CANCERS DU RHINOPHARYNX CAVUM Docteur C. LORINET PHTP Radiothérapie Hôpital Clarac CHU de Fort de France
GENERALITES Tumeur de fréquence variable selon les zones géographiques considérées distribution endémique de la maladie (75% des VADS en Asie, 3% en Europe) Sex ratio = 3 H/1 F 2 pics de fréquence : 10-24 ans / 50-60 ans Différentes des autres tumeurs des VADS - Développement dans cavité sous BDC d accès difficile - Symptomatologie d emprunt - Histologie : carcinome indifférencié - Grande radiosensibilité - FDR viral (virus EBV) et non pas terrain alcoolotabagique
Virus EBV: FACTEURS DE RISQUE Virus lymphotrope induit une réponse immunitaire spécifique d anticorps Anti - EBV. Le taux des Ig G augmente parallèlement à la diffusion de la maladie, et doit diminuer après le traitement => Intérêt dans la surveillance. Facteurs liés à l environnement: Substances chimiques : nitrosamines, mycotoxines. Viande séchée et fumée. Piments, soja. Produits de combustion : charbon, fuel, insecticides. Amiante, Chrome
ANATOMOPATHOLOGIE Les épithéliomas: Carcinome nasopharyngé : 3 classes de l OMS Malpighien spinocellulaire kératinisant de type 1. Malpighien non kératinisant de type 2. Indifférencié UCNT de type 3 (fréquent dans les zones endémiques). Adénocarcinomes et cylindrômes. Les lymphomes malins non Hodgkiniens. Les tumeurs conjonctives: Rhabdomyosarcome touche l enfant. 15% des tumeurs de cavum en Europe.
RAPPELS ANATOMIQUES
ANATOMIE DESCRIPTIVE (1) Le cavum = Nasopharynx ou Rhinopharynx : portion rétro - nasale du pharynx - en arrière des Fosses nasales et des choanes - sous la base du crâne - en avant du rachis cervical C1C2 - au dessus du voile du palais C est un organe impair et médian
ANATOMIE DESCRIPTIVE (2) Limite inférieure : bord supérieur de l arc antérieur de C1 Le cavum communique en bas avec l oropharynx Limite postérieure = muqueuse sur le corps du sphénoïde et l apophyse basilaire de l occipital Latéralement = paroi musculo - aponévrotique. Ptérygoïde en avant. Appareil tubaire - Orifice de la trompe d Eustache. Aponévroses pharyngées et péri-pharyngées. Fossette de Rosenmuller - Bord supérieur de l arc C1. - L oropharynx. En avant: Choanes et le voile du palais. Limite supérieure: Sinus sphénoïdal et sinus caverneux.
ANATOMIE RAPPELS BDC (1) Etage supérieur. Limité en arrière par - le bord antérieur de la selle turcique - le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde. Constitué par - Apophyse Crista Galli - Lame criblée de l ethmoïde - Petites ailes du sphénoïde - Partie antérieure du corps du sphénoïde - Portion horizontale du frontal. Orifice = Trou optique à la base des petites ailes II : nerf optique Artère ophtalmique
ANATOMIE RAPPELS BDC (2) Etage moyen. Selle turcique centrale - Bordée par la gouttière des sinus caverneux - entre la fente sphénoïdale en avant et le rocher en arrière. Limité en arrière par - la lame quadrilatère - le bord supérieur du rocher. Constitué par (de DH en DD) - partie moyenne du corps du sphénoïde - grandes ailes du sphénoïde - Rocher dans sa face antéro -supérieure - écaille du temporal (partie inférieure). Dans la gouttière du sinus caverneux, on trouve : - Carotide interne - III (Moteur Oculaire Commun), V de Willis - VI et V supérieur. Nombreux orifices d avant en arrière - Fente sphénoïdale III, IV, V de Willis, VI, Veine ophtalmique - Grand rond V supérieur - Trou ovale V inférieur, artère petite méningée - Trou petit rond artère méningée moyenne - Trou déchiré antérieur nerf vidien, carotide interne - Canal carotidien
