MODÈLES COGNITIFS DE LA SCHIZOPHRÉNIE DR DAVIGNON CCA PSYCHIATRIE CHL POITIERS
De nombreuses perturbations cognitives existent chez le schizophrène. L approche de la schizophrénie en tant que pathologie de la conscience a été abordée par plusieurs auteurs.
PLAN Le modèle de Henry Ey = troubles de la conscience qui se superposent Le modèle neuropsychologique de Christopher Frith = pathologie de la métareprésentation ToM Le modèle de Nancy Andreasen = dysémétrie cognitive Le modèle de Jean-Marie Danion = pathologie de la conscience autonoétique
LE MODÈLE DE HENRY EY
La conscience se définit comme l issue de l expérience individuelle d un sujet confronté à lui-même. Pour Henry Ey, il s agit par la conscience de vivre sa propre expérience «en la transposant dans son savoir», mais aussi de pouvoir «disposer d un modèle personnel de son monde». Appartient à la phénoménologie qui conçoit l expérience consciente à travers la superposition du vécu et du jugement. Henry Ey conçoit l être conscient en fonction de sa vie affective, l expérience du réel, les superstructures du champ opérationnel de la conscience, la personnalité et enfin la conscience morale. Dans le modèle de Henry Ey, l être conscient est construit par le biais de deux systèmes complémentaires: la conscience du vécu et la conscience de Soi.
Un trouble de la conscience de Soi Thèse organo-dynamique, autour de deux axes: C h a m p d e l a c o n s c i e n c e, s y n c h r o n i q u e (microdeveloppementale). Conscience de Soi, diachronique (macrodéveloppementale). En gros, les troubles de la conscience vont pouvoir se manifester au niveau de la conscience de Soi, mais sans destructuration de la conscience. Alors que les anomalies du champ de la conscience vont se répercuter sur la conscience de Soi. Le Moi aliéné, chez le schizophrène, est vécu par ce dernier à travers une expérience délirante et surtout un parcours existentiel délirant qui puise dans l autisme, les sources du délire.
LE MODÈLE NEUROPSYCHOLOGIQUE DE FRITH
Pour Frith, la clinique de la schizophrénie doit être envisagée autour de trois regroupements syndromiques: Les troubles du langage et de la communication Les hallucinations et délires Les troubles du comportement associant l inadaptation ou l incohérence comportementale, les stéréotypies et persévérations et la symptomatologie négative conçue comme un appauvrissement de la pensée, du discours, de l action mais aussi des interactions sociales et l émoussement émotionnel.
Selon Frith, la clinique serait des manifestations secondaires de mécanismes cognitifs déficitaires, eux-mêmes témoins du mauvais fonctionnement du cerveau. Les mécanismes cognitifs impliqués dans les manifestations pathologiques seraient liés à une altération de la métareprésentation. Méta-représentation = faculté de fabriquer et d utiliser non seulement des représentations des états de fait, mais aussi des représentations de représentations. à capacité à se représenter soi-même
TROIS ALTÉRATIONS COGNITIVES Frith envisage les troubles du langage et de la communication selon trois dimensions cognitives L axe des troubles de l action volontaire Celui des altérations du self-monitoring Les anomalies de la conscience des autres, ou déficit du monitoring de l intention d autrui.
Les troubles de l action volontaire Se manifeste par l apparition de stéréotypies verbales Une utilisation décalée et inappropriée du langage (discordance verbale, néologisme, affects discordants) Appauvrissement de l action, du discours et des échanges au plan de l expression faciale ou des intonations vocales. => implication du cortex cingulaire antérieur, de l aire motrice supplémentaire et du cortex dorsolatéropréfron
Des altérations du selfmonitoring Les schizophrènes présentent un discours désorganisé et décalé par rapport au but à atteindre. Le découplage de l intention qui précède l action et la réalisation de cette dernière explique que le patient schizophrène ne serait plus capable d identifié qu il a été à l origine de l action qui se réalise, la percevant ainsi comme étrangère à sa volonté. Pour les symptômes délirants, Frith explique qu il peut s agir: Soit d un défaut perceptif traité dans un système logique normal Soit d un traitement d une information bien perçue mais dans un système logique anormal. à le défaut de monitoring de l intention de l action pourrait être responsable du fait que le patient schizophrène est incapable d identifier qu il est à l origine des pensées, finalement perçues comme intrusives ou imposées. Il perd de vue qu il avait l intention de réaliser quelque chose et attribue donc les pensées à autrui = génère délire d influence.
