-barrettes seul. Récemment, deux méta-analyses ont été publiées dans des prestigieuses revues de médecine interne [12,13]. Ces deux méta-analyses avaient pour objectif de sélectionner des articles qui avaient inclus des patients avec suspicion d embolie pulmonaire aiguë, ayant bénéficié d un scanner mono- ou multi-barrettes, non anticoagulés sur la base d un scanner négatif et ayant bénéficié d un suivi de trois mois au moins. Ces deux méta-analyses suggèrent que le risque thromboembolique à trois mois après un scanner négatif est de l ordre de 1,5 % (Tableau II), ce qui est très rassurant vu que ce taux de complications correspond au taux de récidives constaté après une angiographie pulmonaire normale, le test de référence (gold standard), chez des patients suspects. Les conclusions des deux méta-analyses étaient donc qu un scanner spiralé normal permettait de surseoir à l anticoagulation avec une bonne sécurité. Malheureusement, une analyse attentive des études sélectionnées dans ces deux méta-analyses montre que la grande majorité de ces études n utilisaient en réalité pas un scanner seul mais l association du scanner à plusieurs autres tests. Ces tests pouvaient être la probabilité clinique, les D-dimères, l échographie de compression des membres inférieurs, voire la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Par conséquent, ces deux méta-analyses montrent en réalité que l utilisation d un scanner dans le cadre d une stratégie diagnostique est effectivement fiable pour exclure l embolie pulmonaire. Par contre, les conclusions qui suggéraient que le scanner pouvait être utilisé seul en présence d une suspicion d embolie pulmonaire peuvent être considérées comme trompeuses et ont par ailleurs largement été critiquées dans l abondante correspondance [14] qui a suivi la publication de ces méta-analyses. Tableau II Risque thromboembolique veineux rapporté dans deux méta-analyses récentes concernant la place du scanner spiralé dans le diagnostic de l embolie pulmonaire. Publication Annals of Internal Medicine Nombre d études Nombre de patients inclus Risque thrombo-embolique à 3 mois %, (IC 95 %) 23 4657 1,4 (1,1-1,8) JAMA 15 3500 1,2 (0,9-1,6)
Maladie thombo-embolique en péri-opératoire 137 Plus récemment, la publication de l étude Christopher, apporte également des données intéressantes quant à l utilisation du scanner spiralé dans le diagnostic d embolie pulmonaire [15]. Il s agissait sur le diagnostic d embolie pulmonaire utilisant une stratégie diagnostique basée sur l évaluation de la probabilité clinique par le score de Wells, le dosage des D-dimères et le scanner spiralé. A nouveau, il s agit donc d une étude incorporant le scanner spiralé dans une stratégie diagnostique et non d une étude utilisant le scanner spiralé seul dans le cadre d une suspicion d embolie pulmonaire. Les patients avec une probabilité clinique jugée vraisemblable («likely» selon le score de Wells modifié) et les patients avec une probabilité clinique d embolie pulmonaire peu vraisemblable («unlikely» selon le score de Wells modifié) mais des D-dimères supérieurs au seuil d exclusion bénéficiaient d un scanner spiralé. L étude a donc rassemblé 1 505 patients présentant la constellation décrite ci-dessus et présentant un scanner négatif. Malheureusement, parmi ces 1 516 patients, seuls 1 436 n ont pas reçu de traitement anticoagulant. Néanmoins, parmi ces patients seulement 11/1436 (1,3 % ; IC 95 % : 0,7-2,0 %) ont présenté des récidives thrombo-emboliques veineuses dans le suivi à trois mois, dont aucune n était fatale. Ces données ne permettent pas de retenir la possibilité d exclure l embolie pulmonaire sur la base d un scanner seul, mais confirment néanmoins toute la validité du scanner dans la stratégie diagnostique de l embolie pulmonaire. Il est possible que la prévalence de la maladie dans un collectif de patients en péri-opératoire soit plus élevée que chez des patients ambulatoires et que par conséquent, à sensibilité égale du test, la valeur prédictive négative ou valeur post-test soit moins bonne. CONCLUSION L approche diagnostique de l embolie pulmonaire n a pas été correctement validée dans le contexte péri-opératoire. Par conséquent, l attitude pratique doit être extrapolée des stratégies diagnostiques utilisées dans les suspicions d embolies pulmonaires survenant dans d autres contextes cliniques. Une bonne évaluation empirique de la probabilité qu un patient présente une embolie pulmonaire semble demeurer indispensable même si son rôle n a pas été correctement évalué. Cette évaluation doit se faire en intégrant le risque thrombo-embolique lié à l intervention subie, la présence ou l absence d une prophylaxie adéquate, les facteurs de risque liés au patient (antécédents thrombo-emboliques veineux, cancer, obésité) et la présentation clinique (douleur thoracique, dyspnée, désaturation artérielle inexpliquée). Le dosage des D-dimères, très utile chez les patients ambulatoires ou se présentant en salle d urgence, n a pas de place dans le contexte péri-opératoire car la probabilité d avoir un test négatif est probablement très faible. L échographie de compression des membres inférieurs peut avoir un rôle intéressant en particulier si le patient a présenté une intervention à haut risque de thrombose des membres inférieurs (orthopédie, polytraumatisé). Le scanner spiralé est désormais la clé du voûte du diagnostic de l embolie pulmonaire. Les performances améliorées des scanner multi-barrettes actuels suggèrent qu un examen normal pourrait écarter raisonnablement le diagnostic d embolie pulmonaire. Toutefois, il paraît capital de rappeler qu une stratégie utilisant le scanner seul n a jamais été formellement validée dans le cadre d une étude pragmatique. Dans le contexte péri-opératoire, le scanner est certainement très intéressant par sa disponibilité et la possibilité de réaliser l examen
138 MAPAR 2006 même chez un patient lourdement équipé. Par contre, il paraît prudent en présence d une situation clinique très évocatrice d une embolie pulmonaire et d un scanner négatif, de poursuivre la démarche diagnostique par une angiographie pulmonaire. Ceci est d autant plus vrai en l absence d un diagnostic alternatif aux symptômes du patient. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Lee LC, Shah K. Clinical manifestation of pulmonary embolism. Emerg Med Clin North Am 2001;19:925-42 [2] Hull RD, Raskob GE, Ginsberg JS, et al. A noninvasive strategy for the treatment of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1994; 154: 289-97 [3] Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D- dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20 [4] Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: Is it a valid option in patients with normal results of lower-limb venous compression ultrasonography? Arch Intern Med 2000;160:512-6 [5] Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352:1760-8 [6] van Strijen MJ, de Monye W, Schiereck J, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003;138: 307-14 [7] Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-7. [8] Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. Jama 1990;263:2753-9 [9] Bounameaux H, Miron MJ, Blanchard J et al. Measurement of plasma D-dimer is not useful in the prediction or diagnosis of postoperative deep vein thrombosis in patients undergoing total knee arthroplasty. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9:749-52. [10] Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-5 [11] Musset D, Parent F, Meyer G, et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360:1914-20 [12] Quiroz R, Kucher N, Zou KH et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. JAMA 2005;293:2012-7 [13] Moores LK, Jackson WL, Shorr AF et al. Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Int Med 2004;141:866-74 [14] Girard P. Defining the role of computed tomographic pulmonary angiography in suspected pulmonary embolism. Ann Int Med;141:866-74 [15] Van Belle A, Buller HR, Huisman PM et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability,d-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295:172-9