FICHE DE RECUEIL DES DONNÉES D ACTIVITÉ DES RÉSEAUX

Transcription

1 FICHE DE RECUEIL DES DONNÉES D ACTIVITÉ DES RÉSEAU 2011 Réseau : RESPECTE Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

2 I) IDENTITÉ DU RÉSEAU Nom du réseau : Réseau de Santé RESPECTE Numéro du réseau : Association ou Structure promotrice : ASP RESPECTE Président ou responsable de la structure : M. THOMAS Yves (Président) Mme GRALL Claudine (Responsable d Entité) Contact/ adresse : Rue Barbier de Lescoat LESNEVEN Tél : Fax : asp.respecte@orange.fr Site internet : II) LES OBJECTIFS DU RÉSEAU Objectif général poursuivi par le réseau : Améliorer et développer la prise en charge des personnes atteintes de maladie grave en cours de traitement ou en soins palliatifs sur le lieu de vie de leur choix. Assurer la continuité des soins et la coordination des acteurs de santé. Objectifs opérationnels : Objectifs opérationnels Actions mises en œuvre Échéancier des actions Prise en charge multidisciplinaire de patients relevant des soins continus et palliatifs Rencontres interdisciplinaires afin d analyser les besoins et de proposer les soins les mieux adaptés au patient - une réunion de concertation au début d une prise en charge - puis suivant l évolution de l état de santé du patient - une réunion de bilan à la fin de la prise en charge selon les besoins de l équipe soignante Résultats atteints (selon Indicateurs de suivi retenus) 66 réunions de coordination 4 réunions de suivi 6 réunions de bilan Élaboration rédaction et diffusion du programme personnalisé de santé du patient (PPS) Depuis 2009 : obligation d élaborer le PPS La mise en place de cet outil a nécessité la mobilisation de l équipe de coordination Un outil a été conçu et développé à partir du logiciel Pallilog (Béta testeur). Il a été partagé avec les autres utilisateurs du logiciel. Certains médecins ont interpellé le réseau afin de relever la charge administrative engendrée par un nouvel outil «papier». La situation palliative du patient implique une évolution parfois rapide de l état de santé du patient. De fait, l élaboration d un outil proposant de planifier le parcours de santé d une personne malade est parfois difficile. Pour autant, le PPS est transmis au médecin spécialiste référent du patient ainsi que sur la plateforme télésanté. Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

3 169 patients pris en charge 175 demandes de prise en charge 123 dossiers patients archivés suite à une prise en charge 31 dossiers patients archivés sans prise en charge Nb de PPS : 129 Délai d élaboration : 3 J Les objectifs fixés pour l année 2011 ont été atteints (cf annexe : fiche d objectifs conventionnels 2011). Apporter un soutien psychologique aux patients et à leurs proches Rencontre avec la psychologue en début de prise en charge puis suivi programmé selon les besoins et le désir du patient aux heures d ouverture du réseau. Nombre d entretiens : patients / entourage - 19 entourage seul - 3 soignants - 9 suivis de deuil Lieu des entretiens : hôpital local - 90 domicile/ehpad - 15 Réseaux Soutien téléphonique aux familles et aux équipes libérales appels téléphoniques passés par l équipe de coordination. Visites à domicile pour les patients pris en charge Selon l état du patient 392 visites à domicile effectuées par les infirmières coordinatrices. 3 visites en moyenne par patient pris en charge Synthèse par l équipe de coordination de chaque patient suivi Une réunion hebdomadaire File active de 38 patients suivis chaque mardi matin par l équipe de coordination À compter du 25 février 2010, à l hôpital local dans le cadre des LISP (Lits Identifiés Soins Palliatifs) le réseau de santé RESPECTE exerce les missions transversales d une équipe mobile de soins palliatifs, exercice encadré par une convention de partenariat depuis la création du réseau et en accord avec l EMSP du CHU de BREST. 40 journées réalisées 6 dossiers de patients étudiés en moyenne chaque semaine pour une reconnaissance ARS de 3 LISP uniquement 27 patients du réseau accueillis dans le cadre des LISP - 23 patients décédés Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

