Vers une approche managériale des tarifs T2A

Vers une approche managériale des tarifs T2A Contribution de CAHPP Consultant Juin 2013 Page 1 sur 35

SOMMAIRE SOMMAIRE... Page 2 PRÉAMBULE... Page 3 PARTIE I : MÉTHODOLOGIE... Page 5 PARTIE II : IMPACT DU SCHEMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ : LE CONSTAT... Page 8 PARTIE III : ANALYSE DE L IMPACT DU SCHEMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ... Page 19 PARTIE IV : CAS D UN ETABLISSEMENT : SYNTHESE... Page 30 Page 2 sur 35

PRÉAMBULE Page 3 sur 35

Dans une précédente étude (disponible sur le site internet www.cahpp.fr ), nous nous sommes intéressés à l évolution du périmètre et des tarifs des GHM entre 2012 et 2013. Nous avions plus particulièrement mesuré l impact des variations de tarifs sur l ensemble des établissements privés et sur le sous ensemble des établissements CAHPP. A titre d exemple nous avions appliqué également notre modèle d analyse à un établissement fictif résultant de l agrégation de trois cliniques. En mai 2013, l ATIh a fait paraitre une étude intitulée : Méthode alternative à la comparaison des coûts et des tarifs : «Ce document présente les principaux résultats issus d une étude réalisée par l agence en réponse à la problématique de la comparaison des coûts et des tarifs. En effet, la comparaison directe entre les coûts et les tarifs n est pas possible dans la mesure où ces deux données ne recouvrent pas le même périmètre et qu une mise en cohérence des périmètres ne peut se faire dans le cadre de la méthodologie actuelle de l étude de coûts. Une méthode alternative à la comparaison directe des coûts et des tarifs est donc proposée : elle consiste à utiliser les résultats de l ENC non pas en valeur mais en hiérarchie des GHM les uns par rapport aux autres. Cette utilisation conduit à construire une échelle de tarifs théoriques respectant strictement la hiérarchie des coûts. Cette échelle appelée «Tarifs Issus des Coûts» est directement comparable aux tarifs finançant les établissements de santé. Cette comparaison peut s effectuer par couple GHM/GHS, mais peut se faire aussi sur un niveau de détail plus large (catégories d activité, GHM soumis à des mesures de santé publique etc.)» Source : http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0008d0001cff La campagne tarifaire 2012 a intégré en partie cette notion tarifaire issue des coûts, comme l indique l étude de l ATIh de mai 2013. Nous avons dès lors considéré que cette échelle tarifaire issue des coûts pourrait constituer un schéma cible. Il était alors intéressant d en étudier l impact, et les conséquences pour les établissements au cas où celui-ci serait appliqué à 100. C est l objet de la présente étude, focalisée sur le périmètre des établissements privés ex-oqn. La démarche a été également appliquée à titre d exemple pour un établissement réel. Page 4 sur 35

PREMIERE PARTIE MÉTHODOLOGIE Page 5 sur 35

I. Les données TARIF MOYEN 2012 Le tarif moyen 2012 est celui fourni par l étude de l ATIh de mai 2013. TARIF MOYEN ISSU DES COÛTS «Les coûts utilisés pour obtenir cette échelle sont calculés à partir des données de coûts issus de l ENCC sur plusieurs années (2008/2009/2010 pour le secteur ex DGF, 2007/2009/2010 pour le secteur ex OQN) afin d obtenir une estimation plus robuste du coût réel. Toutefois, il convient de noter que cette échelle est basée sur des données antérieures aux données tarifaires. Ainsi, les coûts mesurés ne traduisent pas les éventuelles mises aux normes ou évolutions de pratiques récentes. Il convient de garder en mémoire ce décalage temporel dans l interprétation des résultats.» Source : http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0008d0001cff SECTEUR PRIVÉ Il s agit des établissements du secteur privé lucratif, aussi dénommés «ex-oqn». EFFECTIFS/NOMBRE DE SÉJOURS 2012 En ce qui concerne le nombre de séjours par GHM / nombre total de séjours pour l année 2012, les données sont issues de la base ATIh, mise à jour au 13 avril 2013. Il s agit du nombre total (tous établissements ex-oqn confondus en France métropolitaine et DOM) de séjours par GHM en 2012. Nous avons choisi de travailler à partir des données 2012 (obtenues en v11d), contrairement à l étude ATIh qui se base sur les données 2011, car le groupeur qu ils utilisent se réfère à la v11d tandis que notre source de données 2011 se référait à la v11c. PÉRIMÈTRE DE L ÉTUDE «Cette étude utilise les données d activité de l année [2012] groupées selon la version 11d de la classification. Pour les GHS dont l effectif de séjours est faible dans l ENCC, la robustesse de la mesure n est pas suffisante. Dans ce cas, le tarif issu des coûts n a pas été calculé. Ainsi, seuls les GHS présentant un nombre de séjours supérieur à 30 séjours (pour au moins une année de recueil) sont traités dans cette étude.» Source : http://www.atih.sante.fr/index.php?id=0008d0001cff L étude porte sur 43 du nombre de GHM du secteur ex-oqn au niveau national, et sur 44,5 au niveau du sous ensemble CAHPP. Ce périmètre est totalement représentatif de l activité puisqu il représente entre 97 (niveau CAHPP) et 98 (niveau national) des séjours. Page 6 sur 35

