Quelques questions que vous pouvez vous poser Et si je perds du poids pendant le suivi avant l opération, en passant en dessous de l IMC 40? Cela ne change rien en vue d une opération, ce qui compte est votre poids de départ, au début de la prise en charge. La chirurgie de l obésité Que dois-je faire en cas de grossesse : C est un événement important dans votre vie et nous ferons le nécessaire pour que tout se passe bien pour vous et votre enfant Il vaut mieux cependant ne pas être enceinte dans les 18 mois après l opération. Et si un anneau ne marche pas pour moi? Nous vous proposerons dans ce cas de refaire le point avec vous sur les causes d échec, qui peuvent être multiples, et sur les solutions à envisager : peut-être faut-il passer à une autre intervention plus radicale. Après la perte de poids, que faire de la «peau en trop»? Un recours à la chirurgie réparatrice et reconstructrice est à envisager, mais pas avant 12 à 18 mois après la chirurgie bariatrique, et en tout cas pas en cas de dénutrition. Au moment voulu, le Docteur DUMONT, chirurgien plasticien, pourra prévoir cette intervention avec vous. Enfin, ne perdez jamais de vue que la gastroplastie n est pas un traitement miracle qui vous fera maigrir malgré vous, mais une aide souvent nécessaire et utile pour toute personne motivée par un amaigrissement durable. Ce traitement ne sera efficace que selon ce que vous en faites. La motivation à la poursuite d une alimentation adaptée et équilibrée ainsi que la mise en place d activités physiques sont et resteront incontournables. Si vous n en tenez pas compte, c est l échec assuré et vous aurez pris des risques inutiles. Dr LORIDAN. Communication -Chirurgie digestive - mars 2011 Fiche explicative à l usage des patients par le Docteur Éric LORIDAN, Praticien Hospitalier Centre Hospitalier de Boulogne sur mer Rue Jacques Monod - BP 609 62321 Boulogne sur mer cedex Tél : 03 21 99 30 38 Fax : 03 21 99 30 45 Email : sec_chir_dig@ch-boulogne.fr CARDEO (Centre Ambulatoire et de Régulation en Diabétologie, Endocrinologie et Obésité) ( 03 21 99 30 34) Melle DELÉGLISE - Diététicienne ( 03 21 99 33 33 - Poste 80 01) Mr DESCHARLES - Psychologue ( 03 21 99 30 34)
Madame, Monsieur, Vous êtes venu(e) consulter un chirurgien digestif en vue d une prise en charge de votre problème de surpoids. Il pourra répondre à toutes vos questions, mais auparavant nous vous proposons de lire cette brochure explicative qui vous informera sur ce que vous devez d ores et déjà savoir. La chirurgie est actuellement le moyen le plus efficace pour perdre beaucoup de poids et de façon durable. Toutefois, n attendez pas tout de la chirurgie :ceci n est pas uniquement un problème d alimentation, mais de mode de vie. Vous êtes l acteur principal de la réussite de votre perte de poids. Sans une claire décision de votre part de vous en sortir, vous risquez d être déçu(e). La Haute Autorité de Santé (HAS) a clairement défini le cadre dans lequel doit s inscrire une décision de perte de poids grâce à la chirurgie. Ces différentes techniques sont regroupées sous le terme «chirurgie bariatrique»... De plus il vous faudra : manger dans le calme, en prenant votre temps, en mâchant bien vos aliments, par petites bouchées ; l'eau : de 1 à 2 litres par jour non gazeuse et en dehors des repas ; attention aux grignotages, sources d échec ;. les fibres se trouvent dans les fruits et légumes ainsi que dans les céréales complètes et favorisent le transit intestinal ; les sucres surtout lents sont une excellente source d'énergie pour l'organisme mais ils ne doivent être consommés que modérément car en quantité excessive ils seraient stockés sous forme de graisse. De plus avec un by-pass vous risquez des malaises (dumping syndrome) ; les matières grasses d'origine animale (charcuteries) doivent être diminuées au profit des graisses végétales (huiles végétales) ; les protéines (viande, poissons, blancs d'œuf) sont les éléments de soutien de l'organisme. Vous apprendrez ainsi, en fonction de vos goûts et besoins, à reprendre une alimentation variée et équilibrée faite de 3 repas par jour plus 1 à 2 collations. Pensez à tout ce qui fait une vie équilibrée : prenez soin de votre sommeil, faites des activités physiques adaptées à vos envies et à vos capacités. En cas d anneau gastrique le gonflage ne doit être pratiqué que lorsque votre poids stagne, au cours de la première année. Ce remplissage qui réduit le calibre de l'anneau est donc effectué à une date variable en fonction des individus, mais jamais avant la fin du premier mois postopératoire. C'est un geste simple rapide et indolore qui consiste à introduire par ponction avec une petite aiguille du liquide dans le réservoir relié à l'anneau par un étroit cathéter. L'idéal étant de pratiquer en même temps une radiographie de l'estomac qui objective ainsi le degré de rétrécissement. Attention, un serrage d anneau n est pas forcément synonyme de perte de poids : il faudra de toutes façons toujours faire attention à la qualité des prises alimentaires : des aliments liquides ou semi liquides très caloriques ne se soucient guère de l anneau, le traverseront sans difficulté et vous n en ressentirez pas l effet. Dites vous bien qu on peut grossir, même avec un anneau gastrique, si on consomme des aliments ou boissons trop caloriques!
