PATHOLOGIES LIÉES AU GLUTEN (GLUTEN RELATED DISORDERS) Pr Kamel DJENOUHAT Institut Pasteur d Algérie
PROTÉINES DES CÉRÉALES (DU BLÉ) Les céréales = Saccharides contenant 10 à 13 % de composants protéiques variés Les protéines de céréales sont extraites et classées en fonction de leur solubilité dans différents solvants (eau, solution saline, acide acétique, alcool). Quatre groupes de protéines sont ainsi identifiés dans le blé. Les fractions antigéniques majeures du blé sont: 1. les gliadines (solubles dans l éthanol), 2. les gluténines (solubles dans l acide acétique), 3. les albumines (solubles dans l eau) et 4. les globulines (solubles dans les solutions salines) ; Les gliadines et gluténines, insolubles dans l eau ou les solutions salines, sont regroupées sous le terme de prolamines
LE GLUTEN = complexe protéinique formé de GLIADINE et GLUTÉNINE La gliadine (PM = 50 000 daltons), contient les fractions alpha, bêta, gamma et oméga. La classification actuelle des protéines du gluten du blé, selon leur structure primaire distingue ainsi 3 groupes de protéines : 1 les protéines de haut poids moléculaire l (HMW) : elles comprennent les sous unités unités ié HMW de la gluténine ; 2 le groupe MMW (medium), pauvre en cystéine et méthionine (acides aminés sulfurés), réunit les fractions oméga de la gliadine ; 3 le 3e groupe, LMW (low), riche en acides aminés sulfurés, est constitué des fractions alpha et gamma de la gliadine ainsi que des sous unités unités LMW de la gluténine.
PATHOLOGIES LIEES AU GLUTEN I MALADIES AUTO IMMUNES 1. Maladie cœliaque 2. Ataxie au Gluten 3. Dermatite herpétiforme III NI AUTOIMMUNE NI ALLERGIQUE II MALADIES ALLERGIQUES (BLÉ) 1. Allergie respiratoire 2. Allergie alimentaire 3. Urticaire de contact 4. C.A.I.effort Sensibilité ou intolérance au gluten g (Non Celiac GS or GS)
I PATHOLOGIES AUTO IMMUNES I A MALADIES CŒLIAQUE MALADIE DE L ENFANT PEU FREQUENTE : 2500 à 1/3000 ENTEROPATHIE CHRONIQUE BIOPSIE INTESTINALE INDISPENSABLE REGIME SANS GLUTEN TOUTE LA VIE TOUS LES AGES DE LA VIE FREQUENTE : 1/100 à 1/200 MALADIE GENERALE ET SYSTEMIQUE DIAGNOSTIC PAR TESTS BIOLOGIQUES SEUL TRAITEMENT ACTUELLEMENT DIPONIBLE : RSG NOUVELLES THERAPEUTIQUES?
En Algérie, nous ne possédons pas encore de données actuelles précises éi sur l ampleur de la maladie. Il existe très peu de travaux relatifs à la maladie coeliaque. Les seules données à notre disposition sont celles de BENATALLAH (2009) dans l est algérien: En 2003, la prévalence de la maladie coeliaque a été estimée à 1,4 à Guelma, 1,7 à Mila et 0,88 à Khanchela ; la prévalence moyenne calculée sur les trois villes est au moins 1,33. Les autres données disponibles sont celles de BOUDRAA et al. (2008) à Oran. La prévalence de la maladie cœliaque symptomatique au 31/12/2007 pour des enfants de moins de 15 ans était de 1,09.
MALADIE COELIAQUE = MALADIE MULTIFACTORIELLE
SYMPTOMATOLOGIE TRÈS HÉTÉROGÈNE ET PAS EVIDENTE CHEZ L ADULTE
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES = PARTIE VISIBLE DE L ICEBERG
DONNEES EPEDIMIOLOGIQUES TRES VARIABLES
I PATHOLOGIES AUTO IMMUNES I 2 ATAXIE AU GLUTEN Gluten ataxie (GA) a été initialement définis comme : ataxie sporadique idiopathique avec des marqueurs sérologiques positifs de sensibilisation au gluten Comme la MC, il s'agit d'une maladie auto immune caractérisée par des lésions cérébelleuses entraînant une ataxie Moins de 10% des patients avec GA ont des symptômes gastro intestinaux, Néanmoins, un tiers des patients atteints de laag ont la preuve de lentéropathie l'entéropathie à la biopsie L IRM : une atrophie cérébrale est mise en évidence chez plus de 30% des patients avec AG NB: La biopsie intestinale n est indiquée que lorsque les anticorps anti ttg2 ttg2 sériques sont élevés
I 2 ATAXIE AU GLUTEN Sur le plan pathogénique: 1 Il existe des preuves pour suggérer l existence d une réaction croisée entre les épitopes antigéniques des protéines de gluten et ceux exprimés sur les cellules de Purkinje 2 Dépôt d'anticorps anti transglutaminase transglutaminase t a été trouvé autour des vaisseaux du cerveau chez les patients atteints GA 3 Le dépôt est plus prononcé dans le cervelet, la protubérance et le bulbe rachidien. Les Anticorpsanti anti ttg6, une transglutaminase principalement exprimé au niveau du cerveau, ont été trouvés chez les patients atteints GA