4 Système d information : mise en place d outils informatiques de suivi des patients Le progiciel Pallilog : Ce progiciel, créé à l initiative du réseau, permet un accès à distance aux dossiers patients par le biais d un serveur sécurisé hébergé par la société DIP ( Outre la gestion des dossiers patients, le logiciel Pallilog permet la gestion des actions réalisées par le réseau (formations, stages réunions diverses) ainsi que celles de l association (dons, adhésions ). Le réseau est béta-testeur du logiciel Pallilog concernant son évolution et sa mise à jour. La prochaine version du logiciel qui sera installée sur le serveur pour tous les réseaux intéressés, inclura le DMP par le biais d un lecteur de cartes professionnelles En cours Dossier patient informatique complet et synthétique permettant une gestion quotidienne de la prise en charge des patients ainsi que la production formalisée des PPS et une évaluation statistique appropriée des indicateurs et des suivis. Facile d accès, il est aisément paramétrable (par le biais des impressions-fusions) afin d inclure les différents outils mis en place par le réseau. Système d information : mise en place d outils informatiques de suivi des patients (suite) Le logiciel Osiris : Logiciel de suivi des patients accueillis à l hôpital local dans le cadre des Lits Identifiés de Soins Palliatifs (LISP). Le réseau a bénéficié d un accès aux dossiers dans le cadre de sa collaboration avec l institution En cours Ce logiciel permet un accès direct au dossier des patients de l hôpital local et des structures associées (EHPAD) par le biais d une connexion internet sécurisée (VPN). Classeur du domicile : outil de coordination entre les professionnels intervenant dans la prise en charge du patient. Ce dossier est mis en place lorsqu aucun autre outil de ce type n est installé (classeur d un service de soins, ou d un prestataire) En cours Ce dossier de soins a facilité la prise en charge des patients pour la majorité des intervenants libéraux - dans le cadre du suivi des thérapeutiques (fiche IDE créée sur Excel pour le suivi des soins quotidiennement ainsi que pour le suivi des perfusions, injections, constantes) - en cas de transfert lors de l hospitalisation du patient. Fiche de faisabilité du domicile : Par une cotation des ressources et fragilités du patient. En cours Sera intégrée à la nouvelle version du logiciel Pallilog Fiche de déclaration des patients en soins palliatifs Par un score des besoins en fonctions de différents critères (symptômes, douleur, évolutivité de la maladie, charge en soins infirmiers, évaluation sociale, entourage familial et éthique ). Fiche mise en place courant septembre 2011 A été adoptée par l ensemble des réseaux soins palliatifs bretons et sera intégrée au logiciel Pallilog dès le début 2012 (indicateur évaluation triennale ARS). Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

5 Fiche d intervention en EHPAD : Sur le modèle des fiches d intervention des EMSP, fiche de description des symptômes et des évaluations de l état de santé, à destination du personnel des EHPAD Fiche de soins infirmiers : Liste exhaustive des soins infirmiers à réaliser quotidiennement. Fiche mise en place courant avril 2011 Fiche mise en place courant décembre 2011 Utilisée pour chaque intervention en EHPAD et insérée dans le dossier du patient. Facile d utilisation ; il suffit de cocher la case du soin réalisé. GCS Télésanté Bretagne : Améliorer la transmission des informations relatives aux patients dans le cadre d une ré hospitalisation Une fiche intitulée «SAMU» est transmise aux services d urgence et au 15 via la plateforme télé santé gérée par le SIB depuis 2008 En cours Mise à jour régulière Le réseau publie les fiches SAMU des prises en charge à domicile ou en maison de retraite pour tous les patients en soins palliatifs sur la plateforme télésanté Bretagne à l attention des services d urgence brestois et morlaisiens. Cet outil est de plus en plus utilisé par ces derniers. Une réflexion est en cours pour intégrer le Dossier Médical Partagé (DMP) dans le logiciel Pallilog via le GCS e-santé Bretagne. Adhésion en 2012 par le biais de l URSB Poursuivre la mise à jour du système de communication L équipe s est investie dans l actualisation et la refonte du site internet : Mi-2011 Indicateurs de suivi du site internet mis en place en octobre visites en visites en 2011 Projet d accès par Internet aux protocoles de soins du réseau et à la veille documentaire par les membres de l association RESPECTE En cours Actualisation des plaquettes de communication suite au déménagement des locaux Juin 2011 Edition des nouvelles plaquettes de communication à destination des usagers et des professionnels de santé Actualisation de la feuille de demande d admission dans le réseau en partenariat avec les autres réseaux SP et Cancérologie du secteur sanitaire 1 Juin 2011 Edition des nouvelles feuilles Accord des autres réseaux Actualisation de la demande d admission en LISP sur tout le secteur sanitaire 1 Juillet 2011 Edition des nouvelles demandes Accord des autres partenaires Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

6 Formations initiales et continues : Développement et acquisition de compétences professionnelles Formations organisées par le Réseau de Santé RESPECTE à l attention des professionnels libéraux : Développer les compétences relationnelles, techniques et organisationnelles des professionnels de santé intervenants auprès du patient. «Les Après-midis de RESPECTE» - la bouche dans tous ses états le 03/02/ l annonce de la maladie le 21/04/ alimentation et troubles de la déglutition le 15/09/ sessions en 2011 Le jeudi après-midi de 14 h 30 à 16 h 30 pour les professionnels libéraux. 5 infirmières libérales 6 infirmières libérales et 1 infirmière ADS 6 infirmières libérales et 1 infirmière ADS - douleur niveau 1 le 29/09/ douleur niveau 2 le 08/12/ infirmières libérales, 1 IDEC réseau Respecte, 3 kinésithérapeutes Formations diverses «L annonce de la maladie» Maison Familiale de L Arvor Viviane LE NAOUR, psychologue «L accompagnement de la fin de vie : soins palliatifs et réseau» - École Fénelon de Brest Claudine GRALL, IDEC «La santé mentale de la personne âgée» - HL Lesneven Viviane LE NAOUR, psychologue «L écoute dans l accompagnement de la souffrance» - HL Lesneven Viviane LE NAOUR, psychologue Mars 2011 Mai 2011 Juin 2011 Octobre aides à domicile 24 aides à domicile / TISF 13 bénévoles d accompagnement de l hôpital local de Lesneven 11 bénévoles d accompagnement de l hôpital local de Lesneven Une session de trois jours a été organisée en collaboration avec le Collège des Hautes Études en Médecine Générale sur le thème «Le patient douloureux en fin de vie». Deux sessions en octobre et en novembre 2011 Médecins/Internes : 18 IDEC : 1 Formation pluridisciplinaire journée douleur en collaboration avec le CLUD de l hôpital local de Lesneven. «La douleur en soins palliatifs» «L aromathérapie» 2 sessions de 2 heures en octobre 2011 à destination des professionnels de l hôpital local et des professionnels libéraux Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE 4 médecins 27 infirmières (dont 3 cadres infirmiers) 2 kinésithérapeutes 41 aides-soignantes / ASH / pharmaciens / diététiciens AU TOTAL : 46 heures de formation 26 heures de préparation

