Edito Le panorama du risque médical en Par Marcel KAHN, Directeur Général de la MACSF

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1 2012 Edito 2012 Le panorama du risque médical en 2012 Par Marcel KAHN, Directeur Général de la MACSF Premier assureur des professionnels de la santé, le groupe MACSF assure depuis plus de 75 ans via la MACSF, et plus de 115 ans pour sa branche Responsabilité civile professionnelle et Protection juridique, le Sou Médical, les professionnels du monde de la santé. Comme chaque année, la MACSF vous propose à travers ce rapport d'activité une vision unifiée et globale du risque médical en France, par spécialité et par acte médical. Si le premier rôle de la MACSF est de défendre ses sociétaires en cas de mise en cause et de régler les indemnités mises à sa charge, il serait par trop réducteur de limiter notre intervention à la gestion de sinistres. Notre connaissance des risques et des mécanismes qui conduisent à la survenance des sinistres nous positionne comme un acteur privilégié de la prévention médicale. Les valeurs qui fondent notre identité mutualiste nous amènent naturellement à la transparence, l'accompagnement, le partage de la connaissance qui permettent, à travers ce rapport, une amélioration de la prise en charge, pour une pratique médicale plus sûre. La gestion de plus de 400 sinistres de responsabilité médicale par mois, la connaissance de la réglementation et de

2 la jurisprudence, la réflexion sur les risques émergents sur le plan international, la multitude d'informations traitées au quotidien sont autant d'atouts qui nous permettent de réaliser des cartographies pertinentes des risques. C'est pourquoi l'assureur est sans doute le mieux placé pour percevoir les risques de demain et aider son assuré à éviter leur survenance. Cette connaissance des risques serait totalement inutile si elle n'était pas partagée avec l'assuré. C'est l'ambition de ce panorama, mais aussi de nos nombreuses actions en faveur de la prévention médicale. Nous diffusons la revue de formation "Responsabilité", elle traite de problématiques liées à la responsabilité médicale, la vie professionnelle et l'éthique. Des médecins et juristes y développent des propositions au service du progrès de la connaissance et des idées. Partager et échanger sont également les raisons d'être de l'association la Prévention Médicale MACSF. Nos colloques, nos revues et ouvrages permettent là encore de débattre et de libérer la parole, avec pour objectif de prévenir l'erreur médicale. Nous sommes également actifs en matière de prévention des risques. Dans un contexte qui devient de plus en plus contraignant pour les professionnels de santé, notre rôle est aussi d'apporter un éclairage sur les priorités à traiter en matière de gestion des risques au sein des établissements de soin. Cette année, le rapport d'activité du risque des professionnels de santé présente, sur 154 pages, près de 40 spécialités. Cette connaissance fine de vos métiers est le socle de notre expérience et de notre savoir-faire que nous mettons à votre service. Nous connaissons chacune des activités que vous exercez et nous mettons en place des solutions assurantielles qui répondent à vos besoins de professionnels. Outre la responsabilité civile professionnelle, nous évoquons également la protection juridique, qui est de plus en plus nécessaire pour un exercice serein au quotidien. L'information du patient, toujours au coeur de la relation médecin/patient Par Nicolas GOMBAULT, Directeur du Risque Médical et de la Protection Juridique Primum non nocere (D'abord, ne pas nuire) est certainement à la fois l'un des tout premiers devoirs du médecin et l'un des premiers souhaits du malade. Lorsque ce pacte implicite est violé et que le malade subit un préjudice, les attentes de la victime qui a souffert dans son être sont naturellement considérables. La confiance qu'il pouvait vouer aux professionnels de santé peut s'en trouver gravement altérée, a fortiori si les explications sur ce qu'il a vécu ne lui ont pas été données de façon satisfaisante, avec la compassion et l'empathie

3 qu'il est en droit d'attendre. Si cette communication n'est pas toujours parfaite, c'est que le professionnel de santé se trouve bien souvent démuni pour expliquer les choses, et peut même être l'objet d'une profonde souffrance. Plusieurs auteurs parlent d'ailleurs de "seconde victime" à son sujet. Se former à l'annonce d'un dommage associé aux soins peut, dans ces conditions, s'avérer précieux. C'est principalement dans les cas où la communication avec le malade n'est pas adaptée qu'il existe un risque majeur de réclamation, amiable, devant une commission de conciliation et d'indemnisation (CCI), voire devant un tribunal y compris au pénal, cette dernière voie étant, pour le professionnel de santé, la plus traumatisante. C'est alors que notre rôle de défense joue pleinement : être aux côtés de notre sociétaire, tout au long de la procédure, lors des expertises, devant la CCI, devant les juridictions ; lui apporter tout le soutien "logistique" qui lui est nécessaire, avec des juristes, des experts et des avocats rompus à ces dossiers ; in fine, régler les éventuelles indemnités mises à sa charge, destinées à réparer les préjudices dont il pourrait être considéré responsable, même si une réparation financière ne peut pas tout compenser. Cette défense est d'autant plus essentielle que bon nombre de réclamations interviennent alors qu'aucune faute ne peut être reprochée au praticien mis en cause. Mais, parce que l'une des toutes premières missions d'un assureur est de protéger son assuré et de veiller à préserver, en ces moments ô combien difficiles, la sérénité de son exercice professionnel, nous proposons maintenant, aux côtés de nos garanties traditionnelles - mais essentielles - deux nouvelles garanties optionnelles : - la garantie perte financière, destinée à compenser forfaitairement les pertes d'exploitation et les frais de déplacement générés par une mise en cause, par exemple pour se rendre à une convocation d'un expert ou à une audience d'un tribunal ; - la garantie assistance psychologique, qui permet de bénéficier de consultations téléphoniques ou en face-à-face avec un psychologue, si le vécu d'une mise en cause de responsabilité le rend nécessaire. Depuis plusieurs mois, nous constatons, à l'occasion des scandales sanitaires (Médiator, prothèses PIP ) une augmentation significative des mises en cause de responsabilité de nos sociétaires à l'occasion de la prescription, de l'utilisation, de la fourniture ou de la pose d'un produit, dans le sens juridique du terme (médicament, prothèse, implant, matériel ). Si la jurisprudence de la Cour de cassation évolue à ce sujet de façon favorable pour les praticiens, en ne retenant leur responsabilité que pour faute prouvée, qu'il nous soit permis de faire deux constats de nature à tempérer cette évolution. Tout d'abord, plus que jamais, le praticien doit être en mesure de rapporter la preuve qu'il a bien informé son patient des risques encourus du fait de la prescription ou de l'utilisation de ce produit, ce qui n'est jamais chose aisée. La charge de la preuve lui incombant, il convient de redoubler de prudence. En second lieu, la réglementation sur les prescriptions de médicament hors Autorisation de mise sur le marche (AMM) nous semble encore insuffisamment connue. Rappelons que la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé subordonne la légalité de ces prescriptions à des contraintes très précises, et en particulier : - une absence d'alternative médicamenteuse appropriée ou une autorisation temporaire d'utilisation ; - un caractère indispensable ; - une information complète du malade quand au fait que la prescription intervient hors AMM, qu'il n'existe pas d'alternative médicamenteuse appropriée, quant aux risque encourus et aux contraintes et bénéfices susceptibles d'être apportés par le médicament - une mention portée sur l'ordonnance "Prescription hors autorisation de mise sur le marché" ; - une information du patient sur les condition de prise en charge, par l'assurance maladie de la spécialité

4 pharmaceutique prescrite ; - une motivation de la prescription notée dans le dossier médical du patient. Le respect de l'ensemble de ces conditions permettra au prescripteur de justifier son choix. Les + MACSF Exercer son métier en toute sérénité Parce que le risque est inhérent à l'exercice d'une profession médicale ou paramédicale, professionnels de la santé ont souscrit le contrat Responsabilité civile professionnelle (RCP) de la MACSF. Grâce à son expertise et à son expérience, la MACSF est en mesure de proposer à ses sociétaires un accompagnement et une information spécifiques, adaptés à leurs besoins. Pour défendre au mieux ses sociétaires, la MACSF a mis en place un double accompagnement juridique et médico-légal. Le professionnel de santé peut compter sur une équipe de juristes qui travaillent en collaboration avec les membres du Comité Médical de la MACSF (cf. interview p. 8) pour élaborer la stratégie de défense la plus adaptée à son cas. Deux réseaux d'avocats experts spécialisés et de médecins-conseils viennent renforcer ce dispositif. Ils mettent en oeuvre la défense choisie par la MACSF, notamment lors des expertises demandées par les tribunaux ou par les Commissions de Conciliation et d'indemnisation (CCI). Écouté et consulté à chaque étape clé, le sociétaire est au cœur du traitement du dossier. Nouveau : un soutien moral et financier Depuis 2012, la MACSF a mis en place deux garanties optionnelles pour aider le sociétaire à exercer le plus sereinement possible. Sur le plan financier, outre la prise en charge des frais de procédure et le règlement des indemnités de la victime(1), la MACSF propose une garantie "perte financière". Le sociétaire sera dédommagé des frais engendrés par les éventuels déplacements et pertes d exploitation liés à la procédure (cabinet fermé, rémunération d un remplaçant ).Éprouvant pour la victime, un dommage lié aux soins impacte aussi le professionnel de la santé, qu il soit fautif ou non. La MACSF propose donc un soutien aux sociétaires qui le souhaitent. Ils peuvent désormais bénéficier d une assistance psychologique, qui comprend des consultations téléphoniques ou des entretiens en face-à-face avec un psychologue. Prévenir, c'est agir! Pour offrir la meilleure protection à ses sociétaires en matière derisque médical, la MACSF se mobilise depuis de nombreuses années sur le terrain de la prévention. Elle possède une vision globale de la situation du risque médical en France qu'elle met à la disposition de l'ensemble des professionnels de la santé par le biais d'articles, d'interventions lors de congrès, de sessions de formations, etc. Au fil des années, elle a également mis en place un système de veille et d'alerte sur l'émergence de risques liés à certaines pratiques, traitements Enfin, la MACSF a été le fondateur et le véritable fer de lance de l'association La Prévention Médicale MACSF. Elle contribue ainsi à la réalisation de nombreuses actions à destination de l'ensemble des professionnels de la santé : formations, e-learning, coaching, audits Car, pour la MACSF, la protection de ses sociétaires en matière de

5 risque médical passe d'abord par l'information et la formation! Pour en savoir plus L information et la prévention sont au coeur de l action de la MACSF sur le risque médical. Elle dispose de plusieurs outils pour informer ses sociétaires, et plus largement l ensemble des professionnels de la santé. macsf.fr. La rubrique "Vous informer" contient de nombreux articles sur le risque médical : les lois, le risque par professions, études de cas, conseils pratiques... La revue Responsabilité. Support de formation continue consacré au risque médical des professionnels de santé, cette publication trimestrielle est rédigée par des experts du droit et de la santé. La revue fournit des articles et dossiers complets relatifs au risque médico-légal, à l exercice professionnel, aux questions d éthique et de société. Elle est disponible sur le site de la MACSF, rubrique nos publications. N hésitez pas à la télécharger! Les suppléments de la revue Responsabilité. Ils présententles décisions rendues par les juridictions civiles et pénales, et par les CCI dans les affaires de responsabilité civile professionnelle gérées par la MACSF.

6 Une défense médico-légale sur mesure Trois questions au Dr Thierry Houselstein Directeur du Comité Médical de la MACSF Quel est le rôle du Comité Médical? La mission première du Comité Médical, composé de douze médecins-conseils et de huit assistantes, est d'accompagner et d'assurer la défense, sur le plan médicolégal, des sociétaires faisant l'objet d'une réclamation formulée par un patient. Chaque déclaration de sinistre fait l'objet d'un suivi personnalisé par un médecin du Comité Médical, tout au long de la procédure. Le médecin-conseil effectue une analyse médico légale du dossier et identifie les axes de défense tenant compte de la spécialité exercée par notre sociétaire. En parfaite collaboration avec le juriste en charge du dossier, il va élaborer la meilleure stratégie de défense à mettre en oeuvre. Par ailleurs, les médecins-conseils assistent régulièrement nos sociétaires lors d'expertises et participent activement à la politique de prévention des risques du groupe MACSF, notamment par le biais de visites de risque destinées aux établissements de santé. Ils partagent également leur expérience de médecins-conseils en intervenant lors de congrès ou de journées de formation mais aussi en rédigeant des articles sur l'actualité médico-légale de leur spécialité. Quelle est la spécificité du Comité Médical de la MACSF? Au sein de la MACSF, chaque médecin conseil membre du Comité Médical est à la fois un spécialiste en exercice (anesthésiste, chirurgien, cardiologue, ophtalmologiste, gastroentérologue ) et un expert médico-légal reconnu. En contact avec la réalité du terrain, il est conscient des difficultés que peuvent rencontrer ses confrères dans l'exercice de leur pratique quotidienne. Il est capable d'identifier rapidement la problématique d'un dossier et les axes de défense en fonction de la spécialité exercée. Il s'agit là d'une vraie plus-value car la médecine est un domaine où les techniques et les connaissances évoluent constamment. Il est donc impératif que nous apportions à nos sociétaires une défense intégrant les évolutions des "règles de l'art" médical. L'autre spécificité est l'étroite collaboration existante entre le médecin-conseil et le juriste, oeuvrant ensemble dans le cadre d'un véritable binôme au service du sociétaire. Travaillez-vous avec d'autres partenaires? Afin d'assister nos sociétaires lors des expertises judiciaires ou CCI, le Comité Médical fait appel à un réseau d'environ 250 médecins-conseils libéraux, tous compétents dans le domaine médico-légal, mais surtout couvrant

7 l'ensemble des spécialités exercées par nos sociétaires, quelles qu'elles soient. Le Comité Médical travaille main dans la main avec ces spécialistes conseils, ayant à coeur de défendre les intérêts de nos sociétaires, dans le cadre d'un vrai partenariat. Cette collaboration est entretenue par des échanges réguliers, notamment par le biais d'un congrès annuel permettant d'optimiser les axes de défense sur tel ou tel sujet. Enfin, nous travaillons bien entendu en étroite collaboration avec le réseau d'avocats MACSF, élément indispensable dans le cadre de la défense de nos sociétaires. Une plateforme d échanges entre professionnels de santé sur le risque médical Pr René Amalberti Directeur scientifique de La Prévention Médicale MACSF L'association La Prévention Médicale MACSF est née en 2004 grâce à l'action de trois membres fondateurs : la MACSF, la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) et la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Le point avec le Pr René Amalberti, directeur scientifique de La Prévention Médicale MACSF. Quel est le but de La Prévention Médicale MACSF? Notre objectif est de mener des actions de sensibilisation et d'information sur le risque médical et de favoriser les échanges sur le sujet entre les professionnels de santé. Notre principal outil de travail est notre site Internet : prevention-medicale.org. Nous y publions des articles analysant l'actualité nationale et internationale sur le risque médical. Grâce aux commentaires qu'ils génèrent, ils permettent d'ouvrir la discussion. Sur notre site, nos adhérents peuvent également trouver des méthodes de prévention des risques, des vidéos pédagogiques, s'informer sur les formations et les congrès que nous proposons Après 10 ans d'existence, quel bilan tirer de l'action de l'association? Le bilan est positif, d'autant plus que ces dernières années nous avons dynamisé notre action. Nous avons noué des partenariats avec de nouveaux acteurs pour être plus efficaces : associations de patients, de personnels paramédicaux, de gestionnaires des soins En conséquence, le nombre de nos interventions (formations, visites de risques ) a été multiplié par dix entre 2010 et Notre dernier congrès, en octobre 2012, a rassemblé plus de participants contre une centaine les années précédentes. Nous avons également enrichi le contenu de notre site.

