Les AVC I. introduction rencontré dans tous les services prise en charge a beaucoup changé : tous laboratoires pharmaceutiques s y intéressent traitement doivent être donnés très tôt : dans 3 heures qui suivent signes, en pratique : 6 heures 2 grands types : ischémie : artère se bouche : apport de sang oxygéné qui ne correspond pas aux besoins hors neurones ne supportent pas la manque d o2. But traitement :sauvé ce qui est sauvable hématome : artère se rompt prise en charge différente. II. les accidents ischémiques 3 mécanismes 1. thrombose souvent sur plaque d atérome 2. embolique matériel vient bouché l artère origine : artériel cœur : caillot du cœur qui se détache et vient bouché une artère 3. hémodynamique sténose niveau axe artériel, si chute TA le sang a du mal a bien circuler donc ischémique B. transitoire définition clinique : existence d un épisode neurologique lié à un incident ischémique et régression se fait en moins de 24 heures. classé en 2 1. signes d appel et d urgence 2. accident dans territoire carotidien tous signes neurologique lié à obstruction de la carotide interne et donne atteinte du tissus cérébral correspondant à la vascularisation de l artère. Artère ophtalmique : a) signes cliniques amaurose fugace : baisse acuité visuelle d un œil et qui régresse en - de 24 heures. b) Signes d atteinte de l hémisphère dominant : zone ou est situé le centre du langage : quasiment tous les droitiers ont le centre du langage à gauche.
Pour les gauchers : 80% centre du langage à gauche et les autres ont le plus souvent centre du langage dans les 2 hémisphères et rare sont ceux qui ont le centre du langage à droite. Aphasie : transitoire : trouble du langage quelque soit la mobilité du langage utilisé : écriture, lecture, expression, parole, 2 types : aphasie Broca : mutique : ne peut rien dire, stéréotypie, comprend tous : ordre simples et ordre complexes, dépression très rapide et difficulté de prise en charge aphasie Wernicke : logorrhéique : parlent beaucoup, sans arrêt paraphasie : discourt riche avec plein de mots, parfois mots qui ne sont pas dans le contexte jargonaphasie pas conscience de leur troubles : anosognosie atteinte sylvienne : dans aphasie de Broca : lésion antérieure et dans aphasie de Wernicke lésion postérieur hémiplégie ou hémiparésie : déficit moteur d un hémicorps qui touche hémiface, membre supérieur et membre inférieur. Souvent à prédominance brachiofacial c) hémisphère mineur 3. territoire vertébrobasilaire 2 vertèbres vertébrale et tronc basilaire et artère cérébrale qui alimente le lobe occipital droit et gauche. Tronc basilaire et les artères cérébrales vascularisent le cervelet, les lobes occipitaux et le tronc basilaire a) signes troubles de la vue : HLH syndrome cérébelleux : atteinte du cervelet 2 types : statique : troubles de l équilibre avec une instabilité axiale, nécéssité d élargir les jambe : élargissement du polygone de substantation, danse des tendons cinétique : apparaît quand le malade bouge, ça se voit aux jambe et au bras : une dyscronométrie : anomalie dans le temps pour le mouvement toucher son nez des 2 doigts une dysmétrie : le malade va trop long : se met le doigt dans l œil une adiadococinésie : difficulté à alterner les mouvements alterner rapides. Statique : partie centrale du cervelet atteinte : le vermis cinétique : partie cérébelleux atteinte : homolatéral à la lésion
dysarthrie : problème de l articulation (parole) : lié à un problème articulatoire : malade dit qu il n arrive pas à articuler. Scandé et explosive signes d atteinte du tronc cérébral signes par atteinte des noyaux du tronc cérébral atteinte des nerfs 3 4 6 donne dysplopie : malade voit double atteinte du 5 paresthésie donne sensibilité de l hémiface atteinte du 7 : nerf facial : niveau du tronc donne paralysie facial centrale atteinte du 8 : nerf chochléovestibulaire :vertiges : objet autour de nous tournent comme un toupie ou impression que l on tourne atteinte 9 10 12 troubles de la déglutition, de la phonation dans le tronc cérébral atteinte du faisceau pyramidal donne hémiplégie mais qui respecte la face, troubles sensitif qui touchent un bras ou une jambe, déficits à bascule : déficit d un coté puis de l autre déficit sensitif des 3 étages : hypoastésie Dimidié: atteinte du thalamus : touche hémicorps contre latéral C. constitué signes neurologique existe au delà de 24 heures 1. territoire carotidien même chose a) sylvien donne : une hémiplégie du coté opposé : prédominance brachiofacial avec paralysie facial central : atteinte fibres motrices de la face mais au niveau de la portion central. Signes clinique : partie inférieur du visage paralysie périphérique :partie supérieur et inférieur du visage troubles sensitif : diminution sensibilité lorsque l on touche, même chose lorsque l on pique signe subtile de l atteinte de la sensibilité : 2 types extinction sensitive : stimulation des 2 coté mutuellement coté touché le patient ne sens pas astéréognosie : incapacité pour l individu de reconnaître les objet les yeux fermés HLH aphasie de Wernicke : accident sylvien postérieur donne HLH syndrome de l hémisphère mineur atteinte de l hémisphère mineur donne signes à gauche : donne négligence visuospaciale négligence de son hémicorps gauche : hémiasomatognosie anosognosie du déficit. Déficit plus ou moins important et plus le territoire sylvien est important plus le déficit est important.