7 Informations diverses Des sessions d information sur les soins palliatifs ou le fonctionnement en réseau sont organisées à la demande des différents acteurs du secteur tout au long de l année. Présentation du réseau de santé RESPECTE à l EHPAD de Sizun Information sur l accompagnement de la fin de vie auprès des bénévoles de l aumônerie de l hôpital local de Lesneven Selon les demandes Février 2011 Mai heures 1 heure Présentation du réseau de santé RESPECTE auprès des équipes soignantes de la MAS de Kerlaouen Juin heures signature de la convention de partenariat Information sur les soins palliatifs et le réseau de santé RESPECTE auprès des équipes soignantes, des bénévoles et des représentants des usagers de la Fondation Hospitalière de Plouescat en partenariat avec l ASP du Léon Septembre ,50 heures Présentation du réseau de santé RESPECTE auprès des équipes soignantes de l EHPAD des Abers de Lannlis, Landéda, Plouguerneau Novembre heure signature de la mise à jour de la convention de partenariat Mémoires et thèses soins palliatifs et douleur Les membres de la cellule de coordination (Mme Claudine Grall ; Dr Jean-François Conrad) participent à l enseignement des Diplômes Inter Universitaires de soins palliatifs des universités de Brest et de Rennes. Ils sont également directeurs de mémoires de DIU de soins palliatifs et rapporteurs dans le cadre de la soutenance des mémoires de ce diplôme. Depuis fin 2010, un travail de recherche est mené, en partenariat avec le département de médecine générale et le laboratoire d étude sur la douleur, sur la prise en charge de la douleur dans les EHPAD en partenariat avec quatre internes en médecine générale. Les quatre internes rédigent leurs thèses sur le dépistage, l évaluation, la prise en charge et les thérapeutiques de la douleur. 5 réunions de travail 20 heures La restitution de ce travail est programmée pour fin 2012 Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

8 Accueil de stagiaires Encadrement de stagiaires, sensibilisation à la coordination et à la prise en charge psychologique et sociale des patients. En 2011, l accueil des stagiaires a bénéficié d une réflexion afin d apporter une attention particulière au professionnel accueilli. 2 étudiants en psychologie 1 élève infirmière 1ére année AU TOTAL : Soit un total d heures d encadrement de 501 Heures Développer les échanges de Coordination et de collaboration locale, départementale et régionale Travail sur la coordination locale et régionale : Rencontres des acteurs de soins palliatifs du Secteur 1 Brest et sa région dans l objectif de favoriser les liens entre les différentes structures et organisations participant à la prise en charge des soins palliatifs sur le secteur géographique de proximité. - Réseaux - USP - EMSP - LISP - SAMU - URGENCES - HAD - BENEVOLES Rencontre mensuelle : le 1 er lundi de chaque mois Partage et réflexion éthique. Mutualisation des ressources. Validation de la fiche de demande d admission en LISP 11 réunions effectives en 2010 avec comptes rendus écrits 11 structures présentes à chaque réunion en moyenne / 21 structures engagées. 22 heures Présence du médecin coordinateur ou de l infirmière coordinatrice CBSP (Coordination Bretonne de Soins Palliatifs) Participation active du Dr Conrad (médecin coordinateur) et de Mme Grall (infirmière responsable d entité) au conseil d administration et au bureau. 4 réunions de CA Préparation, organisation et intervention lors de la Journée Régionale. Mise à jour annuaire régional ressources (structures de soins palliatifs) et administration du site internet de la CBSP (mises à jour des actualités, offres d emplois, bonnes pratiques professionnelles) Murielle Trouvé assistante administrative du réseau Respecte. URSB (Union Régionale des Réseaux Bretons) Adhésion du réseau depuis sa création en Participation active au sein de cette instance. Madame Grall a intégré le conseil d administration, elle est également suppléante du Dr Monguillon au sein de la conférence de secteur 25 novembre 2011 «Temps compté temps à vivre» participants de toute la Bretagne 2 réunions Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

