QUESTIONNAIRE DECLARATION DU RISQUE GAN CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE DECLARATION DU RISQUE GAN CONSTRUCTION Intermédiaire : Code : Contrat N : N du client : Remplacement contrat(s) Affaire nouvelle Date d effet proposée : JJ/MM/AAAA Proposant Raison sociale : N de téléphone : : Forme Juridique : Code Siren (ou INSEE) : Adresse du Siège Social ou du domicile commercial : Courriel : Site Internet : Code APE (N.A.F 2008) : Renseignements généraux Êtes-vous inscrit au répertoire des métiers en tant que... Êtes-vous Compagnon?... Si, de quelle association : Êtes- vous affilié à un organisme professionnel?... Si, lequel : Que vous soyez inscrit au RM ou au RCS, merci de nous communiquer vos justificatifs d inscription. Date de création de votre entreprise : JJ/MM/AAAA (S il s agit d une création, merci de remplir le questionnaire complémentaire «création récente» en page suivante) Votre entreprise est-elle en procédure de sauvegarde ou de redressement judiciaire : Le présent questionnaire, qui fera partie intégrante du contrat s il se réalise, permet à l assureur, conformément à l article L. 113-2 du Code des assurances, d apprécier, les risques qu il prend en charge et vos besoins en assurance. Nous vous remercions donc de répondre avec précision à ces questions. Page 1 sur 27

Votre entreprise fait-elle partie d un groupe?... Si, précisez : En quelle qualité (filiale, société mère, membre associé, membre d un GIE...) : Nom et adresse du Groupe : Assureur du groupe : Nom et adresse des filiales Assureur Questionnaire complémentaire création récente (moins de 4 ans) LA PERENNITE DE L ENTREPRISE Capital social : Régime juridique et fiscal de votre entreprise : Étiez-vous antérieurement dirigeant d une autre entreprise ayant cessé son activité Si, précisez : Son identité : Son adresse : Son numéro SIREN : la nature de vos activités : le motif de cessation d activité : Affiliation à un organisme, CAPEB :... Avez-vous établi un budget prévisionnel? :... Si, par qui? (joindre le document) Faites-vous suivre votre comptabilité? :... Si, par qui? Bénéficiez-vous de subvention? :... Si, lesquelles? : Quels sont vos clients potentiels? Maîtres d Ouvrage Publics CMI Entreprise générale Autres : En cas de rachat ou reprise d une entreprise Coordonnées de l entreprise reprise ou rachetée : Situation juridique de la société avant reprise? Redressement Liquidation Page 2 sur 27

Conditions du rachat/reprise : salariés repris : matériels repris : fonds de commerce repris : LA QUALIFICATION PROFESSIONNELLE Expériences professionnelles dans le métier déclaré? Si Lesquelles? : (justificatifs à fournir) moins de 5ans entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans Formation, CV, Diplôme? : (justificatifs à fournir) Avez-vous exercé d autres métiers? Si, lesquels? : Description de votre dernière activité : Votre personnel et vous Effectif total de l entreprise : personnes Par effectif, nous entendons : personnel salarié ou non de l entreprise participant à l activité de l entreprise. Dont : Effectif salarié : a) Effectif administratif, commercial, de fabrication, de bureau d études : personnes Dont apprentis/temporaires : personnes b) Effectif exécutant les travaux sur chantier : personnes Dont apprentis/temporaires : personnes Effectif non salarié : a) Membres de la famille : personnes b) Autres : personnes Page 3 sur 27

Votre savoir-faire FORMATIONS ET COMPETENCES Les parties sont conscientes que la formation et la qualification des acteurs de la construction sont des éléments déterminants dans l approche du risque. Vous êtes titulaire de certifications, qualifications, appellations, labels ou engagements : merci de renseigner le tableau ci-dessous : CERTIFICATIONS COMPETENCES Qualibat, ACQPA (peinture), CTB-A+ (traitements curatifs), QMF (Qualibat Métallerie Feu) METIERS CONCERNES QUALIFICATIONS Qualibat, QUALIFELEC, QUALIFROID, QUALIPAYSAGE, QUALISPORT, QUALISAV (maintenance et SAV en chauffage), QUALICLIMA (climatisation et conditionnement d air) APPELLATIONS PG (gaz), Qualité PGM, QUALIBOIS, QUALI EAU, QUALI PAC (pompe à chaleur), QUALI PLUIE, QUALI PV module Elec, QUALI PV module Bat, QUALI SOL LABELS- ENGAGEMENTS ECO ARTISAN, ERE (expert rénovation énergétique), GEOCAL (géothermie souterraine basse), QUALI CO, QUALI Fioul, QUALIFORAGE, QUALIFOUDRE, QUALI Puits Si oui, lesquels? : (merci de joindre les justificatifs) Pour information, la liste des certifications, qualifications,appellations et labels-engagements est consultable sur www.qualiteconstruction.com rubrique signes de qualité. Page 4 sur 27