8 Nous sommes passés de visites par mois en 2011 à plus de fin Notre site est devenu une véritable plateforme d'échanges sur le risque médical. La gestion du risque médical a-t-elle évolué depuis dix ans? Oui, car le système sanitaire français et la médecine ne cessent d'évoluer. De nouveaux risques apparaissent sans cesse. Aujourd'hui, par exemple, les parcours de soins sont de plus en plus fractionnés et nécessitent l'intervention de nombreux professionnels. Ces derniers doivent communiquer entre eux pour favoriser la sécurité du patient, ce qui n'est pas évident. Le risque est au coeur de la pratique soignante. Au sein de La Prévention Médicale MACSF, nous analysons les dossiers traités par la MACSF. Ils nous donnent une vision assez précise des risques qui sont maîtrisés, de ceux qui ont disparu et de ceux qui sont susceptibles d'apparaître. Nous pouvons adapter nos actions et nos formations en conséquence, afin de mieux alerter les professionnels de la santé. Quels sont les chantiers de demain en matière de prévention du risque médical? Les chantiers sont de trois ordres. D'abord, nous allons devoir sécuriser les parcours de soins des patients qui sont de plus en plus complexes. Ensuite, la généralisation des soins à domicile exige une nouvelle approche des risques, surtout chez les personnes âgées. Enfin, l'hôpital de demain, toujours plus technique, suppose une nouvelle organisation de l'offre de soins et l'émergence de nouveaux risques plus difficiles à maîtriser. Pour en savoir plus Le site de la prévention médicale MACSF : prevention-medicale.org Vous y trouverez une revue de presse mensuelle complète, résumant l'ensemble des articles de la presse internationale. La rubrique "Revue des questions thématiques" vous propose les résumés de parutions scientifiques sur la prévention des risques médicaux publiés dans des revues ou sur les sites des partenaires de l'association (l'association française des gestionnaires de risques sanitaires, l'association francophone pour la qualité hospitalière ). Enfin, n'hésitez pas à vous abonner à la newsletter de La Prévention Médicale MACSF pour rester informé sur les dernières actualités en matière de qualité et de sécurité des soins. Sinitres Responsabilité Civile Professionnelle déclarés

9 Responsabilité Civile Professionnelle > Chirurgie Chirurgie orthopédique et neurochirurgie (159) Diagnostic et prise en charge (10) Méconnaissance initiale de fractures dorsales étagées lors de la prise en charge d une fracture claviculaire après accident de quad. Rectification et arthrodèse un mois plus tard, en l absence de troubles neurologiques. Méconnaissance d une fracture du scaphoïde lors de la prise en charge d un polytraumatisme (plâtre pour fracture métacarpienne et ostéosynthèse du tibia). Diagnostic un mois plus tard à l initiative du généraliste. Résine puis greffon, car pseudarthrose secondaire. Découverte d une fracture fermée de l astragale (ou ostéochondrite pré existante) à l ablation d un plâtre pour traumatisme de la cheville. Ostéosynthèse par un autre opérateur. Algodystrophie au décours. Méconnaissance d une fracture plurifragmentaire distale du radius sur les radiographies, d interprétation difficile, faites aux urgences cinq semaines auparavant, après traumatisme du poignet. La victime ne s est pas présentée au rendez-vous fixé à J 3. Une semaine plus tard, diagnostic sur scanner à l initiative du généraliste et ostéosynthèse par un confrère, avec bon résultat. Proposition d une méniscectomie arthroscopique sans urgence, dans un contexte de conflit avec les organismes sociaux (prise en charge en accident de travail). contestée par le patient. Intervention ultérieure par un confrère. Attentisme chirurgical pendant six mois, face à un traumatisme du pied avec fracture du cunéiforme. Intervention par un autre opérateur, du fait de la persistance des douleurs. Diagnostic et prise en charge d une fracture polaire supérieure du scaphoïde datant de six semaines. Patient immobilisé un mois pour entorse par un urgentiste, négligeant son rendez-vous en orthopédie à J 15. Reprise de l immobilisation pendant deux mois. Pseudarthrose. Ostéosynthèse avec greffe envisagée. Prise en charge à deux semaines d une entorse de cheville avec arrachement scaphoïde, traitée par un urgentiste. d abstention chirurgicale, confirmée un mois plus tard au vu du résultat d une IRM (petite fracture du scaphoïde tarsien, algodystrophie possible) demandée par le généraliste. Intervention ultérieure par un autre opérateur. Surveillance d un hématome de jambe non compressif. Amélioration locale mais survenue d un état septique évalué et traité avant transfert en réanimation au CHU. Drainage d un abcès fusant dans la cuisse. Guérison. Consultation de contrôle après chirurgie de la coiffe, suivie d une algodystrophie. Chirurgie du membre supérieur (26) Epaule (6) Chirurgie arthroscopique de la coiffe des rotateurs (3) avec acromioplastie (dans 2 cas), algodystrophie, capsulite invalidante et rebelle aux traitements. Chirurgie de la coiffe des rotateurs arthrotomique avec ancres. Infection traitée par antibiothérapie et drainage. Persistance imposant une réparation itérative avec synovectomie et un retrait du matériel par une autre équipe. Chirurgie de la coiffe des rotateurs. Infection, drainage et antibiothérapie. Persistance de douleurs et gêne fonctionnelle. Butée de l épaule. Ré-intervention par un confrère un an plus tard pour lésion du sus épineux et butée un

10 peu saillante. Coude (1) Arthroscopie thérapeutique pour arthropathie huméro radiale post traumatique avec synovectomie du compartiment radial. Section du nerf confirmée lors de la ré-intervention pour paralysie radiale. Poignet (1) Chirurgie d un kyste synovial. Infection à staphylocoque méti-s quatre mois plus tard. Canal carpien (5) Absence d amélioration (2) avec mise en cause du bien-fondé de l intervention. Absence d amélioration et chronicisation des douleurs (contexte de maladie professionnelle) chez une femme de 45 ans. Absence d amélioration et impotence fonctionnelle majeure avec raideur du poignet dans un riche contexte fonctionnel. Plainte huit ans après les faits. Résultat défavorable du fait d une ankylose trapézo métacarpienne ancienne gênant l opposition (antécédent de plaie du poignet) chez une patiente dépressive de 48 ans. Rééducation, mise en invalidité. main (4) Chirurgie d une maladie de Dupuytren chez un patient ne respectant pas les consignes de kinésithérapie postopératoire. Arrêt du suivi, reprise évolutive de la maladie. Ligamentoplastie en urgence pour rupture spontanée de l extenseur du pouce au décours de l ostéosynthèse d une fracture du poignet. Plaie du médian. Réparation nerveuse envisagée tardivement. Préjudice professionnel. Cure d un pouce à ressaut (et d un canal carpien) chez une femme de 46 ans. Ankylose en crochet irréductible, algodystrophie. Il est invoqué un préjudice professionnel. Un sociétaire médecin généraliste est également mis en cause. Cure de doigts à ressaut. Section malencontreuse de la poulie du fléchisseur de l annulaire, réparée en peropératoire. Raideur et impotence relative. Fracture du membre supérieur (9) Ostéosynthèse d une fracture de l épaule déplacée multi fragmentaire. Réduction imparfaite et déplacement secondaire du trochiter. Prothèse par un confrère six mois plus tard. Réduction orthopédique d une luxation de l épaule avec fracture de la tubérosité. de reprise par voie sanglante pour non-réduction de la fracture. Récidive de la luxation pendant l installation. Lors de la tentative de réduction, difficile, de la luxation au doigt, constat d une section de l artère humérale (par écarteur?) réparée par pontage par un chirurgien vasculaire venu en renfort. Plaie nerveuse associée nécessitant ultérieurement une greffe. Séquelles neurologiques. Réduction par voie sanglante et ostéosynthèse d une fracture cubitale avec luxation complexe du coude. Reprise à J 3 pour luxation itérative lors de la mobilisation du redon. Immobilisation par résine. Persistance d une gêne fonctionnelle avec raideur. Prise en charge au bout de quatre mois par un confrère, évoquant une luxation de la tête radiale, semble-t-il non confirmée. Réduction orthopédique d une fracture du col radial avec luxation. Raideur. Intervention chez un enfant, cinq mois après une luxation radiale du coude méconnue sur des radiographies insuffisantes faites initialement aux urgences, puis par un confrère pendant l immobilisation de la fracture

11 cubitale associée. Persistance d une luxation antérieure résiduelle, puis réduction complémentaire compliquée d infection. Ostéosynthèse d une fracture spiroïde du bras. Au réveil, craquement et mise en évidence d une nouvelle fracture sus-jacente. Nouvelle ostéosynthèse compliquée de parésie radiale. Transfert tendineux par un autre opérateur. Réduction par voie sanglante et ostéosynthèse d une luxation d un doigt. Récidive et reprise suivie de raideur. Réinsertion du tendon extenseur chez un adolescent pour Mallet Finger du majeur négligé depuis un mois. Suivi pendant quatre mois. Arthrodèse envisagée par un confrère. Il est reproché l absence de prescription de rééducation. Chirurgie à six semaines d un traumatisme d un poignet immobilisé par attelle par un médecin généraliste, chez une femme de 20 ans en accident de travail. Diagnostic, après scanner, d une rupture du ligament scapholunaire sans diastasis ni bascule. Algodystrophie et syndrome de conversion. Chirurgie du membre inférieur (78) Hanche (23) Prothèse (21) Complications hémorragiques (2) : dans un cas, plaie des vaisseaux iliaques lors d une chirurgie de hanche remaniée par ostéomyélite ancienne (embolisation immédiate puis reprise pour ligatures artérielles et prothèse veineuse ; mauvais résultat orthopédique et vasculaire) et dans l autre cas, plaie vasculaire veineuse iliaque révélée par un hématome pelvien et rétropéritonéal en postopératoire chez une femme de 89 ans (décès à J 2 ; reproches concernant la gestion de la complication et la sous-évaluation de la gravité, avec une décision de transfert tardive pour embolisation). Durcissement trop rapide du ciment et fausse route en tentant l extraction avec fracture diaphysaire. Mise en traction avant reprise par un autre opérateur pour arthroplastie avec greffe osseuse. Douleur brutale un mois après une PTH. Imagerie en faveur d un conflit psoas cupule (débord de quelques mm). Attentisme du chirurgien. Reprise effectuée par un autre opérateur six mois plus tard, avec un bon résultat. Reprise chirurgicale après descellement aseptique d une PTH posée pour fracture de la cotyle et nécrose céphalique. Critiques sur le choix d avoir laissé en place la prothèse fémorale. Ré-intervention par un autre opérateur, compliquée de descellement de l insert cotyloïdien. Inégalité des membres (5) : allongement (de l ordre de 25 mm sur une hanche dysplasique multi opérée) ou raccourcissement (de l ordre de 30 mm après chirurgie d une ostéonécrose sur dysplasie chez une patiente de 36 ans, au minimum de 20 mm ou inférieure à 20 mm dans deux cas). Paralysie sciatique (4) persistante partiellement régressive, dont un cas vraisemblablement d origine positionnelle. Infection liée aux soins (4) dont : une infection confirmée après une longue évolution de cicatrice inflammatoire abcédée en sous-cutané chez un patient obèse et diabétique (qui reproche également le retard diagnostique) ; une infection tardive à propioni bactérium après PTH compliquée de traumatismes sportifs (hématomes, bursite surinfectée..) justifiant un changement de prothèse, refusée par le patient pendant de nombreuses années ; escarre à trois mois puis sacro iléite sur escarre infecté. Bris de la prothèse en céramique, un an après sa mise en place. Repose du même type de matériel, avec sept épisodes de luxation et un nouveau changement de prothèse. Mauvais résultat d une PTH pour fracture du col compliquée d algodystrophie et de douleurs du membre inférieur, dans un contexte de canal lombaire rétréci. PTH pour ostéolyse du toit du cotyle (analyse histologique en faveur d une origine radique après radiothérapie pour cancer anal). Suites marquées par d intenses douleurs locales sans explication.

12 Divers (2) Butée sur dysplasie compliquée d une atteinte sensitivo motrice du crural. Fracture du fémur survenue chez une patiente en cours de rééducation de PTH lors d un geste excessif par une aide-soignante. Ostéosynthèse avec changement de la tige fémorale. Suites favorables. Genou (28) Prothèse (18) Lésion vasculaire poplitée peropératoire, réparée par suture puis sympathectomie quelques mois plus tard. Thrombose artérielle poplitée (patient artéritique et stent coronaire). Thrombectomie à J 2 avec succès. Il est reproché le retard diagnostique et la paralysie sciatique associée. Sous-dimensionnement de l implant posé lors d une reprise pour descellement d une prothèse unicompartimentale posée par un confrère. Difficultés techniques et défaut d encliquetage du plateau tibial. Douleurs dans un contexte ayant fait évoquer une polyneuropathie. Proposition de reclipser l implant dix-huit mois plus tard. Prothèse compliquée de descellement. Changement prothétique. Hémarthroses récidivantes et postéro stabilisation défectueuse. Changement de matériel à un an. Prise en charge conforme d une infection associée aux soins (IAS) compliquant une reprise de prothèse. Prise en charge reprochée dans ses modalités (antibiothérapie, pas d avis infectiologue et prise en charge chirurgicale insuffisante) après la survenue d une IAS lors d une reprise pour descellement prothétique. Multiples interventions. Infection après désunion cutanée et hématome incisé en rééducation, justifiant un lambeau, une greffe de peau puis une réduction d une luxation de la prothèse. Infection nécessitant la dépose de la prothèse, puis la remise en place du matériel chez une patiente de 69 ans, obèse et diabétique. Long séjour en rééducation. Séquelles douloureuses et impotence fonctionnelle. Infections successives justifiant deux déposes avec spacer et deux réimplantations, puis infection à propioni éradiquée par une antibiothérapie simple. IAS et problème neurologique régressif en quelques jours, lors d une reprise pour descellement prothétique. Arthrodèse. Infection compliquant une reprise pour descellement chez un sujet obèse, dont la première prothèse avait été compliquée d algodystrophie. Guérison mais amputation ultérieure par un autre opérateur (motif inconnu). Nécrose cutanée justifiant excisions et soins prolongés jusqu à guérison chez une patiente de 74 ans ayant une obésité morbide. Pas d infection de la prothèse. Il est reproché la prise en charge des pansements par les infirmières à domicile. Arthroplastie longuement réfléchie, uni puis bilatérale, avec un résultat médiocre et dans un contexte de séquelles d une sciatique paralysante opérée dans l intervalle. Allégation d une infection pour expliquer tous ces maux. Algodystrophie. Douleurs sans étiologie retrouvée. Insatisfaction du résultat malgré deux arthrolyses à ciel ouvert. Autre chirurgie du genou (9) Méniscectomie arthroscopique. Douleurs, gène fonctionnelle. Méniscectomie et ligamentoplastie pour entorse du LCA, compliquée d algodystrophie. Arthroscopie diagnostique pour douleurs articulaires et suspicion, non confirmée, d infection sur prothèse (prélèvements, anatomopathologie). Infection quinze jours plus tard, justifiant un lavage puis la dépose et repose de la prothèse. Arthroscopie diagnostique chez un patient porteur d une prothèse bilatérale. Erreur de côté.

13 Ostéotomie de varisation. Infection à bas bruit. Retrait du matériel. Ostéotomie tibiale sur genou multi opéré, avec antécédent d algodystrophie et prise d opiacés au long cours. Hématome postopératoire justifiant une reprise. Prise en charge de la douleur critiquée. Rechute d algodystrophie. Ostéotomie transposition compliquée d infection. Reprise à deux mois. Antibiothérapie et greffe cutanée. Résultat non satisfaisant. Ostéosynthèse et greffe pour pseudarthrose congénitale du péroné. Paralysie du SPE et pseudarthrose. Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur chez une patiente de 40 ans. Paralysie immédiate du SPE en postopératoire. Evolution lentement favorable et arrêt de travail prolongé. Persistance de douleurs et d une instabilité. Divers (1) Exploration/réparation d une plaie du genou par verre après prise en charge par un confrère. Oubli d un fragment de verre, individualisé secondairement. Cheville (4) Ligamentoplastie pour laxité chronique post traumatique chez un homme de 56 ans. Reprise et neurolyse (nerf saphène englobé dans la fibrose). Préjudice professionnel invoqué. Insatisfaction du résultat. Résection d une synostose du tarse (antécédent de traumatisme qualifié d entorse cinq mois auparavant) après traitement médical et long délai de réflexion chez une femme de 37 ans. Aggravation des douleurs sur possible algodystrophie. Contexte d accident de travail. Arthrodèse avec greffon iliaque pour descellement prothétique chez une femme de 22 ans (polyarthrite). Retard de prise de greffe, chirurgie envisagée par un confrère. Changement de prothèse pour descellement (arthrodèse refusée par le patient). Infection à pyocyanique à un mois, après échec de l antibiothérapie prolongée. Dépose de la prothèse et arthrodèse envisagée. Pied (18) Hallux (7) Fracture fermée après ostéotomie de Scarf à distance de l intervention, avec bon résultat initial. Refus de la ré-intervention. Réapparition de douleurs après consolidation parfaite. Diagnostic par un confrère d une vis mal positionnée. Ré-intervention à distance. Il est reproché l attentisme du chirurgien. Infection trois mois après l ablation des vis. Ostéite et ré-intervention par un confrère. Infection après ré-intervention d un hallux valgus chez une femme de 35 ans. Evolution favorable sous antibiothérapie, mais arrêt de travail prolongé un an. Erreur de côté du traitement d une pathologie unguéale lors de l ablation bilatérale d agrafes. Rectification peropératoire. Echec ou mauvais résultat (2), avec dans un cas une reprise par arthrodèse par un confrère un an plus tard. Divers (11) Chirurgie de pieds creux (maladie de Charcot-Marie). Transplantation tendineuse. Pied mieux équilibré mais plus douloureux. Ostéotomie de valgisation sur pied creux opéré dans l enfance. Résultat non satisfaisant, justifiant une arthrodèse de l articulation de Chopart. Chirurgie pour troubles statiques des pieds avec bon résultat initial. Réclamation dix-huit ans après les faits.

