L infection sur matériel Prise en charge chirurgicale Michel-Henri FESSY Service d Orthopédie Traumatologie Groupement Hospitalier Sud Orthopédie Traumatologie du Sport L Y O N S U D LYON le 26 novembre 2008
Un sujet trop vaste Infection sur matériel d ostéosynthèse matériel transitoire l os est il consolidé? Infection sur prothèse matériel définitif
Définitions Ostéite:infection osseuse par inoculation directe (fracture ouverte, chirurgie, mixte) et par convention sur un os solide Ostéomyélite: infection par voie hématogène Pseudarthrose suppurée: un triple problème: l infection la perte de substance osseuse la couverture Arthrite
L ostéite sur matériel Aborder en décortication Ablation de matériel Excision osseuse: séquestrectomie Les prélèvements Drainage et fermeture cutanée directe par lambeau souvent différé
L ostéite sur matériel
L ostéite sur matériel
L ostéite sur matériel
L ostéite sur matériel Séquestrectomie
L ostéite sur un os en voie de consolidation Laver Prélever Discuter de laisser en place de façon transitoire le matériel si l infection est contrôlée
La pseudarthrose infectée une prise en charge univoque TRAITER L INFECTION Ablation de matériel Excision osseuse séquestrectomie évidement Prélèvements Stabilisation: la fixation externe Antibiothérapie ASSURER LA CONSOLIDATION
La pseudarthrose infectée 1: prise en charge avec fermeture cutanée Aborder en décortication Ablation de matériel et des corps étrangers Excision large du foyer osseux infecté et des tissus mous (séquestrectomie évidement) Comblement éventuel par matériel inerte (technique de la membrane induite) Drainage et fermeture cutanée directe ou par lambeau (même temps ou différé) Stabilisation: la fixation externe
La pseudarthrose infectée prise en charge avec fermeture cutanée Quelques semaines plus tard: la reconstruction Greffe cortico spongieuse Greffe inter-tibio-péronière Transfert osseux micro-vasclarisé
La pseudarthrose infectée 2: la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) Premier temps Excision large du foyer osseux infecté et des tissus mous Stabilisation: la fixation externe Comblement de la cavité par du tulle gras apparition d un bourgeon charnu Deuxième temps Greffe spongieuse autologue
La pseudarthrose infectée la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) irrigation Fistules P 1 : curetage Bourgeonnement
La pseudarthrose infectée la greffe spongieuse à ciel ouvert (Papineau) P 2 : Comblement Colonisation par Épidermisation par le spongieux les bourgeons spontanée
La pseudarthrose infectée 3: la membrane induite selon Masquelet Premier temps Excision large du foyer osseux infecté et des tissus mous Fixation externe Comblement par du ciment aux AB Fermeture apparition d une membrane induite Deuxième temps Greffe spongieuse autologue
La pseudarthrose infectée 4: la méthode d Ilizarov Respecter la vascularisation de l os Respecter l élasticité de l os Elasticité et stabilité pour une compression dynamique axiale
La pseudarthrose infectée la méthode d Ilizarov «l ostéoméylite brûle dans le feu de la régénération osseuse»
La pseudarthrose infectée 5: l amputation
Infection sur prothèse
Infection sur PTH «L infection postopératoire après prothèse totale de hanche est la plus triste de toutes les complications.» Sir John Charnley 1982
1960 : John CHARNLEY Infection : 10% Amélioration de l ambiance opératoire Antibiothérapie préventive 40 ans plus tard, infection inférieure à 1 %
Chaque année 250 000 arthroplasties totales de hanche sont implantées de par le monde 70 000 en France infection = 1 % Soit 700 nouvelles arthroplasties infectées par an
CHIRURGIE PROTHETIQUE, CHIRURGIE de CLASSE 1 PROPRE (refined clean) L INFECTION DOIT ETRE CONSIDEREE COMME UNE COMPLICATION INACCEPTABLE
La prévention primaire Intervention qui vise à réduire autant que possible le risque, sa survenue, ou ses conséquences