PRODUITS ET MISE EN OEUVRE Les parties sont conscientes que la maîtrise des techniques mises en oeuvre est un élément déterminant dans l approche du risque. Les parties s accordent sur le champ d application suivant des garanties du contrat : seuls sont garantis, les matériaux, produits, procédés ou travaux de construction normalisés, selon la définition ci-dessous : les travaux de construction répondant à une norme homologuée (NF DTU ou NF EN) ou à des règle professionnelles acceptées par la C2P* les procédés ou produits faisant l objet au jour de la passation du marché : o d un Agrément Technique Européen (ATE) bénéficiant d un Document Technique d Application (DTA), ou d un Avis Technique (ATec), valides et non mis en observation par la C2P** o d une Appréciation Technique d Expérimentation (ATEx) avec avis favorable o d un Pass innovation «vert» en cours de validité. * Les Règles professionnelles acceptées par la C2P (Commission Prévention Produits mis en œuvre de l Agence Qualité Construction) sont listées à l annexe 2 de la publication semestrielle de la C2P et sont consultables sur le site de l Agence Qualité Construction (www.qualiteconstruction.com) ** (Les communiqués de la C2P sont accessibles sur le site de l AQC (www.qualitesconstruction.com) La Commission Prévention Produits, dite C2P, est une commission constituée au sein de l AQC (Agence Qualit Construction). Elle intervient sur les familles de produits et les textes qui en définissent la mise en oeuvre et a pour missio d identifier les techniques susceptibles d engendrer des risques de sinistres. Cette mission de la C2P, exclusivement d ordre technique, a pour objectifs principaux : d attirer l attention des professionnels lors de leur choix technique sur les produits, et/ou procédés, susceptibles de poser des problèmes ; de faire progresser les produits et les textes qui en définissent la mise en oeuvre. Les ouvrages non soumis à l obligation d assurance Vous êtes soumis à une présomption de responsabilité décennale, mais pas à l obligation d assurance pour les ouvrages suivants: 1. les ouvrages maritimes, lacustres, fluviaux, les ouvrages d infrastructures routières, portuaires, héliportuaires, aéroportuaires, ferroviaires, les ouvrages de traitement de résidus urbains, de déchets industriels et d effluents, ainsi que les éléments d équipement de l un ou l autre de ces ouvrages ; 2. les voiries, les réseaux divers, les ouvrages piétonniers, les canalisations, les lignes ou câbles et leurs supports, les parcs de stationnement, les ouvrages de transport, de production, de stockage et de distribution d énergie, les ouvrages de stockage et de traitement de solides en vrac, de fluides et liquides, les ouvrages de télécommunications, les ouvrages sportifs non couverts, ainsi que leurs éléments d équipement, sauf si l un ou l autre de ces ouvrages ou éléments d équipement est accessoire à un ouvrage soumis à l obligation d assurance. Page 5 sur 27

Dans le cadre de votre métier, êtes-vous susceptible de réaliser des travaux sur de tels ouvrages? Si, lesquels : ouvrages d infrastructure routière, portuaire, héliportuaire, aéroportuaire, ferroviaire Ouvrages de traitement de résidus urbains, de déchets industriels et d effluents Lignes ou câbles et leurs supports Ouvrages de transport, de production, de stockage et de distribution d énergie Ouvrages de télécommunications Ouvrages de stockage et de traitement de solides en vrac, de fluides et liquides ouvrages à la mer, sur fleuves, rivières, lacs, y compris prise d eau pour tout ouvrage, barrage de tout type Si, Réalisation d ouvrages agricoles inférieurs à 2 000 000 Ouvrages mobiles Ouvrages réalisés avec des techniques innovantes Réseau de chauffage urbain, installations de géothermie collective, réseaux industriels en général et éoliennes Le coût total prévisionnel de construction tous corps d état HT, y compris honoraires, des ouvrages non soumis à obligation d assurance à la réalisation desquels vous participez à quelque titre que ce soit est inférieur à 3 000 000 Si, coût maximum: Les ouvrages soumis à l obligation d assurance Le coût total prévisionnel de construction tous corps d état HT, y compris honoraires, des ouvrages soumis à obligation d assurance à la réalisation desquels vous participez à quelque titre que ce soit est inférieur à 15 000 000 Si, coût maximum: Page 6 sur 27