9 Réseau de Réflexion Ethique en Santé de Bretagne Occidentale RRESBO L association Respecte est adhérente au réseau de réflexion éthique de Bretagne Occidentale depuis sa création en Le médecin coordinateur du réseau est membre du bureau exécutif. Inauguration du réseau éthique en février Journée éthique avec Suzanne Rameix le 1 er avril Certification V10 CHU Brest : intégration du groupe de travail sur la préparation de l établissement de l hôpital local de Lesneven et du CHRU de Brest à la certification : groupe de travail sur le critère 13 «les patients en fin de vie». 13 réunions de travail 22 heures Très bon positionnement pour l hôpital local de Lesneven sur : - la prise en charge et les droits des patients en fin de vie (A) - la prise en charge de la douleur (A) - la prise en charge médicamenteuse du patient (A) Développer les complémentarités Des conventions de partenariats ont été signées lors de nouvelles collaborations Réactualisation des conventions EHPAD ; MAS de Kerlaouen ; HAD du Ponant Réflexion sur l opportunité de créer un Groupement de Coopération Sanitaire et Médico-Sociale sur le territoire d intervention du réseau de santé Respecte Une réflexion est menée depuis juin 2010 entre les acteurs de la filière gériatrique dont les EHPAD ainsi que le réseau de santé RESPECTE. L intégration de l hôpital de Lesneven au sein de la Communauté hospitalière de territoire a fait émerger une réflexion de la part de certains acteurs sur le positionnement à avoir quant à ce type d organisation. L arrivée d une nouvelle direction nous oblige à revoir les collaborations envisagées. 11 réunions A l initiative du réseau de santé RESPECTE, plusieurs réunions regroupant les différents réseaux de soins palliatifs bretons ont eu lieu dans le cadre d une réflexion avec l ARS sur les nouveaux indicateurs des évaluations triennales. 13/10/ /12/2011 Les nouveaux indicateurs choisis ont été incrémentés pour l évaluation triennale du réseau Respecte. Sensibiliser le public : L une des missions du réseau de santé RESPECTE est de sensibiliser le public à la fin de vie Action de communication sous la forme de la projection d un film ayant pour sujet un thème apparenté à la problématique de la fin de vie est proposée a l occasion de la journée mondiale des soins palliatifs en octobre de chaque année. L année 2011 n a pu bénéficier d une action de ce type en raison d une annulation tardive d un invité dans le cadre de la projection du documentaire «Les Yeux Ouverts» de Frédéric Chaudier, documentaire présentant l accompagnement de fin de vie au sein de l Unité de Soins Palliatifs Jeanne Garnier. Pas de manifestation en octobre 2011 en raison de l annulation de la venue du réalisateur combinée à une importante surcharge d activité et à l absence prolongée d une infirmière coordinatrice au sein du réseau. Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

10 III) POPULATION CONCERNÉE Zone géographique couverte par le réseau : Région Bretagne, département du Finistère, territoire de santé n 1, nord du secteur. 4 cantons qui représentent 34 communes : LESNEVEN, LANNILIS, PLOUESCAT, PLABENNEC Le réseau intervient également sur les cantons limitrophes (Landerneau Nord, Plouzévédé, Landivisiau, Ploudiry ) à la demande des services hospitaliers, des médecins généralistes ou des infirmières libérales. - Cantons d origine des patients pris en charge : CANTONS % année Lesneven Lannilis Plabennec Plouescat Landerneau Autre Total % 29% 11% 4% 4% 5% 100% % 28% 17% 10% 1% 6% 100% Les demandes de prise en charge dans les secteurs limitrophes sont toujours aussi conséquentes ; pour autant, les moyens actuels nous permettent difficilement d intervenir aussi loin étant limités par le temps de déplacement qui induit une disponibilité importante et des prises en charge de qualité moindre ; nous sommes, de fait, moins disponibles pour nous déplacer à domicile quand cela est nécessaire. D autre part, notre équipe ne connaît pas les professionnels de santé de ces secteurs, ce qui nécessite une approche différente, une présentation du travail en réseau à ces professionnels. Cette activité demande une disponibilité que nous n avons plus. Une réflexion est à engager sur la faisabilité d un réseau territorial englobant ces nouveaux secteurs limitrophes. - Activité du réseau de santé : - nombre de demande d admissions : 175 (contre 148 en 2010 soit une augmentation de 18 %) - Nombre de patients nouvellement inclus : entre le 01/01 et le 31/ : 146 (contre 111 en 2010) - Nombre de patients non admis : 31 (contre 30 en 2010) - File active : nouveaux patients inclus en ceux inclus les années précédentes et toujours pris en charge) entre le 01/01 et le 31/ : patients au 31 décembre patients intégrés durant l année 2011 SOIT 169 patients suivis durant l année 2011 (soit une augmentation de 26 % / 2010) - Population cible : nombre de patients que le réseau prévoyait de prendre en charge entre le 01/01 et le 31/ : Nombre de patients adhérents du réseau et ayant eu un plan personnalisé de soins (PPS) : entre le 01/01 et le 31/ : Nombre cible de PPS : que le réseau prévoyait d élaborer entre le 01/01 et le 31/12/2011 : 100. Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

