30 ans de traitement des apnées du sommeil

30 ans de traitement des apnées du sommeil par Pression Positive Continue (PPC) Sandrine Launois Rollinat Laboratoire HP2 Hypoxie PhysioPathologie, UJF Laboratoire du Sommeil, Pôle Locomotion, Rééducation et Physiologie, CHU de Grenoble Centre Santé Sommeil, Grenoble

Déclaration des conflits d intérêt Investigateur ou co investigateur pour des protocole de recherche clinique financés ou cofinancés par les laboratoires Bioprojet, Actelion, GSK, par les prestataires d assistance respiratoire à domicile AGIRadom et BASTIDE et par RESMED Interventions ponctuelles rémunérées pour le laboratoire Bioprojet

Troubles respiratoires nocturnes Evènements obstructifs du sommeil Ronflement Syndrome de haute résistance des VAS Syndrome d apnées obstructives du sommeil Evènements centraux du sommeil Syndrome d apnées centrales du sommeil Syndrome d Obésité hypoventilation Anomalies respiratoires au cours du sommeil chez des patients atteints d une maladie respiratoire chronique

Syndrome d apnées obstructives du Chez certains sujets prédisposés collapsus des VAS pendant le sommeil Décubitus Hypotonie des muscles dilatateurs du pharynx sommeil (SAS)

Syndrome d apnées obstructives du sommeil (SAS)

Syndrome d apnées obstructives du sommeil (SAS) Hypoxie intermittente SaO2 Therm Diminution ou arrêt du débit aérien Débit Tho Abd P ES Mouvements respiratoires augmentés EEG Micro-éveil

Syndrome d apnées obstructives du sommeil (SAS) Facteurs prédisposant: âge, sexe masculin, obésité, anomalies morphologiques maxillo faciales Obésité Anomalies maxillo faciales Hypertrophie amygdalienne

Syndrome d apnées obstructives du sommeil (SAS) Diagnostic évoqué sur la constatation de Symptômes (hypersomnolence, ronflement, pauses nocturnes) Signes cliniques (obésité, cou court, anomalies du pharynx et/ou du massif facial) Complications/co morbidités (HTA, AVC, diabète ) Diagnostic confirmé par un enregistrement de sommeil ( index d apnées hypopnées)

Syndrome d apnées obstructives du sommeil (SAS) RCP SAOS de l adulte, 2010

Conséquences morbides du SAS Hypersomnolence Efforts respiratoires Microéveils Fragmentation du sommeil Troubles cognitifs? Dépression Collapsus pharyngé Hypoxie intermittente Activation Sympathique Dysfonction endothéliale Stress oxydant Inflammation Anomalie de la coagulation Dysrégulation métabolique Résistance à la leptine Obésité Insulinorésistance Pathologie cardiovasculaire Anomalies métaboliques

Prévalence du SAS Problème majeur de santé publique Selon les études et les définition 4 à 9 % des hommes d âge moyen 2 à 5 % des femmes d âge moyen (préménopausées) 30 % des sujets âgés 5 % des enfants

Traitement du SAS il y a 30 ans

Traitement du SAS il y a 30 ans Uvulo palato pharyngo plastie Fujita, Ear Nose Throat J, 1984

Sullivan, Lancet, 1981

Etudes sur la PPC dans le SAS Publications avec les mots clés «CPAP, sleep apnea» dans PubMed 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1970 1980 1980 1990 1990 2000 2000 2010

Les premières PPC SEFAM, France Université de Calgary, Canada

Efficacité de la PPC Hypersomnolence Efforts respiratoires Microéveils Fragmentation du sommeil Troubles cognitifs? Dépression Collapsus pharyngé Hypoxie intermittente Activation Sympathique Dysfonction endothéliale Stress oxydant Inflammation Anomalie de la coagulation Dysrégulation métabolique Résistance à la leptine Obésité Insulinorésistance Pathologie cardiovasculaire Anomalies métaboliques