ANATOMIE RAPPELS BDC (3) Etage postérieur Constitué par - partie postérieure du corps sphénoïde - face postéro - supérieure du rocher - face interne de l occipital Orifices - Trou occipital Bulbe, artères vertébrales, méningée postérieure - Canal condylien antérieur XII - Trou déchiré postérieur Jugulaire interne, IX, X, XI - Conduit auditif interne VII, VIII, Intermédiaire de Wrisberg
ANATOMIE RAPPELS NERFS CRANIENS I : Olfactif - partie supérieure des fosses nasales (cornets) - lame criblée de l ethmoïde II : Nerf optique III : Moteur Oculaire Commun IV : Pathétique V : Trijumeau - ophtalmique de Willis - maxillaire supérieur - maxillaire inférieur VI : Moteur Oculaire Externe VII : Facial VIII : Auditif IX : Glosso-pharyngien X : Vague ou Pneumogastrique XI : Spinal XII : Grand hypoglosse
RAPPORTS ANATOMIQUES Toit du cavum. Os de BDC - clivus occipital - apex pétreux - partie postérieure du corps du sphénoïde - Sinus sphénoïdal. Fosse cérébrale moyenne : III, IV, V, VI. Citerne ponto- cérébelleuse en arrière : V,VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII Paroi latérale. Sus - tubaire : TDA et sinus caverneux. Trompe d Eustache. Sous - tubaire : espace para - amygdalien, V inférieur En avant des choanes. Fosses nasales + sinus maxillaires. Ethmoïde + orbite
DRAINAGE LYMPHATIQUE 3 groupes : Supérieur : Ganglions rétro pharyngés. Ganglions spinaux. Moyen et inférieur : Ganglions sous digastrique et sus omo - hyoidien. Ganglions jugulo - carotidiens moyens et bas. Ganglions sus claviculaires.
ANATOMOPATHOLOGIE (1) Les épithéliomas. Naissent à partir d une muqueuse dont le revêtement peut être - cylindrique cilié - malpighien - intermédiaire Carcinome nasopharyngé = groupe majeur - malpighien spino-cellulaire kératinisant - malpighien non kératinisant - indifférencié de type UCNT ex lympho-épithéliome Adénocarcinomes Cylindrômes = adénoïde kystique Muco - épidermoïdes
ANATOMOPATHOLOGIE (2) Les lymphomes : 15 % des tumeurs du cavum en Europe. Souvent de diagnostic difficile en biopsie grande valeur de la biopsie d une adénopathie associée - Confirmation du diagnostic - Permet un immuno - marquage Plusieurs variétés de lymphomes A faible malignité A malignité intermédiaire A haute malignité Immunoblastique, Lymphoblastique Burkitt Indifférencié Variété particulière = Plasmocytome
ANATOMOPATHOLOGIE (2) Tumeurs conjonctives :. Représentent 1/3 des tumeurs du cavum de l enfant. Rhabdomysarcome embryonnaire = botryoïde - touche l enfant jeune - végétations translucides en grappe de raisin visibles au niveau du palais. Rhabdomysarcome alvéolaire = de RIOPELLE - touche surtout l adolescent - donne des métastases ganglionnaires fréquentes Autres variétés histologiques < 5 %. Mélanome malin. Fibrosarcome. Chordome. Chondrosarcome. Rhabdomysarcome pléomorphe de l adulte
EPIDEMIOLOGIE (1) Répartition géographique. Zone à haut risque = 20 à 100/100 000-20 % des cancers, 75 % des cancers des VADS - Chine du Sud, Vietnam du Nord, Thaïlande, Malaisie, Philippines.. Zone à risque intermédiaire = 1.5 à 9/100 000 - Pourtour méditerranéen - partie Nord est de l Afrique. Zone à faible risque = 0.1 à 0.2/100 000 - Europe - USA - Australie Nouvelle Zélande Age de survenue. Varie selon - Zone géographique - Histologie de la tumeur. Toujours plus fréquent chez l homme. Age de survenue - Zone à haut risque = 50 ans - Risque intermédiaire 2 pics de fréquence 10 24 ans 60 ans