14 Ostéotomie de valgisation du calcanéum après deuxième traumatisme sur fracture avec cal vicieux. Complications neurologiques dans le territoire du tibial postérieur, en lien probable avec une ténosynovite préalable. Consultation à six mois d un traumatisme de l arrière-pied avec entorse, dans un contexte d algodystrophie. Orthèse, bilan et finalement arthrodèse de l arrière-pied pour pied plat valgus associé à une rupture ancienne du jambier postérieur. Non-observance de l absence d appui, dûment signalée dans un courrier au généraliste. Absence de consolidation. Reprise chirurgicale d orteils en griffe. Algodystrophie. Chirurgie d une griffe d orteils. Infection après l ablation des broches, douleurs et pseudarthrose. Cure d orteils en griffe avec celle de l hallux chez un patient opéré d anévrysme aortique. Nécrose surinfectée et gangrène des deux orteils. Amputation trans métatarsienne des deux rayons. Ostéotomie pour douleurs et orteils en griffe. Hématome puis nécrose secondairement infectée, gêne et douleurs. Arthrodèse métatarso phalangienne du premier rayon. Douleurs postopératoires par défaut de fusion, à l origine de deux ré-interventions. Peignage d un tendon d Achille après long traitement médical chez une femme de 47 ans avec obésité morbide. Désunion justifiant une reprise et suture d une rupture tendineuse partielle. Phlébite tardive malgré la prophylaxie. Fracture membre inférieur (5) Ostéosynthèse d une fracture fermée du genou, sans suture de l aileron rotulien rompu. Subluxation de rotule se majorant sous rééducation poursuivie plusieurs mois. Ré-intervention par un autre opérateur six mois plus tard. Réduction et immobilisation d une fracture bi malléolaire avec subluxation tibiotarsienne. Patient non revu au contrôle. Cal vicieux. Arthrodèse par un confrère devant un résultat qualifié de catastrophique. Ostéosynthèse d une fracture fermée bi malléolaire. Nécrose cutanée à l ablation du plâtre. Surinfection justifiant une excision et l ablation du matériel. Ostéosynthèse d une fracture du col fémoral. Pseudarthrose par nécrose de la tête diagnostiquée à quatre mois. Prothèse six mois plus tard par un autre opérateur. Il est reproché un retard diagnostique. Ablation de vis posées pour ostéosynthèse d une fracture du calcanéum. Retard de cicatrisation prolongé quinze mois, avant diagnostic par un confrère d une ostéite. Ré-intervention. Neurochirurgie (34) Cerveau (2) Exérèse d une malformation artério veineuse cérébrale chez une femme de 56 ans. Ramollissement cérébral postopératoire immédiat, épilepsie. Décès en réanimation, de complications infectieuses. Déréglage d une valve programmable de dérivation du LCR après IRM du genou prescrite par un généraliste. Nouvelle dérivation finalement nécessaire. Rachis (32) Prise en charge (1) Consultation aux urgences d une patiente de 35 ans, un samedi, pour sciatique peu déficitaire. Antécédent, trois ans auparavant, de chirurgie discale pour hernie migrée. Volumineuse hernie. Intervention décidée à 48 heures. Troubles urinaires et aggravation du déficit dans l intervalle. Chirurgie en urgence par un confrère. Persistance de douleurs neuropathiques, et neuro stimulation nécessaire.

15 Rachis cervical (1) Chirurgie disco vertébrale avec interposition de cage chez une patiente de 73 ans. Plaie accidentelle de l artère vertébrale. Hémostase par tamponnement, collapsus. Réanimation rapide. Etat neurologique normal au réveil. AVC quelques heures plus tard lors de la reperméabilisation artérielle spontanée. Embol consécutif à la thrombose, hémiplégie. Rachis dorsal (1) Fracture fermée instable T3-T5 dorsale opérée le jour d un accident de la voie publique chez un homme de 22 ans. Contusion pulmonaire associée sans lésion viscérale. Ostéosynthèse. Hémorragie peropératoire et arrêt cardiaque lors du retournement. Transfusion retardée faute de réserve de sang et du délai d acheminement. Transfert en réanimation et décès à J 2, d une défaillance multiviscérale. Rachis lombaire arthrodèse (10) Arthrodèse lombaire statique et dynamique sur rachis ayant subi une laminectomie antérieure, chez une patiente de 67 ans. Malposition d une vis au niveau du corps de L5. Compression radiculaire et reprise du montage. Suites défavorables. Arthrodèse lombaire par cage inter somatique et lamino arthrectomie pour lombalgies et sciatalgie résistantes au traitement médical depuis deux ans. Evolution favorable, mais persistance de lombalgies invalidantes alors que l arthrodèse est consolidée. Evocation d une vis trop longue sans lien avec les douleurs. Etat dépressif. Arthrodèse rachidienne dynamique. Ré-intervention à 48 heures pour sciatalgie L5 déficitaire. Possible mauvais positionnement d une vis. Lombalgie persistante. Arthrodèse rachidienne lombaire un an après une cure de hernie discale par un confrère, alors que le patient était suivi en centre anti douleur avec électro stimulation et morphinique, en arrêt de travail. Invocation d une tige trop longue, finalement retirée par un autre opérateur. Poursuite des douleurs et invalidité. Arthrodèse lombaire par cage intersomatique avec amélioration des douleurs chez un patient, pilote, ayant déjà subi deux interventions rachidiennes par un confrère. Suintement de la cicatrice amenant à découvrir un fragment de drain et de Surgicel. Douleurs séquellaires alléguées. Arthrodèse dynamique compliquée d une infection à staphylocoque méti-s superficielle, résolutive après parage et antibiothérapie. Evolution favorable. Laminectomie pour lombosciatalgie chronique déficitaire sur canal lombaire étroit chez une femme de 75 ans. Traitement antibiotique oral pendant un mois pour infection superficielle à staphylocoque méti-s. Aggravation un mois plus tard et excision-drainage d une infection profonde à SARM. Evolution favorable. Paresthésies bilatérales des pieds et syndrome dépressif. Arthrodèse. Démontage itératif. Intervention par un autre chirurgien. Infection transitoire, séquelles douloureuses. Arthrodèse L3-L4-L5 et décompression chez une patiente, opérée à deux reprises par des confrères. Amélioration transitoire et nouvelle arthrodèse L2/sacrum. Ablation du matériel finalement décidée par un confrère, après longue réflexion et insistance de la patiente, et de certains praticiens évoquant une infection profonde dont la preuve n a jamais été rapportée. Auto-entretien de lésions cutanées au niveau de la cicatrice. Arthrodèse rachidienne lombaire. Patiente toujours en arrêt de travail, cinq ans après. Rachis lombaire Chirurgie de hernie discale (17) Hématome postopératoire opéré à J 3, un lundi, après un retard de diagnostic de la complication. Absence de consigne postopératoire. Pose de sonde urinaire le dimanche par l infirmière sans prévenir le chirurgien. Syndrome de la queue de cheval persistant.

16 Hématome sur saignement veineux épidural, à J 4 d une chirurgie discale chez un patient sous anticoagulants à dose efficace (antécédent de chirurgie valvulaire). vasculaire embolique à J 1 de la reprise. Hémiparésie séquellaire. Cruralgie controlatérale immédiate, non déficitaire, après une cure de hernie discale sur canal lombaire étroit. Curetage et laminectomie L4-L5. Cruralgie controlatérale à trois semaines par hernie migrée après cure de hernie discale, chez un travailleur manuel de 46 ans. Blessure radiculaire et brèche durale après discectomie endoscopique pour cruralgie rebelle. Persistance de troubles sensitifs et parésie postopératoire. Cure de hernie discale pour sciatique récidivée hyperalgique, rebelle aux infiltrations, sur hernie migrée confirmée chez un patient épileptique, aux antécédents d AVC et de chirurgie disco vertébrale itérative sans interposition de matériel. Reprise chirurgicale trois mois plus tard pour fragment discal résiduel ou nouveau fragment migré. Proposition de reprise non acceptée par le patient, qui consulte un confrère. Ablation d une cale inter épineuse et d un fragment libre de L4, six mois après une chirurgie discale avec cale, effectuée par un confrère après bilan soigneux qui avait proposé une arthrodèse en postopératoire. Evolution défavorable après amélioration transitoire. Cure de hernie discale pour cruralgie paralysante avec hernie migrée. Hospitalisation pour écoulement clair sur cicatrice avec céphalées et rachialgies. Récidive, après la sortie, d un tableau d infection sévère avec défaillance cardiaque et rénale. Suspicion d endocardite sur septicémie à entérocoque puis spondylodiscite. Evolution lentement favorable. Cure de hernie discale compliquée, sept mois plus tard, d une infection à propioni bacterium confirmée par ponction discale. Spondylodiscite lombaire. Cure de hernie discale lombaire, compliquée six mois plus tard d une spondylodiscite à propioni bacterium acnes. Arthrodèse envisagée après la reprise de travail. Cure de hernie discale compliquée d une spondylodiscite à staphylocoque méti-s et à propioni, diagnostiquée deux mois après l intervention. Prise en charge exemplaire, préjudice mineur. Chirurgie discale compliquée, quinze jours plus tard, d une infection à staphylocoque résistant avec hémoculture positive, traitée immédiatement et correctement. Infection par voie hématogène d une PTH. Lamino arthrectomie et discectomie L4-L5 (conflit disco radiculaire arthrosique, canal rétréci, listhésis). Sciatique controlatérale en relation avec l état antérieur. de reprise par un confrère en staff, non acceptée par le patient. Discectomie pour hernie migrée L5-S1. Douleurs rachidiennes et sciatalgie résiduelle non organique ni infectieuse, après amélioration transitoire. Dépression réactionnelle. Intervention en urgence pour sciatique hyperalgique, possiblement déficitaire, chez une patiente de 27 ans ayant subi une infiltration extra foraminale L4 responsable d une exacerbation importante des douleurs. Discordance entre la symptomatologie et les données de l examen clinique lors de l expertise. Troubles de marche sans déficit ni amyotrophie. Cure de hernie discale pour sciatique hyperalgique et paralysante. Persistance de lombalgies chroniques. Chirurgie disco vertébrale après échec de l infiltration. Persistance des douleurs et d un discret déficit radiculaire distal. Suivi psychiatrique et en centre anti douleur. Licenciement. L intervention avait été difficile du fait d adhérences et de l importance de la souffrance radiculaire. Divers (2) Thermo coagulation en T12-L1, suivie d une douleur très aiguë avec mono parésie du membre inférieur après une arthrodèse postérieure en L2-L3 réalisée après avis collégial pour lombalgies invalidantes avec impotence fonctionnelle, chez une patiente en fauteuil roulant ayant un antécédent de thermo coagulation L4-L5 et L5-S1 par un confrère, deux ans plus tôt. Pas d étiologie à la complication. Injection discale de DiscoGel et thermo coagulation chez un patient aux antécédents de discectomie L4-L5 (arrêt de travail pour fracture apophyse L2-L3) et de rhizolyse pour sciatique L5 gauche. Injection

17 compliquée d une petite fuite de produit en foraminal sur le scanner de contrôle. Persistance de la cruralgie. Complications médicales (4) Hémorragie digestive et récidive de syndrome coronarien chez un patient ayant déjà subi une angioplastie avec stents et porteur d une gastrite, au décours d une prothèse de genou. Hémothorax et septicémie constatés au décours d une arthrodèse rachidienne dans un contexte d accident de la voie publique. Suture d un tendon quadricipital. Décès huit jours plus tard d embolie pulmonaire. Il est reproché l absence de traitement anticoagulant. Décès d une patiente obèse de 38 ans d une embolie pulmonaire à J 7, malgré la réanimation en urgence, après une ostéosynthèse d une fracture du plateau tibial datant d une semaine. Prescription de prophylaxie anti thrombotique dont l administration n est pas tracée. Complications anesthésiques (4) Bloc axillaire pour exérèse d une tumeur nerveuse de la main. Complications neurologiques dans le territoire du médian. Bloc axillaire pour tumeur cutanée du bras, complété d une sédation par l IADE chez un homme de 65 ans aux antécédents de syndrome d apnée du sommeil et de cancer du larynx. Arrêt cardiaque en fin d intervention, de courte durée. Réanimation immédiate et transfert en réanimation. Décès. Un sociétaire anesthésiste est également mis en cause. Bloc crural pour chirurgie de rotule, compliqué de parésie crurale. Bloc poplité analgésique pendant deux jours après AG pour chirurgie d un hallux valgus complexe. Paralysie du SPE et SPI. Régression lente et partielle. Divers (3) Refus de se déplacer, malgré les sollicitations de l urgentiste, auprès d une patiente agricultrice venue pour exploration d une plaie avec fracture du majeur. Conseil de suture. Evolution défavorable. Prescription par un neurochirurgien d un antiparkinsonien chez un homme de 28 ans. Adénome à prolactine, troubles obsessionnels compulsifs avec addiction au jeu.. Contestation par le patient de la conclusion d imputabilité partielle des séquelles en lien avec un accident du travail, un état antérieur étant retenu. Rapport protection juridique L'analyse

18 Nicolas Loubry Responsable du département protection juridique L'année 2012 marque une nouvelle hausse du nombre de sinistres déclarés par les professionnels de santé. si les litiges liés à la vie privée enregistrent la plus forte progression, d'autres problématiques émergent ou s'affirment, notamment celles liées à la dégradation des conditions d'exercice en milieu hospitalier ou au développement de l'exercice en groupe. Quels sont les éléments marquants de l'année 2012? La répartition des litiges reste analogue à celle de l'année précédente avec un équilibre entre les conflits d'ordre privé (47 %) et ceux en lien direct avec l'activité professionnelle (53 %). Le nombre de sinistres continue cependant de croître. Il a franchi le cap des en 2012 alors qu'il n'était que de en Les litiges relatifs à la vie privée et au droit de la consommation ont enregistré la plus forte progression (+12 %). Le nombre de dossiers ouverts s'élève à contre en Cette croissance s'explique tout d'abord par la poursuite de la gestion des litiges sériels de nature sanitaire comme le Mediator ou PIP, mais aussi des différends impliquant des fournisseurs ou des prestataires de services : sociétés d'assurances (328), d'annuaires professionnels (210), de vente de biens mobiliers (205) et établissements bancaires (189). Ces litiges concernent à eux seuls un tiers des dossiers. En 2013, pour mieux couvrir nos assurés, nous avons enrichi notre contrat de protection juridique avec de nouvelles garanties portant sur le droit de la famille : successions, legs, donations, filiations ou incapacités. L'environnement professionnel des sociétaires est-il devenu plus contraignant? Les conditions d'exercice de la médecine à l'hôpital ont tendance à se dégrader. Les médecins accueillent toujours plus de patients, qui se montrent toujours plus exigeants, au sein de structures pas toujours adaptées. Nous avons ainsi constaté une croissance du nombre de dossiers liés aux difficultés relationnelles au sein des établissements. Par ailleurs, en matière de contentieux ordinal, les plaintes pour certificats médicaux litigieux sont en constante augmentation. Elles concernent le plus souvent des actes établis dans le cadre d'une procédure prud'homale lorsque le médecin atteste par exemple d'un lien de causalité entre l'état de santé du salarié et une situation de harcèlement subie au travail. Sont également sujets à contestation les certificats versés dans les procédures de divorce ou d'attribution de la garde des enfants. Enfin, toutes professions de santé confondues, les plaintes relatives à des soins considérés comme non conformes aux pratiques médicales reconnues restent importantes. Les affaires dans lesquelles nos sociétaires sont victimes ont cependant diminué en 2012 et concernent principalement des cas de coups et blessures, de diffamation, d'escroquerie et de vol. L'évolution de l'exercice professionnel fait-elle surgir de nouvelles problématiques? De plus en plus de professionnels pratiquent en association dans le cadre de différentes structures juridiques. Cette configuration fait régulièrement naître des litiges entre associés, notamment lorsqu'il est question de retrait, du fait

19 de clauses insuffisamment précises dans les contrats. Nous observons notamment une augmentation significative du nombre de conflits relatifs à l'application des contrats de collaboration. Autre problématique liée à l'exercice de groupe : la valeur juridique de la clause de non-concurrence insérée dans les contrats de collaboration libérale. Il faut également savoir que les contrats individuels souscrits par les assurés exerçant en association ne garantissent pas leur société. Il est donc important pour ces sociétaires d'examiner leur couverture juridique. Pour bénéficier de conseils et d'assistance juridique si leur société est mise en cause par un salarié, un fournisseur, ou par l'urssaf par exemple, ils doivent souscrire un contrat de protection juridique au nom de leur société. Quelles autres évolutions les sociétaires doivent-ils prendre en compte? La loi sur l'accessibilité des lieux ouverts au public s'applique à partir de Selon toute probabilité, nombre de nos sociétaires devront réaliser des travaux et donc recourir à des architectes et autres prestataires. Nous sommes à leur écoute afin de les aider à demander une dérogation si nécessaire, identifier les aménagements nécessaires et évaluer leur coût, déterminer qui, du locataire ou du propriétaire des locaux, devra les prendre en charge Nous accompagnons également ceux qui ne pourront pas effectuer les travaux. Le contrat de protection juridique a vocation à apporter des réponses en cas de litige mais aussi à prodiguer des conseils. Cette démarche préventive permet d'agir en amont et de réduire les risques de conflits. Concrètement, cela se traduit, par exemple, par l'envoi d'un contrat pour examen avant signature. C'est un moyen efficace de sécuriser ses relations avec des prestataires ou d'autres praticiens dans le cadre d'un exercice professionnel en groupement. Chiffres clés sociétaires ont été couverts par le contrat d assurance de protection juridique de la MACSF (+ 5 % par rapport à 2011) sinistres ont été déclarés au cours de cette année, contre en 2011 (+ 5,6 %). Le droit immobilier et le droit de la consommation représentent plus de 60 % des dossiers. Relations entre praticiens libéraux, avec des établissements de soins privés, déontologie, fiscalité