Efficacité de la PPC He, Chest 1988

Efficacité de la PPC Effet du traitement du SAS sur la mortalité Chirurgie du voile Trachéostomie PPC He, Chest 1988

Efficacité de la PPC Morbidité CV Mortalité CV Marin et al, Lancet 2005

Efficacité de la PPC Performances au simulateur de conduite (nombre de collisions) avant et après PPC Orth, ERJ 2005

Wright, BMJ, 1997

Efficacité de la PPC The relevance of sleep apnoea to public health has been exaggerated. The effectiveness of continuous positive airways pressure in improving health outcomes has been poorly evaluated. There is enough evidence suggesting benefit in reducing daytime sleepiness in some patients to warrant large randomised placebo controlled trials of continuous positive airways pressure versus an effective weight reduction programme and other interventions. Wright, BMJ, 1997

Efficacité de la PPC Etudes contrôlées Placébo: Comprimé PPC Sham = 4 cmh 2 O Double aveugle difficile

Efficacité de la PPC Bazzano, Hypertension, 2007

Efficacité de la PPC McDaid, Sleep Med Rev, 2009

Efficacité de la PPC L efficacité de la PPC dépend de la durée d utilisation quotidienne! Weaver, Sleep, 2007

Les prestataires d assistance respiratoire à domicile Années 1960: prise en charge à domicile des insuffisants respiratoires chroniques graves par des associations régionales 1967: reconnaissance de l assistance respiratoire à domicile par la CRAM 1981: création de l association nationale ANTADIR (Association nationale pour le traitement à domicile des insuffisants respiratoires puis Association nationale pour les traitements à domicile, les innovations et la recherche)

Les prestataires d assistance respiratoire à domicile 1999: liste des produits et prestations remboursables (LPPR) Développement de prestataires commerciaux

Les prestataires d assistance respiratoire à domicile Exécuter la prescription médicale Eduquer le patient sur la maladie et l appareillage Assister le patient dans son adaptation initiale au traitement et le suivre au long cours

Observance de la PPC Observance du traitement par PPC ( 4h/j) en France: 15 % de refus initiaux du traitement 80 % à 3 mois 50% à 3 ans Observance du traitement de diverses pathologies chroniques: ostéoporose : 50 % HTA : 65 % diabète de type 2 : 60 % hypolipidémies : 50 %

Observance de la PPC Amélioration du confort, prise en charge des effets indésirables Rôle des prestataires d assistance respiratoire à domicile Education du patient Diversité du matériel proposé Importance des innovations techniques Machines: sécheresse nasale/buccale, taille et bruit Interfaces Pression (mode auto piloté, mode C Flex etc)

Observance de la PPC

Observance de la PPC Majorité des PPC en 2012 Majorité des PPC en 1992 Ronflement

Observance de la PPC Amélioration du suivi Rôle des prestataires Suivi du patient Motivation du patient et de l entourage Coordination avec le médecin prescripteur Importance des innovations techniques Machines: observance objective, évènements résiduels, oxymétrie sous PPC Télémédecine

Alternatives au traitement par PPC Presque 30 ans de traitement chirurgical de traitement pharmacologique d orthèses d avancée mandibulaire

30 ans plus tard 360 000 patients équipés par PPC en France La PPC est toujours le traitement de référence L orthèse d avancée mandibulaire est une alternative validée Etudes contrôlées contre placébo efficacité de la PPC sur la morbi morbidité liée au SAS

30 ans plus tard Questions en suspend: Dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, nécessité de ne pas brader la prise en charge du patient Somnolence résiduelle sous traitement par PPC bien conduit: rôle des molécules éveillantes Utilité de combiner les traitements Pour les patients ne supportant pas la PPC, intérêt de traiter les conséquences du SAS

30 ans plus tard Au final, en dépit des avancées technologiques importantes, l observance du traitement donc l efficacité de la PPC sur la morbi mortalité liée au SAS est liée à l éducation thérapeutique et au suivi du patient

Merci pour votre attention Vendredi 16 mars 2012, amphi Boucherle, 17h30 19h00