Des anomalies de la conscience des autres On rejoint l altération du monitoring de l intention. Le schizophrène est incapable d abstraction dans l élucidation du sens d une phrase (ex des proverbes et métaphores), par le biais de: Déficit d inférences appliquées aux informations en provenance de l autre Ignorance du patient à propos de ce que l interlocuteur connaît de son discours. Les lésions cérébrales à l origine de ce déficit seraient situées au niveau d une boucle neuronale cortico-sous-corticale à efférences préfrontales.
Hypothèse qui découle de la théorie de l esprit ToM = expression d une aptitude à comprendre ce que l autre pense et être en particulier capable d appréhender ses représentations et ses intentions lorsqu elles sont différentes des notres. Avoir une théorie de l esprit se définit de façon schématique par la capacité de se représenter les états mentaux d autrui. Elle permet ainsi d interpréter, de prédire et d anticiper les comportements d autrui et s avère indispensable à la régulation des interactions sociales. La ToM s opère comme une forme de métareprésentation.
La métareprésentation ToM = capacité de métacognition = avoir conscience et se représenter l état mental d une autre personne = construire une métareprésentation. La représentation renvoit à une perception directe de l environnement La métareprésentation est une représentation d une représentation.
ToM = avoir des pensées concernant les pensées d autrui et de raisonner sur ce que l autre croit, feint ou ressent. Elle suppose un circuit relationnel, impliquant une reconnaissance cognitive et/ou émotionnelle de soi-même et d autrui actualisée dans l échange. De nature cognitive ou affective, de premier ou deuxième ordre, elle implique des processus de décodage ou de raisonnement sur des états mentaux.
Deux types de représentations et donc deux types de ToM: Type froide = relative aux pensées = ToM cognitive Capacité à se représenter les états épistémiques des autres individus = renvoit aux connaissances qu ils ont sur le monde Permet de comprendre, d inférer, ou de raisonner sur leurs pensées, leurs croyances ou encore leurs intentions, et ce indépendamment de toute connotation émotionnelle. Type chaude = relative aux émotions = ToM affective Capacité à se représenter les états affectifs des autres, à comprendre et déduire leurs émotions et sentiments. Permet d interpréter la valence et la signification émotionnelle des actions et des intentions des autres dans un contexte social. ToM affective plus altérée que la ToM cognitive dans la schizophrénie.
Et donc différents niveaux peuvent être observés en fonction de l articulation qui existe entre réalité physique (représentation) et réalité mentale de cette réalité (métareprésentation), ou entre réalité mentale propre à un individu et celle d autrui. La ToM mobilise une série de représentations qui s emboîtent les unes dans les autres à l image de poupées russes.
Illustration des niveaux cognitifs de la ToM
1 er ordre : représentation que l on a de l état mental d une personne en adoptant sa perspective. Prendre conscience qu autrui possède des représentations mentales qui peuvent ou non correspondre à la réalité. 2 ème ordre : représentation mentale qu une personne a sur les représentations d une autre personne (métareprésentation). Mobilise toujours dans un premier temps le 1 er ordre. S y ajoute des mécanismes de Décodage = perception et identification d informations sociales et d indices présents dans l environnement. Raisonnement = comprendre, expliquer, ou prédire les actions, et requiert nécessairement l accès aux connaissances ou faits concernant, soit le protagoniste, soit les circonstances contextuelles. Exemple = pleurer de tristesse ou joie interpréter en fonction de l évènement/.
ToM s évalue par: Tâches d attribution d états mentaux épistémiques (et donc liés à la connaissance). Sur la base de pensées, croyances ou connaissance qu un ou plusieurs personnages ont sur le monde. Tâches d attribution d états mentaux affectifs. Évaluer les expressions du visage, regard, émotions d autrui perçues, de base ou complexe. Tâches d attribution d intention. Intention ou comportement à venir sur une séquence d images proposée. Tâches mixtes. Associations de diverses tâches.
