Les pathologies mentales

UE N 2.6 Les pathologies mentales Exemple du DSM Dr Delphine MOISAN Chef de Clinique - Assistant Service de Psychiatrie - Addictologie Hôpital X. Bichat

Objectifs pédagogiques Savoir définir les troubles mentaux. Connaitre un exemple de classification en psychiatrie, et ses principes généraux : le DSM. Connaitre les différents axes du DSM. Connaitre les principales catégories diagnostiques des axes I et II du DSM.

PLAN 1. Introduction 1. Définitions 2. Situation actuelle 2. Classifications en psychiatrie 3. DSM 1. Généralités 2. Axes 4. Conclusion 1. Points essentiels 2. Perspectives

Définitions ½ : Santé mentale Santé mentale : «Etat de bien-être permettant à chacun de reconnaître ses propres capacités, de se réaliser, de surmonter les tensions normales de la vie, d accomplir un travail productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté» (OMS) Bien-être physique, mental et social Distinction européenne entre : Santé mentale «positive» ~ «bien-être» Santé mentale «négative» = détresse psychologique / troubles mentaux

Définitions 2/2 :Troubles mentaux Souffrance psychique = état de mal-être, pas forcément révélateur d une pathologie ou d un trouble mental. Prise en charge selon son intensité, sa permanence, sa durée et ses conséquences Troubles mentaux : font référence à des classifications diagnostiques internationales correspondant à des ensembles de troubles mentaux (symptômes) et de critères spécifiques. Relèvent d une prise en charge médicale. Plus ou moins sévères, de durée variable, peuvent entraîner une situation de handicap psychique. La souffrance psychique et les troubles mentaux ne sont pas des notions exclusives l une de l autre. 2009, sante.gouv.fr

Situation actuelle Enquête internationale (ESEMED-EPREMED), 2005 > 1/3 de la population française a souffert d au moins un trouble mental au cours de sa vie et 1/5 dans l année en cours ; 1/ Troubles anxieux (12-13 %) ; 2/ Troubles de l humeur (8-11 %). Pathologies psychiatriques 1 er rang des causes médicales de pension d invalidité (2006) ; 2 ème cause médicale d arrêt de travail (2004) ; 4 ème cause d affection de longue durée (2004). Troubles mentaux Lourdes conséquences : individuelles et familiales ; Coût (direct et indirect) élevé : 3-4 % du PIB de l UE (2005). 2009, sante.gouv.fr

Intérêt des classifications Particularité du diagnostic des troubles mentaux : Basé sur un faisceau d arguments Pas d examen paraclinique concret Référentiels théoriques différents Risque de diagnostic différent chez des patients ayant des symptômes communs Nécessité d un «consensus» entre les cliniciens et les chercheurs (d orientations théoriques différentes) pour s accorder sur des diagnostics > REMÉDICALISATION de la psychiatrie Naissance des classifications Description statistique des symptômes sur lesquels reposent les diagnostics des pathologies mentales

Classifications en psychiatrie CIM-10 (ICD-10), 1992 Classification internationale des maladies Réalisée par l OMS «Toutes les maladies humaines et autres raisons de recourir aux services de santé» F00-F99 Troubles mentaux et du comportement (chap. V) DSM-IV-TR, 1994 (-TR, 2000) Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders Réalisée par l association américaine de psychiatrie (APA)

L exemple du DSM Classification s appuyant sur 4 principes : L athéorisme et le souci d objectivité Approche descriptive, pas d indication étiologique Définition précise et univoque ; critères validés empiriquement ; symptômes observables et sans ambiguïté pour le praticien Le concept de trouble mental, sans orientation causale, remplaçant celui de maladie mentale Un système multiaxial = bio-psycho-social L utilisation de critères monothétiques et polythétiques Monothétiques = symptômes obligatoires pour poser le diagnostic Polythétiques = symptômes non obligatoires mais présents chez un certain nombre de patients répondant au diagnostic Diagnostic requérant la présence d un nombre précis de symptômes parmi ceux qui figurent sur la liste ; aucun symptôme indispensable pour le diagnostic

