USP, EMSP ET RÉSEAU SP

Parcours de soins du patient en soins palliatifs: De la pluridisciplinarité à l interdisciplinarité Expérience d une fusion USP, EMSP ET RÉSEAU SP Cannes,Grasse,Antibes et Alpes maritimes Ouest Dr I.CASINI - Dr N. SALHI Octobre 2015 1

Pôle TERritoriale Douleur Accompagnement Soins Palliatifs AM Ouest 2002 : Création de l Equipe Mobile Douleur Accompagnement Soins Palliatifs EMDASP sur les hôpitaux de Cannes, Grasse et Antibes et EHPAD. Mai 2011 : Création Réseau Territorial de Soins Palliatifs Alpes Maritimes Ouest. Mai 2013 : Ouverture de l Unité de Soins Palliatifs territoriale de 12 lits CH Antibes, Fin 2013 Consultations Douleur Chronique Territoriale AM Ouest Création du Pôle Territoriale Douleur Accompagnement Soins Palliatifs TERDASP 06 Ouest bâtiment «le PHARE» au CH d Antibes Octobre 2015 2

Pôle Territorial Douleur Accompagnement Soins Palliatifs- Organisation Une Coordination Générale de pilotage Deux équipes d appui intra et extra-hospitalière : Equipe Mobile Douleur Accompagnement et Soins Palliatifs Réseau de Soins à Domicile Trois Pôles : Pôle de soins EMSP et Réseau, articulés avec LISP et USP, Centré sur le parcours du patient et le soutien des proches et des soignants, Prise en charge de la douleur EMDASP, Cs externe douleur, HDJ Pôle Communication-Information-Formation Ouvert aux professionnels, bénévoles et citoyens Pôle Ethique Octobre 2015 3

Pôle Territorial Douleur Accompagnement Soins Palliatifs Coopération ville hôpital centrée sur l amélioration de la qualité de la prise en charge du patient douloureux et/ou en soins palliatifs tout au long de son parcours, Meilleure organisation des modes d intervention dans le parcours patient, Meilleure réponse de proximité, avec les équipes d appui, Meilleure lisibilité pour le patient, les proches, et les acteurs de soins. Meilleure coopération entre établissements public/privé, médicaux sociaux et sociaux, entre professionnels tout au long du parcours du patient. Octobre 2015 4

Pôle Territorial Douleur Accompagnement Soins Palliatifs Coopération ville hôpital centrée sur l amélioration de la qualité de la prise en charge du patient douloureux et/ou en soins palliatifs tout au long de son parcours, Meilleure organisation des modes d intervention dans le parcours patient, Meilleure réponse de proximité, avec les équipes d appui, Meilleure lisibilité pour le patient, les proches, et les acteurs de soins. Meilleure coopération entre établissements public/privé, médicaux sociaux et sociaux, entre professionnels tout au long du parcours du patient. Octobre 2015 5

Territoire des Alpes Maritimes OUEST BASSIN DE POPULATION : Alpes Maritimes Ouest (70 communes) : 560 000 habitants 63 EHPAD (56 conventions) Octobre 2015 6

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Plurisdiciplinarité et interdisciplinarité Réunions Staff au niveau de chaque unité du Pôle: Medecin,Cadre, IDE,Psychologue, Kinésithérapeute, Assistante Sociale, Sophrologue, Aide Soignante... Staff entre les différentes Equipes du Pôle le mardi : EMSP/Réseau/USP Réunions mensuelles : Ensemble des acteurs: EMDASP, Réseau, Bénévoles, Ministres du Culte. Staff commun avec EMDASP et LISP d Antibes Supervision mensuel des équipes, psychiatre extérieur au service.

