TABLEAUX DES GARANTIES

TABLEAUX DES GARANTIES Applicables à compter du 1 er janvier 2016 Offres MGAS Référence - MGAS Standard & Labellisée LES GARANTIES EN 1 CLIC! Mutuelle Générale des Affaires Sociales 96 avenue de Suffren 75730 Paris Cedex 15 01 44 10 55 55 relation.adherents@mgas.fr mgas.fr MGAS TSA 31095 06099 Nice Cedex 1 mgas.fr 01 44 10 55 55 Page 1

Préambule - Lecture des tableaux de prestations Les prestations sont exprimées soit en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale, soit en pourcentage + forfait en euros, soit en forfait en euros (par jour et/ou semestre et/ou semestre et/ou acte et/ou consultation). Elles sont versées dans la limite de la dépense engagée et dans les limites prévues par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014). La colonne «Sécurité sociale» indique la part prise en charge par la Sécurité sociale (le Régime Obligatoire d Assurance Maladie). Le remboursement effectué par la MGAS est précisé aux colonnes portant le nom des formules Santé. Les montants Sécurité sociale indiqués sont susceptibles d évoluer suivant le calendrier et les éventuelles évolutions règlementaires et légales. Le glossaire de l Unocam peut également vous être utile pour la compréhension des tableaux de garanties. Celui-ci est disponible sur le site internet de la mutuelle à la rubrique téléchargement. Pour connaitre les Bases de Remboursement Sécurité Sociale des prestations, rendez-vous sur le site http://www.ameli.fr/ Pour trouver un professionnel de santé signataire du Contrat d Accès aux soins ou pour toute autre recherche d un professionnel de santé, rendez-vous sur http://ameli-direct.ameli.fr/ Pour trouver un professionnel de santé partenaire du réseau Partenaire Optilys, rendez-vous sur votre espace adhérent en ligne MGAS à l adresse : http://adherents.mgas.fr Afin d être remboursé(e) dans les meilleures conditions, nous invitons chaque adhérent à présenter sa carte vitale à jour ainsi que sa carte de Tiers Payant en cours de validité. Prestations communes - Incluses dans,, et Nature des soins PRÉVENTION (Liste prévue au II de l article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale) Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu il n intervienne qu une fois par dent et qu il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12). 100% Bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu il s agisse d un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. 100% Dépistage de l hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351) 100% Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ; Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ; Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ; Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ; Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002). L acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d inscription de l acte sur la liste mentionnée à l article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; Coqueluche : avant 14 ans ; Hépatite B : avant 14 ans ; BCG : avant 6 ans ; Rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; Haemophilus influenzae B ; Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. Total 100% 100% 100% 100% Page 2

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE PRÉMI SANTÉ TOTAL SOINS COURANTS ET PHARMACIE Consultations, visites de généralistes et spécialistes 70% 30% 100% Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes 70% 30% 100% Actes de radiologie et d imagerie 70% 30% 100% Ostéodensitométrie - ou 70% 45,73 - Sécurité Sociale Jusqu à 45,73 Honoraires des sages-femmes 70% 30% 100% Honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, infirmiers, pédicures-podologue, pédicure sous réserve d un accord de la Sécurité Sociale) 60% 40% 100% Analyses et examens de laboratoires 60% 40% 100% Actes d anatomie et de cytologie pathologique 70% 30% 100% Grossesse in vitro non prise en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite de 2 tentatives non prises en charge par la Sécurité Sociale) Actes de prévention (Liste prévue au II de l article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale) 100% PHARMACIE - - Forfait 83,85 Aliments destinés à des fins médicales spécifiques (NUT) 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu majeur ou important 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% 5% 35% Préparations magistrales et produits de la pharmacopée - ou 30% ou 65% - ou 5% ou 35% - ou 35% ou 100% Vaccins pris en charge par la Sécurité Sociale 65% 35% 100% Substituts nicotiniques (par année civile) Forfait de 50 Forfait de 50 Forfait de 100 Substituts nicotiniques pour les femmes enceintes (par année civile) Forfait de 150 Forfait de 50 Forfait de 200 DENTAIRE Soins dentaires (AXI, ADC Dentaire,END, SDE) 70% 30% 100% Inlay-core et inlay-core à clavette (ICO, ex SPR 57 & 67) 70% 30% 100% Prothèses fixes et amovibles (PAM,PAR,PDT,PFC,PFM) 70% 30% 100% Actes d implantologie pris en charge (IMP) 70% 30% 100% Évacuation d abcès parodontal (TDS) 70% 30% 100% Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale (AXI) 70% 30% 100% Orthodontie non prise en charge par la Sécurité Sociale (AXI) (par semestre) - 290 290 Rebasage, réparation, adjonction, renfort (RPN) (Si plusieurs actes sont effectués simultanément, la prestation maximum versée sera de 243,92, au-delà de ce plafond, les soins continueront à être couverts à hauteur du ticket modérateur) OPTIQUE (Adultes et enfants) 70% 30% + Forfait de 200 100% + 200 Lunettes (monture + verres) 60% 40% 100% Lentilles prises en charge par la Sécurité Sociale 60% 40% 100% APPAREILLAGE Prothèses mammaires (PEX) 60% - 100% - ou 40% 100% Prothèses capillaires (MAD) 60% - 100% - ou 40% 100% Autres appareillages (pansements, accessoires) (POC,AAS, AAD, AAR, COR, GLU, MAD, PAN, PEX, PII, PDM, ORP, PME, PA) Bilan acoustique du nouveau-né (Pour tout bilan effectué en dehors du périmètre de l arrêté du 23/04/2012 et avant les 12 mois de l enfant) 60% - 100% - ou 40% 100% - 23 23 Prothèses auditives prescrites (PAU) 60% 40% 100% Frais d entretien de prothèse auditive (piles, accumulateurs et autres pièces détachées) (PAU) HOSPITALISATION ET CURE THERMALE 60% 40% 100% Honoraires chirurgicaux 80% ou 100% - ou 20 % 100% Frais de séjour 80% 20% 100% Forfait journalier - 13,50 en psychiatrie et 18,00 hors psychiatrie 13,50 en psychiatrie et 18,00 hors psychiatrie Frais de transport 65% 35% 100% Interruption volontaire de grossesse chirurgicale ou médicamenteuse 70% ou 80% ou 100% - ou 20% ou 30% 100% Frais d hospitalisation en cure thermale 80% 20% 100% Frais d hébergement 65% Forfait jusqu à 91,47 65% + forfait jusqu à 91,47 Page 3

