Interleukine-6 et métastases osseuses du cancer du rein : bases moléculaires et implications thérapeutiques

LE POINT SUR... Progrès en Urologie (2001), 11, 368-375 Interleukine-6 et métastases osseuses du cancer du rein : bases moléculaires et implications thérapeutiques Bernard PAULE Service d Urologie, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France RESUME L interleukine 6 (IL-6) est une cytokine multifonctionnelle qui déclenche de multiples signaux tissulaires et cellulaires. Elle est produite par plusieurs lignées cellulaires de cancer du rein in vitro et est synthétisée par une majorité de cancers du rein. Un taux sérique élevé d IL-6 diminue la réponse à l immunothérapie. L IL-6 apparaît comme une cible thérapeutique pour le développement rationnel de nouveaux traitements. Les effets de l IL-6 sont médiés par les protéines Stat. Les voies de transduction des Stat (Signal transducers and activators of transcription) représentent de nouvelles cibles moléculaires pour traiter les cancers du rein métastatiques. Les inhibiteurs de la voie des Stat ne bloqueraient pas seulement la croissance tumorale en induisant l apoptose mais augmenteraient aussi la sensibilité des tumeurs à un traitement conventionnel (immunothérapie). Les processus impliqués dans l angiogénèse associée aux tumeurs devraient aboutir à des composés capable d interférer avec l angiogénèse. L IL-6 intervient dans la résorption osseuse ostéoclastique et l hypercalcémie associées au cancer du rein métastatique. Différents agents ont montré leur efficacité pour traiter la maladie osseuse lytique médiée par l activation des ostéoclastes : bisphosphonates et osteoprotégérine. Mots clés : Interleukin-6, cancer du rein métastatique, implications thérapeutiques. L interleukine-6 (IL-6) est une cytokine [28] qui agit sur un grand nombre de cellules ; lymphocytes T et B, hépatocytes, cellules cardiaques, progéniteurs hématop o ï é t i q u e s L IL-6 est un facteur de croissance autocrine [25] et/ou paracrine [29] des cellules myélomateuses. Dans le cancer du rein métastatique (CRm), un certain nombre d arguments cliniques et expérimentaux laissent penser que l IL-6 est impliquée dans la croissance tumorale, la progression des métastases osseuses, l hypercalcémie tumorale (45) et la résistance à l immunothérapie [4, 46] Le CRm est résistant à la chimiothérapie et l efficacité de l immunothérapie est limitée en dépit de l évaluation de nombreuses modalités thérapeutiques [40, 41]. La connaissance des voies de transduction de l IL-6 autorise l expérimentation de nouvelles drogues ciblant ses différentes protéines constitutives. MECANISMES D ACTION DE L IL-6 Expression et production de l IL-6 TA K E N AWA [59] a montré que le gène de l IL-6 était détecté dans 22 des 43 cancers du rein primitifs et dans 7 lignées cellulaires de cancer du rein. L expression de l IL-6 a été mise en évidence par immunohistochimie dans 70% des cancers du rein [47]. Elle n est pas corrélée au stade tumoral (classification TNM), au type histologique ou au grade de Furhman. Cependant l expression de l IL-6 est plus souvent retrouvée dans les tumeurs grade III de Furhman ou elle pourrait être impliquée dans la progression tumorale ou être le témoin d une dysrégulation du contrôle du cycle cellulaire [47]. La production d IL-6 mise en évidence dans certaines lignées cellulaires de cancer du rein [62] est influencée par d autres cyrokines. Dans certaines lignées cellulaires du cancer du rein, le TNF- (Tumor Necrosis Factor alpha) augmente la production d IL-6 en synergie avec l Interferon gamma et stimule l expression du gène de l IL-6 [30]. A l inverse, TGF (Transforming Growth Factor ) inhibe la production d IL-6 [32] et des cytokines comme l IL-4 et L IL-13 inhibent la croissance des cellules rénales tumorales [42, 43]. Manuscrit reçu : mars 2000, accepté :décembre 2000. Adresse pour correspondance : Dr. B. Paule, Service d Urologie, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil. e-mail : rpaule.@club-internet.fr 368