20 1742 déclarations soit 19% des sinistres ouverts en protection juridique, contre 1724 en Droit de la Sécurité Sociale, droit hospitalier, droit du travail 1773 déclarations (contre 1598 en 2011) 530 Sécurité sociale (relations caisses-praticiens, prévoyance sociale, litiges avec l Urssaf, retraite) 513 Droit hospitalier (rappel de rémunération, carrière hospitalière, harcèlement, diffamation ou violences, sanctions disciplinaires, maladies professionnelles et accidents du travail) 730 Droit du travail Droit immobilier

21 Droit de la consommation - vie privée Les + MACSF Un contrat de protection juridique pour un quotidien serein De multiples litiges peuvent perturber la sérénité indispensable aux professionnels de santé. Pour les éviter ou les résoudre, la MACSF leur apporte une assistance juridique adaptée à leurs besoins via son contrat MACSF - Le Sou Médical, mais aussi des formations et des conseils ciblés. Fort de 35 personnes, dont 24 juristes, le Département Protection Juridique de la MACSF met à la disposition des sociétaires une forte expertise juridique bâtie sur quatre pôles : déontologie, exercice en groupe et fiscalité ; droit hospitalier, droit du travail et Sécurité sociale ; droit immobilier ; droit de la consommation et vie privée. Cet atout s'avère d'autant plus efficace que ces spécialistes se forment régulièrement et connaissent bien les professions de santé. La MACSF les accompagne en effet depuis plus de 75 ans. "Nous sommes en mesure d'apporter des réponses à l'immense majorité des litiges qui peuvent impacter le quotidien, qu'ils aient pour cadre l'exercice du praticien ou sa vie privée", précise Nicolas Loubry, responsable du Département Protection Juridique. Les professionnels de santé disposent ainsi d'une assistance capable de prendre en compte la spécificité de leurs attentes et de leurs conditions d'exercice. C'est notamment le cas dans les litiges liés à l'immobilier, qui concernent

22 l'activité professionnelle mais aussi la sphère privée. En cas de sinistre, la MACSF peut mobiliser des experts qui les aideront à évaluer le préjudice subi. Réactivité et efficacité Pour donner une efficacité maximale à sa protection et faciliter les démarches, la MACSF donne le choix à ses sociétaires quant au mode de communication. Si le téléphone reste encore très prisé avec appels en 2012, les courriers électroniques connaissent une véritable explosion : de 2008 à 2012, leur nombre est passé de à Comme le rappelle Nicolas Loubry, "une bonne réponse juridique exige un minimum de temps". "À terme, les sociétaires pourront également accéder en ligne à leur dossier", précise-t-il. En parallèle, un suivi régulier du secteur permet d'adapter les garanties aux conditions réelles d'exercice. Adapter les contrats à l'évolution des pratiques Un nombre croissant de professionnels de santé choisissent d'exercer leur activité au sein de regroupements aux formes juridiques multiples : société civile de moyens, société civile professionnelle ou encore société d'exercice libéral. Ces évolutions impactent la qualité de la couverture juridique des assurés. La MACSF a donc adapté ses contrats afin d'élargir son champ de garanties et les prémunir contre les risques inhérents à ces statuts. Si la société morale dans laquelle ils exercent est mise en cause par un(e) salarié(e), un prestataire ou toute autre entité, le sociétaire pourra être assisté dans des conditions optimales. Assister, conseiller et anticiper Les juristes spécialistes du Département Protection Juridique agissent aussi en amont. «Dans de nombreux cas, une consultation aurait permis de préciser des clauses qui sont devenues des sources de conflit des années plus tard», estime Nicolas Loubry. La MACSF organise donc de nombreuses formations qui abordent les aspects juridiques qui touchent au plus près les sociétaires (cf. encadré page de droite). De même, grâce à une veille juridique permanente et à leur connaissance du monde médical, les spécialistes du Département Protection Juridique publient sur le site de la MACSF de nombreux articles. Mieux informés, les sociétaires peuvent mieux anticiper. Ils se dispensent ainsi de futurs soucis qui vont inévitablement perturber le bon déroulement de leurs activités et, parfois, générer des coûts indésirables. Se former pour bien négocier et éviter les litiges Les juristes spécialisés du Département Protection Juridique organisent régulièrement des sessions de formation à l'intention des professionnels de santé. Elles peuvent avoir trait au domaine des contrats (contrat de collaboration ou de remplacement), aux contentieux avec l'ordre, mais aussi aux moments clés de l'exercice professionnel comme l'installation. Dans tous les cas, ces sessions de formation diffusent des informations utiles ainsi que les bons réflexes à mettre en œuvre pour éviter de créer des zones d'incertitude porteuses de risques. Rapport d'acitivité de la MACSF sur l'exercice 2012 Nicolas LOUBRY Responsable du Département Protection Juridique, MACSF En 2012, sociétaires ont été couverts par le contrat d'assurance de protection juridique de la MACSF (+ 5

23 % par rapport à 2011). Le nombre de sinistres déclarés au cours de cette année est en progression de + 5,6 % : dossiers ouverts, contre en Les demandes de renseignements ont progressé de manière moins importante (+ 2,4 %) : demandes contre 2053 en Si l'activité téléphonique a diminué ( appels traités, contre en 2011), le nombre de courriers ou de fax a progressé. L'évolution du nombre de courriels reçus est encore plus significative : en 2012, contre en 2011, en 2010, en 2009, et en L'accélération des envois par mail, aujourd'hui majoritaires, et sauf urgence avérée, ne saurait modifier nos délais de traitement, que nous nous efforçons de réduire quotidiennement. Pour accélérer le traitement de l'ensemble des demandes reçues (par téléphone ou par courrier), il est essentiel que le sociétaire indique toujours son numéro de contrat lorsqu'il appelle ou écrit en première intention, et le numéro de dossier lorsque sa demande se rapporte à une affaire en cours. L actualite de la protection juridique Dans un contexte d accroissement du coût de la justice, l intérêt de l assurance de protection juridique apparaît justifié car elle offre une solution globale, amiable ou judiciaire, pour la prise en charge de litiges professionnels et privés. Les frais de procédure, les honoraires d avocat, les frais d huissier, les frais d expertise sont souvent dissuasifs pour un particulier ou un professionnel de santé souhaitant engager une procédure judiciaire pour faire respecter ses droits, ou tenu de se défendre. L assurance de protection juridique offre à nos sociétaires une prise en charge des litiges auxquels ils peuvent être confrontés, par un accompagnement de la phase amiable à la phase judiciaire si nécessaire. L information juridique, notamment par téléphone, est donc essentielle et a aussi pour objectif de prévenir le litige, par la recherche d une solution amiable avant une éventuelle prise en charge de tout ou partie des frais et honoraires liés à la résolution du litige. Nos juristes spécialisés peuvent également assister nos sociétaires dans la lecture et la compréhension des contrats qu ils doivent signer. Nos informations juridiques sont ainsi délivrées par téléphone, mais également au travers de réponses écrites indépendamment de l ouverture d un sinistre. En 2012, nous avons ainsi répondu à demandes de renseignements écrites en rapport avec l activité professionnelle de nos sociétaires. En 2013, notre contrat de protection juridique s est enrichi de nouvelles garanties portant sur les litiges du droit de la famille : successions, legs, donations, filiation, incapacités. Aujourd hui, les professionnels de santé exercent de plus en plus en association, dans le cadre d une SCM, d une SCP ou d une SEL. Leur société est une personne morale qui peut être nominativement, et donc personnellement, mise en cause : par une salariée, un fournisseur, l URSSAF Pour bénéficier de conseils et surtout d une assistance juridique, la société doit donc être titulaire d un contrat de protection juridique à son nom. Les recommandations et engagements de la MACSF Notre service de protection juridique se compose de 35 personnes, dont 24 juristes qui fournissent les informations et conseils permettant aux sociétaires d apprécier l étendue de leurs droits et obligations. Ces informations et conseils permettent de solutionner ou de prévenir un certain nombre de litiges. Si une grande proportion d entre eux se règle à l amiable, permettant ainsi à nos sociétaires d obtenir rapidement satisfaction sans avoir besoin

24 d aller devant les tribunaux, lorsque aucun accord n est possible, les frais de justice et les honoraires d avocat ou d expertise sont alors pris en charge par le Sou Médical Groupe MACSF, conformément aux dispositions du contrat. Notre équipe de juristes publie régulièrement des articles sur le site permettant à nos sociétaires de s informer sur leurs droits et obligations, tout en ayant accès à une actualité juridique sans cesse renouvelée. Des interventions extérieures sur des thèmes aussi variés que l installation, l exercice en maison de retraite, le contrat de travail, les relations avec les caisses d assurance maladie, ont pu être réalisées par certains juristes de notre département. L activite en 2012 En 2012, l évolution du nombre des sinistres est toujours aussi importante : dossiers ouverts contre en 2011, en 2010 et en Le droit immobilier et le droit de la consommation ont représenté plus de 60% des ouvertures de dossiers. Si les litiges professionnels en droit du travail et avec la sécurité sociale ont augmenté cette année, l activité de renseignements a impacté la déontologie, mais surtout le droit hospitalier. Les déclarations relevant du droit immobilier ont légèrement diminué, alors que les litiges en rapport avec le droit de la consommation et la vie privée ont encore augmenté (+ 12 %). La répartition des dossiers ouverts en 2012 est identique à celle de l année dernière : 47 % concernent des litiges d ordre privé, alors que 53 % ont un lien direct avec l activité professionnelle de nos sociétaires. Relations entre praticiens libéraux, avec des établissements de soins privés, déontologie, fiscalité Elles représentent déclarations (1 724 en 2011). Les sinistres représentent 19 % des sinistres ouverts en protection juridique (dont 70 % gérés à l amiable contre 30 % par la voie judiciaire). Le contentieux disciplinaire représente encore cette année une part prépondérante de l activité, avec des poursuites pour la rédaction de certificats médicaux litigieux ou pour des soins non conformes aux pratiques médicales reconnues. Les litiges entre confrères liés à la confraternité alimentent également ce contentieux ordinal. L exercice en groupe et les situations de retrait ou de cession de parts sont également source de conflits, qu il s agisse de SCM, de SCP ou encore de SEL. Les contrats de collaboration ou encore de remplacement ont donné lieu à plus de déclarations : les litiges portent sur le respect du délai de préavis en cas de rupture ou l application d une éventuelle clause de non-concurrence. Les relations entre médecins et cliniques sont toujours d actualité et concernent la rupture du contrat ou le montant de la redevance. En matière de contentieux ordinal, les plaintes à l encontre des médecins ayant rédigé un certificat médical

25 litigieux sont en constante augmentation. Les certificats les plus contestés sont ceux produits dans une procédure prud homale, dès lors que le médecin établit un lien de causalité entre l état de santé du salarié et une situation de harcèlement subie au travail. Sont concernés également les certificats produits dans les procédures de divorce et les procédures d attribution de la garde des enfants, où le médecin a tendance à s immiscer dans les affaires de famille. On note en outre un nombre important de plaintes ordinales, toutes professions de santé confondues, relatives à des soins considérés comme non-conformes aux pratiques médicales reconnues. L exercice en groupe de la médecine pose les problématiques récurrentes liées aux litiges entre associés (SCM, SCP, SEL) concernant les retraits de sociétés et les cessions de parts sociales. Un questionnement nouveau a vu le jour, en 2012, à propos de la valeur juridique de la clause de non-concurrence insérée dans un contrat de collaboration libérale. La fiscalité des professions de santé a été marquée par le contentieux relatif aux opérations d investissements Outre-Mer ayant pour objet le bénéfice d une réduction d impôt. La Direction Générale des Finances Publiques a multiplié les propositions de rectification, remettant ainsi en cause le bénéfice de la défiscalisation. L information délivrée par nos juristes ou fiscalistes permet de désamorcer certains conflits naissants, et la multiplication des réunions de conciliation devant les Ordres professionnels, à la suite de plaintes, permet d aboutir, de plus en plus souvent, à des solutions amiables dans de nombreux cas. Poursuites disciplinaires devant les Ordres (900 en 2012, contre 899 en 2011 et 698 en 2010) Le nombre de dossiers concernant des plaintes ordinales est resté stable entre 2011 et Les litiges ont porté, comme à l habitude, sur un grand nombre de domaines : contestations d actes (241), certificats (172), confraternité (95), comportement douteux du médecin (102), refus de soins (31), secret professionnel (46), publicité (47), cabinet secondaire (33), détournement de clientèle (54), diffamation (19), dossier médical (9), installation (9), qualification (6), inscription au tableau (5), gardes (16), non-assistance (8), compérage (4), titres (3). Litiges entre confrères (375 en 2012, contre 374 en 2011 et 430 en 2010) L exercice en groupe connaît toujours autant de litiges, notamment en matière de retrait. Des contrats mal rédigés, comportant des clauses insuffisamment précises, sont souvent à l origine de ces contentieux. Les conflits portant sur l application de contrats de collaboration sont en augmentation significative. Les dossiers ouverts en 2012 concernent la structure juridique du groupe ou le contrat du sociétaire et visent le retrait (118), la cession de parts sociales (35), la dissolution (32), l exclusion (5), la gérance (4). De nombreux dossiers concernent des litiges portant sur des contrats de collaboration (129), des contrats d exercice en commun (33), des contrats d assistanat (7) ou encore sur l application ou l interprétation de clauses de non réinstallation (12). Litiges fiscaux (228 en 2012, contre 221 en 2011 et 73 en 2010) En 2012, l essentiel des dossiers a porté sur les contrôles de la déclaration d ensemble des revenus (157) ou sur la déclaration de BNC (21). Les autres litiges ont porté sur la fiscalité immobilière (18), la TVA (7), les revenus

26 fonciers (8), les impôts locaux (7), l ISF (2), la taxe professionnelle (4) et les plus-values (4). Litiges portant sur divers contrats d exercice professionnel (153 en 2012, contre 131 en 2011 et 80 en 2010) Le nombre des déclarations est en augmentation. Ces déclarations portent de plus en plus souvent sur des contrats de remplacement (78) ou encore sur des difficultés liées aux cessions de clientèle (33). Les autres déclarations ont porté sur des contrats avec des maisons de retraite (20) et d autres établissements privés (22). Litiges avec des cliniques (69 en 2012, contre 89 en 2011 et 85 en 2010) L exercice en clinique n est pas affecté par une augmentation de sinistralité. Les litiges portent sur la rupture (42), la cession de la clinique (4), la clause d exclusivité (4), la redevance (13), le préavis (4) ou encore la cessibilité du contrat (2). Procédures administratives (17 en 2012, contre 10 en 2011 et 43 en 2010) Ces dossiers concernent diverses mises en cause à l initiative de l administration ou ont porté sur des réquisitions. Droit de la Sécurité Sociale, droit hospitalier, droit du travail Ce domaine se compose de trois catégories de litiges, dont la nature professionnelle est très marquée. Le nombre des sinistres est de (1 598 en 2011). Sécurité Sociale (530 en 2012, contre 447 en 2011 et 523 en 2010) Comme les années précédentes, les contentieux en matière d indus sont restés constants et ont porté principalement sur les dispositions issues de la NGAP et de la CCAM. Contrairement à 2011, la CPAM du Var semble assouplir ses contrôles de facturations des AIS 3, actes réalisés par les infirmiers libéraux. Néanmoins, on constate que de plus en plus de professionnels de santé qui font l objet de procédures en répétition d indus sont également mis en cause devant la commission des pénalités financières. Cette commission pourra être saisie même si l indu est de faible montant. Tout comme en 2011, on constate une certaine constance des contentieux devant la section des assurances sociales du Conseil régional de l Ordre. Les principaux griefs retenus sont les abus d actes, le non-respect des nomenclatures, les actes fictifs ou encore les prescriptions abusives ou non-conformes aux données acquises de la science. Les professionnels de santé touchés par ces procédures sont principalement les chirurgiens-dentistes et les médecins. Nous sommes toujours très régulièrement saisis de litiges opposant nos sociétaires aux URSSAF, notamment pour obtenir le transfert de leur dossier d une URSSAF à une autre ou encore pour obtenir leur affiliation, voire leur radiation. Nos sociétaires doivent faire preuve d une grande persévérance car l URSSAF peut montrer une certaine inertie, vraisemblablement liée au fait que les problèmes informatiques rencontrés les années précédentes ont généré un retard colossal dans le traitement des dossiers. Le recours au Défenseur des Droits peut constituer