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL SOINS COURANTS, PHARMACIE ET MÉDECINE DOUCE Consultations, visites de généralistes et spécialistes 70% 30% 100% Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes 70% 30% 100% Actes de radiologie et d imagerie 70% 30% 100% Ostéodensitométrie - ou 70% 45,73 - Sécurité Sociale Jusqu à 45,73 Honoraires des sages-femmes 70% 30% 100% Honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, infirmiers, pédicures-podologue, pédicure sous réserve d un accord de la Sécurité Sociale) 60% 40% 100% Actes de pédicurie/podologie pour les plus de 70 ans (par année civile, sur présentation d une prescription médicale) - Forfait de 20 Forfait de 20 Analyses et examens de laboratoires 60% 40% 100% Actes d anatomie et de cytologie pathologique 70% 30% 100% Grossesse in vitro non prise en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite de 2 tentatives non prises en charge par la Sécurité Sociale) - - Forfait 83,85 Consultations d ostéopathie (forfait par consultation, dans la limite de 3 par année civile) - Forfait de 25 Forfait de 25 Consultations de chiropractie (forfait par consultation, dans la limite de 3 par année civile) - Forfait de 20 Forfait de 20 Séance d acupuncture (Forfait sur présentation de facture acquittée) 70% 30% + Forfait de 10 100% + Forfait de 10 PHARMACIE ET MÉDECINE DOUCE Aliments destinés à des fins médicales spécifiques (NUT) 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu majeur ou important 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% 40% 70% Préparations magistrales et produits de la pharmacopée - ou 30% ou 65% - ou 35% ou 40% - ou 70% ou 100% Vaccins pris en charge par la Sécurité Sociale 65% 35% 100% Vaccination non prise en charge par la Sécurité Sociale (y compris son injection, sur présentation d une prescription médicale et d une facture acquittée) - Frais réels Frais réels Substituts nicotiniques (par année civile) Forfait de 50 Forfait de 50 Forfait de 100 Substituts nicotiniques pour les femmes enceintes (par année civile) Forfait de 150 Forfait de 50 Forfait de 200 Contraceptifs non pris en charge par la Sécurité Sociale (par année civile) - Forfait de 36 Forfait de 36 Amniocentèse non prise en charge par la Sécurité Sociale (par année civile) - Forfait de 65 Forfait de 65 Caryotype foetal non pris en charge par la Sécurité Sociale (par année civile) - Forfait de 120 Forfait de 120 Interruption volontaire de grossesse chirurgicale 80% ou 100% - ou 20% 100% Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse 70% ou 80% ou 100% - ou 20% ou 30% 100% Actes de prévention (Liste prévue au II de l article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale) 100% NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lentilles et chirurgie) Lentilles de contact prescrites et prises en charge par la Sécurité Sociale (Par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée - LPP 2251545) Lentilles de contact sphériques prescrites et non prises en charge par la Sécurité Sociale (Par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée.) Lentilles de contact toriques et/ou progressives prescrites et non prises en charge par la Sécurité Sociale (Par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée) 60% 40% + Forfait 70 - Forfait de 50 Forfait de 50 - Forfait de 70 Forfait de 70 Chirurgie réfractive (Par oeil et par année civile) - Forfait de 250 Forfait de 250 Page 4

NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lunettes) Les remboursements en optique s effectuent dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. Le remboursement des lunettes est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire), dans la limite de la dépense engagée. ÉQUIPEMENT POUR LES MOINS DE 18 ANS Monture 2210546 18,28 40 58,28 Verre unifocal - simple Verre unifocal - complexe Verre multifocal - complexe 2261874/2242457 7,22 28 35,22 2200393/2270413 8,96 28 36,96 2243304/2291088 16,00 80 96,00 2243540/2297441 16,00 80 96,00 2238941/2268385 16,74 80 96,74 2283953/2219381 21,77 80 101,77 2273854/2248320 26,98 80 106,98 2245036/2206800 27,90 80 107,90 2259245/2264045 23,50 80 103,50 2238792/2202452 25,98 80 105,98 2240671/2282221 26,16 80 106,16 2234239/22596602 39,97 80 119,97 NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lunettes) Les remboursements en optique y compris la bonification s effectuent dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. Le remboursement des lunettes est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire), dans la limite de la dépense engagée. ÉQUIPEMENT POUR LES PLUS DE 18 ANS Monture 2223342 1,70 60 61,70 Verre unifocal - simple Verre unifocal - complexe Verre multifocal - complexe Verre multifocal - très complexe Majoration de la prestation optique (sur présentation de 2 devis de 2 opticiens d enseignes différentes) 2203240/2287916 1,37 21 22,37 2259966/2226412 2,20 33 35,20 Bonification de remboursement par verre unifocal simple après 36 mois d adhésion sans consommation : + 25 * 2280660/2265330 2,47 70 72,47 2282793/2263459 2,47 70 72,47 2212976/2252668 3,75 70 73,75 2284527/2254868 4,12 70 74,12 2235776/2295896 4,57 70 74,57 2288519/2299523 5,67 85 90,67 2290396/2291183 4,39 70 74,39 2227038/2299180 6,22 94 100,22 2245384/2295198 6,49 98 104,49 2202239/2252042 14,72 221 235,72 Bonification de remboursement par verre unifocal ou multifocal complexe après 36 mois d adhésion sans consommation : + 40 * - 10 + 10 sur le remboursement global *Ce dispositif prévoit la bonification ponctuelle du remboursement des verres en cas de non consommation de prestations optique «Lunettes» (Monture + 2 verres) pendant une durée de 36 mois. La bonification intervient dans la limite de la dépense engagée, après remboursement de la Sécurité Sociale et de la MGAS sur transmission de facture acquittée. Si l adhérent(e) a déjà bénéficié de la bonification du remboursement des verres, il /elle devra attendre à nouveau 36 mois sans consommation pour prétendre à une nouvelle bonification de ses remboursements. Obligation d encadrement des remboursements d optique dans le cadre du décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales Composition d un équipement Minima Maxima dont maxima pour la monture Une monture + 2 verres simples 50,00 470,00 Une monture + 1 verre simple + 1 verre complexe 125,00 610,00 Une monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe 125,00 660,00 Une monture + 2 verres complexes 200,00 750,00 Une monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe 200,00 800,00 Une monture + 2 verres très complexes 200,00 850,00 Page 5 150

NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Suppléments) Filtre d occlusion < 6 ans 2269025 2,20 7,80 10 Prisme souple < 6 ans 2227920 13,45 16,55 30 Supplément pour monture lunettes à coque < 6 ans 2227908 25,61 24,39 50 Prisme incorporé < 18 ans 2287862 9,60 10,40 20 Prisme incorporé > 18 ans - 2,38 17,62 20 Système anti ptosis < 18 ans 2293957 46,37 53,63 100 Système anti ptosis > 18 ans 2200795 46,37 53,63 100 Filtre chromatique ou UV < 18 ans 2222408 5,49 14,51 20 Filtre chromatique ou UV > 18 ans non pris en charge par la Sécurité sociale - - 20,00 20 Verres iséiconiques < 18 ans 2204066 selon devis 28,00 Part Sécurité sociale + 28 Verres iséiconiques > 18 ans 2278219 selon devis 28,00 Part Sécurité sociale + 28 Supp. pour sphère supérieur à 20 dioptries <18 ans Supp. pour sphère supérieur à 20 dioptries >18 ans 2246716 8,23 21,77 30 2274109 2,10 27,90 30 Traitement antireflet au-delà de 6 dioptries - - 12 par verre 12 par verre Traitement amincissement au-delà de 6 dioptries - - 12 par verre 12 par verre NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL APPAREILLAGE Prothèses mammaires (PEX) et participation aux frais associés, vêtements (par année civile et sur présentation de facture acquittée) 60% ou 100% 0% ou 40% + Forfait Jusqu à 400 Prothèses capillaires (MAD) 60% ou 100% 0% ou 40% + Forfait Jusqu à 500 Orthèses dont bas, collants et chaussettes de contention (DVO,MAC) 60% ou 100% 100% ou 140% 200% Véhicules pour handicapés (VEH) 60% ou 100% 100% ou 140% 200% Autres appareillages (POC,AAS, AAD, AAR, COR, GLU, MAD, PAN, PEX, PII, PDM, ORP, PME, PA) Bilan acoustique du nouveau-né (Pour tout bilan effectué en dehors du périmètre de l arrêté du 23/04/2012 et avant les 12 mois de l enfant) Prothèses auditives prescrites (PAU) < 20 ans (jusqu à 2 prothèses prises en charge en cas d appareillage stéréophonique) Prothèses auditives prescrites (PAU) > 20 ans (jusqu à 2 prothèses prises en charge en cas d appareillage stéréophonique) Frais d entretien de prothèses auditives (piles, accumulateurs, autres pièces détachées, réparations, main d oeuvre comprise) 60% ou 100% 35% ou 75% 135% - 23 23 60% 110% 170% 60% 40% + Forfait Jusqu à 550 60% 110% 170% Fournitures et accessoires (PAU) 60% 110% 170% Page 6

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL DENTAIRE Soins dentaires (AXI, ADC Dentaire,END, SDE) 70% 30% 100% Traitement de la maladie parodontale (TDS) (par année civile, sur présentation d une facture acquittée) - Forfait de 200 Forfait de 200 Évacuation d abcès parodontal (TDS) 70% 30% 100% Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale (<16 ans) (AXI) 100% 150% Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale (<16 ans) (AXI) 70% 180% 250% Soit 483,75 pour un semestre de traitement avec un maximum de 6 semestres accordés (TO90). Soit 241,87 pour la première année de contention (TO75). Soit 161,25 pour la deuxième année de contention. 250% Pour prise d empreint, diagnostics côtés TO15 et séances de surveillance, entre deux phases de traitement côtés TO5. Orthodontie non prise en charge par la Sécurité Sociale (par semestre >16 ans) (AXI) - 290 par semestre 290 par semestre Inlay et Onlay (INO, ex «SC) 70% 30% 100% Actes d implantologie pris en charge par la Sécurité Sociale (IMP) 70% 30% 100% Mise en place chirurgicale d un implant (IMP) (2 implants maximum sur 2 années civiles consécutives) - Forfait de 350 Forfait de 350 Pose d une couronne implanto-portée (IMP) 70% Forfait de 200 - Part Sécurité Sociale 200 Prothèses amovibles définitives à base résine (PAR) (Jusqu à 8 dents) Prothèses amovibles implantaires définitives à base métal (PAM) (De 1 à 13 dents) 70% 30% + Forfait De 325,15 à 530,30 70% 30% + Forfait De 525,15 à 1 415,85 Prothèses provisoires amovibles (PDT) 70% 30% 100% Rebasage, réparation, adjonction, renfort (RPN) (Si plusieurs actes sont effectués simultanément, la prestation maximum versée sera de 243,92, au-delà de ce plafond, les soins continueront à être couverts à hauteur du ticket modérateur) HORS PROTOCOLE MFP-CNSD 70% 30% + Forfait de 200 100% + 200 Couronnes provisoires hors nomenclature, sur dents visibles (PDT) (par prothèse, en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne) - 30,49 30,49 Prothèses fixes quels que soient la position de la dent et le matériau (PFC, PFM) (par prothèse) 70% Forfait 195,15 270,40 Inlay-core et inlay-core à clavette (ICO, ex SPR 57 & 67) 70% 30% 100% Pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique et pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) de 3 dents comportant au moins 1 pilier d ancrage ou 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalent minéraux (PFC, PFM) Adjonction d un élément intermédiaire à une prothèse plurale dentoportée définitive (bridge) (PFC, PFM) Adjonction d un pilier à une prothèse plurale dentoportée définitive (PFC, PFM) *Pour obtenir la liste des professionnels partenaires, nous consulter par téléphone ou par e-mail. PROTOCOLE MFP-CNSD 70% 740 - Part Sécurité Sociale 740 70% Jusqu à 110 Jusqu à 117,53 70% Jusqu à 110 Jusqu à 185,25 Couronnes provisoires sur dents visibles (PDT) (par prothèse, en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne) - 50,70 50,70 Prothèses sur dents visibles uniquement (PFC,PFM) (Par prothèse, sur dents visibles uniquement numérotées de 1 à 5 soit incisives, canines et prémolaires) 70% Forfait de 397,95 473,20 Prothèses sur dents non visibles (PFC,PFM) (Par prothèse, dents non visibles : molaires) 70% Forfait de 195,15 270,40 Inlay-core (ICO, ex SPR 57) 70% 185,79 - Part Sécurité Sociale Plafond 185,79 Inlay-core à clavette (ICO, ex SPR 67) 70% 216,84 - Part Sécurité Sociale Plafond 216,84 Adjonction d un élément intermédiaire à une prothèse plurale dentoportée définitive (bridge) (PFC,PFM) Adjonction d un pilier à une prothèse plurale dentoportée définitive (PFC,PFM) Pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique (PFC,PFM) Pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) de 3 dents comportant au moins 1 pilier d ancrage ou 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalent minéraux (PFC,PFM) 70% Jusqu à 110 Jusqu à 117,53 70% Jusqu à 110 Jusqu à 185,25 70% Jusqu à 954,35 Jusqu à 1 150 70% Jusqu à 1 000 Jusqu à 1 195,65 Page 7