Le récepteur de l IL-6 Le site de liaison de l IL-6 à la membrane cellulaire est constitué par un récepteur spécifique IL-6R ou gp80 et de l élément de transduction correspondant gp 130. Il a été mis en évidence dans 11 des 43 cancers du rein étudiés par TA K E N AWA [59]. Cependant l ARN m de IL-6R était présent dans toutes les tumeurs primitives et toutes les lignées cellulaires tumorales. CO S T E S [13] a établi une corrélation significative entre d une part la présence de IL-6R et d autre part le stade tumoral selon Robson, le grade de différenciation cellulaire, l index de prolifération et la concentration sérique d IL-6. Il n y a pas de corrélation entre IL-6R et la concentration sérique du récepteur soluble de l IL-6 (sil-6r). Par ailleurs, certaines données expérimentales suggèrent que l IL-6 pourrait agir comme un facteur de croissance autocrine dans le cancer du rein [35]. Ces résultats suggèrent que l IL-6 et son récepteur contribuent au développement ou à la progression de la croissance tumorale. Mécanismes d action de l IL-6 (Figure 1) L IL-6 liée au récepteur IL-6R ou à sa forme soluble (IL-6Rs) induit l homodimérisation de gp 130 qui est nécessaire à la transduction du signal à l intérieur de la cellule. Une première voie d activation passe par différentes tyrosines kinases de la famille des Janus kinases et différents facteurs de transcription cytoplasmiques appelés Stat (Signal transducers and activators of transcription) [67]. Ces derniers après phosphorylation et translocation au noyau se lient à l ADN et régulent la transcription de nouveaux gènes qui contrôlent les processus de différenciation, de prolifération et d apoptose cellulaire. Stat 3 et 5 sont activés dans un grand nombre de tumeurs malignes (cancer du sein, cérébraux, ORL, mélanome) et dans les proliférations tumorales hématopoi ét iques (myélome, leucémi es lymphoides et myéloides chroniques, leucémies aigues, lymphomes malins non hodgkiniens) ou ils jouent un rôle important dans la croissance tumorale. L activation des protéines Stat confère aux cellules tumorales une résistance à l apoptose et à la chimiothérapie durant la progression tumorale en induisant l expression de protéines antiapoptotiques. Ainsi Stat 3 active la transcription du gène Bcl-xL, protéine antiapoptotique de la famille bcl-2 [55]. Les protéines Bcl- 2 et Bcl-xL protègent les cellules tumorales de la destruction induites par la chimiothérapie. Dans le myélome, l activation de stat 3 par l IL-6 confère aux cellules myélomateuses une résistance à l apoptose en induisant l expression de Bcl-xL qui joue un rôle dans la résistance à la chimiothérapie [9]. Le profil d activation par l IL-6 des différentes protéines stat n a pas encore été défini dans le cancer du rein. Sa connaissance ouvrira la voie à de nouvelles recherches thérapeutiques (voir paragraphe 3). Figure 1. Voies de transduction de l IL-6. Abréviations : EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor. Jak : Janus kinase. Stat : Signal transducer and activator of transcriptor. P : Phosphothyrosines. MAP : Mitogen-Activated Protein. Une deuxième voie aboutit, via Jak 2 à stimuler le récepteur de l EGF (EGF-R : Epidermal Growth Factor Receptor) puis l oncoprotéine Ras et la phosphorylation des protéines MAP (mitogen-activated protein) kinase. A terme, le facteur de transcription NF-IL-6 (44) activé se lie à la sous unité p50 de NF-kB [10]. NF-IL-6 et NF-kB seuls ou associés activent en retour la transcription du gène de l IL-6 qui déclenche la croissance cellulaire. IL-6 ET METASTASES OSSEUSES DU CANCER DU REIN IL-6 et métastases osseuses Il a été démontré par immunohistochimie que les métastases osseuses expriment l IL-6 notamment lorsqu elles sont peu différenciées [49]. L IL-6 induit une augmentation de la résorption osseuse ostéoclastique et jouerait un rôle dans la croissance et l extension des métastases osseuses [45, 47]. Sécrétée par les métastases osseuses, elle peut ou non s accompagner d une élévation concomitante du taux d IL-6 sérique. Un taux sérique d IL-6 élevé a été corrélé à une diminution de 369