27 une aide réelle. Les erreurs dans le calcul des cotisations sociales perdurent et nos sociétaires sont très affectés par ces dysfonctionnements, les vivant comme une réelle injustice (avec le sentiment que l URSSAF bénéficie d une certaine impunité). On constate également que ces erreurs des URSSAF peuvent, en plus du désagrément subi, engendrer de réels préjudices à l encontre de nos sociétaires (perte de leur couverture maladie, refus de certaines prestations car les cotisations, n ayant pas été appelées, ne peuvent être déduites du BNC, par conséquent les revenus fiscaux sont erronés). Des actions en responsabilité peuvent être envisagées plus aisément qu auparavant. Tout comme en 2011, nous avons été saisis de demandes de renseignements en matière de retraite et de cumul emploi-retraite. Quant aux contentieux, ils portent bien souvent sur la régularisation des cotisations arriérées (mauvaise assiette de calcul, absence de versement de cotisations par l employeur ). Il s agit généralement de l absence de versement de cotisations au titre de la retraite complémentaire (généralement à l IRCANTEC). Les déclarations concernent les domaines suivants : Relations Caisses-praticiens (287 en 2012, contre 233 en 2011 et 358 en 2010) Les dossiers portent sur l interprétation et l application de la NGAP (117), la CCAM (46), l application des conventions (25), des poursuites pour abus et fraude (70), la contestation de pénalités financières (16), la mise sous entente préalable (13). Prévoyance sociale des praticiens (51 en 2012 contre 51 en 2011 et 30 en 2010) Les domaines concernés sont les suivants : maladie (27), accident du travail et maladie professionnelle (14), maternité (3), prestations familiales (2), invalidité décès (2), incapacité temporaire (3). Litiges avec l URSSAF (95 en 2012, contre 74 en 2011 et 62 en 2010) Ils portent sur les cotisations (66), l affiliation (4) et les contrôles (25). Retraite des praticiens salariés (27 en 2012, contre 42 en 2011 et 22 en 2010) On retrouve des difficultés dans les domaines suivants : régularisation, rachat et validation de cotisations (16), liquidation de pension (4), retraite des salariés du secteur public (7). Retraite des praticiens libéraux (70 en 2012 contre 47 en 2011 et 29 en 2010) Les litiges portent sur la liquidation des pensions (44), le montant des cotisations (24), l affiliation (2). Droit hospitalier (513 en 2012, contre 479 en 2011 et 413 en 2010) Les thèmes récurrents sur lesquels nous avons plus particulièrement été sollicités au cours de l année 2012 sont les suivants : litiges relatifs à l'organisation de service : changement d'affectation, transformation de gardes en astreintes ; transformation de CDD en CDI dans la fonction publique territoriale ; rappel de rémunération (notamment indemnité de précarité pour les praticiens hospitaliers contractuels) ; difficultés relationnelles (harcèlement moral, diffamation) ; difficultés pour obtenir les positions statutaires (disponibilité, mutation, congés annuels) ;

28 questions sur le compte épargne temps ; cumul emploi retraite ; cumul d'activités (notamment pendant disponibilité, pendant liquidation du compte épargne temps, temps partiel) ; suspension de praticiens hospitaliers ; choix de catégorie pour les infirmiers ; modification de contrat ; reconnaissance d'accidents de service. A titre d exemple, le Tribunal administratif d Orléans a jugé, le 27 mars 2012, que l'indemnité de précarité à l'issue des contrats à durée déterminée restait due au praticien contractuel, en l absence de proposition de CDI, peu important que le praticien contractuel n ait pas postulé sur un poste vacant de praticien hospitalier. Dans cette affaire, le centre hospitalier soutenait que le praticien contractuel ne pouvait pas bénéficier de l indemnité de précarité, car il ne s était pas porté candidat sur un poste de praticien hospitalier vacant. Le Tribunal administratif a jugé, au contraire, que le poste de praticien hospitalier ne pouvait être assimilé à un CDI car d'une part, il supposait de passer un concours au niveau national, d'autre part, un praticien hospitalier n est pas dans une position contractuelle mais réglementaire, et enfin, il ne présentait aucune garantie de recrutement pour le médecin qui postule : c est en effet non pas le directeur du centre hospitalier qui contracte, mais le centre national de gestion des praticiens hospitaliers qui nomme, sur la base des avis de la commission médicale d établissement et du conseil d administration du centre hospitalier. Rappel de rémunération (165 en 2012, contre 134 en 2011 et 115 en 2010) Carrière hospitalière (176 en 2012, contre 177 en 2011 et 136 en 2010) On retrouve des litiges sur : droits statutaires (121), mutation (5), avancement (11), non titularisation (4), notation (10), requalification du statut (7), reprise d ancienneté (4), suspension (5), autres (9). Difficultés en cours de contrat (42 en 2012, contre 52 en 2011 et 50 en 2010) Les causes de ces litiges sont les suivantes : rupture de contrat (33), suspension de fonctions (3), modification du contrat (6). Harcèlement (37 en 2012, contre 41 en 2011 et 38 en 2010) Diffamation ou violences (38 en 2012, contre 28 en 2011 et 16 en 2010) Sanctions disciplinaires (30 en 2012, contre 36 en 2011 et 21 en 2010) Maladies professionnelles et accidents du travail (25 en 2012, contre 11 en 2011 et 22 en 2010) Droit du travail (730 en 2012, contre 672 en 2011 et 703 en 2010) Au cours de l année 2012, nous avons pu constater un important contentieux sur les questions relatives à la durée du travail et à la modification du contrat, notamment sur des modifications de plannings et l exécution des gardes et astreintes, mais aussi sur l exécution des heures supplémentaires. Nos sociétaires nous ont également sollicités dans le cadre de contentieux liés à la mise en inaptitude et ses conséquences.

29 L application du décret du 30 janvier 2012 relatif à l organisation de la médecine du travail et modifiant la périodicité des visites médicales obligatoires a entraîné une forte augmentation des demandes de conseils dans ce domaine. Il est à noter également des actions de nos sociétaires ou de leurs proches visant à faire reconnaître la faute inexcusable de l employeur et l accident du travail à la suite d une situation de harcèlement, ou encore après le suicide d un sociétaire. Comme les années précédentes, nous sommes souvent interrogés pour toutes les questions liées à la mise en œuvre de la rupture conventionnelle, même si le contentieux reste stable. Sociétaires employeurs (278 en 2012, contre 285 en 2011 et 303 en 2010) Les litiges rencontrés concernent de nombreux aspects du contrat de travail : licenciement pour faute (119), heures supplémentaires (20), licenciement économique (21), sanctions disciplinaires (22), résiliation judiciaire (12), interprétation du contrat (8), durée du travail (7), CDD (8), harcèlement (16), maladie ou accident (5), rupture de la période d essai (12), démission (16), contestation d une indemnité de précarité (10), application d une convention collective (2). Sociétaires salariés (452 en 2012, contre 387 en 2011 et 400 en 2010) Les litiges portent sur le licenciement pour faute (104), les heures supplémentaires (54), l interprétation du contrat (81), le harcèlement (36), les sanctions disciplinaires (37), le licenciement économique (24), la rupture de la période d essai (17), la durée du travail (21), la maladie ou l accident (15), l application de la convention collective (14), la démission (12), la contestation des avis du médecin du travail (10), le CDD (9), le transfert du contrat de travail (4), le départ à la retraite (3), la reprise d ancienneté (6), la diffamation ou la calomnie (5). Droit immobilier Les principales catégories de litiges ont connu en 2012 une diminution du nombre des déclarations (2 291 contre en 2011). 82 % de ces déclarations concernent la vie privée de nos sociétaires et 70 % de ces dossiers ont été ouverts en amiable. L activité prépondérante concerne le droit de la construction, avec ses nombreux litiges relatifs aux malfaçons, aux retards ainsi qu aux abandons de chantiers. Les différends entre propriétaires et locataires, générés par des défauts de paiement des loyers, sont en augmentation. En revanche, les conflits de voisinage, ainsi que ceux rencontrés par nos sociétaires avec leur syndic, ont légèrement diminué.

30 En urbanisme, nous n enregistrons qu un petit nombre de déclarations, mais ce chiffre sera susceptible d augmenter lorsque vont devenir obligatoires, en 2015, les normes d accessibilité des locaux aux personnes handicapées. Sur ce sujet, nous conseillons la lecture de l article paru sur le site de la MACSF ( sous le titre «L accessibilité des cabinet médicaux aux personnes handicapées». Construction et travaux (782 en 2012, contre 755 en 2011 et 773 en 2010) Le droit de la construction représente la principale activité du pôle. Nous avons à traiter de plus en plus de litiges portant sur des malfaçons, mais aussi sur des retards de livraison, des désaccords quant au montant de la facture présentée à la fin des travaux, et sur des conflits entre nos sociétaires et l architecte chargé de coordonner leur construction. La responsabilité de ce dernier peut être engagée s il a failli à son obligation de conseil ou s il n a pas respecté la stricte application du contrat passé avec le maître d ouvrage. En dehors même de l intervention d un architecte, il faut rester très vigilant et bien veiller à ce que l entreprise produise une attestation d assurance en cours de validité portant sur l activité concernée. Il faut également souscrire une assurance dommage ouvrage. Cette assurance a pour objet de garantir au maître de l'ouvrage de l'immeuble le paiement des travaux de réparation des dommages relevant de la garantie décennale. Cette assurance couvre, en dehors de toute recherche de responsabilité des constructeurs, le paiement des travaux de réparation des dommages. Le délai d'indemnisation du maître de l'ouvrage est de quelques mois, alors qu'il appartiendra à l'assureur dommages-ouvrage de se retourner contre les constructeurs et leurs assureurs pour obtenir le remboursement de ce qu'il aura versé. L ensemble des litiges de la rubrique se répartit de la façon suivante : malfaçons (639), abandon de chantier (21), retard de livraison (23), litiges sur montant de facture (33), non réalisation du projet (14), discussion sur l application de la garantie biennale ou décennale (16), responsabilité de l architecte (21), application de l assurance dommage ouvrage (4), litige avec promoteur (5), livraison d un bien non conforme (6). Relations locataire/propriétaire (601 en 2012, contre 534 en 2011 et 526 en 2010) Les litiges portent, le plus souvent, sur des retards ou des défauts de paiement de loyer de la part des locataires. Rappelons qu il convient de faire délivrer un commandement de payer par voie d huissier, impartissant au locataire de régulariser ses loyers dans un délai de deux mois. Ce n est qu au terme de ce délai que le tribunal pourra être saisi afin de solliciter, outre le paiement des arriérés, la résiliation du bail et l expulsion du locataire. La MACSF n intervient pas à ce stade, mais si le commandement de payer n a pas été suivi d effets, elle pourra participer aux frais et honoraires de la procédure de résiliation du bail et d expulsion. De nombreux litiges portent également sur la répartition des charges et des réparations entre propriétaires et locataires. Si cette répartition est clairement définie par les décrets du 26 août 1987 régissant les baux d habitation ou mixtes (professionnels et d habitation), tel n est pas le cas pour les baux professionnels et commerciaux. Aussi est-il vivement conseillé d y prévoir la référence aux mêmes décrets. Concernant l utilisation-même du local, un arrêt de la 3ème chambre civile de la Cour de cassation du 5 septembre 2012 rappelle que, si en cours de bail, le locataire d un local à usage mixte professionnel et d habitation a le droit de n utiliser les lieux qu à un seul de ces usages, en revanche, en fin de bail, il ne pourra bénéficier du renouvellement s il n habite pas les lieux pendant au moins six mois. Les principaux domaines dans lesquels nos sociétaires ont rencontré des difficultés sont les suivants : expulsion (88), réparations locatives (90), réclamations diverses du locataire à l égard du sociétaire propriétaire (36), litiges avec administrateur de biens (54), troubles de jouissance (36), litiges portant sur le congé (35), résiliation d un bail

31 (22), retards de paiement (42), charges locatives (36), contestation par nos sociétaires locataires du loyer réclamé (31), qualification et nature du bail (54), réparations incombant au bailleur (19), litiges sur nouveau loyer lors d un renouvellement de bail (22), cautionnement (18), cession ou sous-location (9), colocation (2), location saisonnière (7). Litiges de voisinage (333 en 2012, contre 414 en 2011 et 396 en 2010) On constate une légère baisse des litiges entre voisins cette année. Des arrangements amiables interviennent de plus en plus fréquemment, surtout en matière de nuisances sonores, de prolifération de végétation, de respect de servitudes ou même avant d envisager l exécution de travaux. Concernant les plantations, nous recommandons toujours de vérifier si des règlements municipaux n ont pas été édictés, car les dispositions du Code civil ne s appliquent que si ces derniers n existent pas. Avant l exécution de travaux, il convient, là encore, de consulter les services municipaux afin d être certain qu une déclaration ou qu un permis ne doit pas être demandé préalablement. Les litiges portent sur des nuisances, notamment de bruit (39) et de dégât des eaux (24), mais également de vue (12) ou encore d odeurs (8). Les contestations de travaux réalisés par un voisin (82), sur des questions de bornage, de mitoyenneté, de clôture et d empiétement (50), sur des plantations (33), sur des servitudes et notamment des servitudes de passage (28) ont alimenté un grand nombre de nos dossiers. A signaler également des contestations de travaux effectués par nos sociétaires (31), des comportements irrespectueux en matière de voisinage (19), des litiges sur l écoulement des eaux (7). Litiges de copropriété (224 en 2012, contre 257 en 2011 et 261 en 2010) On constate une petite diminution de nos dossiers, dont l origine provient essentiellement de litiges avec les syndics. Il leur est souvent reproché des négligences, un défaut d intervention mais aussi de ne pas fournir les explications souhaitées. Aussi est-il toujours recommandé d élire un conseil syndical très actif, même si ce dernier ne dispose que d un pouvoir de contrôle et non de décision. En cas d urgence, et si les travaux sont nécessités par la préservation de l immeuble, le syndic doit les faire exécuter avant même d avoir obtenu l autorisation de l assemblée générale. Enfin, un arrêté du 3 avril 2013 est venu préciser le contenu et les modalités de réalisation d un audit énergétique pour les bâtiments à usage principal et d habitation dans les copropriétés de 50 lots ou plus, audit ayant été rendu obligatoire par un précédent décret du 27 janvier Les déclarations sont alimentées par les difficultés suivantes : litiges avec le syndic (77), troubles de jouissance des parties privatives (34), travaux faits par la copropriété (15), travaux faits par un copropriétaire (11), travaux faits par l un de nos sociétaires (11), ouverture et fermeture des portes dans la journée (13), litiges sur travaux votés (13), non-respect du règlement de copropriété (15), augmentation des charges (9), dysfonctionnement d un service collectif de la copropriété (8), assignation en paiement de charges (10), nomination du syndic ou de l administrateur provisoire (4), plaque professionnelle (4). Ventes immobilières (190 en 2012, contre 177 en 2011 et 154 en 2010) Les litiges naissent en général suite à un refus de signer l acte authentique de la part de l acquéreur ou du

32 vendeur, ou suite à la découverte de vices cachés après une acquisition. Concernant ces derniers, rappelons que le recours doit être intenté très rapidement, et au plus tard dans les deux ans après leur découverte. L acquéreur d un bien a toujours la possibilité d utiliser son droit de rétractation dans le délai de sept jours, délai commençant à courir à compter du lendemain de la première présentation de la lettre recommandée avec accusé de réception par la Poste. En revanche, les SCI qui agissent dans le but d obtenir un profit commercial de cette acquisition ne peuvent en bénéficier, comme cela a été confirmé par un arrêt rendu par la 3ème chambre civile de la Cour de cassation du 24 octobre Figurent dans cette rubrique les cas suivants : vice caché découvert après la vente (82), refus de signer l acte authentique (32), revendication portant sur les clauses de l acte (20), mise en cause de la responsabilité d un notaire (17), litiges avec une agence immobilière (19), litiges portant sur la superficie du local (7), sur la restitution d indemnités d immobilisation (7), diagnostic erroné (3), sur une saisie immobilière (2), portant sur une proposition d achat (1). Urbanisme (99 en 2012, contre 107 en 2011 et 77 en 2010) Le nombre des litiges est pour le moment assez faible et concerne des refus de permis de construire, ou portent sur la contestation d un permis qui aurait été accordé à un voisin. Dans un but préventif, il est important de rappeler que la loi du 11 février 2005 a mis en place de nouvelles dispositions modifiant les conditions d accessibilité des établissements recevant du public aux personnes handicapées, et que ces dispositions concernent également les cabinets médicaux, puisque dès le 1er janvier 2015, ces derniers devront satisfaire aux obligations prévues. Les difficultés liées à l urbanisme font souvent l objet de procédures lourdes. Elles portent sur les domaines suivants : permis de construire (52), contestation d arrêtés (12), servitude d utilité publique (10), déclaration de travaux (4), expropriation (7), travaux non effectués (8), transformation de locaux sans autorisation (3), droit de préemption de la commune (3). Recours exercés par des sociétaires dans le cadre de l assurance de leur cabinet professionnel auprès de la MACSF (6 en 2012, contre 8 en 2011 et 16 en 2010) Ces recours complètent la gestion des sinistres dommages suite à un accident ayant atteint les locaux du sociétaire, en lui permettant de faire valoir certains préjudices spécifiques. Suite de dossiers dommages non auto matériels (assurance habitation) (30 en 2012, contre 63 en 2011 et 60 en 2010) Divers (26 en 2012, contre 38 en 2011 et 24 en 2010) Droit de la consommation - Vie privée Ce domaine a connu une nouvelle augmentation en 2012, puisque le nombre total de déclarations s élève à (2 869 en 2011).