DES FACTEURS FAVORISANTS DES FACTEURS GENERAUX Age et obésité Diabète Déficience immunitaire Dénutrition Corticothérapie Foyer septique à distance (urinaire, dentaire, sinusien )
DES FACTEURS FAVORISANTS DES FACTEURS LOCAUX La polyarthrite rhumatoïde multiplie les risques septiques par 2,6 Une intervention préalable non prothétique sur la hanche multiplie le risque d infection par 2 Dans la révision prothétique, le risque septique peut atteindre 12 % Attention à l état cutané
DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE PRE OPERATOIRE Durée d hospitalisation précédant l intervention Attention à la préparation cutanée du patient
DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE OPERATOIRE La contamination per-opératoire directe La contamination per-opératoire indirecte (aéro contamination) L expérience du chirurgien La durée de l intervention Les greffes
DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE OPERATOIRE l antibioprophylaxie recommandations de la SFAR
Mme G. Une antibioprophylaxie non-conforme (choix et modalité d administration)
DES FACTEURS FAVORISANTS LA PERIODE POST OPERATOIRE Le problème du redon L hématome Le retard de cicatrisation la fréquence des pansements et leur modalité
DES FACTEURS FAVORISANTS LE MATERIEL IMPLANTE Implant cimenté Implant sans ciment
DES FACTEURS FAVORISANTS Conférence de consensus HAS «Compte tenu de l efficacité avérée sur le plan infectieux, il est recommandé d utiliser un ciment contenant un aminoside (gentamicine ou tobramycine), dans le cadre d une prophylaxie anti-infectieuse, lors d une arthroplastie primaire cimentée»
La prévention secondaire Intervention qui cherche à révéler l'atteinte pour prévenir l'aggravation de la maladie, par des soins précoces
DIAGNOSTIC trois situations : INFECTION AIGUE POST OPERATOIRE PRECOCE fièvre inflammation locale douleurs écoulement
DIAGNOSTIC trois situations : Infection tardive hématogène La prothèse allait bien bactériémie douleur aiguë secondaire dans la hanche, hyperthermie Infection à partir d un foyer dentaire, d un foyer cutané, d un foyer urinaire
DIAGNOSTIC trois situations : Infection retardée ou chronique un patient qui n a jamais été bien avec sa prothèse L ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE PERMET UNE MARCHE SANS CANNE, SANS BOITERIE, SANS DOULEUR DE FACON ILLIMITEE Toute prothèse qui va mal doit faire suspecter jusqu à preuve du contraire un problème septique
DIAGNOSTIC CLINIQUE DOULEURS INFLAMMATOIRES :90 % FIEVRE : 40 % INFLAMMATION LOCALE : 30 % ABCES OU FISTULE : 20 %
DIAGNOSTIC Insister sur l interrogatoire : les suites de l intervention L hyperthermie Des pansements prolongés Un écoulement Des antibiotiques pendant longtemps Évacuation d un hématome AUTANT DE SIGNES SUSPECTS
DES ARGUMENTS BIOLOGIQUES NF VS CRP Courbe évolution CRP après intervention
LA RADIOGRAPHIE SIMPLE rechercher des signes de descellement rechercher l appposition périostée rechercher des géodes g multiples
LA RADIOGRAPHIE SIMPLE Les ossifications péri p prothétiques tiques
LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Une scintigraphie négative permet-elle d éliminer une anomalie sur la prothèse intérêt du temps angio-scintigraphique La scintigraphie aux polynucléaires marqués
L ARTHROGRAPHIE ET LA PONCTION DE HANCHE L examen pivot Ponction en milieu stérile Recherche des polynucléaires Mise en culture Recherche du germe LE DIAGNOSTIC POSITIF DE L INFECTION SUR PROTHESE RESTE BACTERIOLOGIQUE (PNN altérés)
Monsieur B. Alexandre
CRP: 15mg/l Scinti standard hyperfixation Scinti PN marquée normale Ponction de hanche stérile Mais une évolution tout à fait anormale certes sujet jeune mais couple alumine alumine
Révision en deux temps: temps 1 15 prélèvements = 15 pousses propioni bacterium acnes
Révision en deux temps: temps 2
La prévention tertiaire Intervention visant à éviter les rechutes ou les complications.