EPIDEMIOLOGIE - ETIOLOGIE (1) Virus EBV :. EBV = Virus ubiquitaire intervenant dans 3 pathologies - Mononucléose infectieuse - Lymphome de Burkitt - Cancer du nasopharynx. C est un virus lymphotrope induisant une réponse immunitaire spécifique. Associé aux UCNT. EBV est lymphotrope, induisant une réponse immunitaire spéifique d anti - corps anti-ebv. La sérologie est fondamentale dans la surveillance
EPIDEMIOLOGIE - ETIOLOGIE (2) Facteurs liés à l environnement Ils pourraient réactiver le virus EBV. Substances chimiques mutagènes, en particulier les nitrosamines, les mycotoxines - poissons, viandes séchées, fumés, pourris ou en saumure - soja, piments. Produits de combustion - Fumée, charbon, fuel, encens - Cendres, produits anti-moustiques. Végétaux. Amiante, Caoutchouc, Cr, Ni. Bas niveau socio-économique. Infection ORL récidivante. Petite enfance en zone endémique
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE (1) Souvent tardives, délai moyen de 8 à 10 mois ADNP dans 40 % des cas :. Souvent spinale haute. Plutôt bilatérales SF otologiques dans 25 % des cas : traduisant une obstruction tubaire. Hypoacousie croissante. Sensation de plénitude auriculaire. Otalgies - Acouphènes SF rhinologiques dans 20 % des cas : plutôt tardifs traduisant une évolution ++ ++. Obstruction nasale permanente. Sinusite réactionnelle ± intense. Epistaxis unilatérale ± marquée. Tardivement : Voix nasonnée, Sensation de plénitude
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE (2) Signes neurologiques : traduisent un envahissement des nerfs crâniens. Syndrome douloureux dans 10% des cas - Céphalées - Névralgies faciales. Syndrome pétro-sphénoïdal : II, III, IV, V, VI ± Sympathique. Syndrome de la paroi latérale du sinus caverneux - Exophtalmie + Amaurose - III, IV, V de Willis, VI. Syndrome de l apex orbitaire amaurose. Syndrome de fente sphénoïdale. Syndrome de compression par ADNP - TDP IX, X, XI - Condylo TDP IX, X, XI, XII - Sous-parotidien postérieur
Interrogatoire :. CDD, Délai, notion d évolutivité EXAMEN CLINIQUE. Notion de FDR, ATCD, tares, et CI éventuelle au traitement Examen clinique complet. ORL complet au miroir ± nasofibroscopie - Aspect macroscopique de la tumeur avec biopsie éventuelle d une tumeur bourgeonnante - Extension de la tumeur - Evalue les autres régions. Rhinoscopie antérieure Fosses nasales. Otoscopie état des tympans. Palpation bilatérale des aires cervico-sus-claviculaires - 75 % de Np d emblée, dures, fixées à l axe vasculaire dans 50 % des cas - Souvent hautes et multiples : spinales et SDG. Examen neurologique des paires crâniennes SCHEMAS + PHOTOS. Etat dentaire. Examen complet du patient et EG
BILAN D EXTENSION Fibroscopie par voie nasale avec biopsies multiples. Scanner cervico-facial et thoracique avec injection de produit de contraste IRM ++++ RX pulmonaire en l absence de TDM thoracique Echographie abdominale. Scintigraphie osseuse : systématique quand N2 ou N3 Bilan biologique complet avec sérologie EBV. Panoramique dentaire pour consultation stomato systématique (avulsions et/ou gouttières fluorées)