la survie et à l absence de réponse à l immunothérapie [3]. L expression de l IL-6 par le tissu osseux métastatique et un taux sérique élevé d IL-6 ont été associés à la survenue d une hypercalcémie tumorale [45]. IL-6, PTH-rP et hypercalcémie L IL-6 et sil-6r augmentent la résorption osseuse ostéoclastique et contribuent à la croissance des cellules tumorales dans l os en les protégeant de l apoptose. La libération de calcium lors de la résorption osseuse module en retour la prolifération tumorale. Un taux sérique élevé de Ca2+ augmente à la fois la synthèse et la sécrétion d IL-6 qui en retour lève l inhibition de la résorption osseuse induite par un taux élevé de Ca2+ [51]. Chez les patients avec un CRm et une hypercalcémie, l expression d IL-6 dans le tissu osseux métastatique a été associée à des concentrations sériques élevées d IL-6 libre et/ou liée à son récepteur soluble [45]. Les patients avec une hypercalcémie et un taux sérique élevé d IL-6 peuvent avoir un taux sérique normal de PTH-rP. La PTH-rP est un important médiateur local de la résorption osseuse [21] dont la production est augmentée par l IL-6 ou des facteurs dérivés de l os tels que TGF-. De LA MATA [14] a montré chez la souris que l IL-6 augmente les effets de PTH-rP à la fois sur la formation des ostéoclastes et sur la survenue de l hypercalcémie. Dans le modèle de l implantation des lignées cellulaires de cancer du rein utilisé par Weisglass et al [65, 66] chez la souris nude, les tumeurs indifférenciées secrètent de grandes quantités d IL-6 et de PTH-rP. L inhibition de la croissance tumorale et la diminution du calcium sérique après traitement par des anticorps anti IL-6 confirment que l IL-6 est impliquée dans le développement de l hypercalcémie en stimulant la croissance d une sous population de cellules tumorales secrétant PTH-rP et/ou celle de précurseurs ostéoclastiques [66]. IL-6 et néoangiogénese La néoangiogénèse tumorale contribue à la croissance des métastases. Un certain nombre de facteurs de croissance ou de cytokines angiogéniques ont été mis en évidence dans le cancer du rein [7]. Des facteurs tels que b-fgf (basic Fibroblast Growth Factor) sont produits par les cellules tumorales rénales et la libération de bfgf par la matrice extra cellulaire est corrélée à la survie [56, 57]. Le VEGF (Vascular endothelial growth factor), facteur de croissance des cellules endothéliales, est synthétisé et secrété par les cancers du rein [6, 53, 54, 60, 64]. L induction de l angiogénèse est un mécanisme important et non spécifique par lequel VEGF favorise la croissance tumorale. Ainsi, chez la souris nude, un anticorps spécifique anti VEGF réduit la densité des microvaisseaux et provoque l inhibition rapide de la croissance de 3 lignées tumorales humaines qui produisent du VEGF comme seul médiateur de l angiogénèse [27]. Un anticorps spécifique anti bfgf inhibe la croissance de tumeurs murines VEGF dépendantes [23]. L injection intra péritonéale de bfgf augmente la croissance de la tumeur primitive et de ses métastases en stimulant la croissance des cellules endothéliales des capillaires de la tumeur [52]. VEGF est stimulé par de nombreux facteurs de croissance ( TGF, PDGF, HGF et bfgf ) et/ou des cytokines dont l IL-6 [38, 63]. L IL-6 produite par le cancer du rein et par les métastases osseuses contribue à l angiogénèse tumorale par l intermédiaire du VEGF [12]. Le taux sérique de VEGF a été corrélé avec le taux sérique d IL-6, de C Réactive Protéine (CRP), le taux de réponse, la progression tumorale précoce et la survie sans progression des patients avec un CRm traités par Interféron alpha 2 (IFN- -2) et/ou Interleukine 2 (IL-2) [5]. Les protooncogènes ras (N-ras, K-ras et H-ras) codent 4 protéines appelées p21ras qui sont situées à la face interne de la membrane cytoplasmique (Figure 1). Ces protéines Ras stimulées par l IL-6 augmentent l expression de l ARNm de VEGF et contrôlent les mécanismes de l angiogénèse [20]. IL-6 et immunothérapie Des taux sériques élevés d IL-6, de CRP et de sil-6r sont des facteurs de mauvais pronostic chez les patients métastatiques. Ils sont corrélés à l absence de réponse à l IL- 2 et/ou à l IFN -2a [3, 4]. L IL-6 sécrétée par les cellules tumorales induit la synthèse hépatique de CRP [1, 2]. Chez 34 patients avec un CRm et un taux sérique élevé de CRP avant chirurgie, FUJIKAWA [17] suggère que la néphrectomie totale élargie est bénéfique en réduisant la quantité d IL-6 sécrétée par la tumeur. L immunothérapie est plus efficace et le pronostic est meilleur chez les patients dont le taux de CRP se normalise après chirurgie. La persistance d un taux élevé de CRP après néphrectomie est due à la production d IL-6 par les métastases. Chez 21 patients avec un taux de CRP normal avant traitement aucune différence en terme de survie n est observé entre les patients avec et sans néphrectomie. Dans ce groupe de patients le taux sérique d IL-6 est considéré comme normal et la néphrectomie ne réduit pas la production d IL-6. Dans ce dernier groupe, 3 patients avec des métastases osseuses ont été néphrectomisés sans voir leur survie améliorée. L expression de l IL-6 par les métastases osseuses peut être importante alors même que le taux sérique d IL-6 t de CRP sont normaux. Dans ce cas la néphrectomie est inutile car l IL-6 sécrétée localement stimule la résorption osseuse ostéoclastique, la progression tumorale osseuse et la résistance à l immunothérapie [49]. 370

IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES Le taux de réponse objective (10-15%) obtenu par l immunothérapie dans le CRm est insuffisant [39, 40]. La résistance des métastases osseuses à l immunothérapie incite à rechercher de nouvelles cibles thérapeutiques. Parmi celles ci, la dérégulation de la voie de signalisation de l IL-6 constitue un modèle intéressant. Le récepteur de l IL-6 n est exprimé que par 25% des tumeurs mais il s agit d une population de tumeurs peu sensibles à l immunothérapie et à ce titre ne bénéficient pas d un traitement spécifique. Blocage de la voie de l IL-6 Au moins 3 nouvelles stratégies thérapeutiques pourraient être développée pour bloquer la voie de transduction de l IL-6 : - les antagonistes de IL-6R - les inhibiteurs de la voie d activation des stat - les antagonistes de Ras Antagonistes des récepteurs de l IL-6 Un antagoniste du récepteur de l IL-6 se lie au récepteur de l IL-6 et le bloque dans une configuration inactive. Les superantagonistes des récepteurs de l IL-6 (SANT 7) sont des facteurs proapoptotiques dans les lignées de cellules myélomateuses XG-1 [15]. Ces antagonistes pourraient bloquer la croissance des métastases IL-6 dépendantes du CRm en interrompant la voie de transduction de l IL-6. Contrairement au myélome, aucune étude n a été effectué dans le CRm. Le développement actuel d anti corps monoclonaux comme C225 qui se lie spécifiquement à EGFR exprimé chez 80% des cancers du rein repose sur des modèles précliniques. Dans plusieurs lignées cellulaires humaines de cancer du rein, l anticorps C225 associé à un oligonucléotide antisense MBO RI a réduit les lésions tumorales en augmentant l apoptose [61]. Un essai phase II en cours (19) confirme l intérêt de ce type d approche dans le CRm. Inhibiteurs de la voie d activation des Stats Stat 3 est une cible moléculaire particulièrement intéressante pour développer de nouveaux traitements. Des inhibiteurs sélectifs des Jak 2 comme la Tyrphostin AG 490 bloquent Stat 3 et induit l apoptose dans un modèle murin de cellules myélomateuses IL-6 dépendantes [34]. Dans les lignées cellulaires de carcinome épidermoide humain qui présentent une activation intrinsèque de stat 3 résultant d une stimulation autocrine de TGF a, des oligonucléotides antisense de stat 3 bloquent la croissance tumorale. L interruption de la voie de Stat 3 réduit l expression de Bcl-xL et augmente l apoptose des cellules tumorales induites par Fas (18). L utilisation d inhibiteurs pharmacologiques qui interrompent le mécanisme de phosphorylation des Stat est aussi en cours d étude. Dans le CRm, des inhibiteurs sélectifs de Jak 2 pourraient induire de la même façon l apoptose des métastases osseuses IL-6 dépendantes. Les antagonistes de Ras Dans 10% des cancers du rein, les gènes ras mutés produisent des