TRAITEMENT Tarir l infection Sauvegarder la fonction
Méthode 1 L excision lavage (avec conservation des implants)
Excision lavage avec conservation des implants Dans sa phase initiale l infection est uniquement articulaire Dans sa phase initiale l interface os prothèse ne serait pas contaminé C est une chirurgie qui conserve les implants donc une chirurgie considérée comme simple une solution potentielle dans la phase aigüe
Excision lavage Technique chirurgicale Voie d abord La même voie est reprise Le trajet est idéalement excisé La trochantérotomie est ses fils Le geste Excision des tissus infectés Luxation prothétique Synovectomie Remplacement éventuel des pièces modulaires Prélèvements multiples bactério et ana path Lavage au sérum Drainage Et les AB
Excision lavage Résultats Délai Infection post op Taux de succès Infection secondaire Taux de succès < S3 80 % 50 % S3 S6 56 % 30 % > S6 40 % 15 % Symposium SOFCOT 2001
Excision lavage Résultats Pas d influence du germe Difficulté dans l infection de définir avec précision la date de début
Excision lavage Résultats Cockarel 100 % d échec au-delà de 2 semaines Krasin 100% de réussite à 10 jours
Excision lavage Indications Fait partie de l arsenal thérapeutique Très bonne indication avant S2 Peut être proposé jusqu à J45 Dans le cadre de l infection post opératoire immédiate Dans le cadre d une infection secondaire par voie hématogène en l absence de descellement
Méthode 2 Le changement de prothèse
Le changement de prothèse Principe Nettoyer l interface os prothèse Implanter du matériel non contaminé Une chirurgie avec des impératifs spécifiques
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Choisir la voie d abord une voie d abord large privilégier la voie postéro externe
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Explanter tous les corps étrangers Excision des tissus mous infectés Ablation de la prothèse Ablation de la totalité des corps étrangers (ciment, vis, cerclages, substituts osseux ) Ablation de l os séquestré Multiplier les prélèvements bactério et ana path
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Explanter tous les corps étrangers 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral peu de difficultés
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Explanter tous les corps étrangers 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral Tout par en haut La fémorotomie la fenêtre pour un nettoyage endofémoral parfait son principe sa hauteur sa fermeture
LE VOLET FEMORAL : WAGNER 1989 Explantation complète et rapide Extraction complexe Stimulation de l ostéogenèse Adaptation contenant et contenu Retension des fessiers
LA VOIE TRANS FEMORALE TAILLE D UN VOLET ANTERO-EXTERNE Totalité du Grand Trochanter
LA VOIE TRANS FEMORALE DISSECTION, RESECTION DE LA CAPSULE
POUR S ASSURER D UNE EXPLANTATION COMPLETE DES CORPS ETRANGERS
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation en un temps en deux temps Retrouver une hanche mobile stable et indolore
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Avec ou sans spacer? Un point de vue souvent divergent entre orthopédistes et infectiologues
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral Une cupule standard Un renfort métallique et des greffes recentrer la hanche
Le changement de prothèse Technique chirurgicale
Le changement de prothèse Technique chirurgicale
Le changement de prothèse Technique chirurgicale
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation 1. Le temps acétabulaire 2. Le temps fémoral Ponter les lésions ou non Des difficultés: longueur raideur stabilité le long terme
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Vient ensuite le temps de la réimplantation Quel délai? Quel critère?
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Une certitude l antibiothérapie double et prolongée Quelle durée? Quel critère?
Méthode 3 La mise en résection
Le changement de prothèse Technique chirurgicale Exceptionnellement la réimplantation n est pas effectuée l opération de Girdlestone la traction initiale une semelle de 4 cm les cannes
Un exemple: Monsieur N. Drépanocytose homozygote - nécrose PTH x 2
Monsieur Q.
Un autre exemple: Monsieur P.
2nde arthrotomie échec
3ème arthrotomie échec
Fémur Gd.Troch.
Fémur Gd.Troch.
Fémur
Fémur Gd.Troch.
Madame R.
UN CAS DIFFICILE Reprise de PTH Bilan pré op rassurant La bactério revient positive Que faire?
CONCLUSIONS Chaque cas est un cas unique Caractère multidisciplinaire Réactivité des équipes Travail en coordination