APRÈS L INTERVENTION : L hospitalisation dure entre 3 et 8 jours selon l intervention réalisée. L entrée à l hôpital a lieu la veille de l intervention vers 16 heures. Quelques examens sont en général prescrits par le chirurgien ou l anesthésiste que vous reverrez à ce moment. La convalescence dure de 1 à 3 semaines. Un arrêt de travail est prévu. C'est par une mini caméra introduite dans le ventre et en regardant sur un écran que l'on guide les instruments et que l'on opère. On pratique en 4 à 6 petites incisions de 1/2 à 1 centimètre, voire une plus grande en cas d anneau gastrique pour y loger le boîtier. - L'intervention dure ainsi de 15 minutes pour un anneau à 3 heures environ pour un by-pass ; - le réveil est presque immédiat ; - la douleur est minime et de courte durée ; - le lendemain ou le surlendemain, un contrôle de radio de l intervention est réalisé. - Au début l'alimentation ne peut être que mixée et fractionnée ; un modèle très simple de régime est fourni le jour de la sortie ; - vous aurez dans tous les cas repris votre activité professionnelle et une activité physique est plus que conseillée, sinon votre perte de poids se fera aux dépens des muscles au lieu du gras ; - la perte de poids trente jours après l'intervention est en général comprise entre 5 et 10 kilos. LES MOIS SUIVANTS : les principes de la diététique On ne peut tout attendre de la chirurgie, et l intervention est l'occasion pour vous de réapprendre à vous alimenter correctement. Voici les conseils que l'on peut vous donner à distance de l'intervention, lorsque vous êtes supposé(e) suivre votre " rythme de croisière ". Rappel des éléments indispensables à une alimentation équilibrée : des choses à éviter tout d abord : Qui peut être opéré? La prise en charge des patients candidats à une intervention de chirurgie bariatrique doit s intégrer dans le cadre de la prise en charge globale du patient obèse et non pas uniquement du point de vue chirurgical. La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires, chez des patients adultes réunissant l ensemble des conditions suivantes :.IMC 40 kg/m2, ou IMC 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont hypertension artérielle, syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) ;.en deuxième intention après échec d un traitement médical, nutrition nel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;.en l absence de perte de poids suffisante ou en l absence de main tien de la perte de poids ;.patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d une évalua tion et d une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;.patients ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme ;.risque opératoire acceptable.
