DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE

STADE POITEVIN FOOTBALL AMERICAIN DOSSIER DE DEMANDE DE LICENCE Saison 2016-2017 Séniors / U19 / U16 / U14 Afin de participer aux entraînements et aux rencontres vous devez fournir au club un dossier de demande licence complet composé des éléments ci-dessous. Nous vous rappelons avant toute chose qu aucun entraînement ne sera autorisé sans remise du dossier complet (condition de transmission de votre demande d adhésion à la FFFA). DOCUMENTS À FOURNIR PAR TOUS LES LICENCIÉS : 1 bulletin d adhésion rempli et signé (pour les mineurs, besoin de l autorisation parentale) ; 1 autorisation parentale pour les mineurs ; 1 autorisation de soins, de transports et de droit à l image remplie et signée ; 1 demande de licence FFFA (disponible en annexe) remplie et signée, comprenant un certificat médical à faire remplir par un médecin (médecin du sport obligatoire uniquement pour les surclassements, avec mention sur le tampon obligatoire) ; 1 demande de surclassement (présent dans la demande de licence FFFA) pour les joueurs nés en 1998, 2001 et 2003 ; 1 à 3 chèques pour le coût d adhésion (la cotisation) libellé(s) à l ordre du «Stade Poitevin Football Américain». Un chèque sera encaissé tous les 5 du mois ; 1 demande d adhésion à la mutuelle SPORTMUT (disponible en annexe) remplie et signée même en cas de non-adhésion ; 1 attestation individuelle d assurance pour votre pratique sportive, en cas de non-adhésion à la mutuelle SPORTMUT 1 demande de location de matériel remplie et signée ; 2 à 3 chèques pour la location de matériel à l ordre du «Stade Poitevin Football Américain». DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES POUR LES NOUVEAUX LICENCIÉS MAJEURS ET MINEURS : 1 photo d identité ; 1 photocopie de la carte d identité ou du passeport. Association sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 - SIRET n 494 274 020 000 36 / APE n 9312 Z 1

STADE POITEVIN FOOTBALL AMERICAIN BULLETIN D ADHÉSION Je soussigné(e), Nom : Prénom : Adresse postale : Code postal : Ville : Adresse mail : Téléphone fixe : Téléphone portable : - - Adhérer à l association du STADE POITEVIN FOOTBALL AMÉRICAIN. Payer ma cotisation annuelle correspondant à ma catégorie. Me réserver le droit de demander la rectification de toutes les informations me concernant dans les fichiers de l association conformément à la loi informatique et liberté 78-17 du 06 janvier 1978. Ne pas tenir responsable l association en cas de blessures ou d accidents lors des entrainements que j effectuerais sans licence (assurance personnelle à utiliser). Avoir pris connaissance du règlement intérieur du club (disponible sur le site www.dragonspoitiers.fr) et l accepter dans son intégralité. Participer aux actions de l association afin de contribuer à son développement. Pour ce faire, j indique par ordre de préférence (de 1 à 6) mes choix dans la participation à la vie associative : N Non-joueurs et joueurs de + 20 ans Pour les matchs U19-U16-U14 Chaineur* Arbitre** Buvette Vidéo Animations recrutement N Non-joueurs et joueurs de - 20 ans Pour les matchs Sénior Chaineur* Arbitre** Buvette Vidéo Animations recrutement Autre fonction à discuter avec le CA : Afin d améliorer notre politique de communication, nous souhaiterions savoir par quels moyens vous avez appris l existence du? Facebook Twitter Événement découverte Bouche à oreille ( ) Nom - Prénom Autres : FAIT À LE / / SIGNATURE DE L ADHÉRENT : Faire précéder de la signature, la mention «Lu et approuvé» *un manque de chaîneur pour un match à domicile entraine un forfait. Il est impératif d avoir trois chaîneurs à chaque match, présent 30 min avant le début de la rencontre. **nécessite une formation et une licence prises en charge par le club. Un nombre conséquent d arbitres réduira, pour chacun, le nombre de matchs à arbitrer. De plus, un manque d arbitre sur un match entraîne un forfait. Association sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 - SIRET n 494 274 020 000 36 / APE n 9312 Z 2

STADE POITEVIN FOOTBALL AMERICAIN AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs Je soussigné (e) M., Mme (Nom et Prénom du Responsable légal) résidant au pouvant être contacté (e) par mail à par téléphone au.... Certifie être le responsable du mineur de : Né(e) le : / /, à et l autorise à pratiquer le FOOTBALL AMERICAIN en compétition, dans la catégorie demandée avec autorisation médicale pour la saison 2016-2017 au sein du STADE POITEVIN FOOTBALL AMERICAIN. FAIT À LE / / SIGNATURE DU RESPONSABLE LÉGAL : Association sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 - SIRET n 494 274 020 000 36 / APE n 9312 Z 3