Déficit de ToM chez le schizophrène Un déficit en théorie de l esprit chez le patient schizophrène peut se mettre en évidence par: Un syndrome de désorganisation le discours schizophrénique est pauvre ou obscur, les pronoms sont employés sans référents, les règles de pertinence permettant de rester ajusté à un interlocuteur sont violées, et l'échange conversationnel présente des incohérences spécifiques Les idées de référence et de persécution Ainsi, s'expliqueraient les idées délirantes de référence (où le patient croit que les paroles et les attitudes d'autrui véhiculent une intention le concernant) et les idées délirantes de persécution (où il prête à autrui l'intention de nuire) et certaines hallucinations auditives ou des voix parlent au patient à la troisième personne. Ni le délire seul, ni la maladie dans son entier. le déficit en théorie de l'esprit se montre dans toutes les études comme une variable-état : un trouble intermittent, fonctionnel, présent chez les sujets en phase processuelle de la maladie, mais absent dans les sous-groupes en rémission
UN DÉFICIT DE LA MÉTA REPRÉSENTATION Déficit de la métareprésentation = trouble cognitif de haut niveau = trouble de la conscience de soi dans la schizophrénie à déficit de mentalisation à difficulté voire incapacité à faire la différence de ses propres pensées par rapport à celle des autres mais aussi dans l analyse des comportements d autrui pour en prévoir les futurs développements. Deux types de mécanismes de représentation: Primaires = en lien avec état physique et matériel de notre environnement Secondaires = en lien avec les états mentaux comme les intentions ou désirs.
Pour schématiser, la représentation d une représentation est à l œuvre lorsqu un sujet déclare «il réalise qu elle est partie» «qu elle est partie» = est une représentation «qu il réalise qu elle est partie» = énoncé de pensée comportement une métareprésentation.
Sur le plan clinique: Les symptômes négatifs seraient secondaires à la perte de la conscience de ses propres buts. Les symptômes productifs seraient liés à une perte de la conscience des intentions du patient Cette perte de conscience des intentions et croyances d autrui provoquerait le déficit de communication, le délire de référence et le délire de persécution. Exemple des idées de référence: Un patient schizophrène serait capable de juger que les autres ont des pensées différentes des siennes mais généreraient des inférences fausses = idée que l autre tente de communiquer alors qu il n en a pas l intention.
Autre exemple: «Vos parents m ont dit que vous vous négligez» Si le patient n est conscient que d une partie de la métarepresentation, par exemple du seul contenu de la phrase, l inférence générée est erronée. Alors production hallucinatoire auditive du type : «Vous êtes négligez» = contenu persécutif. Et si le contenu est lui même déformé, cela peut aller jusqu à : «Vos parents m ont dit que vous êtes mauvais».
Les lésions cérébrales qui sont supposées être à l origine de ces difficultés métareprésentatives seraient situées: Au niveau du sillon temporal supérieur implication dans la perception de la direction du regard et des émotions sur l expression faciale Du cortex orbitofrontal implication dans les interactions sociales De l amygdale implication dans les sentiments et émotions, la prise de risque et la récompense.
CONCLUSION FRITH Modèle neurocognitif qui permet de lier les diverses manifestations de la maladie aux perturbations cognitives et des perturbations neurobiologiques Postulat de l existence de deux composantes altérées chez le patient schizophrène : Le self-monitoring, qui permet, à l aide des méta représentations, de rester conscient de ses propres buts et intentions. Le monitoring, proche de la théorie de l esprit, qui permet la gestion des connaissances et intentions d autrui.
LE MODÈLE DE NANCY ANDREASEN, LA SCHIZOPHRÉNIE DYSMÉTRIE COGNITIVE
Andreasen suggère que c est à l interface des anomalies lésionnelles et des troubles cognitifs que se situe le trouble de la conscience qui caractérise la schizophrénie. Son modèle s oriente vers la recherche d un processus cognitif qui serait l intersection cognitive commune de formes cliniquement différentes de la schizophrénie.
