Place de la chirurgie dans le traitement de la douleur pancréatique Dr Sara MESSAOUDI EPH ILLIZI Algérie
La douleur: sensation désagréable ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. C est un signal d alarme de l organisme pour signifier une remise en cause de son intégrité physique. La douleur pancréatique est classiquement décrite comme située dans l épigastre transfixiante se propageant jusqu au dos; souvent d intensité importante.
Splanchnicectomie: c est le fait de couper les nerfs splanchniques. C est une neurotomie pancréatique proposée comme traitement antalgique. La douleur est véhiculée par des fibres nerveuses alors pourquoi ne pas couper ces fibres nerveuses pour mettre un terme à cette douleur! L innervation pancréatique constitue un réseau complexe. Le nerf grand splanchnique est issu des 6, 7,8,9 éme ganglions de la chaine sympathique; il se destine à l étage sus mésocolique. Le but de la splanchnicectomie est de couper ce nerf grand splanchnique.
Petit rappel anatomique: Le pancréas est situé à côté d un réseau de nerfs; ces nerfs s organisent en faisceaux et se regroupent à certains endroits pour former des ganglions nerveux. On appelle plexus un rassemblement de plusieurs de ces ganglions. D où provient la douleur du pancréas? Lorsqu un cancer se développe sur le pancréas la tumeur s étend parfois vers ce réseau de nerfs et provoque des douleurs. Cette douleur est présente respectivement chez 70 à 80 % des malades ayant un cancer du pancréas et une pancréatite chronique; elle est attribuée à une compression ou un envahissement du plexus cœliaque.
Origine et distribution schématique des nerfs splanchniques
Le contrôle de la douleur dans le cancer du pancréas non réséquable et de la pancréatite chronique est un élément important du traitement. Comme le préconise l OMS, le traitement de ces douleurs doit se faire par paliers : d abord les antalgiques de classe I et II. puis la morphine. La radiothérapie peut être indiquée dans un but antalgique. Mais le bloc cœliaque chirurgical par alcoolisation et la splanchnicectomie transhiatale bilatérale ou laparoscopique sont les traitements de référence de la douleur pancréatique : c est le dernier recours!!!
Splanchnicectomie chimique per opératoire ou bloc coeliaque par alcoolisation. Splanchnicectomie chirurgicale trans hiatale bilatérale. Splanchnicectomie par thoracoscopie.
Voie d abord: incision bi sous costale ou incision médiane sus ombilicale. les différents temps: Récliner le foie vers la droite après section du ligament triangulaire. Récliner l estomac vers la gauche. Incision de la pars flaccida du petit épiploon. Injection de 20cc de phénol à l aide d une seringue de 20cc : Le site d injection est rétro péritonéal postérieur et latéro aortique au-dessus de l origine du tronc cœliaque.
Dans une revue de la littérature le bloc cœliaque contrôlait 70 à 95% des douleurs. Une première étude randomisée en double aveugle a montré que l injection cœliaque de 20cc d alcool à 50% permettait de diminuer les douleurs. Cette technique n était pas associée à une augmentation de la morbidité post opératoire ou du temps d hospitalisation.
Voies d abords: bi sous costale ou médiane verticale sus ombilicale. Les différents temps: Ouverture de l hiatus œsophagien: l espace infra médiastinal post est abordé en ouvrant le péritoine pré et latéro œsophagien droit. récliner en bloc vers la gauche l œsophage et les 2 nerfs pneumogastriques. Abord du splanchnique droit: en libérant au tampon monté la face latérale droite de l aorte. Le nerf d aspect rubané sera alors repéré et réséqué sur 2à 3cm. Abord du splanchnique gauche: voie exactement symétrique mais il est nécessaire de bien récliner l aorte vers la droite à l aide d un tampon monté le nerf gauche étant en situation plus postérieure et d abord plus difficile il est également réséqué sur 2 à 3cm. L intervention se termine par la mise en place d un drain de Redon aspiratif dans la région hiatale.
Splanchnicectomie chirurgicale
La splanchnicectomie bilatérale trans hiatale est presque toujours réalisable. Seules contre indications: L HTP. Un antécédent de chirurgie hiatale. Un envahissement de l hiatus œsophagien. Elle permet d obtenir un effet antalgique immédiat dans plus de 80% des cas; la sédation douloureuse se prolongeant le plus souvent jusqu au décès du patient.
Technique de référence a révolutionné les neurotomies. Abord mini invasif en décubitus latéral ou ventral Il s agit d un abord trans pleural Plusieurs séries récentes ont rapporté un taux de succès de 85 à 100% avec une morbidité très faible. Méthode simple sure et efficace. Elle devrait être proposée en première intention.
Les méthodes chirurgicales et radiologiques du traitement des douleurs chroniques pancréatiques se complètent. Si une indication de laparotomie est posée et que l exérèse s avère impossible la splanchnicectomie bilatérale trans hiatale est une méthode simple donnant plus de 80% de résultats durables. En l absence d indication de laparotomie exploratrice la neurolyse chimique percutanée a sa place mais sa réalisation n est possible que dans certains centres et son efficacité s estompe à long terme.
Le choix du type de splanchnicectomie et de sa voie d abord dépend : De la cause de la douleur. De l état général du patient. Et de la démarche thérapeutique choisie.
Après avoir essayé les traitement médicamenteux en suivant les paliers de l OMS; la splanchnicectomie est le dernier recours pour le traitement de la douleur pancréatique du cancer du pancréas ou de la pancréatite chronique. C est une méthode simple et peut être réalisée en cas d extension tumorale locale. La Splanchnicectomie bilatérale par thoracoscopie est peu morbide et efficace c est la méthode de référence actuellement.