Vos marchés et votre chiffre d affaires Chiffre d affaires annuel hors taxes Il est important que nous connaissions, pour mieux apprécier le risque à couvrir, la nature des marchés passés ou à passer par votre entreprise ainsi que le chiffre d affaires s y rapportant, ou le prévisionnel s il s agit d une création. Cocher la ou les cases correspondant à votre situation et indiquez-nous votre chiffre d affaires annuel HT en euros CA matériaux fournis et main d œuvre Marché d entreprise : Vous êtes locateur d ouvrage, ou sous-traitant, titulaire d un marché de CA année N : travaux que vous exécutez vous-même ou avec votre propre personnel d exécution, et pour lequel CA année N-1 : vous pouvez accessoirement faire appel à des sous-traitants Si vous passez des marchés d entreprise, vous devez déclarer vos métiers en page 8 CA année N-2 : Marché de rénovation énergétique : Vous prenez un marché portant sur l analyse et le diagnostic énergétique d un ouvrage, ainsi que sur la réalisation totale ou partielle, par votre personnel d exécution, des travaux nécessaires à l amélioration de la performance énergétique, dans le cadre des métiers suivants : spécialiste de l isolation, menuisier, chauffagiste, plombier, électricien. Marché d entreprise générale (1) : Vous avez du personnel d exécution. Vous êtes locateur d ouvrage, ou sous-traitant, titulaire d un marché de travaux tous corps d état, que vous exécutez en tout ou partie. CA année N : CA année N-1 : CA année N-2 : CA année N : CA année N-1 : CA année N-2 : Marché de Contractant général (1) : Vous n avez pas de personnel d exécution. Vous prenez un marché portant sur la totalité des travaux de l opération de construction (englobant ou non la maîtrise d oeuvre) que vous donnez en sous-traitance intégralement. Constructeur de maisons individuelles (C.M.I.) au sens de la loi n 90-1129 du 19 décembre 1990 (1) (2) : De par cette loi, est constructeur de maisons individuelles l entreprise ou l artisan qui : fournit de manière directe ou indirecte les plans de la maison et construit tout ou partie de la maison, sans fournir les plans de la maison, exécute les travaux de gros œuvre, de mise hors d eau et hors d air. CA année N : CA année N-1 : CA année N-2 : CA année N : CA année N-1 : CA année N-2 : Activité de vente de produits, matériels ou matériaux sans marché de pose, même sous-traité Si, lesquels : CA année N : CA année N-1 : CA année N-2 : Avez-vous recours à la sous-traitance? Pour moins de 10 % de votre chiffre d affaires annuel? Si, pour quel pourcentage? : % Merci de déclarer en page 8 les métiers sous-traités. Vous déclarez faire appel exclusivement à des sous-traitants dûment assurés pour les conséquences de leur responsabilité civile, y compris lorsqu elle est engagée, en cette qualité, pour des dommages de la nature de ceux visés aux articles 1792 et suivants du Code Civil. (1) Si vous ne passez que des marchés : d entreprise générale, de contractant général ou de constructeur de maisons individuelles (CMI), reportez vous directement à la page 11. (2) Si vous intervenez en qualité de constructeur de maisons individuelles (CMI), indiquez votre organisme de caution (établissement financier ou entreprise d assurance agréée) : Joignez une copie de l attestation de caution obligatoire correspondante (garantie de livraison) ainsi qu un spécimen de contrat C.M.I. passé avec votre client. Page 7 sur 27

Déclaration des métiers exercés et/ou donnés en sous-traitance Vous devez maintenant nous déclarer le ou les métiers que vous exercez et que vous donnez en soustraitance : Métiers et sur-métiers Définitions à l annexe 1 Métiers exercés (cocher la Case Correspondante) Métiers donnés En sous-traitance (cocher la Case Correspondante Chiffre d affaires global en euros Métiers de la famille Préparation et aménagement du site Démolisseur p. 15 Terrassier (*) p. 15 VRD (*) p. 15 Installateur d échafaudages p. 15 Spécialiste du traitement de l amiante p. 16 Métiers de la famille Structure et gros œuvre Maçon (*) p. 16 Béton précontraint in situ p. 17 Four et cheminée industriels p. 17 Assèchement des murs p. 17 Charpentier bois p. 17 Charpentier métallique (*) p. 17 Structures et couvertures textiles p. 18 Métiers de la famille Clos et couvert Couvreur p. 18 Structures et couvertures textiles p. 18 Etancheur p. 18 Etanchéité de cuvelage, réservoir et piscines p. 19 Assèchement des murs p. 19 Menuisier intérieur (*) p. 19 Menuisier extérieur (*) p. 19 Façadier p. 20 Assèchement des murs p. 20 Métiers de la famille Divisions aménagements Plâtrier plaquiste p. 20 Serrurier (*) p. 21 Vitrier p. 21 Peintre p. 21 Calfeutrement, protection, imperméabilité p. 21 et étanchéité des façades Poseur de revêtements souples p. 22 Carreleur et poseur de revêtements durs p. 22 Spécialiste de l isolation p. 22 Métiers de la famille Lots techniques Plombier (*) p. 22 Chauffagiste climaticien (*) p. 23 Fumiste p. 23 Fours et cheminées industriels p. 23 Electricien (*) p. 23 Ascensoriste p. 24 Piscinier p. 24 (*) Métiers éligibles à un pack. Page 8 sur 27