II. Les résultats VALORISATION DES TARIFS Le calcul est le suivant : effectif 2012 x tarif moyen 2012 VALORISATION DES COÛTS Le calcul est le suivant : effectif 2012 x tarif moyen issu des coûts TAUX DE VARIATION TARIFS/COÛTS Le taux de variation est calculé selon la formule : [(effectif 2012 x tarif moyen issu des coûts) - (effectif 2012 x tarif moyen 2012)] / (effectif 2012 x tarif moyen 2012). GHM AYANT PLUSIEURS TARIFS / GHM CORRESPONDANT À PLUSIEURS GHS Nous avons répertorié 4 GHM pour lesquels il existe plusieurs GHS, donc plusieurs tarifs, dans la v11d : - 06C191-09C111-13C12J - 23Z02Z. Or, la base ATIh 2012 que nous avons utilisée donne les effectifs par GHM et non pas par GHS. Par contre, l étude ATIh de mai 2013 donne les effectifs par GHS, mais uniquement pour 2011. Dès lors, dans ces quatre cas, la méthode choisie a consisté à : - pondérer à partir des effectifs 2011/ GHM, soit : o (effectif GHS 1 x tarif GHS 1 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) + (effectif GHS 2 x tarif GHS 2 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) = «tarif moyen 2012» pondéré o (effectif GHS 1 x coût GHS 1 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) + (effectif GHS 2 x coût GHS 2 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) = «tarif moyen issu des coûts» pondéré CHIFFRE D AFFAIRES 2012 Dans les graphiques, on entend par Chiffre d affaire 2012 «Σ (effectifs2012 x tarifs moyens 2012)». ABRÉVIATIONS CA : Chiffre d Affaires CMD : Catégorie Majeure de Diagnostic DA : Domaine d activités Ex-OQN : anciennement financés par des Objectifs Quantifiés Nationaux = privé lucratif GA : Groupe d activités GHM : Groupe Homogène de Malades GHS : Groupe Homogène de Séjours T2A : Tarification A l Activité GTP : Groupe de Type Planification Page 7 sur 35

DEUXIEME PARTIE IMPACT DU SCHÉMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ : LE CONSTAT Page 8 sur 35

Cette partie présente la comparaison entre les tarifs et les «tarifs issus des coûts» - pour plus de simplicité appelés «coûts» - pour l ensemble des établissements ex-oqn France entière. Impact de la variation tarifs/coûts en global et par catégorie Globalement, la variation entre les tarifs et les coûts dans le contexte méthodologique précisé par ailleurs (cf. méthodologie) est de -0,31. L écart à 0 s explique par le fait que nous travaillons sur l année 2012 et non pas 2011 (cf. méthodologie ci-dessus). Cette évolution est cependant très variable selon les domaines d activité comme le montre le tableau suivant : Page 9 sur 35

Casemix NATIONAL : Domaine d'activités (DA) Libellé domaine d'activités Poids relatif dans l'ensemble des effectifs Poids relatif dans le CA total 2012 Taux de variation tarifs/coûts D01 Digestif 18,3 18,1 2,7 D02 Orthopédie traumatologie 9,8 17,2 0,3 D04 Rhumatologie 0,5 0,5 42,8 D05 D06 Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 1,1 2,7 1,9 Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels 2,1 4,4-2,4 D07 Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 4,0 7,4 3,7 D09 Pneumologie 1,2 2,1 16,0 D10 ORL, Stomatologie 6,1 4,0 0,1 D11 Ophtalmologie 7,1 7,2-6,3 D12 Gynécologie - sein 3,0 4,2 10,0 D13 Obstétrique 3,2 5,0 7,0 D14 Nouveau-nés et période périnatale 2,4 2,3-1,4 D15 Uro-néphrologie et génital 4,9 6,4 3,3 D16 Hématologie 0,5 0,7 18,4 D17 Chimiothérapie, radiothérapie, hors séances 0,2 0,3-6,1 D18 Maladies infectieuses (dont VIH) 0,1 0,1 22,1 D19 Endocrinologie 0,6 0,9 15,6 D20 Tissu cutané et tissu sous-cutané 1,3 1,1 2,4 D21 Brûlures 0,0 0,0 154,5 D22 Psychiatrie 0,0 0,0 74,8 D23 Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,1 0,1 9,9 D24 Douleurs chroniques, Soins palliatifs 0,3 1,5-3,2 D26 Activités inter spécialités, suivi thérapeutique d'affections connues 2,7 2,3 4,8 D27 Séances 30,8 11,5-21,8 Total général 100 100-0,31 On constate que six domaines d activité sur vingt-quatre connaîtraient un impact négatif, alors que dix-huit (soit les trois quarts) bénéficieraient au contraire d une évolution favorable. Seraient particulièrement défavorisées des activités telles que l ophtalmologie (-6,3), la chimiothérapie (-6,1), et surtout les séances (-21,8). Certains domaines d activité connaîtraient par contre des revalorisations significatives : la rhumatologie (+42,8), la pneumologie (+16), l hématologie (+18,4), les maladies infectieuses (+22,1), l endocrinologie (+15,6), les brûlures (+154,5), la psychiatrie (+74,8). Ces variations très fortes, avec des effectifs d activité très faibles, interrogent sur la fiabilité de l ENCC à traduire la réalité de la répartition des coûts. Page 10 sur 35