33 Parmi les informations traitées par ce pôle, on retiendra notamment : la poursuite de la gestion des litiges sériels de nature sanitaire : Médiator et PIP ; la sanction par la justice des acteurs de contrats de crédit-bail destinés aux professionnels de santé : la Cour d appel de Lyon a rendu plusieurs décisions, le 30 août 2012, à l encontre d une société de crédit-bail et d un fournisseur d électrocardiogrammes car ils n avaient pas respecté leurs obligations contractuelles, puisque le matériel ne fonctionnait pas. La Cour d appel, en déclarant indivisibles les contrats de crédit-bail et de fourniture du matériel, a ainsi permis aux sociétaires concernés de résilier leurs contrats. Ce type de litige a concerné plus de 50 sociétaires ; la fin annoncée des juges de proximité (qui jugent les litiges inférieurs à ), repoussée de fin 2012 au 1er janvier 2015 par une loi n du 24 décembre 2012 ; en matière de retard de vols aériens, la Cour de Justice de l'union Européenne (CJUE) a confirmé sa jurisprudence concernant l'indemnisation des passagers victimes d'un retard de vol. En matière d annulation de vol, un règlement européen (261/2004 du 11 février 2004) prévoit un droit pour les passagers à une indemnisation forfaitaire d un montant de 250 à 600. Il n en est rien concernant le retard ; seule une assistance est prévue. La CJUE, saisie d une question préjudicielle, a rendu une décision le 23 octobre 2012 (C-581/10) permettant aux passagers qui atteignent leur destination finale trois heures ou plus après l arrivée prévue, de demander cette indemnisation forfaitaire à la compagnie aérienne, à la condition que ce retard ne soit pas dû à des circonstances extraordinaires. Même si la CJUE ne tranche pas les litiges nationaux, il appartient aux juridictions nationales de se conformer à cette décision. Litiges avec des fournisseurs et prestataires de service (1 033 en 2012, contre 982 en 2011 et 932 en 2010) On trouve dans cette rubrique les litiges suivants : achat de biens mobiliers (205), en matière de matériel professionnel : location longue durée (142), achat (48) et crédit bail (25). On retiendra également des litiges avec des prestataires informatiques (49), des opérateurs Internet (77) et d autres sociétés (26). D autres dossiers ont également été ouverts dans des domaines relevant davantage de la vie privée : litiges avec voyagistes (101), avec un déménageur (23), avec des organismes de formation (5), des organismes d enseignement (4), une société de nettoyage (9), une société de télésurveillance (10), un chauffagiste (6), avec des sociétés proposant des secrétariats téléphoniques (16), un cuisiniste (6), un plombier (6), un teinturier (2), un hôtelier (2), et un installateur de piscines (3) La téléphonie mobile a donné lieu à 58 ouvertures de dossiers, et les affaires liées aux escroqueries des sociétés d annuaires professionnels ont généré 210 dossiers. Poursuites pénales (539 en 2012, contre 532 en 2011 et 399 en 2010) Il s agit tout d abord des affaires concernant nos sociétaires poursuivis pénalement : coups et blessures (18), escroquerie, vol, faux et usage de faux (19), agressions sexuelles (14), infractions routières (5), diffamation (4), vandalisme (4), dénonciation calomnieuse (6), recel (10), autres (31). Les affaires dans lesquelles nos sociétaires ont été victimes sont restées stables en 2012 (428 contre 425 en 2011 et 304 en 2010). Il s agit essentiellement : de coups et blessures (126), diffamation (65), escroquerie (44), de vol (65),

34 faux et usage de faux (35), agressions sexuelles (21), dénonciation calomnieuse (14), vandalisme (12), infractions routières (11), recel (1), autres (34) Litiges concernant les véhicules à moteur (464 en 2012, contre 368 en 2011 et 355 en 2010) On trouve dans cette rubrique les litiges nés à l occasion de l intervention d un garagiste (195), d un achat (169), d une location (25), d une vente (50), d un leasing (7), autres (18). Litiges avec des sociétés d assurances (328 en 2012, contre 304 en 2011 et 247 en 2010) Ils portent sur les sujets suivants : refus de garantie (167), contestation d indemnisation (85), augmentation de cotisation (15), défaut d information (11), fausse déclaration (6), litiges divers (44). Litiges avec des établissements bancaires (189 en 2012, contre 159 en 2011 et 155 en 2010) Ils portent sur : crédits immobiliers professionnels (70), crédits à la consommation (31), cautionnement (12), moyens de paiement (21), fonctionnement du compte de dépôt (20), autres (35). Litiges avec des services publics (115 en 2012, contre 110 en 2011 et 83 en 2010) Entrent dans cette catégorie notamment les litiges concernant : téléphonie (42), électricité (28), eau (14), enseignement (13), gaz (6), transports (6), courriers (3), annuaires (3). Mise en cause d une responsabilité médicale ou hospitalière (114 en 2012, contre 113 en 2011 et 93 en 2010) La répartition de ces dossiers est la suivante : mise en cause d un médecin (27), d une clinique ou d un hôpital (40), d un chirurgien-dentiste (20), assistance d un sociétaire auprès d une CCI (3), divers (24). s (149 en 2012, contre 108 en 2011 et 77 en 2010) Dans ce domaine, la sinistralité a été plus élevée, avec une prédominance des accidents corporels (94) par rapport aux accidents matériels (55). Le plus souvent, ces dossiers mettent en cause un assureur. Responsabilités professionnelles diverses (62 en 2012, contre 70 en 2011 et 78 en 2010) Divers professionnels ont été mis en cause : avocats (24), experts comptables (17), notaires (3), autres professionnels (18). Propriété littéraire et artistique (16 en 2012, contre 14 en 2011 et 24 en 2010) Sont concernés les litiges portant sur des contrats d édition ou des dossiers de reproduction illicite. Recours exercés par des sociétaires dans le cadre de l assurance de leur cabinet professionnel auprès de la MACSF Si un certain nombre de recours a été exercé par le pôle droit immobilier, en 2012, 211 recours ont été exercés pour le compte de nos sociétaires par le pôle droit de la consommation-vie privée : ces recours complètent la gestion des

35 sinistres dommage suite à un accident ayant atteint les locaux du sociétaire, en lui permettant de faire valoir certains préjudices spécifiques. Rapport sur les décisions de justice et avis CCI L'analyse Béatrice COURGEON Risk Manager Le pas est presque franchi cette année : on relève quasiment la même proportion d'avis rendus par les Commissions de Conciliation et d'indemnisation que de décisions de justice. Le nombre de condamnés par affaire jugée continue de croître avec des montants d'indemnisations allouées particulièrement élevés en Quel regard portez-vous sur le succès des CCI? Le succès croissant des procédures CCI confirme l'importance que l'on doit accorder aujourd'hui à cette voie indemnitaire. Il s'accompagne d'un recul des saisines du juge mais pas de manière proportionnelle, en raison d'un phénomène de double saisine par les patients. Les patients tentent leur chance de part et d'autre, mais de plus en plus souvent en seconde intention devant les CCI pour contester les résultats de la procédure judiciaire engagée qui ne leur donne pas satisfaction. Ceci témoigne de la confiance qu'ils accordent aux CCI, dont la procédure est plus rapide, gratuite et dispensée du ministère d'avocat. Procédure civile, pénale ou CCI : en quoi est-ce différent pour le professionnel mis en cause? Comme chaque année, l'issue est plus redoutable au judiciaire qu'en CCI pour le professionnel mis en cause. Plusieurs facteurs sont à prendre en considération, notamment la vocation même de chacune de ces procédures : les juges sont plus naturellement saisis de fautes et les CCI d'aléas. En revanche, un même phénomène caractérise les

36 deux types de procédures : l'augmentation constante du nombre de condamnés parmi les mis en cause. Cette tendance traduit une dilution des responsabilités et, a fortiori, des charges indemnitaires. Bien que marginal par rapport aux autres voies de recours, le contentieux pénal reste constant. Ce sont les anesthésistes qui y ont été le plus confrontés en En 2011, il s'agissait des médecins généralistes. C'est encore 1 professionnel sur 2, parmi les mis en cause, qui s'y trouve condamné en Au civil, c'est plus des deux tiers. Cela nous amène à relativiser la légère diminution du nombre de décisions de condamnations constatée tant au civil qu'au pénal. On relève une certaine stabilité des avis CCI dans leur teneur : 15 % concluent à une faute, 18 % à un aléa, 61 % à un rejet et quelques-uns à une infection nosocomiale grave prise en charge par l'oniam (Office national d'indemnisation des accidents médicaux). Quelles conclusions tirer du montant particulièrement élevé de certains dossiers? L'année 2012 s'illustre comme une année relativement «noire» en matière de dossiers graves avec 6 dossiers qui ont donné lieu à des indemnisations supérieures à 3 millions d'euros, principalement dans le domaine de l'obstétrique. Il en résulte une hausse du coût moyen d'un dossier fautif mais cet indicateur dépend des valeurs extrêmes, si bien qu'il n'a pas toujours de sens. L'analyse de données sur une base annuelle peut-elle créer des distorsions d'interprétation? Pour analyser les décisions de justice et les avis d'indemnisation des CCI, l'optique annuelle n'est pas la plus adéquate car nous travaillons sur des volumes relativement faibles et il peut suffire d'un dossier pour faire basculer une statistique, sans pour autant pouvoir y associer une quelconque tendance. Un autre facteur incite à la prudence : c'est la composition de notre population d'assurés. La MACSF étant historiquement très présente auprès de certaines spécialités, celles-ci se trouvent ipso facto sur-représentées dans nos résultats. Est-il possible malgré tout de déterminer les activités les plus exposées? Trois spécialités sont particulièrement représentées dans les affaires jugées en Ce sont les chirurgiens, les médecins généralistes et les anesthésistes, toutes voies de recours confondues. Parmi les condamnés figurent 29 anesthésistes, 34 médecins généralistes mais surtout 76 chirurgiens. Parmi eux, 40 sont spécialisés dans la chirurgie orthopédique. Il s'agit d'une activité particulièrement sujette au risque infectieux, notamment en cas de traumatisme ou d'introduction de matériel prothétique. Ces chiffres sont aussi à rapporter au volume d'actes réalisés chaque année dans cette spécialité et à l'évolution des profils des patients, de plus en plus à risques. Chiffres clés 473 décisions de justice civiles et pénales enregistrées par la MACSF Elles concernent 652 professionnels de santé et/ou établissements de soins. Il s'agit exclusivement de décisions rendues au fond, en excluant les décisions de la Cour de cassation, de sursis à statuer, de renvoi, de constat de

37 désistement d'instance, les décisions se prononçant sur la procédure d'expertise ou sur la compétence juridictionnelle. Les 10 spécialités médicales les plus souvent mises en cause (en nombre) Ces résultats sont intimement liés à la composition du portefeuille de médecins assurés en responsabilité civile professionnelle par la MACSF. Les décisions pénales 17 décisions pénales Nombre de décisions de condamnation : 8

38 Nombre de mis en cause : 22 Nombre de condamnés : 10 Peines prononcées : 10 peines d emprisonnement, 2 peines d amende, 1 interdiction totale et définitive d exercer Les décisions civiles 456 décisions civiles Taux de décisions de condamnation : 60 % Nombre de mis en cause : 630 Nombre de condamnés : 420 Taux de condamnés : 67 % Coût : 48,6 millions d euros (Ce coût comprend les indemnités versées et les provisions restant à payer par la MACSF)

39 Les avis des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) 466 avis CCI se prononcent au fond, en excluant les dossiers déclarés irrecevables sans expertise ou prononçant un sursis à statuer. s de justice En 2012, la MACSF a enregistré 473 décisions de justice (civiles + pénales) mettant en cause 652 professionnels de santé et/ou établissements de soins. Il s agit exclusivement de décisions rendues au fond, en excluant les décisions de la Cour de cassation, de sursis à statuer, de renvoi, de constat de désistement d instance, les décisions se prononçant sur la procédure

40 d expertise ou sur la compétence juridictionnelle. Evolution de la répartition des mis en cause Sur les quatre dernières années, on constate une certaine constance dans la répartition des mises en cause entre les médecins, les non-médecins et les établissements de soin

41 s.

42 Ces résultats sont intimement liés à la composition du portefeuille de médecins assurés en responsabilité civile professionnelle par le Sou Médical - Groupe MACSF. De manière constante depuis plusieurs années, la MACSF assure 85 % des ophtalmologistes libéraux, près de 60 % des médecins généralistes et des ORL libéraux et près de 30 % des anesthésistes. Le taux de pénétration de la MACSF auprès de la population des radiologues est aussi significatif, puisqu il est de l ordre de 40 %. Nous avons également eu à connaître de ces affaires à travers la mise en cause concomitante, d une part d établissements de soins assurés à la MACSF au sein desquels les radiologues ont installé leur cabinet et d autre part, de médecins généralistes ayant été amenés à faire appel à leurs services dans le cadre de la prise en charge de leurs patients. Enfin, s agissant des obstétriciens, les décisions de justice concernent des affaires déclarées à une époque où la MACSF était largement présente sur ce marché. pénales Si le contentieux pénal reste relativement exceptionnel, il ne diminue pas pour autant. 47 % sont des décisions de condamnation. Ce taux est en baisse comparativement aux années précédentes, mais reste relatif, eu égard au faible nombre de décisions rendues.

43 Dans le domaine de la santé, le contentieux pénal repose essentiellement sur des délits non-intentionnels. Les praticiens et les établissements mis en cause le sont le plus souvent en qualité d auteurs indirects d infractions, c est-à-dire qu ils n ont pas causé directement le dommage mais y ont concouru, par omission d une obligation de faire. Or, la condamnation au pénal d auteurs indirects suppose qu ils aient commis une faute caractérisée d une particulière gravité. Le taux de praticiens condamnés au pénal atteint 46 %, avec 10 praticiens condamnés et 12 relaxés sur 22 mis en cause. Le coût des affaires pénales atteint d intérêts civils alloués en 2012.

44 Si le contentieux pénal reste relativement exceptionnel, il ne diminue pas pour autant. 47 % sont des décisions de condamnation. Ce taux est en baisse comparativement aux années précédentes, mais reste relatif, eu égard au faible nombre de décisions rendues. Dans le domaine de la santé, le contentieux pénal repose essentiellement sur des délits non-intentionnels. Les praticiens et les établissements mis en cause le sont le plus souvent en qualité d auteurs indirects d infractions, c est-à-dire qu ils n ont pas causé directement le dommage mais y ont concouru, par omission d une obligation de faire. Or, la condamnation au pénal d auteurs indirects suppose qu ils aient commis une faute caractérisée d une particulière gravité. Le taux de praticiens condamnés au pénal atteint 46 %, avec 10 praticiens condamnés et 12 relaxés sur 22 mis en cause. Le coût des affaires pénales atteint d intérêts civils alloués en s de condamnation (8) Obstétrique (4) Décès d un nouveau-né par retard de transfert vers le centre hospitalier, alors que la clinique était de niveau 1, et donc non habilitée à garder dans ses murs un enfant atteint de détresse respiratoire. En première