I 2 ATAXIE AU GLUTEN Le diagnostic de l'ataxie au Gluten n'est pas aussi simple que celle d'une MC: Les anticorps anti IgA ttg2 ne sont présents dans 38% des patients, mais souvent à des titres plus faibles que celles observées chez les patients atteints de MC. Cependant, contrairement aux CD, les anticorps de classe IgG anti ttg2 ttg2 sont plus fréquents que les IgA. Si on combine les Anticorps dirigés contre ttg2 et ttg6 : dans 85% des patients atteints de l'ataxie qui sont positifs pour les anticorps de l'aga. Il n'est pas clair à l'heure actuelle si la détection combinée de l IgA et de l IgG anti ttg2 ttg2 et anti ttg6 ttg6 sansl'utilisation daga d'aga identifie tous les patients avec ataxie gluten
I 2 ATAXIE AU GLUTEN La réponse au traitement avec un GFD dépend de la durée de l'ataxie avant le diagnostic de la GS. La perte de cellules de Purkinje du cervelet, le résultat final d'une exposition prolongée au gluten chez les patients atteints GA ancienne, est irréversible Le traitement rapide est plus susceptible de donner lieu à une amélioration ou une stabilisation de l'ataxie
La recommandation actuelle: I 2 ATAXIE AU GLUTEN Tous les patients présentant une ataxie cérébelleuse progressive devraient être examinés pour GS utilisant: IgG et IgA antigliadine, anticorps anti ttg2 ttg2 et, le cas échéant, des anticorps IgG et IgA anti ttg6 ttg6 si disponibles. Les patients avec des anticorps anti ttg2 ttg2 positifs devraient subir une biopsie duodénale Toutefois, indépendamment de la présence d'une entéropathie, les patients positifs pour l'undescesanticorps lun sans autre cause pourleur ataxie devraient être mis sous RSG strict avec un suivi régulier afin de s'assurer que les anticorps sont éliminés, ce qui prend généralement é de six à douze mois. Stabilisation, voire une amélioration de l'ataxie après un an serait un indicateur fort que le patient souffre de GA
I PATHOLOGIES AUTO IMMUNES I 3 DERMATITE HERPÉTIFORME Dermatose bulleuse auto immune rare caractérisée par typiquement par une éruption microvésiculeuse très prurigineuse Une association avec une entéropathie au gluten (EG) quasi constante Elle est liée à des anticorps IgA anti transglutaminase transglutaminase épidermique
SAVOIR ISOLER LA DH DES AUTRES DERMATOSES BULLEUSES
Biopsies p cutanées 1. d une lésion récente pour examen histologique standard : un infiltrat dermique superficiel composé de polynucléaires neutrophiles et de quelques éosinophiles réalisant typiquement des micro abcès au sommet des papilles 2; sur peau normale en périphérie d une lésion récente pour (IFD) : c est l examen de choix obligatoire pour poser le diagnostic : montre des dépôts granuleux d IgA +/ C3 au sommet des papilles dermiques. Des dépôts granuleux de la jonction dermo épidermique et de la paroi des vaisseaux peuvent également être retrouvés Diagnostic sérologique IFI : Recherche h d anticorps circulants antimembrane basale constamment négative Recherche d anticorps circulants en faveur d une entéropathie au gluten : IgA anti transglutaminasetransglutaminase taminase tissulaire (méthode ELISA). La Tgl épidermique e n est pas dosable en routine avec des kits commerciaux, anticorps IgA anti endomysium (immunofluorescence indirecte).
TRAITEMENT DE LA DH
II PATHOLOGIES ALLERGIQUES II 1 ALLERGIE AU BLE La prévalence de l allergie alimentaire varie d un pays à un autre. L allergie alimentaire est plus fréquente chez l enfant que chez l adulte. Chez le jeune enfant, sa prévalence est estimée entre 6 et 8 % et le blé arrive en 8 ème position. La farine de blé ou la poussière de grains inhalées sont responsables de rhinites ou d asthmes allergiques. Le contact avec les céréales peut provoquer des urticaires, des eczémas et des dermites de contact auxprotéines protéines. Les céréales ingérées peuvent provoquer une maladie coeliaque, une dermatite herpétiforme ou aggraver une dermatite atopique.
