11 Mai 2012 AG EPF Implications pour la transmission mèreenfant chez les femmes contrôlées sur le plan virologique en fin de grossesse du mode d accouchement
Contexte Recommandations : La césarienne programmée à 38 SA est recommandée lorsque la charge virale maternelle n est pas contrôlée au seuil : - 400 cp /ml en France 2010-1000 cp/ml USA 2011-50 cp/ml UK 2008 Bénéfice de la césarienne programmée : Avant l ère des HAART : - Taux de transmission plus bas en cas de césarienne programmée (Mandelbrot et al, Jama1998, Newell et al, J Obst Gyn, 1998, The International Perinatal HIV group, NEJM 1999) A l ère des HAART, résultats divergents : - Pas de bénéfice chez les femmes avec une charge virale bien contrôlée (Warszawski, AIDS 2008; Townsend, Bjog 2008; Legardy-Williams Clin Perinatol, 2010; Boer, Bjog 2007 ) - Le bénéfice persiste chez les femmes avec charge virale bien contrôlée (Boer, HIV Med 2010 )
Objectifs A l ère des multithérapies : Réévaluer le risque de transmission mèreenfant du VIH de la voie basse versus la césarienne programmée selon la charge
Evolution du mode d accouchement dans l ensemble des maternités EPF Césarienne programmée Césarienne en urgence Voie basse 100% 80% 53% 60% 40% 20% 0% 1985 1990 1995 2000 2005 2010 26% 1997 : Césarienne programmée en fonction des bénéfices/risques 2002 : Césarienne programmée si CV> 400 cp/ml Mandelbrot et al, Jama1998 Newell et al, J Obst Gyn, 1998 The International Perinatal HIV group, NEJM 1999
Mode d accouchement selon la charge virale 2005-2010 N=4654 femmes infectées par le VIH-1 (CO1-CO11) Traitées ou non traitées pendant la grossesse P<0,01
1997-2010 Femmes non traitées par HAART (non traitées, mono ou bi nuc) Accouchement à terme N=2680 p=0,04 % TME 14 12 10 8 6 4 2 0 p=0,4 0,7% (VB) vs 0,3% (CP) 1,8% 0,5% 0,5% 0,7% 0,9% 0% 0,8% 0% 0% 0% 1,1% 0% 12,3% 4% <50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000 n=499 n=942 n=312 n=668 n=256 8,6% Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence CV à
1997-2010 Femmes traitées par HAART Accouchement à terme N=5507 14 12 10 % TME p=0,7 % 0,5% (VB) vs 0,6% (CP) p=1,0 13,2% 8 6 4 2 0 1,8% 0,4% 0,8% 1,1% 0,4% 0,5% 0 0% 0% 1,5% 0,6% 0% 6,1% 5,1% <50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000 n=3549 n=1272 n=180 n=297 n=209 CV à Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence
2000-2010 Femmes traitées par HAART à terme Toutes N= 5281 % TME 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 p=1.0 0,5% (VB) vs 0,5% (CP) 1,9% 0,9% 0,9% 0,4% 0,4% 0,5% 1,9% 0,6% 0% 0% 0% 0% p=1,0 4% 5,4% <50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000 9,4% n=3504 n=1188 n=164 n=256 n=168 Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence CV à Si perf Azt et mono AZT post natal N=4682 % TME 12 10 8 6 p=1.0 0,5% (VB) vs 0,5% (CP) p=1,0 5,9% 6,2% 11,1% 4 2 0 2,6% 1,8% 1,2% 1,2% 0,3% 0,2% 0,6% 1% 0% 0% 0% 0% <50 50-400 400-1000 1000-10 000 > 10 000 n=2787 n=934 n=108 n=171 n=100 CV à
Conclusion Chez femmes non traitées par HAART : A charge virale mal contrôlée, effet protecteur de la césarienne programmée versus voie basse En 1997-2010, avec une CV > 10 000 cp/ml : p=0,04-12,3% (voie basse) - 4,0% (césarienne programmée) Chez femmes traitées par HAART : Pas d effet protecteur de la césarienne programmée versus voie basse, quel que soit le seuil CV En 2000-2010, avec une CV < 400 cp/ml : p=1,0-0,5% (voie basse) - 0,5% (césarienne programmée) En 2000-2010, avec une CV >1000 : p=1,0-2,6% (voie basse) - 2,6% (césarienne programmée)
