Dr Pierre Poloméni, Dr Claire Peloso, Service d Addictologie 14 ème journée de pathologies professionnelles de la Seine-Saint-Denis 26 Novembre 2015
Indications du sevrage tabagique? Pas de tabagisme à faible risque (effet sensibilisant) sevrage indiqué pour tous les fumeurs Accompagnement doit être au 1 er plan chez tous les fumeurs et plus particulièrement chez les patients à risque exposés professionnellement (Recommandations HAS 2014 Grade A ) Intérêt : Réduction des risques Qualité de vie Santé au travail ou à la retraite! Santé publique
Recommandation d arrêt du tabac Recommandations Arrêt de la consommation de tabac - HAS 2014
La spirale du changement Non fumeur La Volonté? Maintient l arrêt rechute Passe à l action Pense à arrêter Fumeur heureux Pense à arrêter Se prépare Se prépare Passe à l action Prochaska JO, et al.. Am Psychol 1992; 47:1102 1114.
Evaluation de la motivation Recommandations Arrêt de la consommation de tabac - HAS 2014
L addiction, une pathologie multifactorielle Facteurs neurobiologiques et génétiques, la personnalité, troubles du comportement, maladie psychiatrique, évènements de la vie : deuil, rupture Facteurs familiaux, fonctionnement, liens, consommation Facteurs sociaux : amis, groupes, marginalité, délinquance Vulnérabilité personnelle Environnement Produit(s) L âge de début de la consommation d une substance psychoactive, fréquence et durée de la consommation, la quantité absorbée, le pouvoir addictogène
Neurocircuitry of Addiction (George F Koob and Nora D Volkow) The dark side of emotion: the addiction perspective. Koob GF Eur J Pharmacol. 2015 Apr 15;753:73-87. doi: 10.1016/j.ejphar.2014.11.044. Epub 2015 Jan 9.
Classifications Suppression problèmes légaux (non discriminants), suppression dichotomie abus / dépendance
Bénéfices à l arrêt Gain en années de vie (diminution de la mortalité) risque de cancer Pourquoi continuer à fumer?
Bénéfices à l arrêt Amélioration de la qualité de vie Diminution de l anxiété et amélioration des troubles de l humeur à long terme
Tabac : toxicité Dangereux pour la santé quelque soit le niveau d exposition Déterminants : durée >> quantité Fumée de tabac = mélange de gaz et de particules Plusieurs milliers de particules toxiques formées par combustion (>4000) Plus de 60 identifiées comme cancérigènes Composants : nicotine, goudrons, irritants, monoxyde de carbone, additifs industriels, métaux lourds, polonium, arsenic
Tabac : toxicité Tabac, comprendre la dépendance pour agir - Expertise INSERM 2004
Tabac et exposition professionnelle (Recommandations Arrêt de la consommation de tabac - HAS 2014 Grade A ) Risque de cumul entre tabac et exposition professionnelle Facteur aggravant dans l apparition des cancers professionnels Augmentation : des cancers pulmonaires de l asthme professionnel des BPCO
Tabac : pouvoir addictif la nicotine est une substance psycho active Dépendances : Physique (nicotine) Comportementale Psychologique
Axes thérapeutiques Addictologiques : sevrages, anti craving, accompagnement à la réduction, Substitution Réduction des risques Stratégies intégratives Parfois communs, parfois spécifiques, évolutions
Axes thérapeutiques Médicaux : (maladies) syndrome de manque Psychiatriques : (co morbidités, avant pendant ou après l addiction) angoisse, insomnie, dépression, délires, paranoïa, Sociaux : droits, logement, insertion Psychologiques (techniques et théories)
Prise en charge Ecoute active, centrée sur le patient Entretien motivationnel ++ Travailler sur l ambivalence +++ Relation soignant/soigné, alliance thérapeutique essentielle = doit être le 1 er objectif avec le fumeur un fumeur qui se sent écouté, non jugé, revient partager désirs et doutes Objectifs partagés Réduction Arrêt
Aide au sevrage tabagique Accompagnement Prise en charge psychologique Traitement de substitution nicotinique (TSN) 1 ère intention = TSN (2 formes galéniques différentes) + Accompagnement (soutien psychologique, guidance/counseling, thérapies cognitivocomportementales TCC)
Traitements de substitution nicotinique Apport en nicotine : action sur le besoin physique de fumer Différentes formes galéniques : - Patchs (/16h ou /24h, différents dosages, possibilité de poser plusieurs patchs simultanément si besoin, de les couper si besoin) - Gommes - Comprimés sublinguaux «microtab» - Spray buccal (! Contient de l alcool ) - Inhaleur
Traitements de substitution nicotinique
Les idées reçues sur les TSN Il n est pas dangereux de fumer avec un patch. Intérêt ++ dans les démarches de réduction qui permettent une diminution des risques et un pas vers l arrêt complet Les substituts nicotiniques fonctionnent quasiment tout le temps, le problème est juste de trouver la bonne dose. Ne pas hésiter à débuter à HAUTE dose : un fumeur en manque diminue ses chances de réussites et l alliance thérapeutique est compromise Informer le patient des signes de sous dosage et surdosage afin qu il adapte lui même le traitement