11 Population générale par CANTON Population légale 2009 INSEE 2012 CANTONS réactualisé Évolution numérique entre 1999 et ce jour % évolution entre 1999 et ce jour LESNEVEN LANNILIS PLOUESCAT PLABENNEC TOTAL LANDERNEAU LANDIVISIAU PLOUZEVEDE PLOUDIRY TOTAL % Population théorique : exemple (pour un réseau personnes âgées : nombre de personnes âgées de plus de 65 ans) : 445 personnes Le réseau de santé Respecte a suivi 169 patients soit 38 % de la population théorique, ce qui équivaut à l objectif théorique proposé par le Docteur Dubbée lors de la réunion du 10 juin Commentaires sur le niveau de montée en charge atteint par rapport aux objectifs : L année 2011 a été caractérisée par : Depuis le début d activité du réseau en avril 2002, la file active a été en constante augmentation ; le financement initial accordé avait été établi sur la base d une file active de 12 patients (dont 3 à l hôpital local). Courant 2006, l arrivée d une nouvelle infirmière coordinatrice nous a permis de développer notre activité auprès des patients pris en charge. L évaluation triennale montre un accroissement constant de la file active (+ 100 %) tout en permettant un maintien à domicile dans le respect des désirs des patients et de leurs proches. (File active de 47 patients en moyenne par mois en 2011 / 34 patients en moyenne par mois en 2010, soit une augmentation de 38 %) Le nombre de prise en charge a lui aussi augmenté par rapport à l année dernière, passant de 134 patients pris en charge à 169 patients de pris en charge en 2011, soit une progression de 26 % par rapport à l année précédente. Les refus d admission sont inférieurs aux années précédentes (31 contre 36 en 2009), les demandes et les orientations vers le réseau sont mieux ciblées, les missions du réseau sont mieux cernées par les professionnels de santé. Un travail de communication a été instauré dans le cadre des coopérations entre partenaires de soins palliatifs (EMSP, USP, HAD, Réseaux, LISP) du secteur afin de favoriser une meilleure orientation des patients vers la structure adaptée «le bon patient au bon endroit». Nous constatons une demande de plus en plus forte de la part de nos partenaires (EHPAD, services hospitaliers) pour une prise en charge globale : - retour à domicile pour des personnes présentant des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou majoration de leur dépendance, - suivi de la douleur, Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

12 - épuisement familial, - réadaptation de la prise en charge à domicile, - accompagnement psychologique et social, - accompagnement réflexion éthique de LATA (limitation-abstention ou Arrêt de traitement), dans le cadre de patients atteint de maladie d Alzheimer évoluée. Devant l augmentation importante des prises en charge, l équipe de coordination a dû adapter ses pratiques à une surcharge de travail en réduisant le temps d intervention et en favorisant la coordination téléphonique engendrant une insatisfaction pour les usagers. L organisation des prises en charge a été adaptée en mode «dégradé» par manque de personnel. Les demandes d admission sont également étudiées en fonction de leur caractère urgent ou moins urgent, de fait, certaines prises en charge n ont pu être effectives ou très courtes car l intervention de l équipe a été tardive. De plus, un arrêt de travail d une des infirmières coordinatrices a engendré des difficultés de fonctionnement et une adaptation du planning de la seconde infirmière (suppression des congés annuels). Nos interventions nécessitent d être ciblées dès la prise en charge, car le risque demeure de transformer l activité du réseau soins palliatifs en réseau gérontologique sans moyen supplémentaire permettant une prise en charge de qualité avec des professionnels qualifiés en gérontologie. Le projet d ajouter une branche gérontologique au réseau de santé RESPECTE reste d actualité ; nos partenaires nous sollicitent régulièrement sur l état d avancement de ce projet déposé à la MRS en juin 2009 et présenté lors de la dernière réunion de la filière gériatrique du territoire de santé n 1, le 21 mars Un développement de l activité sur les secteurs limitrophes et par une forte demande de prise en charge de la part des services hospitaliers. Nous constatons un appel des services hospitaliers plus soutenu depuis quelques mois, la mise en place de la tarification à l activité peut expliquer une demande d organisation des sorties plus importante et plus rapide. Le travail préparatoire sur la certification des établissements sanitaires du secteur induit également une recrudescence des demandes en fin d année. En effet, la partie concernant la prise en charge des patients comporte une pratique exigible prioritaire : le patient en fin de vie, critère 13 ; un groupe de travail a effectué une action de sensibilisation auprès des services en les invitant à proposer l intervention des réseaux de soins palliatifs dans le cadre de l organisation des retours à domicile. Le développement de l activité formation proposée par le réseau : - dans le cadre des Après-Midis de Respecte, à l attention des professionnels libéraux afin d assurer la diffusion des bonnes pratiques transmission des documents en PDF sur clef USB - par l accès Internet de nos protocoles (en cours) - dans le cadre de l activité formation continue à destination des établissements sanitaires et médico-sociaux et autres professionnels de santé (en cours) L activité de formation reste très limitée car l équipe de coordination favorise l intervention auprès des patients en raison de la surcharge de travail engendrée par le nombre important des demandes d accompagnement. Devant l augmentation d activité importante et en constante progression, due : au développement des interventions dans le cadre de l accompagnement palliatif avec les établissements sanitaires brestois en particulier depuis : o la mise en place de la tarification à l activité nécessitant une organisation rapide des retours à domicile (diminution des temps de séjours) Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