Taux de transmission selon le mode d accouchement 2000-2010 N=6157 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la grossesse Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) > 10 000 copies/ml 25 4,0 (1) 111 5,4 (6) 1,0 32 9,4 (3) 0,6 >1000 copies/ml 77 2,6 (2) 267 2,6 (7) 1,0 81 3,7 (3) 1,0 <1000 copies/ml 2198 0,5 (10) 1765 0,5 (9) 0,8 893 0,8 (7) 0,3 <400 2163 0,5 (10) 1666 0,5 (9) 0,8 863 0,8 (7) 0,3 <50 1721 0,4 (6) 1130 0,4 (4) 1,0 653 0,5 (3) 0,7 Prématuré (< 37 SA) > 10 000 copies/ml 7 14,3 (1) 16 6,3 (1) 0,5 25 0,0 (0) 0,2 >1000 copies/ml 18 5,6 (1) 40 2,5 (1) 0,5 50 4,0 (2) 1,0 <1000 copies/ml 235 1,3 (3) 226 0,9 (2) 0,8 307 1,3 (4) 1,0 <400 227 0,9 (2) 209 0,5 (1) 1,0 293 1,4 (4) 0,7 <50 175 0,6 (1) 133 0,0 (0) 1,0 194 0,5 (1) 1,0
Taux de transmission selon le mode d accouchement 2000-2010 N=4682 femmes infectées par le VIH-1 et traitées par HAART pendant la grossesse qui ont reçu une perf AZT et enfant mono AZT Voie basse Césarienne programmée Césarienne en urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) >1000 copies/ml 55 3,6 (1) 164 3,1 (5) 1,0 52 3,9 (2) 1,0 <1000 copies/ml 1680 0,5 (8) 1427 0,5 (7) 1,0 722 0,8 (6) 0,4 <400 1655 0,5 (8) 1363 0,5 (7) 1,0 703 0,9 (6) 0,4 <50 1308 0,3 (4) 940 0,2 (2) 1,0 539 0,6 (3) 0,4 Prématuré (< 37 SA) >1000 copies/ml 8 0,0 (8) 19 5,3 (1) 1,0 24 8,3 (2) 1,0 <1000 copies/ml 156 1,9 (3) 165 0,6 (1) 0,4 210 1,4 (3) 0,7 <400 150 1,3 (2) 156 0,0 (0) 0,2 205 1,5 (3) 1,0 <50 110 0,9 (1) 104 0,0 (0) 1,0 137 0,0 0) 0,4
Taux de transmission selon le mode d accouchement 1997-2010 =3257 femmes infectées par le VIH-1 non traitées par HAART pendant la grossesse Voie basse Césarienne Césarienne en programmée urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) > 10 000 copies/ml 73 12,3 (9) 125 4,0 (5) 0,04 58 8,6 (5) 0,6 >1000 copies/ml 291 4,5 (13) 482 1,9 (9) 0,04 151 3,3 (5) 0,6 <1000 copies/ml 706 0,7 (5) 784 0,3 (2) 0,3 266 0,4 (1) 1,0 <400 592 0,7 (4) 622 0,3 (2) 0,4 230 0,4 (1) 1,0 <50 189 0,5 (1) 214 0,9 (2) 0,6 96 0,0 (0) 1,0 Prématuré (< 37 SA) > 10 000 copies/ml 13 23,1 (13) 15 6,7 (1) 0,3 26 7,7 (2) 0,3 >1000 copies/ml 38 10,5 (4) 50 4,0 (2) 0,4 61 4,9 (3) 0,4 <1000 copies/ml 65 4,6 (3) 57 0,0 (0) 0,2 75 0,0 (0) 0,1 <400 56 3,6 (2) 52 0,0 (0) 0,5 62 0,0 (0) 0,2 <50 11 9,1 (11) 12 0,0 (0) 0,5 24 0,0 (0) 0,3
Taux de transmission selon le mode d accouchement 2000-2010 N=1828 femmes infectées par le VIH-1 et non traitées par HAART pendant Voie basse la grossesse Césarienne Césarienne en programmée urgence N % (n) N % (n) p N % (n) p A terme (> 37 SA) > 10 000 copies/ml 21 9,5 (2) 87 2,3 (2) 0,2 25 4,0 (1) 0,6 >1000 copies/ml 86 2,3 (2) 330 1,2 (4) 0,6 73 1,4 (1) 1,0 <1000 copies/ml 328 0,6 (2) 517 0,4 (2) 0,6 175 0,0 (0) 0,5 <400 286 0,7 (2) 408 0,5 (2) 1,0 157 0,0 (0) 0,5 <50 163 0,6 (1) 182 1,1 (2) 1,0 85 0,0 (0) 1,0 Prématuré (< 37 SA) > 10 000 copies/ml 6 0,0 (0) 9 11,1 (1) 1,0 23 8,7 (2) 1,0 >1000 copies/ml 14 0,0 (0) 29 6,9 (2) 1,0 48 6,3 (3) 1,0 <1000 copies/ml 26 3,9 (1) 33 0,0 (0) 0,4 49 0,0 (0) 0,3 <400 26 3,9 (1) 31 0,0 (0) 0,5 42 0,0 (0) 0,4 <50 9 11,1 (1) 11 0,0 (0) 0,5 20 0,0 (0) 0,3