Impact de la variation entre les tarifs et les coûts sur les cliniques Le graphique suivant met en évidence la ventilation des domaines d activité selon d une part l importance de la variation des tarifs/coûts et d autre part le poids relatif des domaines dans l activité. Quatre sous-ensembles peuvent être identifiés : 1 Des variations faibles sur les activités de base des établissements 2 Des variations positives fortes pour des activités faibles 3 Des opportunités pour quelques activités 4 Des activités risquant de connaître un impact négatif conséquent Reprenons en détail chacune de ces zones : Page 11 sur 35

1 Les onze domaines d activités regroupés dans la zone n 1 constituent les activités principales du casemix national. On voit bien cependant que si leur part dans le CA est élevée, leur taux de variation entre coûts et tarifs est très faible ; autrement dit, les tarifs de ces activités ne seraient, a priori, pas fortement dévalorisés ou revalorisés. Ce sont : - D01 : Digestif - D02 : Orthopédie-traumatologie - D05 : système nerveux - D06 : Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels - D07 : Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) - D10 : ORL-Stomatologie - D14 : Nouveau-nés et période périnatale - D15 : Uro-néphrologie et génital masculin (hors dialyse) - D20 : Tissu cutané et sous-cutané - D24 : Douleurs chroniques, Soins palliatifs - D26 : Activités inter-spécialités, suivi thérapeutique d affections connues Ils représentent à eux seuls 67,3 du chiffre d affaires total. La variation tarif/coût de ces DA se situe entre -5 et +5. Page 12 sur 35

2 Le second groupe représente les activités dont le taux de variation est fortement positif, mais dont la part dans le chiffre d affaires est faible (0,61). Il s agit des domaines d activité : - D04 : rhumatologie - D18 : maladies infectieuses - D21 : brûlures - D22 : psychiatrie. Page 13 sur 35

3Le troisième groupe est constitué d activités témoignant d opportunités réelles d amélioration de leur rémunération, c est-à-dire qui vont très vraisemblablement voir leur tarification favorisée à l avenir. Il comprend cinq domaines d activités: - D09 : Pneumologie - D12 : gynécologie-sein - D13 : obstétrique - D16 : hématologie - D19 : Endocrinologie Cependant, ces activités n occupent que 12, 9 du chiffre d affaire en 2012 dans le casemix national Page 14 sur 35

4 Le quatrième groupe se caractérise par des activités importantes dans le CA qui, à terme, vont subir une forte dévalorisation de leurs tarifs. Il est constitué de deux domaines d activités (D11, ophtalmologie et D27, séances). Ces deux activités représentent 18,7 du chiffre d affaire. Page 15 sur 35

La même démarche a été appliquée au sous-ensemble des établissements CAHPP. On constate (voir ci-après) globalement les mêmes conclusions que pour le niveau national. Impact de la variation tarifs/coûts en global et par catégorie Globalement, la variation entre les tarifs et les coûts dans le contexte méthodologique précisé par ailleurs (cf. méthodologie) est de +0,03. Cette évolution est cependant très variable selon les domaines d activité comme le montre le tableau suivant : Page 16 sur 35

Casemix CAHPP : Domaine d'activités (DA) Libellé domaine d'activités Poids relatif dans l'ensemble des effectifs Poids relatif dans le CA total 2012 Taux de variation tarifs/coûts D01 Digestif 20 19 2,5 D02 Orthopédie traumatologie 10,2 17 0,2 D04 Rhumatologie 0,6 0,5 42,3 D05 D06 Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 1,1 2,6 2,3 Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels 2,2 4,6-2,3 D07 Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 4,2 7,7 3,1 D09 Pneumologie 1,2 2,0 15 D10 ORL, Stomatologie 6,8 4,3-0,3 D11 Ophtalmologie 7,4 7,3-6,4 D12 Gynécologie - sein 3,5 4,6 9,9 D13 Obstétrique 3,3 5,1 6,7 D14 Nouveau-nés et période périnatale 2,5 2,3-1,6 D15 Uro-néphrologie et génital 5,3 6,7 3,2 D16 Hématologie 0,5 0,7 18 D17 Chimiothérapie, radiothérapie, hors séances 0,2 0,3-6,6 D18 Maladies infectieuses (dont VIH) 0,1 0,1 21,9 D19 Endocrinologie 0,6 1,0 15,1 D20 Tissu cutané et tissu sous-cutané 1,4 1,2 2 D21 Brûlures 0,0 0,0 154,5 D22 Psychiatrie 0,0 0,0 74 D23 Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,1 0,1 10,5 D24 Douleurs chroniques, Soins palliatifs 0,3 1,4-1,8 D26 Activités inter spécialités, suivi thérapeutique d'affections connues 2,9 2,3 3,8 D27 Séances 25,5 9,2-22,5 Total général 100 100 +0,03 Page 17 sur 35