Hypothèse d un mauvais fonctionnement du circuit nerveux cortico-cérébello-thalamo-cortical Le modèle d Andreasen stipule que la capacité de réaliser des séquences d actes parfois complexes suppose que le sujet ajuste régulièrement et très rapidement les pensées et l activité motrice de manière coordonnée : cette synchronie serait la conscience pour Andreasen. Cette synchronie serait sous-tendue par le fonctionnement d une boucle régulatrice reliant le cortex cérébral au cervelet via le thalamus. Ce circuit nerveux est appelé le circuit cortico-cérébello-thalamocorticale, serait le siège de cette dysmétrie cognitive, commune à toutes les formes de la schizophrénie. Cette anomalie du fonctionnement de cette boucle provoquerait un déficit des principales fonctions cognitives
CRITIQUES Le modèle d Andreasen repose sur la question de savoir si la dysmétrie cognitive et la conscience ne font qu un. Pour lui, conscience = fonction et pas état subjectif
LE MODÈLE DE JEAN-MARIE DANION : LA SCHIZOPHRÉNIE, PATHOLOGIE DE LA CONSCIENCE AUTONOÉTIQUE
Chez le schizophrène, il existe : Un déficit de la mémoire de travail (mémoire active qui s occupe à la fois du traitement et du maintien des informations à court terme) Une dissociation touchant les performances de la mémoire à long terme (constituée à la fois de faits anciens consolidés et de faits récents fragiles, dont le renforcement ne peut s effectuer que par la répétition) avec une mémoire implicite préservée (conditionnement émotionnel et mémoire procédurale). une mémoire explicite (mémorisation de toutes les formes verbales restituer par le langage) déficitaire, touchant en particulier la mémoire épisodique (souvenirs des évènements vécus). Cette mémoire épisodique serait altérée en raison d une atteinte de la remémoration consciente (conscience autonoétique) alors que le sentiment de familiarité est conservé (conscience noétique) Type de mémoire que nous avons à l esprit lorsque nous parlons de la «mémoire» dans la conversation courante Se rappeler, c est être conscient d une expérience antérieure
Pour Danion, les patients schizophrènes ne sont pas capables de rassembler les différents aspects d un même événement pour constituer une représentation unique Ce défaut de remémoration consciente est secondaire à une altération de la construction de souvenirs épisodiques Les souvenirs des patients se construisent à partir d une reconstitution pièce par pièce de l expérience au cours de laquelle le patient a été en contact à l information à mémoriser. Exemple : dans la liste guidon, pédale, roue, selle on pense à vélo. Mais le patient schizophrène, du fait d un déficit de remémoration consciente va générer une fausse reconnaissance et ne sera pas en mesure de se rappeler un souvenir symbolisant un vélo.
Le modèle de Danion peut donc être décliné dans plusieurs directions à partir du trouble de la conscience autonoétique qui lui confère son originalité: En remontant vers les fonctions cognitives qui résument l ensemble des altérations Puis l atteinte des circuits neuronaux (lathoménalogique) Puis dans l espace physiopathologique, avec l hypothèse neurodéveloppementale, anomalies de migration des neurones au moment de l embryogénèse, puis tout au long de la vie Et enfin le niveau étiologique avec des facteurs exogènes, nutritionnels, souffrances néonatales, vécu psychologique, mais aussi les facteurs endogènes. Dans l autre sens, vers l espace clinique, le trouble de la conscience autonoétique va induire les symptômes négatifs et positifs. C est la description des phénomènes et donc la phénoménologie.
L ÉTAT DE CONSCIENCE PATHOLOGIQUE La remémoration conscience, conscience autonoétique, pathologique chez les patients schizophrènes, permet d expliquer les difficultés rencontrées par ces patients dans la prise de décision, et l adaptation comportementale à un contexte. Les patients ne sont plus en mesure de rattacher à leur identité les différents souvenirs qui sont, chez les sujets sains, à l origine de notre construction de notre «carte d identité mémorielle». Ce déficit serait à l origine aussi des troubles attentionnels, perceptifs, mnésiques, des fonctions exécutives, ou encore du langage. Il en résulterait aussi une altération de la mémoire de travail. La localisation de ce déficit de la conscience autonoétique impliquerait des lésions au niveau du lobe préfrontal.
ET SUR LE PLAN THÉRAPEUTIQUE? à VERS LA RÉHABILITATION COGNITIVE POUR LE PATIENT SCHIZOPHRÈNE
Ce que nous utilisons Thérapeutiques médicamenteuses Psychothérapie psychodynamique Thérapie psycho-éducative Travail avec la famille Et la REMÉDIATION COGNITIVE dans tout ça?? La stimulation magnétique transcrânienne...
La remédiation cognitive agit contre l altération des processus attentionnels, mnésiques et exécutifs, ainsi que contre les troubles de la cognition sociale. Approche par stimulation Approche par compensation Permet la prise en charge des déficits qui ne sont pas accessible aux psychotropes et psychothérapies. Apporte des bénéfices en terme de compétences sociales et de réinsertion des patients. Ce qui fait la richesse de cette prise en charge est de considérer la cognition au-delà des troubles de la mémoire, de l attention et des fonctions exécutives habituellement prises en compte. Mais plutôt de considérer la cognition comme l ensemble des processus qui sous-tendent la pensée et qui permet le développement d outils de remédiation conçus pour agir sur les symptômes schizophréniques.
Développement de la remédiation cognitive exponentiel du fait de sa simplicité et sa facilité d application. Des programmes pour la schizophrénie déjà validés (IPT, CRT) et d autres en cours de validation. Mais à ne considérer que comme un traitement d appoint, à intégrer dans un projet de soin. Chaque outil de remédiation cognitive prend pour cible un ou plusieurs troubles cognitifs bien définis. Des indications et programmes posés au cas par cas.