b) cérébral antérieur lié obstruction artère cérébrale inférieur qui vascularise le lobe frontal signes déficit du membre inférieur contro-latéral, prédomine à la racine du membre inférieur syndrome frontal : 2 versant : apathique : ne bouge pas beaucoup, ralentissement psychomoteur, indifférence à ce qui les entoure, à se qui leur arrive, réponse lentes aux question, troubles intentionnels. 2. vertébrobasilaire signe identique transitoire sauf qu il persistent accident tronc cérébral : syndrome alterne : existence d une atteinte des noyaux d un nerf crânien d un coté avec une hémiplégie et/ou insensibilité du bras ou de la jambe de l autre coté III. examens complémentaires A. scanner cérébral en urgence sans injection d iode permet de différencier les accidents ischémique et hémorragique permet de voir si infarctus ou petit hématome si fait dans 12-15 premières heures : scanner normal pour ischémie B. écho doppler des vaisseaux du cou et transcrânien donne information sur façon dont fonctionne le polygonne de Willis C. échocardiaque transthoracique et transoesophagienne D. Holter cardiaque E. bilan sanguin si sujet n est pas jeune F. angio irm permet de visualiser parfaitement le polygone de Willis G. artériographie IV. étiologies A. athérosclérose accidents ischémique transitoires à répétition dans le même territoire vasculaire facteur de risque vasculaire : ordre de prédominance n est pas le même : HTA :1 er
dyslipidémie, diabète, tabac, hyperuricémie, sédentarité, athérome : exeptionnel chez homme -45 ans, femme B. causes emboligènes cardiaque : suspecté chez sujet jeune si antécédent palpitation ; cardiopathie emboligène, trouble du rythme cardiaque : arythmie complète par fibrillation auriculaire C. dissection artérielle touche les sujets jeunes (-45 ans) étiologies particulières pas d autre AVC dans la vie il faut mettre de l héparine ce qui oriente vers les dissections signe : douleur cervicale soit le long du trajet de la carotide soit vers l artère vertébrale survenu manoeuvre, traumatisme D. cause cardiaque touche le sujet jeune étiologie : cardiaque emboligène possible besoin phlébite associée maladie auto-immunes et maladie de systèmes E. lacune soit hémiplégie motrice pure soit déficit de la sensibilité pure soit dysarthrie associée à une main maladroite soit syndrome cérébelleux d un hémicorps avec déficit de la jambe proximale directement lié à l hypertension et le diabète F. thrombophlébite cérébrale veine bouchée : sinus longitudinal supérieur le plus souvent, sang persiste et s accumule dans le cerveau donc phénomène d ischémie pilule, tabac. Signes : céphalée qui s installe déficit moteur droite ou gauche crise d épilepsie V. traitement A. phase aiguë ne pas lever un malade venant de faire un AVC contrôler la TA mais ne pas faire chuter la tension artériel traiter toutes les infections autre traitements : neuroprotecteur : protége partie cerveau fonctionnel mais qui souffre
thrombolitique ttt débuté dans les 3 ères heures B. phase à distance dépend de l étiologie si lié atérome carotide interne et responsable sténose de plus de 70% intervention chirurgical : enlève athèrome si infarctus attente cicatrisation de la barrière pour les autre artères on peut proposer de angioplastie endoluminal si pas opération patient sort sous traitement anti agrégant plaquettaire : aspirine, ticlid, clopudogréle surv NFS tous les 3 jours pendant 3 mois emboligène cardiaque : ATC avec relai vit K + autre tttcardio dysection relai AVK pendant 3-6 mois arrêt puis patient sous agrégant plaquettaire