Particularités des catégories DSM Classification catégorielle des troubles mentaux, idéale ssi Homogénéité des membres d une classe diagnostique Limites claires entre les classes Différentes classes mutuellement exclusives 4 types de critères décrits (cf. exemple) : Caractéristiques descriptives du symptôme visé Fréquence ou durée Date d apparition Critères d'exclusion basés sur la présence d'autres diagnostics

Exemple de critères du DSM Fréquence / durée (Date d apparition) Description des symptômes Critères d exclusion

Evaluation multiaxiale dans le DSM Systématique et globale Tient compte des divers troubles mentaux, des affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux et du niveau de fonctionnement Différentes dimensions d une pathologie Non centrée sur le seul problème manifeste Décrit l hétérogénéité des sujets ayant le même diagnostic, saisit leur complexité Modèle biopsychosocial +++

Classification multiaxiale (DSM) Axe I : Troubles Cliniques Autres situations qui peuvent faire l objet d un examen clinique Axe II : Troubles de la personnalité Retard mental Axe III : Affections médicales générales Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux Axe V : Evaluation globale du fonctionnement

Axe 1 : Axe de la pathologie Troubles cliniques et autres situations qui peuvent faire l objet d un examen clinique = Troubles psychiatriques caractérisés (sauf TP et RM) Possibilité de plusieurs troubles de l Axe I chez un même patient Un diagnostic principal, à indiquer en 1 er

15 catégories diagnostiques de l Axe 1 Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l adolescence Sauf Retard Mental = Axe II Troubles des apprentissages, de la communication, TED, TDAH, TCA Delirium, démence, trouble amnésique et autres troubles cognitif Troubles mentaux dus à une affection médicale générale Troubles liés à une substance Alcool, caféine, amphétamines, cannabis, cocaine, hallucinogenes, nicotine, opiacés, BZD Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques Troubles de l humeur Dépressif / Bipolaire Troubles anxieux Trouble panique, phobies, TOC, TAG, PTSD Troubles somatoformes Conversion, hypocondrie Troubles factices Troubles dissociatifs Amnésie, fugue, dépersonnalisation Troubles sexuels et Troubles de l identité sexuelle Dysfonction, paraphilie Troubles des conduites alimentaires Anorexie, Boulimie Troubles du sommeil Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs Jeu pathologique, pyromanie, kleptomanie Troubles de l adaptation

Axe II : Axe de la personnalité Troubles de la personnalité et retard mental Peut aussi être utilisé pour noter les principales caractéristiques d inadaptation de la personnalité et les mécanismes de défense (pas de codage) Permet de ne pas négliger ces troubles, lorsque l attention est exclusivement centrée sur les troubles de l Axe I, mais ne signifie pas que leur pathogénie ou le choix du traitement approprié soit fondamentalement différent de ceux des troubles codés sur l Axe I Possibilité de plusieurs troubles de l Axe II chez un même patient

Rappel : personnalité Ensemble de comportements, d émotions et de cognitions : correspond aux modes de réactions émotives, cognitives et comportementales à l environnement, qui caractérise chaque individu. Stable dans le temps Spécifique d un individu Structuré à partir de l âge adulte DSM : Limite entre normal et pathologique par une approche qualitative (valeur seuil) Nombre minimum de critères pour le diagnostic positif Plusieurs types de personnalités pathologiques

Troubles de la personnalité 1/2 Mode durable des conduites et de l expérience vécue déviant notablement de ce qui est attendu dans la culture de l individu Stable dans le temps Envahissant et rigide Source de souffrance ou d une altération du fonctionnement Domaines perturbés : Cognitif (càd la perception et la vision de soi-même, d autrui et des événements) / Emotionnel (intensité, adéquation de la réponse) / Fonctionnement interpersonnel (relations sociales) / Contrôle des impulsions

Troubles de la personnalité 2/2 3 groupes ou «clusters» Cluster A : personnalités excentriques et bizarres Personnalités paranoïaque, schizoïde, schizotypique Cluster B : personnalités dramatiques et émotionnelles Personnalités antisociale (psychopathique), borderline, histrionique (hystérique), narcissique Cluster C : personnalités anxieuses et peureuses Personnalités évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive

Axe III Affections médicales générales, susceptibles d avoir une importance pour la compréhension ou la prise en charge du sujet ayant un trouble mental Ne font pas partie du chapitre des «Troubles mentaux» de la CIM Liens divers avec les troubles mentaux Rôle étiologique direct dans le développement ou l aggravation des symptômes mentaux ; mécanisme physiologique Comorbidité sans lien étiologique clair Importance pour la compréhension générale ou pour le traitement du trouble mental Ex. : Trouble de l adaptation suite à K sein Ex. : Arythmie + EDM ; DNID + Schizophrénie => choix du Ttt Noter tous les diagnostics de l Axe III, si non «aucun»

Axe IV Problèmes psychosociaux & environnementaux, qui peuvent affecter le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles mentaux (Axes I et II) Contexte dans lequel les difficultés de la personne se sont développées - Influence dans l initiation ou l exacerbation du trouble, mais aussi conséquences de la psychopathologie du sujet Peuvent être multiples ; à relever selon leur pertinence Regroupés en catégories : Problèmes avec le groupe de support principal (famille) Problèmes liés à l environnement social (amis / isolement, culture ) Problèmes d éducation (scolaire, analphabétisme ) Problèmes professionnels Problèmes de logement Problèmes économiques Problèmes d accès aux services de santé Problèmes en relation avec les institutions judiciaires / pénales Autres problèmes psychosociaux et environnementaux

Axe V Évaluation globale du fonctionnement (EGF) Utile pour planifier le traitement, évaluer son impact et prédire son résultat Échelle EGF Note unique (1-100), utile pour suivre globalement les progrès cliniques des individus ; cotée en tenant compte uniquement du fonctionnement psychologique, social et professionnel Coter = choisir parmi 10 niveaux de fonctionnement, chacun ayant 2 composantes (prendre la plus grave des 2) 1/ Gravité symptomatique 2/ Fonctionnement

Echelle EGF - Axe V

DSM V «Une classification n est que le reflet actuel de nos connaissances dans une discipline»

Au total Troubles mentaux Souffrance psychologique Problème de santé publique Classifications particulièrement nécessaires en psychiatrie Le DSM-IV, une classification multiaxiale Axe I : troubles mentaux Axe II : troubles de la personnalité et retard mental Importance du retentissement psychosocial et du niveau de fonctionnement DSM-V en cours de traduction

Objectifs : Politique de santé mentale La loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé cinq objectifs à la politique de santé mentale : Réduire la marginalisation sociale et la stigmatisation des personnes atteintes de troubles psychiatriques, Réduire de 10% le nombre de psychotiques chroniques en situation de précarité, Réduire de 20% le nombre de suicides en population générale, Réduire de 20% le nombre de personnes souffrant de troubles bipolaires, dépressifs ou névrotiques non reconnus, Augmenter de 20% le nombre de personnes souffrant des troubles dépressifs ou névrotiques et anxieux traités selon les recommandations de bonne pratique clinique. 2009, sante.gouv.fr

Mesures concrètes Objectif : améliorer le repérage et la prise en charge de la souffrance psychique. Favoriser le diagnostic précoce des pathologies mentales Organiser une offre de soin adaptée Initier et soutenir les démarches d amélioration de la qualité des pratiques professionnelles et d évaluation de celles-ci Permettre aux associations de malades souffrant de pathologies mentales et à leurs familles de participer pleinement à l amélioration du dispositif de prise en charge et au soutien aux personnes malades Soutenir la recherche et la surveillance épidémiologique en santé mentale Développement d actions spécifiques en direction des personnes en situation de handicap du fait de troubles psychiques et de leurs aidants naturels Insertion sociale et professionnelle Loi n 2005-102 du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui a inclus «l altération substantielle, durable ou définitive des fonctions psychiques» dans le champ du handicap. L ensemble de ces objectifs et de ces actions répond à des préoccupations identiques à celles du pacte européen pour la santé mentale auquel la France a adhéré en juin 2008. 2009, sante.gouv.fr

Merci de votre attention

Crédits Contenu pédagogique : Delphine Moisan Charte graphique : Jocelyne Gervais & Michael Philippe Production audio : Yohann Pottier Intégration multimédia : MédiTICE