Packs Vous avez déclaré exercer l un ou plusieurs des métiers suivants : Maçon, VRD, Terrassier, Menuisier intérieur et/ou extérieur, Serrurier, Charpentier métallique, Electricien, Chauffagiste climaticien, Plombier. Afin de vous accompagner plus particulièrement dans ce cadre, nous avons conçu des packs, permettant de couvrir au mieux les spécificités techniques de votre domaine d activité, et que nous vous invitons à déclarer ci-dessous : INFRASTRUCTURE ouvert aux métiers de : terrassier, VRD, maçon Dans le cadre du ou des métiers que vous avez déclaré exercer, vous réalisez une ou plusieurs des techniques suivantes : Fondations spéciales : Réalisation de systèmes de fondations profondes tels que pieux, barrettes, parois moulées, palplanches, parois de soutènement autonomes et toutes autres techniques équivalentes. Cette activité comprend les travaux de rabattement de nappes, les sondages et les forages. Amélioration des sols : Traitement, drainage, renforcement et confortement des sols en place en vue d en améliorer les caractéristiques physiques et mécaniques, par toute technique autre que celles relevant des fondations spéciales : réalisation de systèmes de fondations profondes tels que pieux, micro-pieux, barrettes, parois moulées, palplanches, parois de soutènement autonomes. VRD «urbains» : à savoir les travaux souterrains ou de terrassement situés : à moins de 2 mètres des ouvrages de distribution de gaz, d installations et de transport électrique, d installation de télécommunication, de distribution et de transport d eau et des ouvrages d assainissement : cette distance est portée à 1 mètre si la profondeur d excavation est supérieure à 1 mètre ; à moins de 15 mètres des ouvrages de transport d hydrocarbure, de gaz ou de produits chimiques ; à moins de 40 mètres des ouvrages cités aux 1 et 2 ci-dessus, pour les travaux comportant l emploi d explosifs, ou transmettant des vibrations, ou entraînant des fouilles ou sondages supérieurs à 5 mètres ou nécessitant des injections ou consolidation des sols ; à moins de 50 mètres des ouvrages de prélèvement d eau potable ; à moins de 75 mètres de toutes installations classées ou d établissement recevant du public. Drainage agricole irrigation : Forages y compris à usage de sondages : Page 9 sur 27

FILIERE PAYSAGISTE ouvert aux métiers de : terrassier, VRD Vous êtes paysagiste et vous réalisez les activités suivantes : Travaux de création de jardins et d espaces verts, limités à : Terrassement nécessaire à l aménagement extérieur Création de jardins et d espaces verts limités à : o la pose de bordures et de bordurettes ; les travaux de pose de dallages ou pavages ; o les travaux de construction d ouvrages de maçonnerie décorative en pierre, brique ou béton, tels que murets, emmarchement de jardins, petit bassin d ornement ; o la pose de clôtures diverses en bois, béton ou métalliques, utilisées dans les aménagements d espaces verts ; o les travaux d installation d équipements type mobilier urbain, jeux de plein air à l exclusion de leurs revêtements ; les travaux d installation de systèmes d arrosage y compris intégré et drainage, à l exclusion des terres agricoles, la réalisation de la partie végétale des toitures et terrasses jardins (TTJ) sans réalisation ou soustraitance de l étanchéité. Entretien régulier de parcs et jardins : la tonte, l arrosage, la taille, l élagage, le fauchage: Plantation des végétaux : Producteur de plants : Reboiseur : Paysagiste d intérieur : Application de produits phytosanitaires : Si, entreprise titulaire de l agrément exigé par la Loi n 92-533 du 17 juin 1992 et du décret N 94-863 permettant de réaliser des traitements phytosanitaires. Le broyage et le compostage des déchets verts : ÉQUIPEMENT SECURITÉ - PREVENTION ouvert aux métiers de : menuisier intérieur/extérieur, charpentier métallique, plombier, serrurier, électricien Dans le cadre du ou des métiers déclarés exercés, vous réalisez une ou plusieurs des installations suivantes : Eléments d équipement ayant une fonction professionnelle : Gestion Technique du Bâtiment (GTB) : Ensemble des technologies de l électronique, de l informatique et des télécommunications utilisées dans les bâtiments. La GTB vise à assurer des fonctions de sécurité (comme les alarmes), de confort (comme la gestion de la température), de gestion d énergie (comme la programmation du chauffage) et de communication (comme les commandes à distance). Il s agit donc d automatiser des tâches en les programmant ou les coordonnant entre elles. Matériel de détection, d extinction ou de protection contre l incendie (comme les RIA) : SOLAIRE THERMIQUE GEOTHERMIE AEROTHERMIE ouvert aux métiers de : chauffagiste climatitien, plombier Dans le cadre du ou des métiers que vous déclarez exercer, vous participez au développement durable et prenez des marchés portant sur la réalisation d installations de : Chauffe-eau solaire et ou de réseaux de chauffage solaire thermique : Géothermie / Aérothermie : Réalisation d installations de chauffage, de rafraîchissement et de production d eau chaude sanitaire par les techniques utilisant les énergies géothermique et airothermique, avec tous types de fluides. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires de : sondage, forage et terrassement ; platelage, réalisation de socle et support d appareils et équipements ; tranchées, trous de passage, saignées et raccords ; calorifugeage, isolation thermique et acoustique ; raccordement électrique du matériel ; chape de protection de l installation de chauffage ; installation de ventilationmécanique contrôlée (V.M.C). NTE PHOTOVOLTAIQUE ouvert aux métiers de : électricien Dans le cadre du métier d électricien, vous participez au développement durable en prenant des marchés portant sur la pose des capteurs photovoltaïques (hors membranes d étanchéité photovoltaïque) et / ou sur la réalisation de l installation électrique correspondante. Pour la pose des capteurs, vous déclarez avoir suivi les formations correspondantes délivrées par les organismes compétents. Page 10 sur 27

