Entretien Motivationnel utilisation en pratique Docteur Guy Azoulaï, Médecin Psychothérapeute Aulnay sous Bois CIMC 2008
Les obligations du médecin Code de déontologie médicale Article 28 : Le médecin n'est pas tenu vis-à-vis du malade par une obligation de résultat mais par une obligation de moyens utilisant le meilleur traitement possible. Pratiques fondées sur la recherche application de fait en France depuis le milieu du 19 ème siècle, concrétisée par la terminologie récente anglo-saxonne EBM Le comportement du patient Changer de comportement est à la base de quasiment tout traitement, observance, mode de vie, etc. Les connaissances actuelles en matière de changement de comportement obligent le médecin à changer aussi les siens CIMC 2008 2
L art d accompagner Toute relation d aide doit commencer par une attitude d humilité, comprendre qu aider n est pas dominer mais servir, qu aider n est pas être le plus fort mais le plus patient, qu aider nécessite d accepter, et d endurer le temps qu il faudra, d être dans l erreur et de ne pas comprendre. Sören Kierkegaard CIMC 2008 3
L art de persuader On se persuade mieux, pour l'ordinaire, par les raisons qu'on a soi-même trouvé, que par celles qui sont venues dans l'esprit des autres. Pascal CIMC 2008 4
Les bénéfices secondaires «le bien dans le mal» Renforcement négatif Procure sensations et émotions agréables Tolérance Active le système de récompense Maintien une intolérance à la souffrance Manque Calme sensations et émotions désagréables Renforcement positif CIMC 2008 5
Ce que L EM n est pas L EM n est pas le MTT (3ème ICTAB 1984) L EM n est pas un truc pour duper le patient L EM n est pas une technique (non codifiable) L EM n est pas une balance motivationnelle L EM ne requiert pas de bilan avec «feed-back» CIMC 2008
Ce que L EM n est pas L EM n est pas une TCC L EM n est pas une thérapie Rogérienne L EM n est pas facile (simple n est pas facile) L EM n est pas ce que pratiquent beaucoup L EM n est pas une panacée CIMC 2008
Ce qu est L EM L EM est un style de communication coopératif L EM est une conversation focalisée mieux être L EM a une intention (susciter et renforcer) L EM est centré sur la personne (autonomie) L EM applique des habiletés spécifiques (OARS) CIMC 2008
Ce qu est L EM L EM oriente vers la construction d un objectif L EM est modulé au type de discours L EM est bref par essence (découpage) L EM est adaptable (contexte, personnes) L EM s apprend (style, habiletés quantifiables) CIMC 2008
Les qualités du soignant efficace 1. Chaleur humaine 2. Empathie 3. Coopération 4. Directivité 5. Implication 6. Soutien Luborsky et al. (1975) Miller, Taylor & West; (1980) Crits-Christoph et al. (1991); Laffrerty et al. (1991); Najavits & Strupp (1994); Kopta et al. (1999) CIMC 2008 10
Données établies par la recherche 1. Absence de rapport dose effet 2. La motivation intrinsèque 3. Les petits «gestes» 4. Croire au succès induit le succès 5. Le processus de thérapie est capital 6. Il y a des soignants plus efficaces 7. Il y a des approches plus efficaces CIMC 2008 11
Définition de l Entretien Motivationnel «L Entretien Motivationnel est une approche centrée sur la personne, ayant pour objectif de faciliter le changement d un comportement nuisible à la santé en dépassant les freins liés à l ambivalence» William R. Miller Stephen Rollnick CIMC 2008 12
Place des approches validées Le rasoir d Ockham appliqué au changement Interventions brèves Entretiens Motivationnels Thérapies Cognitivo-Comportementales Prises en charge complexes CIMC 2008 13