STADE POITEVIN FOOTBALL AMERICAIN AUTORISATION de soins en cas d accident de transports de droit à l image Je soussigné (e) M., Mme (Nom et Prénom du Responsable légal) En cas d accident de Autorise par la présente : - tous examens ou interventions chirurgicales qui seraient nécessaires. - les responsables de l association à prendre toutes les mesures utiles et notamment à demander son admission en établissements de soins en priorité : au CHU de Poitiers à la polyclinique La Providence de Poitiers COORDONNÉES DE LA PERSONNE À JOINDRE EN CAS D ACCIDENT : Nom et Prénom : Qualité : Téléphone fixe : Téléphone portable : Autorise le représenté par son Président ou les personnes licenciées ou encadrants du club dûment mandatées par lui : - A organiser et à prendre en charge tous transports nécessaires (bus, minibus, voitures particulières) en fonctions des lieux de déplacements et des horaires prévus pour se rendre sur les lieux d entrainements, de matchs*, de sorties multi-activités ou récréatives pour toute la saison en cours. Autorise le représenté par son Président ou les personnes licenciées ou encadrants du club dûment mandatées par lui à : - Faire paraître des photographies ou des vidéos prises sur lesquelles moi ou la personne à ma charge apparaîtra, pour la diffusion sur les réseaux de communications et les comptesrendus du club. SIGNATURE (ADHÉRENT OU RESPONSABLE LÉGAL) : *les déplacements de matchs se font en groupe et peuvent demander une participation financière (minibus, bus, covoiturage) ou la prise du véhicule personnel (Joueurs + 18 ans, famille du joueur). Association sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 - SIRET n 494 274 020 000 36 / APE n 9312 Z 4

STADE POITEVIN FOOTBALL AMERICAIN LOCATION CASQUE ET EPAULIERE Pour pratiquer le Football Américain, le club dispose d un certain nombre d équipements qu il est possible de louer pour ceux qui ne disposeraient pas de leur équipement personnel. Le club encourage les joueurs qui entament leur 2 ème saison ou plus à acquérir leur propre matériel, d une part pour leur propre confort, d autre part pour libérer le matériel du club pour les débutants. Tarifs des locations par saison : MATÉRIEL PRIX CAUTION Épaulière 40 100 Casque 50 300 Casque + Épaulière 80 300 + 100 Nom et prénom du joueur : Catégorie : N Épaulière : N Casque : (à définir lors de la récupération du matériel avec le Responsable Équipement) Au titre de la location de matériel le joueur devra fournir 2 à 3 chèques : - Le 1 er chèque pour la location du matériel ; - Le 2 nd (et 3 ème ) chèque pour la caution. RÈGLEMENT RELATIF À LA LOCATION : - Les chèques de caution ne sont pas encaissés. Ils seront rendus lors de la restitution du matériel (casque, épaulière et tout autre matériel mis à disposition), si celui-ci est en bon état. Si ce n est pas le cas, la caution est encaissée afin de couvrir les réparations ou le remplacement du matériel ; - La restitution du matériel se fera auprès du Responsable Équipement (equipementspfa@gmail.com) dans la semaine suivant la fin de la saison sportive. Au-delà de cette date, le chèque de caution sera encaissé sans préavis ; - L équipement demeure la propriété du club tout au long de la saison. Il se réserve le droit de demander : o La restitution immédiate en cas de non-participation aux entrainements et aux matchs durant plus d un mois sans justification ; o La restitution temporaire pour assurer la promotion du club sur ses événements. - L entretien régulier (eau et savon uniquement, désinfectant textile autorisé, éponge récurrente interdite) de l équipement est à la charge du joueur ; - Le changement de pièces liées à l usure de la pratique du Football Américain sera à la charge du club. Toute autre dégradation est à la charge du joueur. Il convient de prévenir le Responsable Équipement à equipementspfa@gmail.com pour toutes réparations ; - Aucun autocollant ne devra être apposé sur le casque. Je soussigné,, avoir pris connaissance et accepte les conditions de location. DATE : / / SIGNATURE (ADHÉRENT OU RESPONSABLE LÉGAL) : Association sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 - SIRET n 494 274 020 000 36 / APE n 9312 Z 5

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