Installations photovoltaïques Concerne l électricien qui déclare le Pack NTE Photovoltaïque et toute entreprise, quel (s) que soit (ent) son (ou ses) métier (s) déclaré (s), prenant des marchés comprenant la pose de panneaux photovoltaïques (PPV) Posez-vous ou donnez-vous en sous traitance la pose de panneaux photovoltaïques pour une surface >= 500m² par chantier? Si oui et/ou si votre effectif est > 5 personnes et/ou si votre CA en photovoltaïque est > 500.000, merci de compléter le questionnaire complémentaire en Annexe 2 Si non, merci de répondre aux questions suivantes : Vos marchés concernant des installations de Panneaux Photovoltaïques peuvent-ils ne comprendre que la main d œuvre, sans la fourniture des panneaux? Pouvez-vous prendre des marchés d installation photovoltaïques à réaliser en dehors de la France métropolitaine? Pouvez-vous réaliser des complexes d étanchéité photovoltaïque? Posez-vous ou donnez-vous en sous traitance la pose de panneaux photovoltaïques sur les verrières, les serres, les abris et ombrières, les installations au sol? Pouvez-vous intervenir sur des installations d une puissance supérieure à 9kWc? Si oui, faites-vous appel à un BET photovoltaïque (compétent dans les domaines de la structure des ouvrages, de l étanchéité et de l électricité)? Vos spécialités particulières Dans le cadre des métiers et/ou des marchés déclarés, exercez-vous les spécialités particulières suivantes : Démolition avec usage d explosifs : Démolition ou déconstruction, totale ou partielle, d ouvrages par des moyens manuels ou mécaniques (avec explosifs). Cette activité comprend, pour les raccordements et la protection des existants, les travaux accessoires ou complémentaires de : maçonnerie ; zinguerie, couverture et étanchéité ; V.R.D. Levage pour le compte de co entrepreneurs ou de tiers : Mise à disposition d échafaudages et d étaiement pour le compte de co entrepreneurs : Travaux acrobatiques : Usage d explosifs : Traitement curatif (insectes xylophages champignons) : Traitement curatif des bois en oeuvre et des constructions contre les insectes à larves xylophages, les termites et les champignons dans les charpentes et menuiseries en bois, mais aussi les sols, fondations, murs, cloisons et planchers. Etes-vous (ou avez-vous été) assuré : Vos antécédents d assurance Pour le risque Responsabilité Décennale Non Obligatoire? Pour le risque Responsabilité Décennale Obligatoire? Page 11 sur 27

Si Oui, à au moins une des deux questions Assureur : Numéro de contrat : Date d effet du contrat : JJ/MM/AAAA Date de résiliation : JJ/MM/AAAA Cause précise de la résiliation : Pour le risque Responsabilité Civile? Si Assureur : Numéro de contrat : Date d effet du contrat : JJ/MM/AAAA Date de résiliation : JJ/MM/AAAA Cause précise de la résiliation : Nombre de réclamations ou de dommages dont vous avez fait l objet au cours des 5 ans écoulés : (pour le ou les risques correspondant aux garanties souhaitées) Réclamation(s) Montant des règlements ou évaluations : Causes et circonstances de ces réclamations : (si nécessaire joindre une annexe) Garantie RESPONSABILITÉ DÉCENNALE : Garantie RESPONSABILITÉ DÉCENNALE OBLIGATOIRE : Garantie RESPONSABILITÉ CIVILE : Garantie DOMMAGES SUR CHANTIER : Joindre la situation sinistres détaillée (nombre et coûts, avec précision de l année de déclaration d ouverture de chantier pour le risque Responsabilité Civile Décennale) correspondant à cette période et émanant du ou des anciens assureurs. Page 12 sur 27

Commentaires et/ou renseignements complémentaires TRES IMPORTANT Vous venez de répondre à un questionnaire relatif aux risques encourus en tant qu artisan ou entreprise réalisant des travaux de construction dans le cadre des marchés et métiers déclarés. Dans l une ou l autre des situations ci-dessous, il existe un besoin d assurance spécifique (pouvant d ailleurs relever d une obligation d assurance) dont l étude peut être faite, conjointement à la présente, à l aide de la proposition correspondante (à remplir et à nous transmettre). Veuillez nous indiquer si vous exercez des activités de : Réalisation pour votre propre compte d ouvrages que vous vendez en cours de travaux ou après achèvement Mandataire du propriétaire Fabrication et/ou Négoce (y compris Importation) de matériaux ou produits de construction vendus ou revendus et relevant de la responsabilité instituée par l article 1792-4 du Code Civil. Quelles que soient les garanties choisies, les dommages subis par ces matériaux ou produits ne sont pas couverts par les chapitres II-III et IV du contrat (compléter la proposition correspondante). Maîtrise d oeuvre (ex : conception) pour le compte de tiers (missions assumées par le bureau d études de l entreprise relatives à des travaux réalisés ni par elle ni par ses sous-traitants) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Effectuez-vous des travaux à l étranger Si, indiquez les pays, les domaines d intervention et la durée maximale des missions : OPTIONS Souhaitez vous une offre portant sur les garanties suivantes : Défense Pénale et Recours Suite à Accident (DPRSA) Protection Juridique (PJ) Dommages Immatériels non consécutifs COMMENTAIRES EVENTUELS Page 13 sur 27