Varénicline/Champix comprimé Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques Effet agoniste : envie de fumer et syndrome de sevrage Effet antagoniste : inhibe satisfaction/récompense liée nicotine/cigarettes en empêchant sa liaison au récepteur Posologie J1-J3 : 0,5mg/j J4-J7 : 0,5mg x2/j Puis 1mg x2/j Arrêt du tabac dans les 2 premières semaines, durée totale 12 semaines de traitement, renouvelable 1 fois si besoin 2 ème intention, après échec des TSN En pratique, possibilité d associer aux TSN si nécessaire
Varénicline/Champix comprimé Effets indésirables : Nausées, insomnie/rêves anormaux, céphalées, prise de poids, somnolence, vertiges (! Conducteurs) Ne pas utiliser si pathologie cardio-vasculaire instable ou évènement CV <2mois (Rigotti, Circulation, 2010) Psychiatriques : dépression, TS? Prudence/surveillance => revoir impérativement le patient dans les 8 jours du début du traitement, suivi rapproché et régulier le 1 er mois Contre-indiqué : femme enceinte, <18ans Adaptation posologique chez l insuffisant rénal : ½ dose
Prise en charge par l Assurance Maladie Prise en charge : 50 /an par bénéficiaire 150 pour les femmes enceintes «Depuis le 1 er juillet 2015, les jeunes de 25 à 30 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les patients en ALD cancer peuvent également bénéficier d'un forfait de 150.» prescription médicale : ordonnance avec uniquement les produits de substitution + avance des frais NB1 = certaines mutuelles prennent en charge aussi les TSN NB2 =! prix libre donc variable d une pharmacie à l autre
Cigarette électronique Vaporisation d un e-liquide : propylène glycol +/- glycérol + nicotine + arôme/additifs Effet recherché : apport rapide de nicotine et throat hit N est pas un médicament mais un produit de consommation courante Risque réduit par rapport à la cigarette (pas de combustion) Dautzenberg, La Presse Médicale, 2014
Cigarette électronique Outil de réduction des risques pour les fumeurs? Recommandations HAS 2014 : Non recommandé du fait de l absence de données dans l aide au sevrage Ne pas déconseiller si démarche réduction/arrêt + accompagnement et refus des TSN Attitude bienveillante : tout ce qui peut conduire à arrêter de fumer doit être tenté tant que risque de dommage <<< tabac HAS Recommandations de bonne pratique Arrêt de la consommation de tabac - 2014
Opérateurs «Addictions» Prévention : Associations spécialisées addictions, associations non spécialisées d éducation pour la santé, CODES, PAEJ,ESJ, Aide sociale à l enfance et aux familles, Associations d entraide et d auto-support, Services chargés de l application de la loi Secteur hospitalier: Equipement des établissements de santé publics et privés (MCO,SSR, Psy) ELSA et consultations hospitalières d Addictologie. Médecine de ville : Offre libérale Réseaux de santé Autres réseaux Secteur médico-social : CSAPA avec ou sans hébergement, avec ou sans consultations pour jeunes consommateurs CAARUD (Mission prévention version RDR, Circulaire d application 2006) Organismes autres, observatoires, laboratoires, CIRDD, Labo de santé publique, CNRS, LAMES,ORS,INSERM etc.
Plaquette élaborée par : Le service d Addictologie du GH Hospitalisation complète et hospitalisation de jour Consultation d addictologie sur les 3 hôpitaux Equipes de liaison en addictologie sur les 3 hôpitaux et la prise en charge des patients fumeurs : Une équipe pluridisciplinaire Consultation de tabacologie (hôpital Avicenne) spécialisée dans la prise en charge de la dépendance au tabac IDE de liaison accompagnant les patients hospitalisés BENKEL Joelle médecin addictologue BOUMAZA Sara infirmière Programme d Education COEFFEC Adélaide psychologue Thérapeutique FEUILLOLAY Sabrina cadre de santé d aide au sevrage tabagique GREVY Benoit infirmier pour les patients fumeurs unite.addictologie@aphp.fr 01 41 52 56 76 MACKOWIAK Cyril préparateur en pharmacie MENDY Juliana infirmière PACHOT Virginie aide-soignante PELOSO Claire pharmacien QUINQUAUD Sophie infirmière TRINCHET Isabelle médecin addictologue Hôpital René Muret Service d addictologie Bâtiment Galien 1 er étage Programme d éducation thérapeutique Aide au sevrage tabagique
En conclusion Société addictogène Dénormaliser? On se préoccupe d une personne à un moment précis de son existence Dans un cadre général : prévention, outils et prise en compte de la qualité de vie et des dommages Rôle essentiel du médecin du travail pour informer et sensibiliser sur le tabagisme, accompagner et orienter si besoin