NATURE DES SOINS DENTAIRE *Pour obtenir la liste des professionnels partenaires, nous consulter par téléphone ou par e-mail. RÉSEAU NATIONAL CENTRES DE SANTÉ MUTUALISTES VITA SANTÉ Couronnes provisoire (toutes dents) 50,70 Couronne métallique ICP 397,95 Couronne métallique MOLAIRE 195,15 Couronne céramo métallique ICP 397,95 Couronne céramo métallique MOLAIRE 195,15 Couronne céramo céramique ICP 397,95 Bridge 3 éléments entièrement métallique 1 000 Bridge 3 éléments ayant au moins 1 élément céramo métallique 1 000 Elément supplémentaire (pilier/inter) métallique 110 Elément supplémentaire céramo métallique 110 Inlay core simple 100 Inlay core à clavette 116 Orthodontie - TO90 semestre de traitement actif - PEC Sécurité Sociale (esthétique ou non) 483,75 Orthodontie - TO90 semestre de traitement actif - SANS PEC Sécurité Sociale (esthétique ou non) 290 Orthodontie - TO75 1 ère année de contention - PEC Sécurité Sociale 241,87 Orthodontie -TO75 1 ère année de contention SANS PEC Sécurité Sociale 290 CCAM NOMBRE DE DENTS PAR PROTHÈSE AMOVIBLE Total Sécurité Sociale + Transitoire + base Résine Total Sécurité Sociale + Définitive + base Résine Total Sécurité Sociale + Définitive + Métallique 1 À 3 DENTS 325,15-525,15 4 DENTS 352,68-552,68 5 DENTS 410,20-610,20 6 DENTS 417,73-617,73 7 DENTS 435,25-635,25 8 DENTS 442,78-642,78 9 DENTS 530,30 530,30 730,30 10 DENTS 537,83 537,83 737,83 11 DENTS 545,35 545,35 745,35 12 DENTS 552,88 552,88 752,88 13 DENTS 560,40 560,40 760,40 14 DENTS 657,93 657,93 857,93 COMPLET 1 215,85 1 215,85 1 415,85 Page 8

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL HOSPITALISATION *Pour obtenir la liste des professionnels partenaires, nous consulter par téléphone ou par e-mail. RÉSEAU FÉDÉRAL HOSPITALIER Honoraires chirurgicaux des praticiens signataires du Contrat Honoraires chirurgicaux des praticiens non signataires du Contrat 80% ou 100% Application du RFH Jusqu à 130% 80% ou 100% Application du RFH Jusqu à 110% Frais de séjour 80% 20% 100% Forfait journalier (par jour, sans limitation de durée) - 18 18 Forfait journalier en psychiatrie (par jour, sans limitation de durée) - 13,50 13,50 Prise en charge de la franchise de 18 pour les actes lourds - oui oui Chambre particulière en court séjour (par nuitée d hospitalisation) - Jusqu à 45 Jusqu à 45 Chambre particulière en ambulatoire (Prestations limitée à 15 pour un plafond d honoraires à 20 soit un reste à charge maximum de 5 ) - Jusqu à 15 Jusqu à 15 Chambre particulière en maternité / MCO (par nuitée d hospitalisation) - Jusqu à 50 Jusqu à 50 Chambre particulière en psychiatrie (par nuitée d hospitalisation) - Jusqu à 40 Jusqu à 40 Chambre particulière en Soins de Suite et de Réadaptation (par nuitée d hospitalisation) Frais d accompagnant (Selon tarif négocié. Pour les enfants de moins de 16 ans, les enfants handicapés quel que soit l âge et pour accompagner les personnes de plus de 70 ans) - Jusqu à 35 Jusqu à 35-38,50 en province 40 à Paris et Île-de-France Frais de transport (si pris en charge par la Sécurité Sociale) 65% 35% 100% HORS RÉSEAU FÉDÉRAL HOSPITALIER Honoraires chirurgicaux des praticiens signataires du Contrat Honoraires chirurgicaux des praticiens non signataires du Contrat 80% ou 100% 30% ou 50% Jusqu à 130% 80% ou 100% 10% ou 30% Jusqu à 110% Frais de séjour 80% 20% 100% Forfait journalier (par jour, sans limitation de durée) - 18 18 Forfait journalier en psychiatrie (par jour, sans limitation de durée) - 13,50 13,50 Prise en charge de la franchise de 18 pour les actes lourds - oui oui Chambre particulière en ambulatoire (par jour) - 15 15 Chambre particulière en maternité / MCO (par nuitée d hospitalisation, sans limitation) Chambre particulière en psychiatrie (par nuitée d hospitalisation dans la limite de 90 jours par an) Chambre particulière en Soins de Suite et de Réadaptation (par nuitée d hospitalisation dans la limite de 30 jours par an) - Jusqu à 33 Jusqu à 33 - Jusqu à 30 Jusqu à 30 - Jusqu à 18,50 Jusqu à 18,50 Frais d accompagnant (Forfait national par jour de présence. Pour les enfants de moins de 16 ans, les enfants handicapés quel que soit l âge et pour accompagner les personnes de plus de 70 ans). - 25 25 Frais de transport (si pris en charge par la Sécurité Sociale) 65% 35% 100% NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE VITA SANTÉ TOTAL CURE THERMALE AVEC HOSPITALISATION Frais d hospitalisation 80% 20% 100% Honoraires médicaux 70% 25% 95% Forfait thermal (Variable selon orientation thérapeutique et types de forfaits) 65% 30% 95% Frais d hébergement 65% 30% + Forfait de 91,47 95% + Forfait de 91,47 Frais de transport 65% 30% 95% SANS HOSPITALISATION Honoraires médicaux 70% 25% 95% Forfait thermal (Variable selon orientation thérapeutique et types de forfaits) 65% 30% 95% Frais d hébergement 65% 30% + Forfait de 91,47 95% + Forfait de 91,47 Frais de transport 65% 30% 95% Page 9