CLASSIFICATION TNM Au terme d un bilan complet AJC UICC de 1987. Tumeur - T0 - TIS - T1 = tumeur limitée à une région - T2 = tumeur touchant deux régions du cavum - T3 = tumeur étendue aux FN et/ou à l oropharynx - T4 = tumeur dépassant les limites du cavum avec ostéolyse de BDC et /ou atteinte des nerfs crâniens. Adénopathies (AJC) - N0 = aucune Np - N1 = Np homolatérale unique de moins de 3 cm de diamètre - N2 = Np de 3 à 6 cm de diamètre de diamètre N2a = unique homolatérale N2b = multiples homolatérales N2c = contro ou bilatérales - N3 = Np supérieure à 6 cm de diamètre
FACTEURS PRONOSTIQUES Histologiques. UCNT a un meilleur pronostic local mais le risque MTA est élevé. Epidermoïde différencié a une stérilisation locale difficile mais un risque MTA faible Ostéolyse de BDC : péjorative car le risque local est important ( 15 à 20 % de survie à 5 ans) Envahissement ganglionnaire. Cervical inférieur péjoratif, équivaut à une MTA scintigraphie osseuse systématique. Non stérilisation ganglionnaire péjorative car majore le risque MTA, ce qui justifie les essais de poly chimiothérapie
RTE : Préparation Position du patient: décubitus dorsal, épaule abaissé, les bras le long du corps. Le cou s appuie sur un billot et la tête maintenue dans un angle de Reid entre 30 et 45. Vérification de l alignement du patient sur la table de simulateur. Confection d un masque thermoformé de contention Simulation de deux champs latéraux opposés et un champ direct sus claviculaire avec marquage sur le masque des différents isocentres. Scanner cervico-facial injecté en position de traitement a visée dosimétrique avec repères plombées sur les isocentres. Contourage du volume tumoral macroscopique et microscopique ainsi que les aires ganglionnaires envahis ou a risque élevé d envahissement. Contourage des organes à risque: moelle épinière, glandes parotides et sous maxillaires, lobes temporaux.
RTE PRIMORDIALE Difficile et dangereuse. Elle peut être avantageusement associée à poly-chimiothérapie néo-adjuvante Paramètres de l irradiation. RTE de haute énergie - AL de photons de 5 à 25 MV surtout pour des compléments - électrons d énergie adaptée pour des compléments de 6-12 MeV. Volume cible : fonction de l extension tumorale jugée sur les examens clinique et para cliniques - Tumeur primitive comprenant Rhinopharynx Partie postérieure des F.N. - Ethmoïde Sinus maxillaire Fond des orbites Sphénoïde - Clivus Base du crâne Partie haute des loges amygdaliennes - Aires ganglionnaires bilatérales spinales + jugulo carotidiennes + sus-claviculaires bilatérales. Organes critiques - Moelle épinière + Lobes temporaux + Fosse cérébrale postérieure - Pharyngo-larynx + Thyroïde - Glandes salivaires - CAE - Articulation temporo-mandibulaire - Apex pulmonaires. Champs simulés et contrôlés par gammagraphie ou DPI à la MEP. Dosimétrie prévisionnelle assistée par TDM - Détermine DT aux volumes cibles en FEC et étudie les pondérations des faisceaux - Détermine DT aux organes critiques
RTE (1) Tumeur T1T2 et petit T3 2 champs latéraux opposés en DSA ou DST. Limites - sup = Bord externe de l orbite jusqu au tagus - inf = bord supérieur de l os hyoïde - ant = Rebord orbitaire jusqu à la glande sous-maxillaire - post = en arrière de la mastoïde. Caches adaptés personnalisés. Réduction des champs : - médullaire postérieure à 35 42 Gy Champs antérieurs parfois en DST - au volume tumoral à 50-55 Gy. Sous-orbitaires, latéro-nasaux ± traités avec un bouchon dans la bouche. Inclinés en DD de 5-10 et jusqu à 20 en haut. Délivrent 25 à 30 % de DT. Limites établies par la dosimétrie Champ antérieur cervico-sus-claviculaires bilatéral ± jointif aux latéraux. En DSP avec DT calculée à 3 cm. Mêmes données que le champ cervico-sus-claviculaires ORL standard. Brique médiane d emblée sauf quand il y a des adénopathies rétro pharyngées Brique Médiane à 40-45 Gy Grande valeur de la dosimétrie prévisionnelle DT = 65 70 Gy en FEC (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)