Impact de la variation entre les tarifs et les coûts sur les cliniques Le tableau suivant met en évidence la ventilation des domaines d activité selon d une part l importance de la variation des tarifs/coûts et d autre part le poids relatif des domaines dans l activité. Les quatre mêmes sous-ensembles qu au niveau national sont identifiés. Page 18 sur 35

TROISIEME PARTIE ANALYSE DE L IMPACT DU SCHÉMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ Page 19 sur 35

Résultats par racine de GHM Racine part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total CAHPP CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total NATIONAL CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts M 12,4 535 12,2 431 20,0 86,24 11,8 1062,69 12,3 868,57 20,1 174,73 C 37,6 1623 59,4 2094-0,4-7,33 34,7 3121,22 57,6 4067,31-0,3-12,00 K 21,9 946 14,3 503 0,4 2,23 20,3 1822,69 13,7 965,22 0,5 4,85 Z 28,0 1210 14,1 498-16,1-79,96 33,2 2983,15 16,4 1158,89-16,4-189,76 Total 100,0 4 313 100,0 3 526 0,034 1,19 100 8 989,77 100 7 060,01-0,31-22,17 M = médecine sans acte classant C = chirurgie avec acte classant opératoire K = groupe avec acte classant non opératoire Z = groupe indifférencié avec ou sans acte opératoire Le tableau ci-dessus met en évidence le très important basculement de ressources, tant au niveau national qu au niveau des établissements CAHPP, entre la médecine très favorisée et les activités de type Z, très défavorisées. Au niveau de la médecine, seraient notamment revalorisés les domaines d activité D01 (digestif), D07 (cardio-vasculaire), D09 (pneumologie) et D26 (activités inter-spécialités, suivi thérapeutique d affections connues), comme le montre le tableau suivant : Page 20 sur 35

racines en M CAHPP 2012 National 2012 DA Somme de Effectif 2012 effect if Somme de des tarifs CA Somme de des coûts Somme de Ecart (en ) Ecart en Somme de Effectif 2012 effect if Somme de des tarifs CA Somme de des coûts Somme de Ecart (en ) Ecart en D01 106957 20,0 88296103 20,5 108722126 20426023 23,1 211974 19,9 176279853 20,3 217255533 40975679 23,2 D02 6151 1,2 4168075 1,0 5614027 1445952 34,7 12906 1,2 8983325 1,0 12095061 3111736 34,6 D04 27074 5,1 17653692 4,1 25124731 7471039 42,3 47046 4,4 32967268 3,8 47066955 14099687 42,8 D05 11973 2,2 11153430 2,6 15124131 3970701 35,6 24310 2,3 22957886 2,6 30958163 8000277 34,8 D07 60935 11,4 52728231 12,2 66506446 13778216 26,1 124420 11,7 108109394 12,4 136475885 28366492 26,2 D09 35438 6,6 45503317 10,6 58953913 13450596 29,6 74379 7,0 96087739 11,1 124508879 28421140 29,6 D10 21063 3,9 8851206 2,1 9106872 255665 2,9 40633 3,8 17506853 2,0 18131035 624182 3,6 D11 1425 0,3 689799 0,2 673923-15876 -2,3 2635 0,2 1258688 0,1 1237477-21211 -1,7 D12 13222 2,5 4559174 1,1 5146189 587015 12,9 22415 2,1 8115721 0,9 9228063 1112341 13,7 D13 9970 1,9 5064425 1,2 5328664 264240 5,2 21344 2,0 10633230 1,2 11173290 540060 5,1 D14 109753 20,5 80066456 18,6 78785912-1280544 -1,6 217197 20,4 158885782 18,3 156602088-2283694 -1,4 D15 40568 7,6 27614178 6,4 35198504 7584327 27,5 81038 7,6 55405845 6,4 70678498 15272653 27,6 D16 16401 3,1 17959903 4,2 22291211 4331309 24,1 34238 3,2 37416841 4,3 46388153 8971312 24,0 D17 9812 1,8 9888796 2,3 9167739-721057 -7,3 20244 1,9 20874840 2,4 19405804-1469036 -7,0 D18 2425 0,5 3373143 0,8 4112579 739436 21,9 5254 0,5 7310353 0,8 8925905 1615552 22,1 D19 11914 2,2 11417116 2,6 15788998 4371882 38,3 22068 2,1 21684087 2,5 30166022 8481935 39,1 D20 8792 1,6 8848317 2,1 10226441 1378124 15,6 19613 1,8 18909016 2,2 21877318 2968303 15,7 D21 25 0,0 2864 0,0 7289 4425 154,5 147 0,0 16839 0,0 42858 26020 154,5 D22 585 0,1 332949 0,1 579522 246574 74,1 1387 0,1 780444 0,1 1364187 583743 74,8 D23 2330 0,4 1848872 0,4 2036703 187831 10,2 4712 0,4 3705629 0,4 4083263 377634 10,2 D24 5744 1,1 5388373 1,2 7400698 2012326 37,3 9809 0,9 8589549 1,0 11759049 3169500 36,9 D26 32129 6,0 25760866 6,0 31517270 5756404 22,3 64928 6,1 52093402 6,0 63888383 11794981 22,6 Total général 534 686 100 431 169 283 100 517 413 890 86 244 608 20,0 1 062 697 100 868 572 585 100,0 1 043 311 870 174 739 286 20,1 Page 21 sur 35