Efficacité de l EM (MARMITE) 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0-1 >1-3 >3-6 >6-12 >12 C1 C3 C2 Controlée Comparée Ajoutée CIMC 2008 14
Promouvoir la motivation intrinsèque = = Motivation extrinsèque Motivation intrinsèque CIMC 2008 15
Sortir de l ambivalence «L âne de Buridan» J ai soif Et j ai faim aussi Mais par où commencer? CIMC 2008 16
Les outils motivationnels Ouvrir la communication Applaudir (valoriser) Refléter Synthétiser (résumer) CIMC 2008 17
Comprendre ce que pense l interlocuteur Ce que dit l émetteur Echo Ce qu entend le récepteur Reformulation Ce que pense l émetteur Paraphrase Ce que comprend le récepteur CIMC 2008 18
Les «barrières» à l expression Thomas Gordon Donner des directives ou les ordres Menacer, avertir, faire peur Juger, critiquer, blâmer Contrer, argumenter Étiqueter, ridiculiser, humilier Éviter le sujet, faire de l humour CIMC 2008 19
Les «barrières» à l expression Thomas Gordon Poser trop de questions Approuver, être d accord, féliciter Donner des conseils, des solutions Essayer de convaincre Analyser ou interpréter Rassurer, soutenir, sympathiser CIMC 2008 20
Refléter Vous pensez que CIMC 2008 21
et informer Si vous êtes d accord, Je peux vous expliquer CIMC 2008 22
CIMC 2008 23 ouinouin
Attitudes face aux émotions Passer outre Invalider S identifier A ANTI SYM - pathie - pathie - pathie Comprendre EM - pathie CIMC 2008
Écouter, Comprendre et Guider E C G A - PATHIE 0 0 0 ANTI - PATHIE + 0 0 SYM - PATHIE + + 0 EM - PATHIE + + + CIMC 2008 25
Définition de l empathie «Compréhension sans adhésion ni jugement des émotions et du point de vue de l interlocuteur» CIMC 2008 26
Résumer Recueillir Trier Lier Restituer CIMC 2008 27
Les stratégies motivationnelles Rouler avec la Exprimer de l Débusquer les Susciter un Résistance Empathie Discordances Sentiment d efficacité CIMC 2008 28
Chaîne causale recherchée: Entretien Motivationnel Langage de changement Désir de changement Aptitude au changement Raisons de changer Nécessité de changer Langage d engagement Actions envisagées Mesures prises Engagement verbal Change de comportement CIMC 2008 29
Les échelles visuelles analogiques 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Importance d arrêter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Confiance pour arrêter CIMC 2008 30
La résistance Comportement Interpersonnel Empêche le changement N influence pas l issue Dépend du style du médecin CIMC 2008 31
La baromètre de la relation RESISTANCE Résistance COOPERATION CIMC 2008 32
Techniques pour déjouer la résistance Reflets Recadrage Acquiescer avec une «pirouette» Mettre l accent sur le «choix» Changer de focus Adopter le point de vu du patient CIMC 2008 33
Références Motivational Interviewing : Preparing people for change William R. Miller & Stephen Rollnick New York Guilford Press, second edition, 2002 L'entretien motivationnel : Aider la personne à engager le changement William R. Miller & Stephen Rollnick, traduction, D. Lecailler & P. Michaud, Paris Dunod 2006. Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior Stephen Rollnick, William R. Miller, Christopher C. Butler New York :Guilford Press, 2008 Pratique de l'entretien motivationnel : Communiquer avec le patient en consultation William R. Miller & Stephen Rollnick, traduction, D. Lecailler & P. Michaud, Paris Dunod 2006. Motivational Interviewing in the treatment of psychological problems Hal Arkowitz, Henny A. Westra, William R. Miller, Stephen Rollnick, New York :Guilford Press, 2008 MINT (USA) www.motivationalinterview.org CARPEDIEM (France) www.entretien-motivationnel.fr AFDEM (Francophone) www.entretienmotivationnel.org CIMC 2008 34
guy.azoulai@gmail.com CIMC 2008 35