Le proposant soussigné certifie que toutes les déclarations faites en réponse aux questions ci-dessus sont sincères et exactes. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues de lui entraînent, selon le cas, les sanctions prévues par les articles L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances (nullité du contrat ou réduction proportionnelle de l indemnité). Fait à : Cachet et signature OBLIGATOIRES du Proposant : Le : Article L.112-2 du Code des Assurances 1 er alinéa. La proposition d assurance n engage ni l assuré, ni l assureur ; seule la police ou la note de couverture constate l engagement réciproque. ARTICLE 27 DE LA LOI 78-17 DU 6 JANVIER 1978 MODIFIE Dans le cas où le souscripteur (ou adhérent) omettrait de fournir les informations sollicitées, sa demande de souscription (ou d adhésion) ne pourra pas être retenue. En application de la loi 78-17 du 6 Janvier 1978 modifiée, le souscripteur ou l'assuré, en justifiant de son identité, peut obtenir communication et rectification de toutes informations le concernant qui figureraient sur tous fichiers à usage de la société d'assurances, de ses mandataires et réassureurs, et des organismes participant à la gestion du contrat. Ce droit peut être exercé auprès de la Direction des Relations avec les consommateurs de GAN ASSURANCES : Immeuble Michelet 4-8,cours Michelet 92082 Paris-La Défense Cedex Tél. : 01 70 94 21 02 Tél. : 01 70 94 42 67 e-mail : svpclient@gan.fr» Gan Assurances Compagnie Française d Assurances et de Réassurances Société Anonyme au capital de 109 817 739 euros (entièrement versé) RCS Paris 542 063 797 - APE : 6512Z Siège social : 8-10 rue d Astorg 75383 Paris Cedex 08 - Tél : 01 70 94 20 00 Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l'autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout 75009 Paris www.ganassurances.fr Direction des Relations Consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet 4-8, cours Michelet - 92082 Paris-La-Défense Cedex Tél : 01 70 94 21 02 - e-mail : svpclient@gan.fr Page 14 sur 27

Annexe 1 Définitions des métiers et sur-métiers DEMOLISSEUR METIERS DE LA FAMILLE PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE Démolition sans utilisation d explosif : Démolition ou déconstruction, totale ou partielle, d ouvrages par des moyens manuels ou mécaniques (hors explosifs). Cette activité comprend, pour les raccordements et la protection des existants, les travaux accessoires ou complémentaires de : maçonnerie, zinguerie, couverture et étanchéité, V.R.D. TERRASSIER Terrassement : Défrichement, remise à niveau des terres, réalisation à ciel ouvert, de creusement et de blindage de fouilles provisoire dans des sols, ainsi que des travaux de remblai, d enrochement non lié et de comblement sauf pour les carrières ayant pour objet soit de constituer par eux-mêmes des ouvrages soit de permettre la réalisation d ouvrages. Cette activité ne comprend pas les travaux de rabattement de nappe, les sondages et les forages. VRD V.R.D. (Voiries et Réseaux Divers) Réalisation de canalisations, d assainissement autonome, de tous types de réseaux enterrés et de voiries, de poteaux et clôtures. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires de terrassement et de fouilles. Cette activité ne comprend pas la réalisation de VRD Urbains, c'est-à-dire les travaux souterrains ou de terrassement situés : 1) à moins de 2 mètres des ouvrages de distribution de gaz, d installations et de transport électrique, d installation de télécommunication, de distribution et de transport d eau et des ouvrages d assainissement : cette distance est portée à 1 mètre si la profondeur d excavation est supérieure à 1 mètre. 2) à moins de 15 mètres des ouvrages de transport d hydrocarbure, de gaz ou de produits chimiques. 3) à moins de 40 mètres des ouvrages cités aux 1 et 2 ci-dessus, pour les travaux comportant l emploi d explosifs, ou transmettant des vibrations, ou entraînant des fouilles ou sondages supérieurs à 5 mètres ou nécessitant des injections ou consolidation des sols. 4) à moins de 50 mètres des ouvrages de prélèvement d eau potable. 5) à moins de 75 mètres de toutes installations classées ou d établissement recevant du public. Elle ne comprend pas la réalisation d espaces verts, de drainage agricole et d irrigation. INSTALLATEUR D'ECHAFFAUDAGE Montage d échafaudage Étaiement : Montage pour le compte de tiers de tous étaiements, échafaudages fixes, suspendus ou élévateurs employés à la construction ou à l'entretien des immeubles, monuments et édifices ainsi que le montage de structures événementielles. Page 15 sur 27