Revalorisation de certains domaines d activité de la médecine (M) Il parait dès lors intéressant d analyser ce qui se passe à l intérieur des DA (Domaines d Activités) bénéficiant d une forte revalorisation. Nous avons donc étudié les ventilations par GTP (Groupe de Type Planification) puis par GA (Groupes d Activités), en nous attachant à mettre en évidence ce qui était fortement valorisé et présentait un poids important dans le chiffre d affaires du DA. Page 22 sur 35

racines en M - D01 D01 - CAHPP 2012 D01 - National 2012 DA GTP GA Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Affections hépatiques sévères et affections du pancréas 7896 7,4 10552911 12,0 11541687 988777 9,4 15344 7,2 20970748 11,9 22960121 1989373 9,5 Ecart en D01 hépato-gastro-entérologie Autres affections digestives 7470 7,0 6493847 7,4 8105981 1612134 24,8 14957 7,1 13032208 7,4 16251718 3219509 24,7 Autres affections hépatiques, voies biliaires 9870 9,2 10660201 12,1 12594974 1934774 18,1 21435 10,1 22979895 13,0 27232993 4253098 18,5 Autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif 27646 25,8 18592733 21,1 24718906 6126173 32,9 52933 25,0 36094228 20,5 47967940 11873712 32,9 Explorations et surveillance pour affections de l'appareil digestif, du système hépatobiliaire et du pancréas 4764 4,5 2670531 3,0 2788830 118299 4,4 8431 4,0 4726122 2,7 4935480 209358 4,4 Gastro-entérites et affections du tube digestif 6943 6,5 5644492 6,4 7029913 1385422 24,5 12660 6,0 10477779 5,9 13263812 2786033 26,6 Hépatites, cirrhoses 1592 1,5 1321330 1,5 1667002 345672 26,2 3242 1,5 2695014 1,5 3418905 723891 26,9 Maladies inflammatoires de l'intestin 1708 1,6 1466884 1,7 1845270 378386 25,8 3921 1,8 3004577 1,7 3813285 808708 26,9 Occlusions, sub-occlusions digestives 5366 5,0 5431974 6,2 7713075 2281101 42,0 10366 4,9 10384083 5,9 14742837 4358753 42,0 Prise en charge médicale des tumeurs malignes du tube digestif 6099 5,7 8465843 9,6 9017670 551827 6,5 11865 5,6 16754745 9,5 17810072 1055327 6,3 Symptômes digestifs 22235 20,8 11725132 13,3 14794896 3069764 26,2 45696 21,6 24120713 13,7 30431567 6310855 26,2 Ulcères, hémorragies digestives 5368 5,0 5270225 6,0 6903921 1633696 31,0 11124 5,2 11039741 6,3 14426803 3387062 30,7 Total général 106 957 100,0 88 296 103 100,0 108 722 126 20 426 023 23,1 211 974 100 176 279 853 100 217 255 533 40 975 679 23,2 Dans le premier tableau ci-dessus, qui concerne l activité D01 (digestif), on constate que profiteraient d un alignement des tarifs proportionnellement à l échelle des coûts, les GA : - «Autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif» (+32,9) - «Occlusions, sub-occlusions digestives» (+42) - «Ulcères, hémorragies digestives» (+30,7). Page 23 sur 35

racines en M - D07 D07 - CAHPP 2012 D07 - National 2012 DA D07 TGP GA Affections Cardio-vasculaires Cardiologie autres Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en 17 269 28,3 8 787 423 16,7 10 778 850 1 991 428 22,7 Cardiopathies, valvulopathies 14191 23,3 19675548 37,3 25799452 6123903 31,1 Coronaropathies 4 286 7,0 4 316 000 8,2 4 674 631 358 631 8,3 Explorations et surveillance pour affections de l'appareil circulatoire 769 1,3 476679 0,9 644399 167720 35,2 Hypertension artérielle 2699 4,4 2291341 4,3 2902299 610958 26,7 Phlébites, varices et autres troubles vasculaires d'origine veineuse 8487 13,9 8801440 16,7 10635977 1834537 20,8 Troubles du rythme/conduction 13234 21,7 8379799 15,9 11070837 2691038 32,1 Total général 60 935 100,0 52 728 231 100,0 66 506 446 13 778 216 26,1 Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en 35947 28,9 18010474 16,7 22110848 4100375 22,8 29678 23,9 41486730 38,4 54333712 12846982 31,0 9630 7,7 9229991 8,5 10115625 885634 9,6 1363 1,1 844882 0,8 1142154 297272 35,2 5431 4,4 4410982 4,1 5589390 1178408 26,7 16270 13,1 17101907 15,8 20679096 3577189 20,9 26101 21,0 17024428 15,7 22505059 5480631 32,2 124 420 100,0 108 109 394 100,0 136 475 885 28 366 492 26,2 Pour le domaine d activité D07, les revalorisations portent sur les groupes d activité suivants : - «Cardiopathie, valvulopathie» (+31) - «troubles du rythme /conduction» (+32,2) Page 24 sur 35