13 o La certification de ces établissements par la Haute Autorité de Santé (HAS) préconisant une amélioration des pratiques dans le cadre de l accompagnement des patients en fin de vie o enfin, l ancienneté, la stabilité de l équipe et les compétences exprimées sur le terrain, gages d un professionnalisme exercé au quotidien auprès des patients au développement des prises en charge en soins palliatifs dans les EHPAD (circulaire du 15/07/2010), à la recrudescence des demandes en accompagnement psychologique et social, à l évolution démographique de la population, le réseau de santé RESPECTE sollicite des moyens supplémentaires pour faire face à cette activité nécessitant un étoffement de l équipe de coordination par : o un poste d infirmière coordinatrice à ½ ETP supplémentaire, o un passage à 0,60 ETP des vacations du médecin coordinateur et du poste de la psychologue du réseau. Ceci afin de pouvoir assurer une prise en charge de qualité et adaptée, poursuivre le développement des accompagnements à domicile, assurer une continuité de service dans l organisation de l équipe et poursuivre la diffusion des bonnes pratiques professionnelles par le biais de la formation initiale et continue. L augmentation de la file active depuis ces deux dernières années nous amène à solliciter cette augmentation de poste. D autant plus qu en observant l activité du premier trimestre de l année 2012, il nous semble légitime d interpeller notre tutelle afin de répondre aux besoins des patients et d assurer une qualité de travail aux salariés du réseau. Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

14 Le temps de travail de l équipe de coordination a été réfléchi et se décompose ainsi : SUIVI PATIENTS 175 préadmissions Pré admission temps dédié mode "dégradé" par patient par patient IDE coordinatrice 6 h 4 h 700 Médecin coordinateur 3 h 1 h 175 Assistante administrative 3 h 2 h 350 suivi patients /mois file active /mois 47 patients temps dédié mode "dégradé" par patient par patient IDE coordinatrice 7 h 3,5 h 1974 Médecin coordinateur 2 h 1,5 h 846 Assistante administrative 4 h 2,5 h 1410 Psychologue h Heures manquantes 1758,92 Ainsi, l équipe a dû adapter ses pratiques à l augmentation des demandes d admission en réduisant les temps impartis et adapter un mode «dégradé» pour les préadmissions et les admissions. Les heures financées actuellement ne couvrent pas les besoins en temps de travail : HEURES FINANCEES Médecin coordinateur 884 IDE coordinatrice ,04 IDE coordinatrice Psychologue 840 Assistante administrative 1820, ,08 Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

15 Il convient également de rajouter à l activité autour des patients le temps nécessaire au fonctionnement du réseau, temps administratif (comptabilité, gestion administrative, financière, ressources humaines, élaboration des outils (patients, communication, partenaires ) ainsi que les temps de formation auprès des professionnels de santé : ACTIVITES TEMPS DE TRAVAIL 2011 formations réunions /informations administratif patients 144 h 227 h 1278 h 6305 h 7954 h 80 % de l activité est répartie auprès de l accompagnement des patients. Le temps de travail par professionnel est réparti de la façon suivante pour l année 2011 : patient formation/information administratif total Médecin coordinateur h IDE coordinatrice h IDE coordinatrice h Psychologue h Assistante administrative h 7954 h Le temps de travail réparti sur l équipe de coordination pour l accompagnement des patients dans les conditions optimales serait évalué à h soit un différentiel de heures, (sans comptabiliser les heures nécessaires au fonctionnement administratif du réseau) : soit environ 3 ETP supplémentaires (cf : tableau ci-dessous). Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

16 SUIVI PATIENTS 175 préadmissions Pré admission temps dédié mode "dégradé" par patient par patient IDE coordinatrice 6 4 h 1050 Médecin coordinateur 3 1 h 525 Assistante administrative 3 2 h 525 suivi patients /mois file active /mois 47 patients temps dédié mode "dégradé" par patient par patient IDE coordinatrice 7 3,5 h 3948 Médecin coordinateur 2 1,5 h 1128 Assistante administrative 4 2,5 h 2256 Psychologue Heures manquantes 5735 IV) EQUIPE DE COORDINATION DU RESEAU (EN ETP) AU Nom Prénom Médecin coordinateur Dr CONRAD Jean François IDE coordinatrice Responsable d Entité Mme GRALL Claudine Psychologue clinicienne Mme Le NAOUR Viviane IDE coordinatrice Mme DANTEC Michèle (actuellement en arrêt maladie prolongé depuis avril 2011) Secrétariat Mme TROUVE Murielle IDE coordinatrice Remplaçante Mme VALY Corinne (en remplacement de Mme Dantec Michèle depuis septembre 2011) Équivalent temps plein Statut (CDI, CDD, mise à disposition par un établissement à préciser) Date d entrée en fonction 0,46 ETP 1 ETP 0,46 ETP 0,50 ETP 1 ETP 0,60 ETP (0.50 etp patients, 0.10 etp de septembre 2011 à mars 2012 pour rédaction de l évaluation triennale) vacations CDI CDI CDI CDI CDD Avril 2002 Mars 2002 Juin 2002 Septembre 2006 Novembre 2009 Septembre 2011 Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