Activité intra-hospitalière et extrahospitalière : EMDASP Nos principaux partenaires: Hôpital de Cannes : Hôpital de Grasse : Hôpital d Antibes : 2055 lits 2239 Décés 713 patients suivis 2849 cs 37% décés EHPAD : 56 conventions 82 patients suivis Tous décédés sur leur lieu de vie Octobre 2015 9

Missions de L EMDASP auprès des soignants Expertise et soutien aux équipes Aide au passage en SP Aide au processus de décision qui conduit à l arrêt des tt à visée curative Mise en place des soins et accompagnement PPS qui font suite à cette décision (plein sens DGOS Juin 2013) Aide au RAD (lien Rx), facilite les hospitalisations directes en service, LISP, USP Réunion de concertation hospitalière pluridisciplinaire hebdomadaire (Médecin, cadre de Santé, IDE, AS, Kiné, Psycho, diététicienne) : 145 (Élaboration de PPS, abord de la loi du 22 avril 2005, des questionnements éthiques,des LATA, du devenir..) Groupes de Parole: 44 Réunions Bénévoles 10 Octobre 2015 10

Missions de L EMDASP auprès des soignants Expertise et soutien aux équipes Aide au passage en SP Aide au processus de décision qui conduit à l arrêt des tt à visée curative Mise en place des soins et accompagnement PPS qui font suite à cette décision (plein sens DGOS Juin 2013) Aide au RAD (lien Rx), facilite les hospitalisations directes en service, LISP, USP Réunion de concertation hospitalière pluridisciplinaire hebdomadaire (Médecin, cadre de Santé, IDE, AS, Kiné, Psycho, diététicienne) : 145 (Élaboration de PPS, abord de la loi du 22 avril 2005, des questionnements éthiques,des LATA, du devenir..) Groupes de Parole: 44 Réunions Bénévoles 10 Octobre 2015 11

Activité extra-hospitalière : RESEAU 46% 274 Demandes au réseau : 239 patients inclus Origine du Signalement: 46% des 3 hôpitaux Cannes Grasse Antibes 20% 35% des cas des libéraux 5% des familles. 5% 5% 3% 2% 8% 9% 2% 91 patients ont bénéficié en 2014 d un suivi conjoint par l EMSP et le Réseau Octobre 2015 12

Réunions de Concertations téléphoniques INCLUSIONS 1753 RCT de Suivi 591 561 30 Nbre RCT d'inclusion VAH d'inclusion Nbre RCT suivi Temps en heures RCT de suivi 2344 Réunions de Concertations Téléphoniques en 2014 plusieurs interlocuteurs (Médecin traitant,idel, HAD, Prestataires...(permet organisation du maintien ou du retour au domicile) Octobre 2015 13

Coordination Réseau Déplacements physiques et PPS en 2014 VAD 87 RCH 10 VAH 56 Nbre RCD 224 Nbre PPS 327 224 Réunions de concertation pluridisciplinaire à domicile en présence des libéraux, avec élaboration des Plans Personnalisés de Soins, et aide à la mise en place de Prescription Anticipée, signalement SAMU,... Coordination des intervenants indispensable et primordiale Améliore la qualité de prise en charge, Rassure le patient, l entourage et les professionnels. Octobre 2015 14

Respect des souhaits du patient, Loi du 22 avril 2005 Motifs de Sortie du Réseau Patients visités Dans 93% des cas la personne de confiance a été Refus MTT, patient, famille 3% Déménageme nt 2% Réorientation 1% désignée Rédaction des directives anticipées dans 10% des cas (En France 2,5%). Décès hôpital Décès 49% ont pu mourir au 45% Domicile 49% domicile selon leur volonté contre 36% en 2013. 45% sont décédés à l hôpital, dont 10% (21 patients) dans l USP selon Octobre 2015 leur désir 15

Unité de Soins Palliatifs USP 167 patients ont été admis, 180 160 167 avec une DMS à 16 jours correspondant à la moyenne nationale (ONFV), 140 120 100 80 60 40 20 0 90 Patients proviennent du Territoire de santé des Alpes maritimes Ouest dans 47% des 3 Centres Hospitaliers, 30 % du domicile et 6% Cliniques. Parcours de soins du patient: 68% des patients ont été suivis par les 2 équipes d appui du Pôle. 49% par l EMSP, 23% par le Réseau. Octobre 2015 16

Consultations Externes Douleur Chronique Soins de support Type de consultations Nbre de patients pris en charge Nbre de consultations externes Soit 1337 consultations Médicale (+/- Kiné) 262 751 externes en 2014 Psychologie 90 574 Octobre 2015 17