Dans quels cas ne peut-on pas opérer? LE DUODENAL SWITCH troubles cognitifs ou mentaux sévères ; troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ; incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ; sujets dépendants de l alcool ou de substances psychotropes licites ou illicites ; absence de prise en charge médicale préalable identifiée ; maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; contre-indications à l anesthésie générale. Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après leur prise en charge et leur correction. Quel bilan faut-il faire avant une opération de gastroplastie? La prise en charge est multidisciplinaire, c est à dire qu elle fait intervenir plusieurs personnes de compétences différentes (endocrinologue, diététicienne, psychologue ou psychiatre, anesthésiste, chirurgien). C est un parcours un peu long mais qui vous permet progressivement de comprendre l intervention et permet aux différentes personnes qui vont vous prendre en charge de mieux vous connaître. Elle associe une sleeve gastrectomie et une malabsorption intestinale par dérivation. Nous la décrirons pour information, mais elle n est pas pratiquée au sein de l Hôpital Duchenne (schéma 5). Dans ce type d'opération, la malabsorption joue un rôle essentiel : les aliments avalés ne seront en contact avec les sécrétions venant du foie et du pancréas que sur une courte portion d'intestin schéma 5 d'environ 75 à 100 cm 3 où se réalise l'essentiel de la digestion et de l'absorption des aliments. De ce fait, une part importante des aliments n'est pas assimilée par l organisme et passe dans le gros intestin (colon) pour être éliminé dans les selles. Cet effet de malabsorption se traduit par l'élimination de selles abondantes et souvent malodorantes. La perte de poids est très importante, autour de 85% à 2 ans, stable à long terme. Les complications sont les mêmes que le by-pass, mais plus importantes en nombre, avec un taux de décès de l ordre de 1 à 2%. S y ajoutent des complications spécifiques : - risque de carences diverses (notamment en vitamines A, D et E ainsi qu en calcium). Les symptômes sont la fatigue, la perte de cheveux et les chevilles gonflées, - déshydratation : peut être causée par l émission de selles diarrhéiques importantes associées à une ingestion insuffisante de liquides. Pourquoi opérer? D'après la littérature médicale, la perte de poids à long terme n'est assurée par un régime alimentaire ou une thérapie comportementale que chez 10% des patients. Les échecs successifs des régimes connus sous le nom de "yoyo syndrome" entraînent des problèmes psychologiques et physiques. En fait la seule solution à l heure actuelle pour perdre significativement du poids, et ceci de façon durable, c est l intervention chirurgicale, en lien étroit avec les autres spécialités concernées.
LE BY-PASS Il consiste à réduire le volume de l'estomac et à modifier le circuit alimentaire. C est le type même de l opération mixte, à la fois restrictive et malabsorptive. L intervention est plus lourde car, outre le fait qu il faille couper l estomac, il faut aussi couper les intestins et faire une suture entre estomac et intestin, et une autre entre 2 parties d intestin. La perte de l excédent de poids attendu est plutôt autour de 75%. Ce montage chirurgical complexe entraîne une diminution de la quantité alimentaire, un dégoût pour les aliments sucré (dumping syndrome), mais risque également d entraîner des carences alimentaires, notamment en vitamines et sels minéraux, qu il faut surveiller régulièrement par des prises de sang et suppléer par des compléments alimentaires. L hospitalisation est plus longue (entre 5 et 8 jours). A distance, notons principalement les risques de carence en certaines vitamines et en sels minéraux, qui peuvent entraîner une anémie par manque de fer ou de vitamines B, des troubles neurologiques, et qui ne peuvent être évités qu avec un bon suivi et une prise médicamenteuse au cas où cette carence est découverte. Le by-pass classique est appelé en «Y» (schéma 3), un autre type de montage fait son apparition et est à l étude en ce moment, le by-pass dit en «oméga» ou «mini-by-pass» (schéma 4). Les consultations : elles pourront être répétées dans le temps selon les besoins : - consultation avec un chirurgien : elle confirme le diagnostic, explique les différents types d'intervention, leurs avantages, inconvénients et risques ; - consultation de diététique afin d'étudier les habitudes alimentaires anciennes et ce que seront les nouvelles ; - consultation de psychologie afin d'éclaircir certains problèmes préexistants ; - consultation d endocrinologie associée à une prise de sang à la recherche d'une anomalie métabolique : diabète débutant, augmentation des taux du cholestérol ou des triglycérides ou encore de l'acide urique ; une anomalie du fonctionnement de la glande thyroïde qui en cas de fonctionnement insuffisant