SPECIALISTE DU TRAITEMENT DE L'AMIANTE EN PLACE Traitement amiante : Retrait de l'amiante, de matériaux et produits en contenant, ainsi que leur élimination ou leur confinement, dans tout ouvrage ou partie d ouvrage. MACON METIERS DE LA FAMILLE STRUCTURE ET GROS-ŒUVRE Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ : Réalisation de maçonnerie en béton armé préfabriqué ou non, en béton précontraint préfabriqué (hors précontrainte in situ), en blocs agglomérés de mortier ou de béton cellulaire, en pierre naturelles ou briques, ceci tant en infrastructure qu en superstructure, par toutes les techniques de maçonneries de coulage, hourdage (hors revêtement mural agrafé, attaché ou collé). Cette activité comprend les travaux de : enduits à base de liants hydrauliques ou de synthèse, ravalement en maçonnerie, de briquetage, pavage, dallage, chape, fondations autres que pieux, barrettes, parois moulés, palplanches, parois de soutènement autonomes et toutes autres techniques équivalentes. Ainsi que les travaux accessoires ou complémentaires de : terrassement et de canalisations enterrées, complément d étanchéité des murs enterrés, pose de matériaux contribuant à l'isolation intérieure, la pose de renforts bois ou métal nécessités par l'ouverture de baies et les reprises en sous-oeuvre, démolition et VRD, pose d'huisseries, pose d'éléments simples de charpente, ne comportant ni entaille, ni assemblage, et scellés directement à la maçonnerie, plâtrerie, carrelage, faïence et revêtement en matériaux durs à base minérale, calfeutrement de joints. Et les travaux suivants liés à la fumisterie : construction, réparation et entretien d'âtres et foyers (hors four et cheminée industriels), conduits de fumées et de ventilation à usage domestique et individuel, ravalement et réfection des souches hors combles, construction de cheminées à usage domestique et individuel, revêtements en carreaux et panneaux de faïence. Cette activité ne comprend pas la réalisation de maçonnerie de piscines. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires d étanchéité limitée à 100 m2 par chantier. Cette activité comprend la mise en œuvre, sans modification et selon plan de pose détaillé du fabricant, de fermettes industrialisées en bois traité, assemblées par connecteurs métalliques, intégrant des dispositifs d anti-flambage et de contreventement. Page 16 sur 27

Sur-métiers du maçon : - Béton précontraint in situ Béton précontraint in situ : Mise en œuvre de béton armé précontraint mis en tension sur chantier. - Cheminées industrielles Fours et cheminées industriels : Réalisation d ouvrage de construction de fours industriels, d incinération et de crémation y compris leurs cheminées. - Assèchement des murs Assèchement des murs : Traitement des murs contre les remontées d humidité par capillarité. Cette activité comprend les travaux préparatoires et de traitement proprement dits et les travaux accessoires et complémentaires de remplacement des parements. CHARPENTIER BOIS Charpente et structure en bois : Réalisation de charpentes, structures et ossatures à base de bois à l exclusion des façades-rideaux. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires de : couverture, bardage, châssis divers, lorsque ceux-ci sont fixés directement à l'ossature, supports de couverture ou d'étanchéité, plafonds, faux plafonds, cloisons en bois et autres matériaux, planchers et parquets, isolation thermique et acoustique liées à l ossature ou à la charpente, traitement préventif des bois, mise en oeuvre de matériaux ou de tous éléments métalliques concourant à l'édification, au renforcement ou à la stabilité des charpentes et escaliers. Cette activité ne comprend pas le traitement curatif des bois. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires d étanchéité limitée à 50 m2 par chantier. Maison à ossatures bois : Réalisation de l ensemble des éléments en bois ou dérivé de bois. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires de : plafonds, faux plafonds, cloisons en bois et autres matériaux, menuiserie intérieure et extérieure, isolation thermique et acoustique, traitement préventif des bois, traitement des bois en oeuvre contre les insectes xylophages, mise en oeuvre de matériaux ou de tous éléments métalliques concourant à l'édification, au renforcement ou à la stabilité des charpentes et escaliers. Cette activité ne comprend pas le traitement curatif des bois. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires d étanchéité limitée à 50 m2 par chantier. CHARPENTIER METALLIQUE Charpente et structure métallique : Réalisation de charpentes, structures et ossatures métalliques à l exclusion des façades-rideaux. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires de : Page 17 sur 27

couverture, bardage, châssis divers, lorsque ceux-ci sont métalliques et directement fixés à l'ossature, supports de couverture ou d étanchéité, protection et traitement contre la corrosion, traitement pour la stabilité au feu par peinture ou flocage, travaux en sous-œuvre par structure métallique, isolation thermique et acoustique liées à l ossature ou à la charpente. Sur-métier du charpentier métallique : - Structures textiles tendues Structures et couvertures textiles : Réalisation de superstructures et couvertures à base de membranes textiles tendues ou gonflées. Cette activité comprend la réalisation des structures complémentaires en support bois, métal ou autres matières ainsi que tous les éléments d évacuation d eaux nécessaires. COUVREUR METIERS DE LA FAMILLE CLOS ET COUVERT Couverture : Réalisation en tout matériaux (hors structures textiles), y compris par bardeau bitumé, de couverture, vêtage, vêture. Cette activité comprend les travaux de : zinguerie et éléments accessoires en PVC, pose de châssis de toit (y compris exutoires en toiture), de capteurs solaires, réalisation d isolation et d écran sous toiture, ravalement et réfection des souches hors combles, installation de paratonnerre. Ainsi que les travaux accessoires ou complémentaires de : raccord d étanchéité, réalisation de bardages verticaux. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires d étanchéité limitée à 150 m2 par chantier. Sur-métier du couvreur - Structures textiles tendues Structures et couvertures textiles : Réalisation de superstructures et couvertures à base de membranes textiles tendues ou gonflées. Cette activité comprend la réalisation des structures complémentaires en support bois, métal ou autres matières ainsi que tous les éléments d évacuation d eaux nécessaires. ETANCHEUR Étanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur : Réalisation d étanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur par mise en œuvre de matériaux bitumineux ou de synthèse sur des supports horizontaux ou inclinés, y compris la pose du support d étanchéité. Cette activité comprend dans la limite éventuelle fixée au procédé, la mise en oeuvre de matériaux d'isolation et inclut tous travaux préparant l'application ou assurant la protection du revêtement étanche, ainsi que ceux complétant l'étanchéité des ouvrages. Page 18 sur 27