protéines Ras qui restent bloquées dans un état activé. Par contre après stimulation par des facteurs de croissance ou des cytokines telle l IL-6, Ras subit une farnésylation catalysée par une farnésyltransférase (FTAase). Les inhibiteurs de FTAase entraînent une régression tumorale. Couplés aux inhibiteurs de la voie de transduction de l IL-6, ils constituent une voie d approche complémentaire. Les inhibiteurs de l angiogénèse tumorale Le traitement de souris porteuses d un adénocarcinome rénal ou de tumeurs implantées à partir de lignées cellulaires tumorales murines de cancer du rein avec l inhibiteur de l angiogénèse tumorale TNP-470 diminue significativement la croissance tumorale et inhibe la progression métastatique [11, 16, 37]. Chez 33 patients traités par TNP-470 à la dose de 60 mg/m 2, 3 fois par semaine, STADLER [58] a obtenu 1 réponse partielle et 6 patients sont restés stables pendant plus de 6 mois. L utilisation d anticorps dirigés contre le VEGF a pour but d empêcher sa fixation sur son récepteur. Il est aussi possible d inhiber l activité du récepteur en modifiant son niveau d expression dans la cellule endothéliale. Des ribozymes spécifiques des récepteurs du VEGF peuvent s hybrider avec l ARNm codant pour le récepteur VEGF conduisant à sa dégradation et à la perte d expression du récepteur. L activité du récepteur peut être diminuée par compétition avec un récepteur non fonctionnel comme le récepteur Flk1 muté à rôle de dominant négatif [26, 36]. Enfin des inhibiteurs de l activité thyrosine kinases [33] ou des facteurs cytoplasmiques de la voie de transduction normale induite par la liaison du VEGF à son récepteur sont à envisager. Un anticorps anti VEGF (rhu Mab VEGF ou bevacizumat) fait d ores et déjà l objet de deux essais phase II randomisés dans le cancer bronchique et le cancer du colon et ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques dans le CRm. Le thalidomide qui inhibe l angiogénèse, la production de bfgf, de TNF- et d IL-6 fait l objet de Phase II. Ras stimule l expression de VEGF ; les inhibiteurs de FTAase comme L-739,749 bloquent l expression de VEGF dans les cellules tumorales transformées par H- ras [50] et inhibent l angiogénèse tumorale induite par l IL-6. 371

Les bisphosphonates (BP) De nombreux essais cliniques ont montré que les BP réduisent la douleur osseuse, l incidence des fractures pathologiques et des compressions médullaires des patients atteints de myélome multiple avancé ou de cancer du sein métastatique [46]. Par voie intra veineuse, ils sont devenus le traitement de référence de l hypercalcémie tumorale car ils exercent une activité anti ostéoclastique, induisent l apoptose des ostéoclastes (24) et inhibent la synthèse d IL-6 par les ostéoblastes; enfin ils entraînent une chute rapide mais transitoire de la concentration sérique d IL-6 [46]. Ils contribuent à limiter la li bération à partir de la matri ce osseuse de facteurs stimulant le processus ostéolytique et la progression des métastases osseuses. Dans le CRm, les BP contrôlent l hypercalcémie induite par l IL-6 et inhibent la résorption osseuse ost éoclastique. Cependant, lorsque le taux de résorption osseuse ostéoclastique est élevé, l inhibition de l activité ostéoclastique par le pamidronate est moins efficace même s il est administré à des doses importantes (120 mg). Dans le CRm, une étude préliminaire [49] portant sur 9 patients avec des métastases osseuses IL-6 dépendantes et des taux sériques élevés d IL-6 montre que contrairement au modèle murin établi dans le cancer du sein [52], les BP ne préviennent pas l extension et l apparition de nouvelles métastases [47]. La réduction de la masse cellulaire tumorale serait un préalable à l efficacité des BP. Dans les métastases osseuses du cancer du rein, des essais thérapeutiques sont nécessaires pour apprécier l efficacité antalgique, la diminution de la morbidité osseuse et l activité antitumorale potentielle des BP utilisés seuls ou en association avec des molécules bloquant l action de l IL-6. L ostéoprotégérine (OPG) Des études récentes [31] ont identifié le ligand