Brèches durales et fistules de LCR Traitement Evelyne Emery Service de Neurochirurgie CHU CAEN
Brèches durales Possible à tous les niveaux du rachis et voie d abord antérieure ou postérieure Incidence : 4 à 5 % V geste chirurgical 10 à 14% ( CLE) 1,8% à 5% (HD) 5 à 6 % ( chirurgie avec instrumentation) Augment avec l âge, le CLE, ré Intervention
Brèches durales Mécanismes : Lacération Adhérence (fibrose) DM fine Grosse HD ( DM difficile à rétracter) Spina bifida occulta Traction racine excessive Erreu technique, instrument «pic» osseux (bone spikes)
Diagnostic Contexte clinique varié Diagnostic per op+++ Fuite LCR par la cicatrice, méningite, archnoidite, abcès épidural PseudoMéningocèle avec retentissement clinique (trapping radicelles, céphalées positionnelles) Autres : Hématome sous dural Prévention des brèches à privilégier +++
Brèches durales - Plus grande fréquence des brèches antérieures avec techniques endoscopiques - L agressivité chirurgicale (technique) augmente le risque de brèche - Peu de brèches antérieures lombaires retrouvées dans la littérature...
Brèches durales Si détection per op réparation in situ Suture directe Graisse + colle DLE Si détection post op plusieurs techniques possibles (pas de consensus)
Brèche durale postérieure Suture directe : l idéal - chaque fois que possible - matériel adapté : aiguille courte, prolène 5/0, cotons, aspiration régulée, - pas de défect dural, attention radicelles - éclairage performant (microscope) - si besoin position Trédelenbourg - pas de drain, fermer 4 plans bien serrés
Correction
Correction
Correction
Brèche durale postérieure Obturation colmatage : le plus fréquent - graisse prélevée en sous cutané (ou muscle ou fascia) - bien appliquée sur toute la dure mère, -«calée» sous les berges osseuses - cousue (2 ou 3 points) - colle biologique (Duraseal ) - Surgicel - pas de drain (ou non aspiratif à retire à J1) -Pansement compressif -À plat 48 heures min (3 jours), ATB? (24H)
Colmatage
Aspect opératoire
Protocole USA Incidence : 7,6% 1ère chirurgie 15,9% chirurgie de reprise Khan et al. ; Spine, 2006
Brèche durale antérieure Suture directe si possible obturation colmatage : le plus fréquent - fragment aponévrotique - graisse abdominale (en bouchon de champagne) - colle biologique, Surgicel - éclairage performant (microscope) - pas de drain
Résultats Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery : use of fat grafts for prevention and repair (Black P. - Neurosurg Focus 2000; 9(1):e4) - greffon de graisse recouvrant toute la surface durale - fixé sous les berges osseuses - fixé à la dure mère par quelques points - avec colle - 27 brèches / 1650 procédures spinales
Brèche durale Diagnostic post op Écoulement LCR cicatrice Tuméfaction sous cutanée Céphalées positionnelles, nausées, vomissements Lombo-sciatalgies Syndrôme fébrile Imagerie (IRM +++)
Brown et al. Orthop Clin North Am, 1998
CAT? Points supplémentaires, pansement compressif et temporiser? Drainage lombaire externe 4 jours min, 200 ml/j Blood patch (petite fuite) Reprise chirurgicale Sous micro Résection méningocèle Obturation brèche
Place du drainage lombaire externe Utilisé classiquement pour chirurgie cranienne de base du base Tumeur région sellaire Tumeur fosse postérieure Lésion tumorale ou traumatique de l étage antérieure
Drainage lombaire externe en pratique En per opératoire Sous AL En décubitus latéral
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe
Drainage lombaire externe (surveillance) * 5j dans littérature 10 jours * 20-40 ml / 4h = 120 ml - 240 ml / 24h * Patient peut être mis au fauteuil * Formation pers. Paramédical ++
Drainage lombaire externe (ablation) * Diminuer le débit de moitié le dernier jour * Mettre un point sur sortie du drain * Mettre en culture
Drainage lombaire externe (indications) Immédiates : - tumeur en sablier cervicale - Hernie discale thoracique transdurale
Drainage lombaire externe (indications) différées : - fuites LCR dorso-lombaires «résistantes» -méningocèles ss cutanées cervicales - épanchements pleuraux récidivants risque : méningite associée?
DLE - Résultats * Cerebrospinal fluid fistula secondary to dural tear in anterior cervical discectomy and fusion : case report (Fountas KN and all - Spine 2005 May 15;30 (10): E277-80) - HD C4-C5 - colle - DLE pdt 5 jours * Treatment of the subarachnoid-pleura fistula. Case report (Ozgen S. and all - Neurosurg Focus 2000 Jul 15;9(1);ecp1) - HD T7-T8 - thoracotomie extracavitaire - céphalées, détresse repitatoire, épanchement pleural - Drain thoracique + DLE
Résultats «Review of spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal fluid fistulas» Bon résultats Pas de séquelles à long terme (Hawk MW, Kim KD. - Neurosurg 2000 Jul 15)
DLE - Complications - céphalées - infections locale, méningite - pneumatocèle - hématome sous dural
Autres techniques - shunt pleuro-pulmonaire Diaz P and all - Spine 1995 Jul 1; 20(13):1515-8 * neurinome en sablier thoracique * échec du shunt pleuro-pulmonaire * réintervention : colle, graisse - Shunt lombo-péritonéal Deen HG and all Surg Neurol 2003 Jun;59(6) 473-77 * 4 patients avec fuite LCR persistante après chirurgie rachidienne lombaire * shunt lombo-péritonéal sous vidéolaparoscopie
Traitement des pseudoméningocèles Poche liquidienne sous arachnoidienne Tuméfaction «liquidienne» sous cutanée Clinique Céphalées positionnelles Rachialgies Symptômes radiculaires par compression Diagnostic : IRM +++
Traitement des pseudoméningocèles Ponction et pansement compressif, décubitus Peut être essayé mais svt inefficace DLE? Reprise chirurgicale Dissection du sac liquidien Jusqu au collet Fermeture étanche au collet, prolène Graisse abondante, colle biologique, surgicel
Conclusion Technique chirurgicale rigoureuse pour prévenir la brèche traiter si situ (même si arachnoide respectée) pas de séquelles à long terme amélioration des colles biologiques