17 V) PROFESSIONNELS ADHÉRENTS AU 31/12/2011 Nombre total de professionnels adhérents au réseau et intervenant dans au moins un Plan Personnalisé de Soins (PPS) Professionnels de santé Dont médecins Généralistes Nb de professionnels installés sur le secteur d activité : 68 Nb de professionnels pour les secteurs limitrophes : 32 adhérents Libéraux adhérents au réseau et intervenant dans au moins un PPS En 2011, 40 médecins ont travaillé avec le réseau et dans au moins un PPS adhérents Hospitaliers adhérents au réseau et intervenant dans au moins un PPS Dont médecins Spécialistes Spécialité 1 (préciser) Spécialité 2 (préciser Spécialité n (préciser) Dont chirurgiens dentistes Dont pharmaciens Nb d officines installées sur le secteur d activité : 30 Nb d officines pour les secteurs limitrophes : 14 Dont biologistes Dont infirmières diplômées d'état (cabinets infirmiers) Nb de cabinets installés sur le secteur d activité : 40 Nb de cabinets pour les secteurs limitrophes : 15 Dont infirmières diplômées d'état (infirmières) (+ ou 10 % car comptabilité difficile à tenir à jour du fait des rotations dans les cabinets) Nb de professionnels installés sur le secteur d activité : 161 Dont sages-femmes Dont masseurs kinésithérapeutes Nb de professionnels installés sur le secteur d activité : 70 (+ ou 10 % car comptabilité difficile à tenir à jour du fait des rotations dans les cabinets) Nb de cabinets installés sur le secteur d activité : En 2011, 22 officines ont travaillé avec le réseau et dans au moins un PPS En 2011, 108 infirmières libérales (31 cabinet infirmiers) ont travaillé avec le réseau et dans au moins un PPS En 2011, 21 cabinets de kinésithérapie ont travaillé avec le réseau et dans au moins un PPS Autres (préciser) Autres professionnels impliqués dans le réseau Dont psychologues Dont assistantes sociales Dont diététiciennes 1/1 Autres (préciser) Nous ne sollicitons pas les professionnels de santé hospitaliers pour signer un acte d adhésion. Une convention étant signée avec l établissement, les salariés sont assujettis à cette convention et, de fait, adhérents au réseau. Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

18 Nous collaborons avec les assistantes sociales du Conseil Général et du CLIC pour la coordination sociale, en particulier pour la mise en place des dossiers d Allocation Personnalisée à l Autonomie et avec les assistantes sociales de la CPAM et de la MSA pour les dossiers des assurés affiliés à ces structures. VI) STRUCTURES IMPLIQUÉES DANS LE RÉSEAU FIN 2011 Établissements de santé adhérents au réseau et intervenant dans au moins un PPS Sous dotation globale Sous OQN CHU CHR CH HL CHS PSPSH CLCC Clinique Centre de santé Autres (préciser) 1 Hôpital Local Lesneven 2 CHU Morvan Cavale Blanche Brest USP Guilers 3 Hôpital de Landerneau 4 Hôpital interarmées - Brest 5 Clinique Pasteur Brest USP Pasteur HAD du Ponant 6 Clinique Grand Large Brest 7 Clinique de Keraudren Brest 8 Clinique de Pen An Dalar 9 Clinique Elorn - Landerneau 10 Centre de Perharidy Roscoff 11 Centre de Kerléna Autres "structures" de prises en charge Établissements médico-sociaux IME IMP IM Pro x x x x ADS de Lesneven/Plabennec/Landerneau ADS Cléder Réseau de cancérologie du Ponant Réseau Pol Aurélien SSIAD des Amitiés d Armor (Goulven) SSIAD de Lannilis Réseau Régional de Soins Palliatifs Pédiatriques La Brise Ets pour polyhandicapés CMPP CAMSP SESSAD Institut de rééducation x Institut d'éducation sensorielle Autres EHPAD 1 MAS de Kerlaouen Landerneau (Don Bosco) 2 IME les Genêts d Or - Plabennec 3 Foyer les Genêts d Or - Lesneven 4 Foyer Jean Couloigner 5 MARPA de Ploudaniel 6 EHPAD Lannilis, Plouguerneau Landéda 7 EHPAD de Lesneven (le Dorguen, Ty Maudez, Le Cleusmeur) 8 EHPAD de Plabennec 9 EHPAD de bourg Blanc 10 EHPAD de Mestioual 11 EHPAD de Plouescat 12 Résidence Ty Yann (Brest) 13 Résidence Kerampir (Brest) Autres intervenants (par type de prestataires) Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE x x x x CLIC Lesneven Abers Iroise ; CLIC Morlaix ADS Lesneven Landerneau Plabennec Service de portage de repas ADS Lesneven Landerneau Plabennec Service de garde à domicile Association d Aide à Domicile en Milieu Rural (ADMR) Fédération Départementale Association d Accompagnement bénévole en Soins Palliatifs (ASP du Léon) Prestataires à domicile (Madouest Homeperf Locapharm AMS ) MSA Landerneau CDAS Lesneven (SSR) (SSR)