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL SOINS COURANTS, PHARMACIE ET MÉDECINE DOUCE Consultations, visites de généralistes 70% 30% 100% Consultations, visites de spécialistes signataires du Contrat d Accès aux Soins (hors cardiologie, psychiatrie, neuropsychiatrie et consultation pour avis ponctuel) Consultations, visites de spécialistes non signataires du Contrat d Accès aux Soins (hors cardiologie, psychiatrie, neuropsychiatrie et consultation pour avis ponctuel) *Consultations, visites de spécialistes en cardiologie, psychiatrie, neuropsychiatrie et consultation pour avis ponctuel 70% 70% 140% 70% 50% 120% 70% 30% 100% Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes 70% 30% 100% Actes de radiologie et d imagerie 70% 30% 100% Ostéodensitométrie - ou 70% 45,73 - Sécurité Sociale Jusqu à 45,73 Honoraires des sages-femmes 70% 30% 100% Honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, infirmiers, pédicures-podologue, pédicure sous réserve d un accord de la Sécurité Sociale) 60% 40% 100% Analyses et examens de laboratoires 60% 40% 100% Actes d anatomie et de cytologie pathologique 70% 30% 100% Grossesse in vitro non prise en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite de 2 tentatives non prise en charge par la Sécurité Sociale) PHARMACIE - - Forfait 83,85 Aliments destinés à des fins médicales spécifiques (NUT) 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu majeur ou important 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% 70% 100% Préparations magistrales et produits de la pharmacopée - ou 30% ou 65% - ou 35% ou 40% - ou 70% ou 100% Vaccins pris en charge par la Sécurité Sociale 65% 35% 100% Vaccination non prise en charge par la Sécurité Sociale (y compris son injection, sur présentation d une prescription médicale et d une facture acquittée) - Frais réels Frais réels Substituts nicotiniques (par année civile) Forfait de 50 Forfait de 50 Forfait de 100 Substituts nicotiniques pour les femmes enceintes (par année civile) Forfait de 150 Forfait de 50 Forfait de 200 Amniocentèse non prise en charge par la Sécurité Sociale - Forfait de 65 Forfait de 65 Caryotype foetal non pris en charge par la Sécurité Sociale - Forfait de 120 Forfait de 120 Interruption volontaire de grossesse chirurgicale 80% ou 100% - ou 20% 100% Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse 70% ou 80% ou 100% - ou 20% ou 30% 100% Actes de prévention (Liste prévue au II de l article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale) 100% NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lentilles et chirurgie) Lentilles de contact prescrites et prises en charge par la Sécurité Sociale (par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée - LPP 2251545) Lentilles de contact sphériques prescrites et non prises en charge par la Sécurité Sociale (par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée) Lentilles de contact toriques et/ou progressives prescrites et non prises en charge par la Sécurité Sociale (par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée) 60% 40% + Forfait 80 - Forfait de 55 Forfait de 55 - Forfait de 80 Forfait de 80 Chirurgie réfractive (par oeil et par année civile) - Forfait de 250 Forfait de 250 Page 10

NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lunettes) Les remboursements en optique s effectuent dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. Le remboursement des lunettes est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire), dans la limite de la dépense engagée. ÉQUIPEMENT POUR LES MOINS DE 18 ANS Monture 2210546 18,28 40 58,28 Verre unifocal - simple Verre unifocal - complexe Verre multifocal - complexe 2261874/2242457 7,22 38 45,22 2200393/2270413 8,96 38 46,96 2243304/2291088 16,00 80 96,00 2243540/2297441 16,00 80 96,00 2238941/2268385 16,74 80 96,74 2283953/2219381 21,77 80 101,77 2273854/2248320 26,98 80 106,98 2245036/2206800 27,90 80 107,90 2259245/2264045 23,50 80 103,50 2238792/2202452 25,98 84 109,98 2240671/2282221 26,16 84 110,16 2234239/22596602 39,97 80 119,97 NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lunettes) Les remboursements en optique y compris la bonification s effectuent dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. Le remboursement des lunettes est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire), dans la limite de la dépense engagée. ÉQUIPEMENT POUR LES PLUS DE 18 ANS Monture 2223342 1,70 60 61,70 Verre unifocal - simple 2203240/2287916 1,37 23 24,37 2259966/2226412 2,20 37 39,20 Bonification de remboursement par verre unifocal simple après 36 mois d adhésion sans consommation : + 25 * Verre unifocal - complexe Verre multifocal - complexe Verre multifocal - très complexe 2280660/2265330 2,47 70 72,47 2282793/2263459 2,47 70 72,47 2212976/2252668 3,75 70 73,75 2284527/2254868 4,12 70 74,12 2235776/2295896 4,57 77 81,57 2288519/2299523 5,67 95 100,67 2290396/2291183 4,39 81 85,39 2227038/2299180 6,22 114 120,22 2245384/2295198 6,49 119 125,49 2202239/2252042 14,72 270 284,72 Bonification de remboursement par verre unifocal ou multifocal complexe après 36 mois d adhésion sans consommation : + 40 * *Ce dispositif prévoit la bonification ponctuelle du remboursement des verres en cas de non consommation de prestations optique «Lunettes» (Monture + 2 verres) pendant une durée de 36 mois. La bonification intervient dans la limite de la dépense engagée, après remboursement de la Sécurité Sociale et de la MGAS sur transmission de facture acquittée. Si l adhérent(e) a déjà bénéficié de la bonification du remboursement des verres, il /elle devra attendre à nouveau 36 mois sans consommation pour prétendre à une nouvelle bonification de ses remboursements. Obligation d encadrement des remboursements d optique dans le cadre du décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales Composition d un équipement Minima Maxima dont maxima pour la monture Une monture + 2 verres simples 50,00 470,00 Une monture + 1 verre simple + 1 verre complexe 125,00 610,00 Une monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe 125,00 660,00 Une monture + 2 verres complexes 200,00 750,00 Une monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe 200,00 800,00 Une monture + 2 verres très complexes 200,00 850,00 150 Page 11

NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Suppléments) Filtre d occlusion < 6 ans 2269025 2,20 7,80 10 Prisme souple < 6 ans 2227920 13,45 16,55 30 Supplément pour monture lunettes à coque < 6 ans 2227908 25,61 24,39 50 Prisme incorporé < 18 ans 2287862 9,60 10,40 20 Prisme incorporé > 18 ans - 2,38 17,62 20 Système anti ptosis < 18 ans 2293957 46,37 53,63 100 Système anti ptosis > 18 ans 2200795 46,37 53,63 100 Filtre chromatique ou UV < 18 ans 2222408 5,49 14,51 20 Filtre chromatique ou UV > 18 ans non pris en charge par la Sécurité sociale - - 20,00 20 Verres iséiconiques < 18 ans 2204066 selon devis 28,00 Part Sécurité sociale + 28 Verres iséiconiques > 18 ans 2278219 selon devis 28,00 Part Sécurité sociale + 28 Supp. pour sphère supérieur à 20 dioptries <18 ans Supp. pour sphère supérieur à 20 dioptries >18 ans Traitement antireflet au-delà de 6 dioptries (par verre) Traitement amincissement au-delà de 6 dioptries (par verre) 2246716 8,23 21,77 30 2274109 2,10 27,90 30 - - 15 par verre 15 - - 15 par verre 15 NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL APPAREILLAGE Prothèses mammaires (PEX) et participation aux frais associés, vêtements (par année civile et sur présentation de facture acquittée) 60% ou 100% - ou 40% + Forfait Jusqu à 400 Prothèses capillaires (MAD) 60% ou 100% - ou 40% + Forfait Jusqu à 500 Orthèses dont bas, collants et chaussettes de contention (DVO,MAC) 60% ou 100% 100% ou 140% 200% Véhicules pour handicapés (VEH) 60% ou 100% 100% ou 140% 200% Autres appareillages (POC,AAS, AAD, AAR, COR, GLU, MAD, PAN, PEX, PII, PDM, ORP, PME, PA) Bilan acoustique du nouveau-né (Pour tout bilan effectué en dehors du périmètre de l arrêté du 23/04/2012 et avant les 12 mois de l enfant) Prothèses auditives prescrites (PAU) < 20 ans (jusqu à 2 prothèses prises en charge en cas d appareillage stéréophonique. Au-delà du forfait, remboursement à hauteur du ticket modérateur) Prothèses auditives prescrites (PAU) > 20 ans (jusqu à 2 prothèses prises en charge en cas d appareillage stéréophonique. Au-delà du forfait, remboursement à hauteur du ticket modérateur) Frais d entretien de prothèses auditives (piles, accumulateurs, autres pièces détachées, réparations, main d oeuvre comprise) 60% ou 100% 35% ou 75% 135% - 23 23 60% 110% 170% 60% 40% + Forfait Jusqu à 700 60% 110% 170% Fournitures et accessoires (PAU) 60% 110% 170% Page 12

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL DENTAIRE Soins dentaires (AXI, ADC Dentaire,END, SDE) 70% 30% 100% Traitement de la maladie parodontale (TDS) (par année civile) - Forfait de 200 Forfait de 200 Sur présentation d une facture acquittée. Évacuation d abcès parodontal (TDS) 70% 30% 100% Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale (<16 ans) (AXI) 100% 150% Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale (<16 ans) (AXI) 70% 180% Orthodontie non prise en charge par la Sécurité Sociale (par semestre >16 ans) (AXI) 250% Soit 483,75 pour un semestre de traitement avec un maximum de 6 semestres accordés (TO90). Soit 241,87 pour la première année de contention (TO75). Soit 161,25 pour la deuxième année de contention. 250% Pour prise d empreint, diagnostics côtés TO15 et séances de surveillance, entre deux phases de traitement côtés TO5. - 290 par semestre 290 par semestre Inlay et Onlay (INO, ex «SC) 70% 30% 100% Actes d implantologie pris en charge par la Sécurité Sociale (IMP) 70% 30% 100% Mise en place chirurgicale d un implant (IMP) (2 implants maximum sur 2 années civiles consécutives) Pose d une couronne implanto-portée (IMP) (Au-delà du forfait, remboursement à hauteur du ticket modérateur) ) Prothèse amovible définitive à base résine (PAR) (Jusqu à 8 dents) Prothèse amovible définitive à base métal (PAM) (De 1 à 13 dents) - Forfait de 420 Forfait de 420 70% Forfait de 250 Forfait de 250 70% 30% + Forfait De 395,15 à 640,30 70% 30% + Forfait De 595,15 à 1 655,85 Prothèse provisoire amovible (PDT) 70% 30% 100% Rebasage, réparation, adjonction, renfort (RPN) (Si plusieurs actes sont effectués simultanément, la prestation maximum versée sera de 243,92, au-delà du plafond, les soins continueront à être couverts à hauteur du ticket modérateur) HORS PROTOCOLE MFP-CNSD 70% 30% + Forfait de 200 100% + Forfait de 200 Couronne provisoire hors nomenclature, sur dents visibles (PDT) (par prothèse, en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne) - 30,49 30,49 Prothèse fixe quels que soient la position de la dent et le matériau (PFC, PFM) 70% Forfait de 195,15 270,40 Inlay-core et inlay-core à clavette (ICO, ex SPR 57 & 67) 70% 30% 100% Pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique et pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) de 3 dents comportant au moins 1 pilier d ancrage ou 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalent minéraux (PFC, PFM) Adjonction d un élément intermédiaire à une prothèse plurale dentoportée définitive (bridge) (PFC, PFM) Adjonction d un pilier à une prothèse plurale dentoportée définitive (PFC, PFM) *Pour obtenir la liste des professionnels partenaires, nous consulter par téléphone ou par e-mail. PROTOCOLE MFP-CNSD 70% 740 - Part Sécurité Sociale 740 70% Jusqu à 110 Jusqu à 117,53 70% Jusqu à 110 Jusqu à 185,25 Couronne provisoire sur dents visibles (PDT) (par prothèse, en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne) - 50,70 50,70 Prothèse sur dents visibles uniquement (PFC,PFM) (par prothèse, sur dents visibles uniquement numérotées de 1 à 5 soit incisives, canines et prémolaires) 70% Forfait de 397,95 473,20 Prothèse sur dents non visibles (PFC,PFM) (par prothèse, dents non visibles : molaires) 70% Forfait de 195,15 270,40 Inlay-core (ICO, ex SPR 57) 70% 185,79 - Part Sécurité Sociale Plafond 185,79 Inlay-core à clavette (ICO, ex SPR 67) 70% 216,84 - Part Sécurité Sociale Plafond 216,84 Adjonction d un élément intermédiaire à une prothèse plurale dentoportée définitive (bridge) (PFC,PFM) Adjonction d un pilier à une prothèse plurale dentoportée définitive (PFC,PFM) Pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) comportant 2 piliers d ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique (PFC,PFM) Pose d une prothèse plurale dentoportée (bridge) de 3 dents comportant au moins 1 pilier d ancrage ou 1 élément intermédiaire céramométallique ou en équivalent minéraux (PFC,PFM) 70% Jusqu à 110 Jusqu à 117,53 70% Jusqu à 110 Jusqu à 185,25 70% Jusqu à 954,35 Jusqu à 1 150 70% Jusqu à 1 000 Jusqu à 1 195,65 Page 13