entraîne une surcharge pondérale et se recherche en dosant l'hormone T.S.H.; de même le dosage du cortisol vérifie l'absence d'anomalie au niveau de la glande surrénale. Toutes ces consultations peuvent être regroupées au sein d une hospitalisation de jour au CARDEO (Centre Ambulatoire et de Régulation de Diabétologie, d Endocrinologie et de l Obésité) à l Hôpital Duchenne de Boulogne ( tél.03 21 99 30 34). Enfin certains examens particuliers seront demandés par le chirurgien, ou par l'anesthésiste que vous verrez obligatoirement au moins 5 jours avant l'intervention : schéma 4 - consultation cardiologique avec électrocardiogramme, voire échographie cardiaque ; - consultation pneumologique : étude de la fonction respiratoire, recherche de troubles du sommeil (syndrome d'apnée du sommeil) ; - fibroscopie de l estomac ; - échographie du foie et de la vésicule biliaire ; - parfois écho-doppler des vaisseaux du cou. schéma 3
Quelles opérations? Il y en 4 retenues par la HAS : l anneau gastrique ajustable, la Sleevegastrectomie, le By-Pass, le Duodenal switch. Nous allons les détailler, en sachant que le Duodenal switch n est pas pratiqué au sein de l Hôpital Duchenne. Toutes ces opérations se font en coelioscopie, c est à dire sans grande ouverture de la peau et des muscles, et donc la cicatrisation et le rétablissement en sont fortement favorisés. L ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE Cela consiste en une réduction du volume de l estomac de manière à diminuer sa capacité à recevoir des aliments par la mise en place d un anneau autour de l estomac. (schéma 1) L intervention est brève, ainsi que l hospitalisation. Les risques durant l intervention sont minimes : saignement, plaie de l estomac en cas de volumineuse hernie hiatal, plaie de rate, ainsi qu en post-opératoire : sont à redouter surtout les phlébites de membres inférieurs, mais comme pour la plupart des interventions chirurgicales. Normalement l'estomac a une contenance de plus de 1 litre et ce n'est que lorsqu'il est rempli qu'apparaît la sensation de réplétion ; la mise en place de l'anneau va créer à la partie supérieure de l'estomac, où arrivent directement les aliments, une poche de 15 millilitres (volume d'une clémentine). Cette poche va donc être remplie très rapidement par l'alimentation entraînant beaucoup plus tôt cette sensation de réplétion. L'anneau enserre donc comme une bouée d'enfant la partie haute de l'estomac ; il est mis en place non gonflé et son calibre est alors de 2 centimètres ; en le gonflant par l'intermédiaire du petit réservoir placé sous la peau on pourra encore réduire son calibre intérieur. Les risques liés à la présence d un anneau gastrique sont surtout à long terme : dilatation de poche au dessus de l anneau, étranglement de l estomac, migration de l anneau dans l estomac, infection du boîtier et de l anneau, etc. Nul ne peut dire ce que va devenir votre anneau dans 10 ou 15 ans. C est la seule opération réversible sans grande difficulté, mais si on enlève l anneau, le poids revient inexorablement! schéma 1 LA SLEEVE-GASTRECTOMIE Ou «gastrectomie en manchon» : il s agit également d une opération de restriction, mais irréversible et plus délicate de réalisation que l anneau. Il semble que la diminution du taux sanguin d une hormone orexigène (qui donne faim), la ghreline, est également responsable de cette perte de poids, la ghreline étant fabriquée par la portion de l estomac qui disparait avec cette technique. (schéma 2) C est une opération récente, et on n a pas encore beaucoup de recul dans le temps pour savoir si la perte de poids se maintient. Elle a pour avantage par rapport à l anneau gastrique : l absence de corps étranger et par conséquent l absence de risque de glissement ou de migration de l anneau ; une sensation de satiété rapide, sans l impression de blocage alimentaire dû à l anneau ; moins de vomissements ; diminution du taux de ghreline, et donc de la sensation de faim. Les risques principaux sont ceux de saignement sur la zone de section de l estomac, de la rate ou de ses vaisseaux, ou de lâchage des agrafes, ce qui peut entraîner une péritonite ou un abcès avec parfois nécessité de réopérer ou de ponctionner cet abcès, voire mettre une prothèse dans l estomac par fibroscopie. A distance, les risques existent également, notamment dilatation de l estomac, qui peut entraîner une reprise du poids ; Il n y a à priori pas de carence en vitamines ou en sels minéraux avec cette technique (hormis la vitamine B12 qui est à surveiller), sauf en cas d alimentation non équilibrée. Quand l utiliser? En cas de refus d avoir un anneau gastrique, d échec de ce dernier, ou dans un premier temps avant un by-pass, si votre poids est trop important pour permettre le by-pass d emblée, voire de première intention. La perte de l excédent de poids serait en moyenne de 60%, intermédiaire entre l anneau et le by-pass. schéma 2