racines en M - D09 D09 - CAHPP 2012 D09 - National 2012 DA D09 TGP GA Pneumologie Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Affections respiratoires, autres 7868 22,2 5686217 12,5 7694633 2008416 35,3 16603 22,3 11763710 12,2 15889361 4125651 35,1 Bronchites, bronchiolites et asthme 5223 14,7 5630916 12,4 7888857 2257942 40,1 11307 15,2 12175520 12,7 17024930 4849410 39,8 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires 6078 17,2 9296450 20,4 11736846 2440396 26,3 12901 17,3 20047977 20,9 25161084 5113107 25,5 Explorations et surveillance pour affections de l'appareil respiratoire 836 2,4 620582 1,4 759119 138537 22,3 1742 2,3 1293127 1,3 1581801 288674 22,3 Infections respiratoires 11611 32,8 16858909 37,0 23486862 6627953 39,3 24529 33,0 36072321 37,5 50200788 14128467 39,2 Ecart en Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire 3822 10,8 7410243 16,3 7387595-22648 -0,3 7297 9,8 14735084 15,3 14650914-84170 -0,6 Total général 35 438 100,0 45 503 317 100,0 58 953 913 13 450 596 29,6 74 379 100,0 96 087 739 100,0 124 508 879 28 421 140 29,6 La revalorisation est générale, pour presque tous les groupes d activités, notamment : - «Affections respiratoires autres» (+35,1) - «Bronchites, bronchiolites et asthme» (+39,8) - «infections respiratoires» (+39,2) Par contre, on remarque une baisse de 0,6 pour la prise en charge médicale des tumeurs de l appareil respiratoire, qui représentent tout de même plus de 15 de l activité. Page 25 sur 35

racines en M - D26 D26 - CAHPP 2012 D26 - National 2012 DA TGP D26 Médecine inter spécialités Suivi thérap. d'affections connues, Allergologie, Rééducation, Convalescence GA Effectif 2012 effectif des tarifs des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs des coûts Ecart (en ) CA CA Médecine inter spécialités 2724 8,5 893980 3,5 833138-60842 -6,8 5920 9,1 1942895 3,7 1810623-132272 -6,8 Signes et symptômes 23 841 74,2 20 999 008 81,5 25 299 679 4 300 671 20,5 47 484 73,1 41 997 621 80,6 50 682 517 8 684 896 20,7 Explorations et surveillance pour autres motifs de recours aux soins 215 0,7 73044 0,3 95545 22501 30,8 537 0,8 182440 0,4 238640 56201 30,8 Rééducation - Convalescence 10 0,0 7881 0,0 4363-3518 -44,6 28 0,04 22067 0,04 12217-9849 -44,6 Suivi thérap. d'affections connues 5339 16,6 3786953 14,7 5284545 1497592 39,5 10959 16,9 7948380 15,3 11144385 3196005 40,2 Total général 32 129 100,0 25 760 866 100,0 31 517 270 5 756 404 22,3 64 928 100,0 52 093 402 100,0 63 888 383 11 794 981 22,6 Ecart en La revalorisation est conséquente, notamment pour les GA : - «Signes et symptômes»(+20,7 pour une activité qui représente plus de 80 du chiffres d affaires) - «Suivi thérapeutique d affections connues»(40,2). On notera cependant la baisse de 6,8 pour la médecine interspécialités. Page 26 sur 35

Dévalorisation de l activité de type Z Le basculement de ressources en faveur de la médecine explicité ci-dessus s accompagne d une forte dévalorisation de l activité de type Z, comme le montre le tableau ci-après. racines en Z CAHPP 2012 National 2012 DA Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) D13 98107 8,1 126457924 25,4 122683206-3774718 -3,0 192076 6,4 247632611 21,4 240239077-7393535 -3,0 D23 2055 0,2 2368475 0,5 2621571 253096 10,7 5555 0,2 6731143 0,6 7383911 652768 9,7 D24 8686 0,7 43788104 8,8 40682324-3105781 -7,1 18792 0,6 94721116 8,2 88002667-6718448 -7,1 D27 1101076 91,0 325297044 65,3 251966000-73331044 -22,5 2766735 92,7 809813979 69,9 633508308-176305672 -21,8 Total général 1 209 924 100,0 497 911 547 100 417 953 100-79 958 446-16,1 2 983 158 100 1 158 898 849 100 969 133 963-189 764 887-16,4 Ecart en La dévalorisation de l activité de type Z porte principalement sur le domaine d activités D27 (séances). Page 27 sur 35