45 instance et en appel, le pédiatre est condamné à une peine de six mois d emprisonnement avec sursis pour mauvaise appréciation de la gravité de l état de l enfant et retard de prise en charge adaptée. En revanche, l établissement est relaxé, même en l absence de consignes relatives à l évacuation d un nouveau-né, car la permanence des soins a été assurée dès lors qu il a pu être fait appel à un pédiatre de garde. La décision de transfert appartenait exclusivement au pédiatre. Sur le plan civil, il est alloué à chaque parent pour préjudice moral. Décès d un nouveau-né par retard à pratiquer une césarienne. Deux sages-femmes sont mises en cause. L une d elles est condamnée à trois mois d emprisonnement avec sursis pour ne pas avoir averti le gynécologue obstétricien que la dilatation de la patiente était stable depuis deux heures. Cette faute caractérisée a entraîné un retard à césariser, responsable du décès de l enfant. L autre sage-femme est relaxée, son manque de réactivité n ayant pas été qualifié de faute pénale. Les intérêts civils ont été fixés à Décès d un nouveau-né par défaut de surveillance. L enfant a présenté une détresse respiratoire qui a entraîné son décès. Le pédiatre de garde est condamné à six mois d emprisonnement avec sursis pour avoir quitté l hôpital après la naissance d un enfant par césarienne, sans s assurer de sa stabilité. Les intérêts civils ont été fixés à Décès d une parturiente dans les suites d une hémorragie de la délivrance. L obstétricien et l anesthésiste étaient concernés par la procédure. L obstétricien est condamné à trente mois d emprisonnement avec sursis, d amende et une interdiction totale et définitive d exercer pour avoir quitté la clinique sans s assurer des conditions minimales garantissant la sécurité de sa patiente et pour avoir tardé à intervenir sur une grossesse devenue pathologique, alors qu il avait été contacté par la sage-femme à plusieurs reprises. L anesthésiste est condamné à neuf mois d emprisonnement avec sursis, d amende et une interdiction temporaire d exercer. Le juge lui a reproché d avoir commis une faute caractérisée en quittant la clinique, alors que la patiente n était pas stabilisée, et en se rendant injoignable pour des raisons personnelles, sans pourvoir à son remplacement. Les intérêts civils ont été fixés à Anesthésie (2) Un anesthésiste est condamné à huit mois d emprisonnement avec sursis pour homicide involontaire, pour avoir occulté les conclusions du radiologue qui lui auraient permis de détecter l hémorragie dont souffrait la patiente, et ainsi éviter son décès. Un radiologue et un anesthésiste sont poursuivis pour avoir mal disposé un cathéter veineux lors d une intervention, entraînant l écoulement de liquide dans les poumons de la patiente, créant un épanchement pleural, un malaise cardiaque puis son décès. L anesthésiste est condamné à quatre mois d emprisonnement avec sursis et le radiologue à deux mois d emprisonnement avec sursis. Les intérêts civils sont évalués à Soins infirmiers (2) Une infirmière est condamnée pour homicide involontaire à un an d emprisonnement avec sursis, pour avoir administré à une patiente, atteinte d un cancer en phase terminale, de la morphine en surdose (x10) ayant entraîné son décès. Les intérêts civils ont été fixés à Un infirmier est condamné pour atteinte sexuelle sur une personne avec violence, contrainte et surprise, d une particulière gravité, à neuf mois d emprisonnement avec sursis et deux ans de mise à l épreuve. Les intérêts civils de ont été supportés par l infirmier sur ses deniers propres, en raison du caractère intentionnel de sa faute, justifiant une exclusion de garantie. La MACSF a eu à connaître de cette affaire en tant qu assureur responsabilité civile professionnelle, parce qu elle était assignée en nom propre dans la procédure. s de relaxe (9)

46 Médecine générale (3) Relaxe du chef de blessures involontaires car le décès du patient doit être imputé aux dilatations des bronches chroniques dont il souffrait, et non à la prescription de Lasilix faite par le médecin. Relaxe du chef d homicide involontaire, au motif que les soins prodigués ont été consciencieux et que le décès du patient est imputable à une méningite à méningocoques correctement prise en charge. Relaxe du chef d homicide involontaire sur un nouveau-né, au motif que l erreur de diagnostic résultait de renseignements mensongers donnés par la mère de l enfant, et que les soins prodigués ont été accomplis avec la diligence normale qui incombait au généraliste, au regard des conditions dans lesquelles il se trouvait. Médecine d urgence régulation (2) Relaxe en l absence de faute caractérisée, aucune négligence n ayant été constatée dans les soins prodigués, malgré le décès du patient. Relaxe du chef d homicide involontaire au motif que le décès du patient est imputable à un œdème pulmonaire, dont le régulateur ne pouvait pas suspecter l existence. Infirmier (1) Relaxe au motif que la faute caractérisée, consistant en une injection d insuline en surdose chez une patiente, devait être la cause directe et immédiate du décès pour que l'infraction d'homicide involontaire soit retenue. En revanche, une faute civile a été retenue. Les juges ont considéré que cette faute avait privé la patiente d'une chance de survie (indemnisable au civil, mais pas au pénal) ont été alloués aux ayants droit au titre des intérêts civils. Interne (1) Relaxe dans une affaire concernant la prise en charge d un enfant venu pour une appendicectomie, en l absence d un lien de causalité direct et certain entre les manquements et le décès. Sage-femme (1) Relaxe du chef d homicide involontaire au motif que le retard à appeler l obstétricien n est pas la cause directe et immédiate du décès du nouveau-né. Urologie (1) Relaxe de l urologue et d un anesthésiste, aucune faute pénale n ayant pu être retenue à leur encontre. Seul un défaut d organisation de l établissement a été établi et a entraîné la responsabilité administrative de ce dernier. civiles 1/2

47 En 2012, on compte 456 décisions rendues dont 273, soit 60 %, sont des décisions de condamnation Ce taux est plus favorable qu en 2011 mais reste supérieur à celui de 2010, ce qui ne permet pas d en déduire une tendance des magistrats à une plus grande clémence. En tout état de cause, ce taux demeure très élevé. De multiples causes peuvent être à l origine de ce phénomène. Les progrès de la médecine et les efforts déployés dans le domaine de la gestion des risques rendent la pratique médicale à la fois plus périlleuse et plus sécuritaire, permettant de maintenir le niveau de fautes à un relatif équilibre. On peut également penser que la vocation des CCI à traiter de l indemnisation des accidents médicaux relevant d un aléa tend à prédisposer les tribunaux à juger des accidents fautifs. Mais il est bien évident que ces chiffres sont le résultat de facteurs multiples, plus ou moins convergents. Une observation sur trente ans permet de mettre en évidence une augmentation constante des décisions de condamnation, avec un léger infléchissement sur les trois dernières années, qui restera à confirmer dans l avenir.

48 L année 2012 affiche un taux de praticiens condamnés de 67 %, avec 420 praticiens condamnés sur 630 mis en cause. Il existe une tendance des magistrats à diluer les responsabilités sur l ensemble des professionnels mis en cause plutôt que de reconnaître des responsabilités exclusives, justifiées par des périmètres de compétences propres. Aucun intervenant dans le parcours de soins du patient ne peut se désintéresser de sa prise en charge par l ensemble des autres acteurs de santé, et devient le garant de la pertinence et la sécurité de l ensemble des soins prodigués.

49 En première position des spécialités les plus condamnées, on trouve des urgentistes- régulateurs (6 condamnés sur 7 mis en cause). Il leur est reproché des imprudences, des négligences ou des inattentions ayant eu des conséquences graves. Au second rang, sur les 30 obstétriciens mis en cause, 24 ont été condamnés (20/30 en 2011), le plus souvent pour retards de diagnostic de souffrances fœtales, responsables d une perte de chance de survie ou d être indemne de toute séquelle pour l enfant. On relève également des gestions défaillantes de situations d urgence (phlébites cérébrales, accouchements prématurés). Les stomatologues apparaissent en troisième position, avec une progression de 5 % comparativement à Dans la majorité des dossiers, c est un manquement du praticien à son devoir d information sur l étendue ou les risques des travaux à réaliser qui est reproché. On retrouve également toujours des lésions du nerf alvéolaire ou du nerf lingual, des fractures mandibulaires ou encore des échecs de réimplantations dentaires.

50 La chirurgie, en 4ème position, affiche un taux de 80 % de condamnations, comme en Cependant, il faut noter que le nombre de mis en cause dans cette spécialité est en constante augmentation (76 en 2011 contre 95 en 2012). La chirurgie est plus amplement commentée plus loin dans ce rapport. L année 2012 confirme la tendance, observée en 2011, à une augmentation du volume de condamnations chez les gastroentérologues, situés en 4ème position. La grande majorité des décisions concerne des brèches traumatiques ou des perforations d organes, à l occasion de coloscopies, de gastroscopies, d endoscopies ou de fibroscopies, qualifiées tantôt de maladresses fautives, tantôt d aléas mal pris en charge par la suite. A l exception d un dossier où l acte avait une finalité diagnostique, les gestes consistaient à traiter des polypes ou des calculs. On relève quelques défauts de diagnostic de cancer, une erreur sur le siège de l intervention par confusion entre la papille du pancréas et un polype, et une contamination par le virus de l hépatite C. Hormis les chirurgiens, les stomatologues, les obstétriciens et les gastroentérologues, toutes les autres spécialités mises en cause connaissent un taux de condamnation décroissant. En 5ème position apparaît l ophtalmologie, avec principalement des condamnations pour des défaillances dans la prévention ou la prise en charge d endophtalmies, des échecs de chirurgies réfractives ou d interventions de la cataracte ou enfin des complications de nature chirurgicale. Au 6ème rang se positionne l ORL. Suivent à quasi-égalité les anesthésistes, les dermatologues, les cardiologues et les radiologues. La tendance concernant la médecine générale se confirme par rapport à 2011 avec 34 condamnés, soit un médecin généraliste sur 2. Il s agit essentiellement de retards de diagnostics de cancers, de tuberculoses, d une pneumopathie à pneumocoques, de phlébites, de priapisme, mais aussi de surdosages d anticoagulants ou de lithium. Quelques manquements au devoir d information et des complications des suites de vaccination sont aussi sanctionnés.

51 71 % des chirurgiens-dentistes ont été condamnés contre 67 % en 2011, et 69 % en 2010, pour des poses de prothèses non conformes, des fautes techniques lors de l'extraction de dents, des fautes d'imprudence, des retards de diagnostic ou encore des manquements au devoir d'information sur les risques des travaux dentaires envisagés. Les cliniques ont principalement été condamnées d'une part, pour des dysfonctionnements dans leur organisation résultant de carences en médecins présents, en médecins compétents ou encore en nombre de lits disponibles dans les services d'urgences et d'autre part, pour des infections nosocomiales n atteignant pas les seuils de gravité justifiant une prise en charge par l ONIAM. Le coût total des dossiers à charge des établissements de soins s élève à (provisions incluses), soit un coût moyen par établissement condamné de On constate une augmentation sensible du coût total des indemnisations par rapport à l année dernière, le ramenant au niveau constaté en Cependant, il reste très inférieur aux charges caractérisant les années antérieures. Ces résultats doivent néanmoins être conciliés avec la part de plus en importante consacrée aux règlements amiables, compte tenu du succès des procédures CCI.

52 civiles 2/2 Les établissements de soins sont, parmi les condamnés, ceux qui ont eu à supporter au total la plus importante charge d indemnités, suivis des chirurgiens. Les sages-femmes font leur entrée dans le «top 3» des professions financièrement les plus touchées, avec seulement trois sages-femmes condamnées. La quasi-totalité de la charge est représentée par un sinistre concernant le règlement de l assistance d une tierce personne pour une jeune fille, née IMC suite à une anoxie cérébrale survenue à sa naissance. Comme chaque année, on retrouve ensuite l anesthésie comme spécialité ayant supporté les indemnités les plus lourdes, en raison de trois sinistres particulièrement graves entrant dans le «top 10», commenté plus loin dans le rapport. L ophtalmologie arrive en 5ème position. La majorité de la charge est due à des sinistres mettant en cause des complications de chirurgies réfractives pratiquées sur des sujets jeunes ou des endophtalmies mal gérées, aux conséquences particulièrement graves. La médecine générale intervient au 6ème rang, avec un sort financier plus défavorable qu en Nous soulignerons néanmoins une augmentation du nombre de généralistes mis en cause (70 contre 57 en 2011). C est ensuite l obstétrique qui occupe la 7ème place. Cette spécialité est en léger recul par rapport aux autres années, du fait de partages de responsabilité avec des sages-femmes. La cardiologie fait son entrée à la 8ème place des professions financièrement les plus touchées, avec seulement huit cardiologues condamnés. Plus des 2/3 de la charge sont supportés par deux sinistres concernant d une part, le traitement d un syndrome cérébelleux par chocs électriques d une fibrillation auriculaire résistante à une réduction médicamenteuse et d autre part, le choix fautif de réaliser sur un patient à risque une coronarographie, compliquée d une hémiplégie.

53 La chirurgie dentaire occupe la 9ème position, avec en moyenne d indemnités versées par praticien condamné. Le 10ème rang revient aux radiologues, avec des condamnations dont les causes peuvent être regroupées en 3 grandes catégories : - des chutes de patients dans le cabinet ; - des erreurs de diagnostic, essentiellement de cancers du sein mais aussi d une maladie de Klippel Trenaunay ayant conduit à une chirurgie par embolisation inutile ; - des défaillances dans la communication avec d autres praticiens avec d une part, un défaut d alerte au chirurgien d une particularité anatomique qui aurait amené ce dernier à adapter son geste et d autre part, un défaut d information à l anesthésiste de l existence d un épanchement pleural constaté lors d un scanner.

54

55 Cinq spécialités enregistrent un coût moyen nettement supérieur à celui de 2011 : les sages-femmes, les anesthésistes, les cardiologues, les ophtalmologistes et les généralistes. S agissant des anesthésistes et des sages-femmes, cela tient à l existence de sinistres graves jugés en S agissant des cardiologues, les raisons tiennent à l état particulièrement fragile des patients qu ils sont amenés à opérer, les exposant à des complications sévères. En ce qui concerne les ophtalmologistes, on invoquera là encore le rajeunissement de la population opérée, avec des exigences de résultats accrues et des incidences professionnelles souvent très coûteuses. Enfin, les médecins généralistes se trouvent souvent au cœur de prises en charge multiples, à partager le règlement d indemnités dans des affaires complexes où la responsabilité de l ensemble des intervenants apparaît, sur un plan civil, relativement opportuniste.

56 La chirurgie orthopédique et la neurochirurgie affichent, comme chaque année, les charges les plus lourdes, représentant à elles deux plus de la moitié des indemnités versées au titre des accidents chirurgicaux. La chirurgie orthopédique est un risque dit «de fréquence», avec en moyenne un sinistre tous les deux ans par chirurgien, portant principalement sur le risque infectieux, la défectuosité du matériel implanté ou encore des fautes techniques. En revanche, la neurochirurgie est un risque dit «de gravité» en raison du siège particulièrement sensible des interventions (crâne ou rachis), susceptible d occasionner des séquelles fonctionnelles importantes. Le nombre de chirurgiens orthopédistes jugés en 2012 a connu une progression de 70 % par rapport à La neurochirurgie et la chirurgie esthétique se démarquent par des taux de condamnation de 100 %. Les 9 neurochirurgiens condamnés l ont été essentiellement pour des maladresses dans leurs gestes opératoires, des imprudences dans leurs indications ou encore des complications post chirurgicales mal gérées. Les 4 chirurgiens esthétiques se sont vus reprocher principalement un manquement à leur devoir d information renforcée sur les risques des interventions pratiquées. S agissant d une chirurgie de confort, le consentement éclairé du patient revêt, aux yeux des magistrats, une importance déterminante dans l appréciation des responsabilités et des préjudices subis. C est ensuite la chirurgie générale qui affiche le plus fort taux de condamnations, suivie de la chirurgie urologique, principalement sanctionnée soit pour des défauts d information aux patients des risques des interventions envisagées (essentiellement des prostatectomies), soit pour des complications de la chirurgie (hémorragie, embolie, AVC) ou des erreurs de diagnostic à l origine de pertes de chances. Les chirurgiens viscéraux ont été condamnés pour des plaies ou perforations qualifiées de maladresses chirurgicales.

57 Après deux années de régression, le coût moyen d un dossier fautif augmente à nouveau en 2012, phénomène à attribuer essentiellement à une part plus importante de dossiers graves jugés en 2012.

58 On observe une augmentation sensible du nombre de dossiers «graves» jugés en 2012 : 2 dossiers atteignent plus de 4 millions d, 4 sont compris entre 3 et 4 millions, 3 sont compris entre 1 et 2 millions. Au total, 20 dossiers ont donné lieu à l allocation de dommages et intérêts supérieurs à

59 L année 2012 s illustre par une recrudescence de sinistres obstétricaux jugés : 6, contre 2 en 2011, 5 en 2010 et 8 en Ces dossiers emportent le plus souvent des responsabilités partagées entre l obstétricien et l établissement, soit du fait de dysfonctionnements dans l organisation des soins, soit du fait des fautes des sages-femmes salariées. Après l obstétrique, l anesthésie et la neurochirurgie totalisent chacune deux sinistres graves. Enfin, c est un accident de cardiologie qui clôture le Top 10 en Dans 30 % des affaires jugées, les organismes sociaux ont été, en tout ou partie, indemnisés de leur créance. Une

60 somme globale de K leur a été attribuée, ce qui correspond à 26 % du montant total des indemnisations allouées. Si, dans les suites immédiates de la loi du 21 décembre 2006, on a pu constater une diminution sensible de la part revenant aux organismes sociaux du fait du «droit de préférence» accordé aux victimes en cas de partage de responsabilité ou de perte de chance, on observe une remontée en 2011, confirmée en S agissant de l année 2012, on l imputera vraisemblablement au volume de dossiers graves dans lesquels la créance des organismes sociaux est importante. Avis CCI avis ont été rendus par les CCI en 2012 dans les affaires mettant en cause des sociétaires du Sou Médical - Groupe MACSF. 466 avis se prononcent au fond, en excluant les dossiers déclarés xirrecevables sans expertise ou prononçant un sursis à statuer. Ce sont donc 84 avis concluant à une faute qui ont été rendus par les CCI en 2012, soit 18 % des avis.

61 Le taux d avis de rejet ou d incompétence après expertise est toujours majoritaire, représentant 61 % des avis rendus au fond en Il semble se stabiliser depuis au moins quatre ans. Le taux d infections nosocomiales graves prises en charge par l ONIAM reste, de manière constante, relativement faible, représentant 2,8 % des avis rendus. Il en va de même des avis concluant à un partage entre un aléa et une faute, qui oscillent entre 1 à 3 % depuis au moins quatre ans. On constate également une grande stabilité du pourcentage d avis se prononçant en faveur d un aléa (voisin des 20 % depuis 2008). Les avis concluant à une faute exclusive atteignent 15 % en Ils sont donc en légère baisse par rapport à 2011, mais restent en légère hausse par rapport à 2010 et A l exception de l année 2007, le nombre d avis rendus ne cesse d augmenter chaque année, avec plus d un triplement en cinq ans.