Accompagnement Sur le terrain Information / Formation action / Education Formations Formations initiales : DIU SP, DU SP, IFSI, AS Diffusion de la démarche palliative (PPS et RCD RCH) Formations Continues : Diffusion de la démarche éthique (Loi Léonetti...) 596 personnes en 2014 (soit 7300 personnes depuis 2002) Amélioration des conditions de prise en charge de la douleur (éducation à l évaluation de la douleur, à l utilisation des pompes PCA, etc.) DPC Accompagnement en Soins Palliatifs DPC Prise en charge de la douleur Aspects Psycho Relationnels Accompagnement des soignants quelque soit le lieu de prise en charge Soutien des soignants, gestion du stress Questionnement éthique, aide à la décision Anticipation des prescriptions et liens (SAMU, MG, SAU...), Astreintes 24/24h Accueil de stagiaires: 30 en 2014 Octobre 2015 18

Réunions entre Acteurs Intra-Hospitalières CLUDS Extra-Hospitalières Libéraux EHPAD Comité d Ethique Réunions «Certification» Etablissements médico sociaux Groupes de travail (Douleur, Soins Palliatifs, Ethique...) Départementales Liens MAIA Réunion trimestrielle Structures Soins Palliatifs Inter hospitalières 3 réunions CH Antibes, directeurs, présidents de CME Mise en place DPC Douleur/ soins palliatifs Centre anticancéreux Régionales APSP-PACA Structures Douleur ARS Education Thérapeutique Octobre 2015 19

Cas clinique : Mr B. âgé de 67 ans Mai : Diagnostic d un cancer pulmonaire à petites cellules avec métastases hépatiques et osseuses ( vertébrales). Juin : Hospitalisation CH Cannes : pose DVI et 1 er cure de chimiothérapie Intervention EMSP : prise en charge douleur, soutien psychologique et social, proposition inclusion réseau. Demande inclusion réseau après accord médecin traitant et patient pour organiser le retour à domicile Coordination Réseau : mise en place IDEL lit médicalisé dossier APA Octobre 2015 mise en place aides à domicile 20

Cas clinique : Mr B. Retour domicile le 08/07 => Réunion concertation d inclusion à domicile le 10/07 Évaluation medicopsychosociale : PPS, propositions thérapeutiques, soutien social et psychologique, Personne de confiance, directives anticipées. Coordination réseau : Concertation téléphonique avec Médecin traitant, IDE, prestataires et patient pour le suivi à domicile Deux VAD : prise en charge de la douleur (information EMSP pour RCH hebdomadaire) PPS Signalement SAMU majoration des aides à domicile soutien psychologique épouse et patient. Octobre 2015 21

Cas clinique : Mr B. Du 11 au 21/08 Hospitalisation CH Cannes pour 2eme cure chimiothérapie non réalisée : AEG, découverte d autres lésions osseuses du rachis avec risque de rupture vertébrale pouvant entrainer paraplégie. Information au patient et à sa famille du contexte palliatif Staff avec EMSP-Réseau : maintien PCA oxynorm à domicile aménagement pièce domicile selon souhait du patient (mission acceptée par le prestataire et réalisé en urgence) Le Réseau organise le retour à domicile RCT: médecin traitant et IDE informés du stade palliatif et du risque de paraplégie majoration passage IDE x 3 par jour mise en place téléalarme (épouse handicapée) Octobre 2015 22

Cas clinique : Mr B. âgé de 67 ans Septembre : Réseau 4 VAD de suivi ( et RC téléphonique): réévaluation douleur, modification thérapeutique, souhait patient PAP hypnovel et signalement SAMU mise en place d une auxiliaire de vie la nuit 12/09 IDE demande avis Samu : patient inconfortable Mise en place PCA Hypnovel par le médecin traitant depuis 24H Fiche signalement Samu permet médecin régulateur de donner un avis téléphonique 13/09 IDE contact astreinte IDE Réseau : phase agonique, patient confortable et apaisé 14/09 Décès de Mr B au Domicile selon son désir en présence de l épouse et de l auxiliaire de vie 15/09, 21/09 puis 28/09 Réseau VAD : suivi de deuil, soutien social aide démarche administrative (épouse handicapée) Octobre 2015 23

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