racines en Z - D27 D27 - CAHPP 2012 D27 - National 2012 DA TGP GA Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Somme de Ecart (en ) Ecart en Chimiothérapie pour aff. Non tumorale Séances : chimiothérapie non tumorale 15379 1,4 3308946 1,0 4490173 1181227 35,7 34995 1,3 7529524 0,9 10217414 2687890 35,7 D27 Chimiothérapie pour tumeur Dialyse Transfusion Séances : chimiothérapie 348997 31,7 109120892 33,5 71387476-37733416 -34,6 702912 25,4 219779495 27,1 143780919-75998576 -34,6 Séances : dialyse 728149 66,1 208803600 64,2 170510996-38292604 -18,3 2001348 72,3 573751309 70,8 467851499-105899810 -18,5 Séances : transfusion 8551 0,8 4063606 1,2 5577355 1513748 37,3 16765 0,6 7967063 1,0 10934902 2967839 37,3 Total général 1 101 076 100,0 325 297 044 100,0 251 966 000-73 331 044-22,5 2 766 735 100 809 813 979 100 633 508 308-176 305 672-21,8 Ce sont les activités «Séances de chimiothérapie» (-34,6) et «séances de dialyse» (-18,5) qui subiraient une diminution importante de leurs tarifs, alors qu elles représentent à elles deux plus de 10 du CA du casemix national Page 28 sur 35

Résultats par niveau de sévérité Niveau part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total CAHPP CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total NATIONAL CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts Nb de GHM concernés par ligne 1 19,9 856,6 32,7 1,15 5,7 65,67 18,4 1651,33 31,7 2238,92 5,7 127,14 323 2 4,6 198,3 15,3 541 2,9 15,71 4,4 395,10 15,1 1067,06 3,2 33,96 207 3 1,4 60,1 6,2 220 6,2 13,56 1,4 121,37 6,2 435,83 6,5 28,25 97 4 0,2 7,8 1,4 48,4 0,5 0,23 0,2 15,96 1,3 95,20 1,2 1,09 24 A 4,5 194 6,1 214 4,3 9,13 4,2 381,14 6,0 421,28 4,6 19,33 14 B 0,7 28,2 0,8 28,6 3,7 1,06 0,7 59,04 0,8 59,47 3,8 2,27 6 C 0,0 1,9 0,1 4,19-0,9-0,036 0,0 3,98 0,1 8,42-0,9-0,07 4 E 0,0 0,7 0,0 0,32-30,9-0,1 0,0 1,46 0,0 0,68-31,0-0,21 2 J 32,3 1391,8 20,8 732,4-6,4-47,24 29,9 2683,91 20,1 1420,17-6,3-89,37 99 T 4,1 176,2 1,7 61,1 24,7 15,11 3,8 340,24 1,6 115,58 25,3 29,21 145 Z (hors 46 séances) 6,9 296,4 5,6 196,53 0,7 1, 4 6,3 569,46 5,5 387,52 0,6 2,50 Séances 25,5 1101 9,2 325,29-22,5-73,33 30,8 2766,73 11,5 809,81-21,8-176,30 8 Total 100,0 4313 100,0 3,52 0,034 1,19 100,2 8 989,77 99,9 7 060,01-0,31-22,17 975 L analyse des résultats par niveaux de sévérité (tableau ci-dessus) confirme l impact très négatif pour les séances. Il laisse entrevoir paradoxalement une revalorisation des niveaux de sévérité 4 inférieure aux autres niveaux (1, 2 et 3). Enfin, l ambulatoire, sur la stricte application de l échelle des coûts, verrait ses tarifs baisser de 6,3 alors que les hospitalisations de très courte durée connaîtraient une augmentation de 25,3 de leur rémunération. Page 29 sur 35

QUATRIEME PARTIE CAS D UN ÉTABLISSEMENT : SYNTHESE Page 30 sur 35

La même démarche (cf. parties II et III) a été appliquée à un établissement réel, que nous appellerons «établissement témoin» ou «la clinique». Nous sommes partis de regroupements généraux (racines de GHM par exemple) pour arriver jusqu au détail de certains GHM, ce qui nous permet de savoir exactement, dans le cas où ce schéma cible serait appliqué à 100, quelles activités subiraient de grosses pertes financières ou au contraire bénéficieraient de gains importants, et d expliquer pourquoi. Vous trouverez ci-après la synthèse de cette étude spécifique, dont nous ne dévoilerons pas les résultats dans le détail par souci de confidentialité pour l établissement concerné. NOTE DE SYNTHESE L établissement subirait une baisse de -0,82 de sa rémunération en cas d application du schéma cible T2A, soit plus que la baisse constatée au niveau national (-0,31). Cela représente environ 404 K. Comme pour le niveau national, les variations seraient fortes pour la Médecine (en positif) et les activités en Z (en négatif). C est ce que montre le tableau suivant : ETABLISSEMENT TEMOIN 2012 National 2012 effectif CA Ecart (en ) Ecart en effectif CA Ecart (en ) Ecart en M 12,6 10,2 826 772 16,7 11,8 12,3 174 739 286 20,1 C 46,7 68,0 27 118 0,1 34,7 57,6-12 002 164-0,3 K 16,4 8,1-82 521-2,1 20,3 13,7 4 853 158 0,5 Z 24,3 13,8-1 175 492-17,0 33,2 16,4-189 764 887-16,4 Total 100 100-404 123-0,82 100 100-22 174 607-0,31 M = médecine sans acte classant C = chirurgie avec acte classant opératoire K = groupe avec acte classant non opératoire Z = groupe indifférencié avec ou sans acte opératoire Certes, l établissement témoin, fortement positionné sur la chirurgie (qui représente 68 du CA contre 57,6 au niveau national), est légèrement positif (0,1) sur ce domaine (contre -0,3 au niveau national). Mais le «gain» réalisé sur son activité de médecine (+826 772 ) est insuffisant pour compenser les «pertes» liées à l activité de type Z (-1 175 492 ) ; contrairement au niveau national ou les deux impacts se neutralisent beaucoup plus. En outre, l activité de type K connait un impact négatif (-82 521, soit -2,1) alors que l évolution est positive au niveau national (+0,5). Page 31 sur 35