RTE (2) Tumeur T3T4 Importance majeure des données du TDM de bonne qualité Par envahissement de BDC. Champs latéraux en DSA ou DST couvrant largement en arrière l extension tumorale postérieure. Champs réduits après 50-55 Gy pour délivrer complément - 1 champ antérieur sous-maxillo-nasal nécessitant des protections oculaires - 2 champs latéraux réduits au 25 MV Par extension antérieure importante. 2/3 de DT seront apportés par les champs latéraux (initiaux et réduits). 1/3 de DT par - Champ complémentaire au Co 60 antérieur - Champ antérieur complémentaire aux électrons de 18 à 25 MeV Dans des extensions très importantes, on peut délivrer 30 GY dans un très grand volume et réévaluer après 2 à 3 semaines de repos pour mieux adapter la technique
RTE : prescription de doses Volume tumoral : dose totale de 70 Gy en 35 séances de 2 Gy au point ICRU de référence dans le volume tumoral et extensions (PTV). Aires ganglionnaires : - 66 à 70 Gy dans les aires cliniquement envahies - 50 Gy en 25 séances de 2 Gy au point ICRU de référence dans le volume des aires ganglionnaires à risque d envahissement (N0).
RTE Sus - claviculaire Champ antérieur cervico-sus-claviculaire bilatéral. ± jointif aux latéraux. En DSP avec DT calculée à 3 cm. Mêmes données que le champ cervico-susclaviculaire ORL standard. Brique médiane d emblée sauf quand il y a des adénopathies rétro pharyngées Brique Médiane à 40-45 Gy
Radiothérapie externe: Dosimétrie Objectif: le volume cible doit être compris entre l iso dose 95% et 107% de la dose prescrite au point ICRU. Moyens: Multiplier les champs d irradiations. Utiliser des filtres en coins et des bolus. Accentuer la pondération d un champ par rapport au champ opposé. Mélange photons électrons. Respecter les contraintes de doses au niveau des organes a risque en se basant sur le DVH
Radiothérapie externe: traitement Mise en place de contrôle sur l appareil une fois par semaine. Surveillance hebdomadaire 1) Tolérance clinique. Réactions locales : mucite +++ parfois majorée par la chimiothérapie. Tolérance cutanée. Dysphagie, Asialie, Perte de poids. Retentissement sur EG 2) Régression des ADNP 3) Tolérance biologique quand association à une chimiothérapie Consultation de surveillance hebdomadaire avec prescription de bains de bouches quotidiens et de crème hydratante si radiodermite.
Chimiothérapie Adjuvante et néo adjuvante : pas de place. Concomitante: Augmente la radiosensibilité des tissus. Augmente la survie globale. Protocole Al Sarraf: 3 cycles de cis platine pendant la radiothérapie et 3 cycles de cisplatine- 5FU après la radiothérapie.
Traitement complémentaire Curiethérapie: En rattrapage aprés une radiothérapie. Moule avec 3 lignes d iridium 192. Chirurgie: ganglionnaire. Chirurgie du reliquat persistant > 3 mois.
Resultats Survie à 5 ans: Stade I: 80%. Stade II: 60%. Stade III: 40%. Stade IV: 20%. Récidive locale: 20% pour les stades I,II,III. 40% pour les stades IV.