19 VII) DÉPENSES PAR CHAPITRE BUDGÉTAIRE Les documents comptables sont-ils visés par un commissaire aux comptes? OUI Les montants à inscrire sont les dépenses réalisées pour l année 2011 et les dépenses prévisionnelles pour l'année 2012 permettant le réajustement éventuel de la dotation Un argumentaire précis des demandes nouvelles de financement est à joindre à la présente fiche de recueil. Argumentaire des demandes nouvelles de financement : - le conseil d administration a validé la décision de solliciter o un mi-temps IDE coordinatrice afin de compléter l équipe de coordination pour atteindre deux temps complets pour l année 2012 o un 0,14 ETP supplémentaire pour la psychologue du réseau passant ainsi le poste à 0,60 ETP o un 0,14 ETP supplémentaire pour le médecin coordinateur du réseau (21 h / semaine) Ceci permettra de : o répondre à l augmentation croissante de l activité o poursuivre le développement des prises en charge, au domicile et des secteurs limitrophes o répondre de façon plus efficiente aux demandes croissantes des EHPAD souhaitant développer les compétences de leurs équipes dans l accompagnement de fin de vie de leurs résidents et atteindre ainsi les objectifs fixés par l instruction de juillet 2010 (formations des équipes, soutiens d équipe, accompagnement des résidents) o poursuivre la formation des professionnels de santé (formation initiale et continue) VIII) RECETTES : * saisir les données relatives aux dépenses et recettes dans le tableau excel annexé au modèle de rapport d activité 2010 I) RESULTAT DE L EERCICE Analyse des écarts constatés entre les dépenses et les recettes ; traitement prévu - Equipement : o achat d équipement et acquisition de logiciels : les besoins en formation ont demandé un investissement en matériel (écran de projection, clefs USB ). - Fonctionnement : o Les salaires appliquent la convention collective de la branche de l aide à domicile avec les évolutions indiciaires conventionnelles. Ils incluent les taxes sur salaires et la formation continue qui sont des charges opposables. Certaines dépenses sont supérieures au prévisionnel car des heures supplémentaires ont été rémunérées. o Une partie des rémunérations du médecin coordinateur, de l infirmière coordinatrice et de l assistante administrative ont été ventilées analytiquement en évaluation triennale (suivi interne) et en études et recherche (création du GCSMS) à la demande de la tutelle, comme suit : médecin coordinateur - évaluation triennale 1 207,50 médecin coordinateur GCSMS 1 951,16 infirmière coordinatrice (972,16 IDEC 1 ETP ; 919 IDEC 0,50 ETP) évaluation triennale 1 148,10 infirmière coordinatrice 1 ETP GCSMS 68 assistante administrative GCSMS Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE

20 o En raison de l arrêt maladie prolongé de l infirmière coordinatrice Madame Dantec Michèle, le montant salarial des remplacements a été plus important en 2011 (remplacement de septembre à décembre 2011). Par contre, Madame Trouvé Murielle, assistante administrative devait être remplacée trois semaines en août 2011, mais la secrétaire remplaçante s est désistée au dernier moment, en raison de l obtention d un CDI. o Le montant des honoraires du commissaire aux comptes n a pas été suffisamment provisionné en 2011 d où un écart de + de avec le financement de référence (provision effectuée sur 2012 et baisse des honoraires 2012 de l expert comptable et du commissaire aux comptes suite à la demande de la tutelle en décembre 2011). o Les recettes des frais généraux ne couvrent pas la totalité des dépenses de cette catégorie, malgré les efforts consacrés (en baisse : loyer et entretien, frais de télécommunication, les fournitures d entretien, l affranchissement postal ; en hausse : frais de publicité dus à la réactualisation des plaquettes du réseau de santé en raison du déménagement du siège social). - Rémunération des professionnels : o une procédure élaborée en 2009 a validé les conditions de rémunération des professionnels de santé pour leur participation à la coordination. La rémunération prend effet à compter du 15 ème jour de prise en charge et dans des critères strictement palliatifs (stade avancé de la maladie). - Transfert de charges d exploitation : o le détail de ces recettes proviennent pour la majorité du remboursement prévoyance AG2R de l arrêt maladie de Madame Dantec Michèle, infirmière coordinatrice 0,50 ETP et du remboursement d Uniformation pour le droit à la formation continue des salariés du réseau de santé. L avenant de la convention de financement nous a été transmis en fin d année, en novembre 2011, accordant une subvention complémentaire de pour 2011 à titre non reconductible pour nous permettre de financer nos dépenses liées à la constitution du GCSMS et nous laisser un solde de trésorerie suffisant pour le début de l année Le résultat de l association s élève à 2 113,27 soit l équivalent des dons attribués au réseau par les familles et les cotisations des membres de l association. Date : vendredi 16 mars Réseau de Santé RESPECTE