Une évolution particulière de la chirurgie Si la chirurgie semble connaitre une évolution favorable puisqu elle progresserait en termes de rémunération (+0,1) contrairement au niveau national (-0,3), en réalité la situation est très différente selon les domaines d activité concernés. Ainsi, comme le montre le graphique suivant, qui positionne chaque Domaine d Activité (DA) en fonction de son poids dans le Chiffre d Affaires et du taux de variation de sa rémunération, ce sont en réalité les activités de gynécologie-sein (DA12) et d obstétrique (DA13) qui compensent les pertes sur les autres domaines d activité chirurgicale. L impact positif des activités D19 (Endocrinologie) et D16 (hématologie) est en effet accessoire. Page 32 sur 35

Si ce phénomène de compensation est également constaté au niveau national, on remarque cependant qu il est plus contrasté pour ce dernier. Comparé au national l établissement connait une évolution de sa rémunération plus défavorable pour les activités chirurgicales suivantes : digestif (D01), système nerveux (D05), pneumologie (D09), tissu cutané et sous-cutané (D20). Par contre, il connait une évolution plus favorable pour le cardio-vasculaire (D07), l ORL, stomatologie (D10), les activités inter-spécialités (D26). La décomposition de chaque DA en Groupes d Activité (GA) et de chacun d eux en GHM permet de comprendre les écarts entre le niveau national et l établissement. Au delà du simple écart de casemix, on peut ainsi s interroger sur les orientations des activités, voire les modalités d exécution de celles-ci. Ainsi, par exemple, on peut s interroger sur le fait que pour les chirurgies hautes, le GHM 06C163 (intervention sur l œsophage, l estomac ) est surreprésenté contrairement au GHM 10C091 (Gastroplastie pour obésité..), ce qui a comme conséquence une évolution défavorable pour l établissement témoin (-2,3) alors qu au niveau national on arrive à +18,0 (impact potentiel de 70 K ). De même, le fait que l activité ambulatoire pour les Greffes de peau/parage de plaies ne représente que 37,8 au niveau des effectifs traités (60,1 au niveau national) avec une pondération inverse pour l activité hospitalisation interroge lorsque l on constate l impact négatif que cela a sur la rémunération reçue. Une moindre performance pour la médecine La rémunération de l activité de médecine dans le schéma cible T2A progresserait de 16,7 alors que pour le niveau national on atteindrait 20,1. Cette moindre performance provient des Domaines d Activité : système nerveux (D05), uronéphrologie et génital (D15), maladies infectieuses dont VIH (D18), endocrinologie (D19). L analyse détaillée de chacun de ces domaines d activité permet de comprendre ce qui se passe au niveau du case-mix de l établissement pour en expliquer les raisons. Des pertes importantes pour l activité de type Z L établissement témoin verrait sa rémunération baisser de -1 175 492 soit -17 contre -16,4 au niveau national. Cette perte très importante en valeur absolue (2,4 du Chiffre d Affaires global de l établissement!) s explique de façon mineure par l obstétrique (D13) mais principalement par les séances (D27). Sur cette dernière activité la perte est de plus d un million d euros à cause de la chimiothérapie qui baisse à elle seule de -34,6. Page 33 sur 35

Une évolution décevante pour l activité de type K Alors qu au niveau national cette activité verrait sa rémunération progresser de 0,5, pour l établissement témoin il s agirait d une baisse de 2,1 (soit un impact potentiel d environ 100K ). Cela s explique par l évolution des Domaines d Activité suivants : Digestif (D01), cathétérismes vasculaires (D06), ORL-stomatologie (D10), activités interspécialités (D26). L analyse des écarts de case-mix explique ces différences et amène à se poser des questions : par exemple, la surpondération des «endoscopies digestives, séjours de moins de 2 jours» (36,8 pour l établissement par rapport à 29,5 au niveau national) interroge compte tenu de son impact négatif sur l évolution de la rémunération dans le schéma cible (-8,1). De même, l établissement ne passe-t-il pas à coté d une opportunité en ayant si peu d activité dans le GA «explorations nocturnes et apparentées» (6,2 des effectifs contre 38,6 au niveau national)? Sachant que ceci explique en grande partie le fait que l activité D26 de l établissement ne progresse que de 9,4 contre 21,7 au niveau national En conclusion L établissement témoin est confronté à un risque non négligeable de détérioration de sa rentabilité dans le cadre d une application du schéma cible T2A. Il a cependant à disposition toute une série de questionnements permettant de réfléchir collectivement (corps médical, soignant, Dim et administration) sur les moyens d y faire face. Page 34 sur 35

FIN DE L ETUDE. Page 35 sur 35