Ainsi que la réalisation des travaux de : étanchéité de paroi enterrée, zinguerie et éléments accessoires en PVC, châssis de toit (y compris exutoires en toiture). Sur-métiers de l étancheur - Étanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines Étanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines : Réalisation de travaux d'étanchéité et d'imperméabilisation de cuvelage d'ouvrages en sous-pression hydrostatique, de réservoirs et piscines en béton armé et béton précontraint. Cette activité comprend les travaux préparatoires, comme ceux de protection et de traitement de tous les joints. - Assèchement des murs Assèchement des murs : Traitement des murs contre les remontées d humidité par capillarité. Cette activité comprend les travaux préparatoires et de traitement proprement dits et les travaux accessoires et complémentaires de remplacement des parements. MENUISIER INTERIEUR HORS TRAITEMENT CURATIF DES BOIS Menuiseries intérieures : Réalisation de tout travaux de menuiserie intérieure, y compris leur revêtement de protection, quel que soit le matériau utilisé, pour les portes, murs, plafonds, faux plafonds, cloisons, planchers y compris surélevés, parquets y compris pour les sols sportifs, revêtements, escaliers et garde corps, stands, expositions, fêtes, agencements et mobiliers. Cette activité comprend les travaux de : mise en œuvre des éléments de remplissage y compris les produits en résine ou en plastique et les polycarbonates, habillage et de liaisons intérieures et extérieures. Ainsi que les travaux accessoires ou complémentaires de : vitrerie et de miroiterie, mise en œuvre des matériaux ou produits contribuant à l isolation thermique, acoustique et à la sécurité incendie, traitement préventif des bois. Cette activité comprend la réalisation des travaux de second œuvre nécessaires et destinés exclusivement à l aménagement de : cuisines (à l exclusion des cuisines industrielles ou de collectivités), et/ou de salles de bains. Cette activité ne comprend pas le traitement curatif des bois. MENUISIER EXTERIEUR HORS TRAITEMENT CURATIF DES BOIS Menuiseries extérieures : Réalisation de menuiseries extérieures, y compris leur revêtement de protection, quel que soit le matériau utilisé à l exclusion des façades rideaux. Page 19 sur 27

Cette activité comprend les travaux de : mise en œuvre des éléments de remplissage y compris les produits en résine ou en plastique et les polycarbonates, calfeutrement sur chantier des joints de menuiserie, mise en oeuvre des fermetures et de protections solaires intégrées ou non, d'habillage et de liaisons intérieures et extérieures. Ainsi que les travaux accessoires ou complémentaires de : vitrerie et de miroiterie, alimentations, commandes et branchements électriques éventuels, mise en oeuvre des matériaux ou produits contribuant à l'isolation thermique, acoustique, feu et de sécurité, traitement préventif des bois. Cette activité ne comprend pas le traitement curatif des bois. FACADIER Bardages de façade : Réalisation de bardages par des techniques autres que celles de façades-rideaux par mise en œuvre de clins ou de panneaux, avec ou sans incorporation d isolant. Cette activité comprend les travaux de vêture. Ainsi que les travaux accessoires ou complémentaires de mise en oeuvre des matériaux ou produits contribuant à l'isolation thermique. Cette activité comprend également le collage de tous types de matériaux durs en façade. Façades-Rideaux : Réalisation de façades-rideaux, quel que soit le matériau utilisé, y compris la mise en place des éléments de remplissage et de façades selon les techniques de vitrage extérieur collé (VEC) ou de vitrage extérieur attaché (VEA). Sur-métier du façadier - Assèchement des murs Assèchement des murs : Traitement des murs contre les remontées d humidité par capillarité. Cette activité comprend les travaux préparatoires et de traitement proprement dits et les travaux accessoires et complémentaires de remplacement des parements. PLATRIER/PLAQUISTE METIERS DE LA FAMILLE DIVISION AMENAGEMENTS Plâtrerie Staff Stuc Gypserie : Réalisation de plâtrerie, cloisonnement et faux plafonds à base de plâtre. Cette activité comprend les travaux accessoires ou complémentaires de : menuiseries intégrées aux cloisons, le doublage thermique ou acoustique intérieur, mise en œuvre des matériaux ou produits contribuant à l isolation thermique, acoustique et à la sécurité incendie. Page 20 sur 27