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES Il existe une certaine spécificité clinique des allergènes de la farine de blé. L allergie alimentaire se distingue des autres réactions adverses dues aux protéines de blé. L asthme du boulanger est une manifestation IgE dépendante où la farine de blé est un pneumallergène, Les IgE spécifiques sont dirigées contre les protéines solubles dans l eau et dans les solutions salines : l albumines ou les globulines. Lacoexistence de l allergie aux céréales et de lamaladie coeliaque semble être rare
ANAPHYLAXIE INDUITE PAR L INGESTION DE BLÉ ET L EXERCICE PHYSIQUE (AIEP) Au cours de l AIEP dépendante de l ingestion d aliments et médiée par les IgE, les symptômes n apparaissent que si lingestion l ingestion d aliment et leffort l effort sont associés ; Le patient présente une sensibilisation IgE dépendante à un aliment donné, mais son ingestion isolée ne déclenche aucun symptôme. Dans 3 cas sur 4 l ingestion de l aliment précède l exercice physique. Généralement, l exercice est intense et/ou prolongé. Le tableau cliniqueest est variable selon les sujets, et souvent identique chez un même individu. Les manifestations débutent par : 1 un prurit souvent distal, puis apparaissent 2 une urticaire généralisée voire un angiooedème, 3 un asthme, 4 une diarrhée et parfois 5 un choc plus ou moins sévère. Les cas décrits avec les céréales et notamment la farine de blé sont fréquents
L anaphylaxie alimentaire au blé induite par l exercice est une forme clinique bien caractérisée d AAIE. Elle implique le plus souvent l 5 gliadine (80 %des AAIE au blé), une protéine retrouvée dans le gluten de la céréale de blé Cette protéine peut être isolée àpartir de la fraction protéique du blé non soluble dans l eau, legluten, l dont ellereprésente environ 5 % de la masse Cette dernière est connue pour donner lieu à des réactions sévères. En cas de négativité, lexploration l exploration doit être complétée par la recherche d IgE spécifiques dirigées contre les gluténines de haut poids moléculaire, surtout chez lenfant. l enfant Elles représentent 9%de la masse du gluten.
Devant un tableau clinique évocateur d anaphylaxie alimentaire au blé induite par l effort, la positivité des IgE spécifiques dirigées contre l 5 gliadine (rtri a19) permet d éviter le test de provocation La discordance entre les taux d IgEspécifiques du blé faiblement élevés et celles de l 5 gliadine fortement positives : LA NÉGATIVITÉ DES IGE DU BLÉ NE DISPENSE PAS DE RECHERCHER CES DERNIÈRES.
III REACTION NI ALLERGIQUE NI AUTOIMMUNE AU GLUTEN III SENSIBILITÉ AU GLUTEN = NON CELIAC GS OR GS Il est désormais clair que, outre MC et AG, il ya des cas de réactions de gluten dans les mécanismes ni allergiques ni auto immunes peuvent être identifiés Certaines personnes qui souffrent de détresse lorsque la consommation de produits contenant du gluten et montrent une amélioration en suivant un régime sans gluten peuvent avoir GS au lieu de CD. GS est une condition distincte de CD et ne s'accompagne pas de l'assentiment des auto anticorps anticorps anti ttgttg ou autre co morbidité auto immune L'intestin Lintestin grêledespatients GS est habituellement normale
III REACTION NI ALLERGIQUE NI AUTOIMMUNE AU GLUTEN III SENSIBILITÉ AU GLUTEN = NON CELIAC GS OR GS Les symptômes SG peuvent ressembler à ceux associés à MC mais avec une prévalence de symptômes extra intestinaux intestinaux, telles que: 1. Les changements de comportement, t 2. Les douleurs osseuses et articulaires, 3. Les crampes musculaires, 4. L engourdissement des jambes, 5. La perte de poids 6. La fatigue chronique.
III SENSIBILITÉ AU GLUTEN = NON CELIAC GS OR GS Entre 2004 et 2010, 5896 patients ont été vus au Centre de recherche pour la maladie cœliaque, l'université du Maryland. Les critères de GS ont été remplies par 347 (1:17; 6%) des patients vus : Douleur abdominale (68%); L'eczéma et / ou l'éruption cutanée (40%); Maux de tête (35%); L esprit brumeux (34%); La fatigue (33%); La diarrhée (33%); La dépression (22%); Une anémie (20%); engourdissements dans les jambes, les bras ou les doigts de (20%); et des douleurs articulaires (11%).
DÉFINITION DE GS : III SENSIBILITÉ AU GLUTEN = NON CELIAC GS OR GS Des cas de réaction de gluten dans lesquels des mécanismes allergiques et auto immuns ont été exclus (diagnostic d'exclusion). Cliniquement, les symptômes de la GS patients sont rencontrés dans CD. PLUS PRÉCISÉMENT, LES CRITÈRES D INCLUSION SONT: 1 Des tests immuno allergiques au blé sont négatifs 2 La sérologie de la MC négative (anti EMA et / ou anti ttg) où le déficit en IgA a été écarté 3 Histopathologie duodénale normale; 4 Éventuelle présence de biomarqueurs de gluten natif immuno réaction (AGA +); 5 Des signes cliniques qui peuvent se chevaucher avec ceux CD ou WA 6 Disparition de la symptomatologie, si les patients sont sous
GLUTEN RELATED DISEASES
CONCLUSION Régime hypoglucidique Régime hypolipidique Régime sans gluten Tendance de trois régimes différents (faible teneur en glucides de l'alimentation, l'alimentation sans gras, et le régime alimentaire sans gluten), aux Etats Unis aucours de lapériode 2004 2011 2011