de l osteoprotegerine (OPG-L) comme un facteur essentiel nécessaire à l ostéoclastogénèse dont les effets sont prévenus par son récepteur soluble l ostéoprotégérine (OPG). Celle ci est un membre de la famille TNF (Tumor Necrosis Factor) qui agit en inhibant le développement des ostéoclastes. L OPG bloque la différenciation proostéoclastique des précurseurs hématopoïétiques [54] et est aussi un traitement efficace de l hypercalcémie et de sa prévention dans un modèle murin d hypercalcémie maligne [8]. Associée aux BP, elle réaliserait un blocage complet de la résorption osseuse ostéoclastique car la stimulation de l ostéoclastogénèse par l IL-6 est indépendante de l expression de l OPG-L [22]. CONCLUSION Dans le CRm, l IL-6 est impliquée dans la progression des métastases et la résistance à l immunothérapie. Les voies de transduction induites par l IL-6 et son récepteur ouvrent la voi e à de nouvelles perspectives thérapeuti ques différentes de l immunothérapie. Les inhibiteurs de la voie des Stat ne bloqueraient pas seulement l a croi ssance tumorale en i nduisant l apoptose mais augmenteraient aussi la sensi bilité des tumeurs à un traitement conventi onnel. Les processus impliqués dans l angiogénèse associée à la croissance des métast ases osseuses devraient aboutir à l ut ilisation d agents pharmacologiques capables d int erférer avec elle. Différents agents ont mont ré leur efficaci té pour traiter la maladie osseuse lytique médiée par l activation des ostéoclastes. Ainsi les BP et l OPG pourraient jouer un rôle complémentai re pour diminuer l a morbidit é liée au mét astases osseuses et l imiter leur progressi on. Les BP sont d ores et déjà le traitement de référence de l hypercalcémie due aux mét astases ostéolyti ques. L ensemble de ces molécules font ou devraient fai re l obj et d essais thérapeutiques dans le futur. REFERENCES 1. AMIRA S., KISHIMOTO T. IL-6 and anf-il-6 in acute phase response and viral infection. Immunol Rev., 1992, 127, 25-28. 2. BAUMANN H., PROWSE K.R., MARINKOVIC S., WON K.A., JAH- REIS G.P. Stimulation of hepatic acute phase response by cytokines and glucocorticoides. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1989, 557, 280-285. 3. BLAY J.Y., NEGRIER S., COMBARET V., ATTALI S., GUILLOT E., MERROUCHEY, MERCATELLO A., RAVAULT H., TOURA- NI J.M., MOSKOOTCKENKO J.F., PHILIP T., FAVROT M. Serum level of interleukin 6 as a prognosis factor in metastatic renal cell carcinoma. Cancer Res., 1992, 52, 3317-22. 4. BL AY J.Y., PALLARDY A., RAVAUD S., NEGRIER S., DOUILLARD J.Y., CHEVREAU C., FLEURY J., RAY I., ESCU- DIER B., LASSET C.for the French immunotherapy group- FNCLCC. 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SUMMARY Interleukin-6 and bone metastases in renal cancer : molecular bases and therapeutic implications. Interleukin-6 (IL-6) is a multifunctional cytokine which provides multiple signals on various tissues and cells. In addition, IL-6 is produced by some human renal carcinoma cell lines in vitro and is expressed in a majority of primary renal cell carcinoma (RCC). Serum IL-6 influence the response to immunotherapy. IL- 6 appears as a target for rational drug design highly promising for development of new cancer therapies.il-6 effects are media - ted by Stat. Stat (Signal transducers and activators of transcrip - tion) signaling pathways represent novel molecular targets for therapeutic implications in metastatic renal cell carcinoma. Inhibitors of Stat signaling pathway will not only block tumor growth by inducing apoptosis, but may also increase the sensi - tivity of tumors to conventional treatment (immunotherapy). The processes involved in tumor associated angiogenesis should lead to compounds able to interfere with angiogenesis. Il-6 has been implicated in the osteoclastic bone resorption and hyper - calcemia associated with metastatic RCC. Different agents were shown to be effective in treating lytic bone disease mediated by osteoclast activation : bisphosphonates and osteoprotegerin. Keywords : interleukin-6, metastatic renal cell carcinoma, the - rapeutic implications. 375