NATURE DES SOINS DENTAIRE *Pour obtenir la liste des professionnels partenaires, nous consulter par téléphone ou par e-mail. RÉSEAU NATIONAL CENTRES DE SANTÉ MUTUALISTES MULTI SANTÉ Couronnes provisoire (toutes dents) 50,70 Couronne métallique ICP 397,95 Couronne métallique MOLAIRE 195,15 Couronne céramo métallique ICP 397,95 Couronne céramo métallique MOLAIRE 195,15 Couronne céramo céramique ICP 397,95 Bridge 3 éléments entièrement métallique 1 000 Bridge 3 éléments ayant au moins 1 élément céramo métallique 1 000 Elément supplémentaire (pilier/inter) métallique 110 Elément supplémentaire céramo métallique 110 Inlay core simple 100 Inlay core à clavette 116 Orthodontie - TO90 semestre de traitement actif - PEC Sécurité Sociale (esthétique ou non) 483,75 Orthodontie - TO90 semestre de traitement actif - SANS PEC Sécurité Sociale (esthétique ou non) 290 Orthodontie - TO75 1 ère année de contention - PEC Sécurité Sociale 241,87 Orthodontie -TO75 1 ère année de contention SANS PEC Sécurité Sociale 290 CCAM NOMBRE DE DENTS PAR PROTHÈSE AMOVIBLE Total Sécurité Sociale + Transitoire + base Résine Total Sécurité Sociale + Définitive + base Résine Total Sécurité Sociale + Définitive + Métallique 1 À 3 DENTS 395,15-595,15 4 DENTS 417,67-617,67 5 DENTS 485,20-685,20 6 DENTS 492,73-692,73 7 DENTS 505,25-705,25 8 DENTS 512,78-712,78 9 DENTS 640,30 640,30 840,30 10 DENTS 647,83 647,83 847,83 11 DENTS 655,35 655,35 855,35 12 DENTS 662,88 662,88 862,88 13 DENTS 670,40 670,40 870,40 14 DENTS 777,93 777,93 977,93 COMPLET 1 455,85 1 455,85 1 655,85 Page 14

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL HOSPITALISATION *Pour obtenir la liste des professionnels partenaires, nous consulter par téléphone ou par e-mail. RÉSEAU FÉDÉRAL HOSPITALIER Honoraires chirurgicaux des praticiens signataires du Contrat Honoraires chirurgicaux des praticiens non signataires du Contrat 80% ou 100% Application du RFH Jusqu à 130% 80% ou 100% Application du RFH Jusqu à 110% Frais de séjour 80% 20% 100% Forfait journalier (par jour, sans limitation de durée) - 18 18 Forfait journalier en psychiatrie (par jour, sans limitation de durée) - 13,50 13,50 Prise en charge de la franchise de 18 pour les actes lourds - oui oui Chambre particulière en court séjour (par nuitée d hospitalisation) - Jusqu à 45 Jusqu à 45 Chambre particulière en ambulatoire (Prestations limitée à 15 pour un plafond d honoraires à 20 soit un reste à charge maximum de 5 ) - Jusqu à 15 Jusqu à 15 Chambre particulière en maternité / MCO (par nuitée d hospitalisation) - Jusqu à 50 Jusqu à 50 Chambre particulière en psychiatrie (par nuitée d hospitalisation) - Jusqu à 40 Jusqu à 40 Chambre particulière en Soins de Suite et de Réadaptation (par nuitée d hospitalisation) Frais d accompagnant (Selon tarif négocié. Pour les enfants de moins de 16 ans, les enfants handicapés quel que soit l âge et pour accompagner les personnes de plus de 70 ans) - Jusqu à 35 Jusqu à 35-38,50 en province 40 à Paris et Île-de-France Frais de transport (si pris en charge par la Sécurité Sociale) 65% 35% 100% HORS RÉSEAU FÉDÉRAL HOSPITALIER Honoraires chirurgicaux des praticiens signataires du Contrat Honoraires chirurgicaux des praticiens non signataires du Contrat 80% ou 100% 30% ou 50% Jusqu à 130% 80% ou 100% 10% ou 30% Jusqu à 110% Frais de séjour 80% 20% 100% Forfait journalier (par jour, sans limitation de durée) - 18 18 Forfait journalier en psychiatrie (par jour, sans limitation de durée) - 13,50 13,50 Chambre particulière en ambulatoire (par jour) - 15 15 Chambre particulière en maternité / MCO (par nuitée d hospitalisation, sans limitation) Chambre particulière en psychiatrie (par nuitée d hospitalisation dans la limite de 90 jours par an) Chambre particulière en Soins de Suite et de Réadaptation (par nuitée d hospitalisation dans la limite de 30 jours par an) - Jusqu à 33 Jusqu à 33 - Jusqu à 30 Jusqu à 30 - Jusqu à 18,50 Jusqu à 18,50 Frais d accompagnant (Forfait national par jour de présence. Pour les enfants de moins de 16 ans, les enfants handicapés quel que soit l âge et pour accompagner les personnes de plus de 70 ans). - 25 25 Frais de transport (si pris en charge par la Sécurité Sociale) 65% 35% 100% NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTI SANTÉ TOTAL CURE THERMALE AVEC HOSPITALISATION Frais d hospitalisation 80% 20% 100% Honoraires médicaux 70% 30% 100% Forfait thermal (Variable selon orientation thérapeutique et types de forfaits) 65% 35% 100% Frais d hébergement 65% 35% + Forfait de 91,47 100% + Forfait de 91,47 Frais de transport 65% 35% 100% SANS HOSPITALISATION Honoraires médicaux 70% 30% 100% Forfait thermal (Variable selon orientation thérapeutique et types de forfaits) 65% 35% 100% Frais d hébergement 65% 35% + Forfait de 91,47 100% + Forfait de 91,47 Frais de transport 65% 35% 100% Page 15

NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTIMAX SANTÉ TOTAL SOINS COURANTS ET MÉDECINE DOUCE Consultations, visites de généralistes signataires du Contrat d Accès aux Soins Consultations, visites de généralistes signataires du Contrat d Accès aux Soins non signataires du Contrat d Accès aux Soins Consultations, visites de spécialistes signataires du Contrat d Accès aux Soins Consultations, visites de spécialistes non signataires du Contrat d Accès aux Soins 70% 60% 130% 70% 40% 110% 70% 80% 150% 70% 60% 130% Consultations de psychologues ou psychomotriciens (par année civile) - Forfait de 100 Forfait de 100 Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes 70% 30% 100% Actes de radiologie et d imagerie 70% 30% 100% Ostéodensitométrie - ou 70% 45,73 - Sécurité Sociale Jusqu à 45,73 Honoraires des sages-femmes 70% 30% 100% Honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, infirmiers, pédicures-podologue, pédicure sous réserve d un accord de la Sécurité Sociale) 60% 40% 100% Analyses et examens de laboratoires 60% 40% 100% Actes d anatomie et de cytologie pathologique 70% 30% 100% Grossesse in vitro non prise en charge par la Sécurité Sociale (dans la limite de 2 tentatives non prise en charge par la Sécurité Sociale) - - Forfait 83,85 Péridurale dans le cadre de la maternité - Forfait de 80 Forfait de 80 PHARMACIE Aliments destinés à des fins médicales spécifiques (NUT) 65% 35% 100% Médicament à Service Médical Rendu majeur ou important 65% 35% 100% Médicament à Service Médical Rendu modéré 30% 70% 100% Préparations magistrales et produits de la pharmacopée - ou 30% ou 65% - ou 35% ou 40% - ou 70% ou 100% Vaccins pris en charge par la Sécurité Sociale 65% 35% 100% Vaccination non prise en charge par la Sécurité Sociale (y compris son injection, sur présentation d une prescription médicale et d une facture acquittée) - Frais réels Frais réels Substituts nicotiniques (par année civile) Forfait de 50 Forfait de 50 Forfait de 100 Substituts nicotiniques pour les femmes enceintes (par année civile) Forfait de 150 Forfait de 50 Forfait de 200 Consultations d ostéopathie (Forfait par consultation, dans la limite de 3 par année civile) - Forfait de 30 Forfait de 30 Consultations de chiropractie (Forfait par consultation, dans la limite de 3 par année civile) - Forfait de 30 Forfait de 30 Séance d acupuncture 70% 30% 100% Contraceptifs non pris en charge par la Sécurité Sociale (par année civile) - Forfait de 40 Forfait de 40 Amniocentèse non prise en charge par la Sécurité Sociale - Forfait de 65 Forfait de 65 Caryotype foetal non pris en charge par la Sécurité Sociale - Forfait de 120 Forfait de 120 Interruption volontaire de grossesse chirurgicale 80% ou 100% - ou 20% 100% Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse 70% ou 80% ou 100% - ou 20% ou 30% 100% Actes de prévention (Liste prévue au II de l article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale) 100% NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE MULTIMAX SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lentilles et chirurgie) Lentilles de contact prescrites et prises en charge par la Sécurité Sociale (par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée - LPP 2251545) Lentilles de contact sphériques prescrites et non prises en charge par la Sécurité Sociale (par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée.) Lentilles de contact toriques et/ou progressives prescrites et non prises en charge par la Sécurité Sociale (par oeil et par année civile sur présentation de facture acquittée) 60% 40% + Forfait 75 - Forfait de 75 Forfait de 75 - Forfait de 75 Forfait de 75 Chirurgie réfractive (par oeil et par année civile) - Forfait de 350 Forfait de 350 Page 16

NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE MULTIMAX SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lunettes) Les remboursements en optique s effectuent dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. Le remboursement des lunettes est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire), dans la limite de la dépense engagée. ÉQUIPEMENT POUR LES MOINS DE 18 ANS Monture 2210546 18,28 60 78,28 Verre unifocal - simple Verre unifocal - complexe Verre multifocal - complexe 2261874/2242457 7,22 113 120,22 2200393/2270413 8,96 113 121,96 2243304/2291088 16,00 104 120,00 2243540/2297441 16,00 104 120,00 2238941/2268385 16,74 104 120,74 2283953/2219381 21,77 99 120,77 2273854/2248320 26,98 93 119,98 2245036/2206800 27,90 93 120,90 2259245/2264045 23,50 127 150,50 2238792/2202452 25,98 124 149,98 2240671/2282221 26,16 124 150,16 2234239/22596602 39,97 110 149,97 NATURE DES SOINS CODE LPP SÉCURITÉ SOCIALE MULTIMAX SANTÉ TOTAL OPTIQUE (Lunettes) Les remboursements en optique y compris la bonification s effectuent dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. Le remboursement des lunettes est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire), dans la limite de la dépense engagée. ÉQUIPEMENT POUR LES PLUS DE 18 ANS Monture 2223342 1,70 80 81,70 Verre unifocal - simple 2203240/2287916 1,37 28 29,37 2259966/2226412 2,20 44 46,20 Bonification de remboursement par verre unifocal simple après 36 mois d adhésion sans consommation : + 25 * Verre unifocal - complexe Verre multifocal - complexe Verre multifocal - très complexe 2280660/2265330 2,47 60 62,47 2282793/2263459 2,47 60 62,47 2212976/2252668 3,75 75 78,75 2284527/2254868 4,12 83 87,12 2235776/2295896 4,57 92 96,57 2288519/2299523 5,67 114 119,67 2290396/2291183 4,39 110 114,39 2227038/2299180 6,22 156 162,22 2245384/2295198 6,49 163 169,49 2202239/2252042 14,72 368 382,72 Bonification * de remboursement par verre unifocal ou multifocal complexe après 36 mois d adhésion sans consommation : + 40 * *Ce dispositif prévoit la bonification ponctuelle du remboursement des verres en cas de non consommation de prestations optique «Lunettes» (Monture + 2 verres) pendant une durée de 36 mois. La bonification intervient dans la limite de la dépense engagée, après remboursement de la Sécurité Sociale et de la MGAS sur transmission de facture acquittée. Si l adhérent(e) a déjà bénéficié de la bonification du remboursement des verres, il /elle devra attendre à nouveau 36 mois sans consommation pour prétendre à une nouvelle bonification de ses remboursements. Obligation d encadrement des remboursements d optique dans le cadre du décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales Composition d un équipement Minima Maxima dont maxima pour la monture Une monture + 2 verres simples 50,00 470,00 Une monture + 1 verre simple + 1 verre complexe 125,00 610,00 Une monture + 1 verre simple + 1 verre très complexe 125,00 660,00 Une monture + 2 verres complexes 200,00 750,00 Une monture + 1 verre complexe + 1 verre très complexe 200,00 800,00 Une monture + 2 verres très complexes 200,00 850,00 150 Page 17