62 Bien qu en légère baisse, la proportion des avis de rejet avant expertise reste importante. Elle représente 31 % des avis rendus, contre 44 % en 2011, ce qui tend à confirmer l interprétation possible, que nous avancions dans nos précédents rapports, d une moindre hésitation des CCI à rejeter les dossiers avant une expertise du fait de leur expérience, acquise notamment sur la condition nécessaire d un lien de causalité entre le dommage et la faute ou l aléa pour ouvrir droit à indemnisation. La progression du nombre d avis au fond va de pair avec une diminution des décisions de justice. Nous observons néanmoins que le nombre de procédures CCI croît de manière plus significative que ne diminue le nombre de décisions de justice, du fait de procédures parallèles. Les facilités de la procédure devant les CCI (rapidité, dispense du ministère d avocat) et sa vocation à traiter des aléas thérapeutiques, et donc des dommages en dehors du champ du droit de la responsabilité, expliquent vraisemblablement son succès. Parmi nos 66 offres d indemnisation, 50 correspondent à des avis rendus en 2012, 14 à des avis rendus en 2011, une à un avis rendu en 2010 et une réalisée antérieurement à la saisine de la CCI. Sur ces 66 offres : 47 ont été acceptées et ont fait l objet d un règlement complet et définitif pour un total de , hors frais de gestion (déduction faite des honoraires d avocats et de médecins conseils), soit une indemnisation moyenne par dossier de ; 2 dossiers ont fait l objet de règlements provisionnels, depuis lors dénoncés devant les juridictions judiciaires ; restent 17 de nos offres d indemnisation qui n ont pas donné lieu à règlement transactionnel, même partiel : une a été portée devant le juge judiciaire et les 16 autres sont dans l attente d une prise de position du demandeur ou de son conseil, ce qui est tout à fait normal, notamment pour nos offres formulées en fin d année 2012.

63 Le nombre d offres d indemnisation formulées par le Sou médical - Groupe MACSF augmente d année en année. A mesure que les CCI gagnent en expérience, la pertinence de leurs avis emporte la confiance des payeurs, plus enclins à les suivre dans leur position. Le Sou Médical - Groupe MACSF a opposé 4 refus d offres en Aucun de ces 4 dossiers n a pour l heure «rebondi» au judiciaire, nos refus datant respectivement de janvier, février, mars et juillet 2012.

64 Est comptabilisé ici l état des règlements, hors frais de gestion, au 31/12/2012 par année d avis. Ces chiffres peuvent évoluer d une année sur l autre, dans la mesure où des règlements peuvent intervenir l année suivante de celle où l avis a été rendu, compte tenu du délai légal de quatre mois pour faire une offre d indemnisation, voire plusieurs années après si la consolidation du patient est tardive ou si le payeur n est pas en mesure de faire une offre en l absence de pièces justificatives. Ceci est surtout vrai pour les avis les plus récents. Ainsi, il est vraisemblable qu un certain nombre d avis rendus en 2012 n avaient pas encore fait l objet d un règlement au 31/12/2012. C est la raison pour laquelle les avis de 2012 ont été occultés de ce tableau, à défaut d être suffisamment significatifs au 31/12/2012. Il faut donc attendre plusieurs années pour avoir un état suffisamment consolidé des chiffres et se livrer à une tentative d interprétation. Le choix de calculer des coûts par année d avis plutôt que par année de règlement tient à la meilleure visibilité que ce calcul confère à l évolution du risque. En outre, il est difficile d isoler les règlements indemnitaires par année, dans la mesure où le règlement de sinistres s effectue rarement en un seul paiement. Le règlement définitif est souvent précédé de l allocation de provisions.

65 Depuis 2006, on constate une augmentation significative, d année en année, des procédures concomitantes. La multiplicité des voies de recours et l accès facile aux CCI favorisent les doubles saisines, avec une double chance offerte aux plaignants d obtenir gain de cause, d autant plus qu il n existe pas de passerelle d information formelle entre le juge et la CCI sur l historique procédural du dossier. Il existe certes une obligation du plaignant d informer le juge et la CCI d une procédure parallèle en cours ou terminée (article L alinéa 3 du Code de la santé publique), mais cette obligation n est pas toujours respectée en pratique et peut conduire à des prises de position différentes, qu il peut être parfois utile aux demandeurs d exploiter. Ce phénomène d augmentation des procédures parallèles concerne majoritairement les assignations «pré» CCI. Les demandeurs semblent d abord vouloir tenter leur chance devant le juge, puis se résigner dans un second temps à saisir la CCI, ce qui porte à croire qu ils accordent a priori une confiance plus importante aux procédures judiciaires. Mais il peut parfois être plus difficile d obtenir une expertise judiciaire alors qu en CCI, l expérience montre que l expertise est systématique, dès lors que le dossier est déclaré recevable au regard des critères de gravité requis. C est donc, le plus souvent, parce que l expertise judiciaire est rejetée par le juge des référés que les demandeurs se replient sur la procédure CCI. La voie des CCI peut également être un moyen d obtenir une seconde expertise lorsque celle de l expert judiciaire ne donne pas satisfaction. On constate une proximité des dates de saisines du juge et de la CCI, ce qui tend à démontrer que le demandeur n attend pas l expiration de l une des procédures pour se tourner vers l autre. La diminution du nombre d assignation post CCI témoigne de la satisfaction des plaignants quant aux avis rendus. Si les demandeurs sont a priori plus méfiants à l égard des CCI, ils leur témoignent en revanche leur confiance a posteriori. Ces saisines parallèles doivent néanmoins être relativisées, car elles représentent un échantillon faible de dossiers par rapport à l ensemble des réclamations portées devant le juge ou les CCI.

66 49 décisions de justice ont été rendues en 2012 dans des affaires de doubles saisines. Dans 45 affaires, le juge a statué avant la CCI. On constate une augmentation du nombre de dossiers ayant fait l objet à la fois d une décision du juge et d un avis de la CCI. De 2006 à 2009, compte tenu de la rapidité des procédures CCI par rapport aux «lenteurs» décriées des procédures judiciaires, il n est pas surprenant de constater que, dans le cadre des procédures concomitantes, la majorité des décisions de justice a été rendue après que les CCI aient rendu leur avis. Néanmoins, ce constat est inversé concernant les avis rendus en 2010, 2011 et 2012, où le nombre d avis ayant précédé les décisions de justice est plutôt minoritaire. Ce constat vient corroborer l interprétation possible d un réflexe chez les plaignants, consistant à user d une dernière chance devant les CCI pour obtenir une expertise, rejetée devant le juge. L abaissement des seuils de recevabilité devant les CCI sur le critère du déficit fonctionnel temporaire (admis à hauteur de 50 % par décret du 19 janvier 2011) pourrait être également avancé comme une possible explication.

67 Les deux spécialités les plus mises en cause devant les CCI sont, comme devant le juge, la chirurgie et la médecine générale, puis les établissements de soins, l anesthésie et l ophtalmologie. Le taux de progression le plus spectaculaire par rapport à 2011 concerne les gastroentérologues, avec un doublement des mises en cause dans cette spécialité (passant de 15 en 2011 à 32 en 2012). De nouvelles spécialités se retrouvent mises en cause devant les CCI : les internistes, les réanimateurs et les néphrologues.

68 Le succès des CCI au détriment des procédures judiciaires se confirme à nouveau en On constate, d année en année, que l écart se resserre entre les deux voies d indemnisation, la voie des CCI prenant peu à peu le pas sur les procédures judiciaires. Pour la première fois, en 2012, on constate une quasi-égalité entre le nombre d avis et le nombre de décisions rendues.

69 La tendance à une plus grande clémence des CCI vis-à-vis des professionnels de santé se confirme encore cette année. On observera néanmoins une certaine réserve quant à l interprétation de ces chiffres, car les bases de référence ne sont pas les mêmes.

70 Comme nous le soulignons chaque année, les condamnations judiciaires concernent les seules affaires portées au fond, à l exception de toutes les procédures qui se sont achevées au stade du référé, le rapport d expertise n offrant pas matière au demandeur à poursuivre sa réclamation devant le juge du fond. La prise en compte des seules affaires portées au fond conduit ainsi naturellement à majorer le pourcentage de condamnations. A contrario, l évaluation des dossiers fautifs en CCI se rapporte à une base beaucoup plus élargie, puisqu elle inclut l ensemble des demandes d indemnisation portées devant les commissions, y compris celles débouchant sur un avis d incompétence après expertise. Le volume de dossiers fautifs se trouve donc nécessairement minoré, celui-ci n étant pas établi sur la seule base des avis se prononçant sur l indemnisation, mais sur la base de la totalité des avis, y compris ceux d irrecevabilité. La comparaison entre les condamnations civiles et les avis CCI concluant à une faute doit donc se faire avec la plus grande prudence, même s il apparaît tout à fait logique que les condamnations au civil soient plus nombreuses. Plusieurs raisons peuvent l expliquer : le propre des sinistres fautifs est d être présentés au contentieux, tandis que l aléa tend à être soumis davantage à l avis des CCI. La procédure civile apparaît également beaucoup moins accessible pour une victime que la procédure CCI. Les victimes auront tendance à ne formuler devant le juge que des demandes indemnitaires présentant de fortes chances de succès, car la procédure est payante et le ministère d avocat obligatoire. En revanche, l accès à la CCI est beaucoup plus aisé puisqu il est gratuit et dispensé du ministère d avocat. Les victimes sont guidées dans leurs démarches sur le site Internet des CCI et de l ONIAM, où elles ont la possibilité de saisir un formulaire de demande d indemnisation. Ces facilités donnent lieu à des saisines moins pertinentes, laissant place à un volume de rejets beaucoup plus important que le nombre de déboutés recensés en justice. Analyses de décisions de justice Chirurgie Paralysie plexique après réduction d'une fracture humérale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42

71 Une patiente de 80 ans consulte aux urgences après une chute pour une fracture céphalo tubérositaire de l'épaule avec trois fragments et un déplacement important. Ne voulant pas être opérée, elle repart chez elle. Quarante huit heures après, la radiographie montre une diaphyse totalement désengrenée. L'intervention est de nouveau proposée et acceptée. Il est réalisé une ostéosynthèse par enclouage de l'épaule gauche sous anesthésie générale. Le temps opératoire a été court (une demie heure). La fracture est réduite de façon satisfaisante. La patiente dit s'être réveillée en salle d'opération pendant l'intervention, bras non immobilisé, et s'être débattue en raison d'une sensation de suffocation. Elle a été réintubée. Lorsqu'elle s'est réveillée, elle avait un bandage de type Dujarier. De retour dans sa chambre, elle a une sensation d'engourdissement de la main. Un électromyogramme montre une dégénérescence des nerfs médian et cubital, paralysante, axonale et démyélinisante diffuse purement motrice. Elle garde des séquelles. Il s'agit d'une lésion plexique par étirement du plexus brachial au cours de l'ostéosynthèse, réalisée sans difficulté. Il n'y avait aucun moyen de suspecter la survenue de cette complication connue. Elle est en général liée aux manoeuvres de traction au cours de la réduction de la fracture. La patiente étant sous anesthésie générale, le plexus est assez facilement exposé aux manoeuvres d'étirement. A 80 ans, la récupération de ces lésions neurologiques, qui est habituellement complète, est aléatoire. La CRCI considère que cet aléa doit être réparé par la solidarité nationale. Chirurgie du canal carpien sous bloc plexique : syndrome neurologique CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente est opérée d'un syndrome du canal carpien, après un bilan complet et l'échec des traitements médicaux, par une technique à ciel ouvert, sous bloc plexique, réalisée sans difficulté avec un bloc de bonne qualité. Les paresthésies nocturnes disparaissent après l'intervention, mais elle fait état de douleurs dans la région du coude s'étendant du tiers distal du bras jusqu'au tiers proximal de l'avant bras. Il n'existe qu'un défaut minime de la flexion des doigts, qui s'améliore très rapidement. Persistent six semaines après l'intervention une main froide et des douleurs de la région du coude. Après un bilan complet à distance de l'intervention, une atteinte du médian au canal carpien est évoquée, associée sur le plan clinique à un réveil dysesthésique dans le territoire du palmaire cutané. Le praticien consulté a émis des doutes sur les conditions de l'anesthésie loco régionale. Après électromyographie, un autre praticien conclut à «une atteinte névritique portant essentiellement sur les fibres sympathiques compte tenu du tableau clinique évocateur d'un syndrome douloureux régional complexe de type II.» Il est prescrit un stimulateur électrique transcutané.

72 Au cours de la réalisation de cette anesthésie, la patiente a ressenti une douleur (décharge électrique) qui a fait interrompre toute manoeuvre. Le praticien a alors réalisé une deuxième piqûre, ce qui est tout à fait conforme à la pratique de l'anesthésie périphérique. Il est souligné que l'anesthésie a été réalisée par un praticien entraîné. Il n'y a aucune faute du chirurgien ou de l'anesthésiste. La patiente est indemnisée par la solidarité nationale. Chirurgie de la coiffe des rotateurs : accidents liés à l'anesthésie CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient est opéré d'une rupture de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie et sous anesthésie interscalénique. Apparaissent dans les suites de l'intervention des douleurs importantes faisant suspecter une irritation du tronc du nerf médian. Il se plaint de douleurs et de dysesthésies dans les trois premiers doigts de la main. Des électromyogrammes ont confirmé une compression du médian au niveau du canal carpien. Même si la cause n'est pas identifiable, il existe un lien de causalité avec l'intervention. La symptomatologie peut être le fait d'un étirement plexique d'une fusée hémorragique épidurale postanesthésique sur une des racines aboutissant à un hématome péri neural au niveau du tronc secondaire antéro externe du plexus brachial. Il existe un état antérieur (éthylisme) préexistant qui peut avoir sensibilisé le nerf et aggravé la symptomatologie. La CRCI avalise les conclusions expertales et confie la réparation à l'oniam. Arrêt cardiaque au décours d'une chirurgie de l'épaule CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 51 ans, en excellente santé, est victime d'un arrêt cardiaque au cours d'une intervention sous anesthésie générale pour chirurgie de l'épaule.

73 Après avoir écarté plusieurs hypothèses, l'expert privilégie deux d'entres elles, dont la survenue d'un malaise vagal en lien avec l'anesthésie et probablement favorisé par la position assise du patient. La CRCI retient l'aléa. Prise en charge non conforme d'une infection CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une adolescente de 14 ans est opérée d'un hallux valgus bilatéral, plus marqué à gauche, par une ostéotomie métatarsienne de Scarf à droite et une ostéotomie phalangienne seulement à gauche. Selon les dires des parents, des pansements réguliers auraient été effectués par un infirmier pendant les mois suivants. Elle est revue une dizaine de jours après l'intervention, puis trois semaines après, car elle souffre : «les fils avaient sauté tous seuls et les plaies n'étaient pas très jolies». Il existe une désunion cutanée à gauche, avec une ablation spontanée des fils, du tissu fibrineux est détersé au bistouri. Elle est suivie régulièrement toutes les semaines en consultation et revient pour un écoulement purulent bilatéral à J 45. Il n'y a pas d'image d'ostéolyse visible sur les radiographies. Une reprise chirurgicale bilatérale est effectuée pour détersion chirurgicale. «A gauche, reprise de la cicatrice sur 2 cm avec ablation d'un tissu nécrotique non purulent. A droite, incision sur tuméfaction purulente». Les prélèvements peropératoires à droite retrouvent la présence d'un staphylocoque doré méthi sensible, sensible aux antibiotiques prescrits pendant l'intervention (mi-août 2004). La prescription d'antibiotiques et la pratique de soins réguliers ont permis une guérison apparente jusqu'en septembre 2004, où apparaît un nouvel écoulement purulent au sein duquel est retrouvé le même staphylocoque. En octobre 2004, sous antibiotiques, la patiente est apparemment guérie. En mars 2005, il est constaté un «petit bourgeon» au pied gauche avec quelques douleurs à la marche. Le chirurgien conseille l'ablation du matériel d'ostéosynthèse en septembre A partir de cette date, aucune prescription d'antibiotiques n'est effectuée, et les suites sont marquées par une intermittence d'ouverture et de fermeture des cicatrices. La patiente est adressée pour avis à un confrère. A droite, la cicatrice se rouvre au printemps A gauche la palpation est douloureuse. Le staphylocoque doré est toujours présent. L'ablation du matériel est pratiquée en août Après une nouvelle antibiothérapie, la cicatrisation est acquise. La patiente présente principalement du côté droit une déformation récidivante du premier orteil en hallux valgus, génératrice de douleurs et d'un déroulement incomplet du pas en l'absence d'appui net sur l'avant pied droit. Il s'agit d'une complication infectieuse que l'on peut qualifier de nosocomiale. Les soins, investigations et actes ont été conduits conformément aux règles de l'art. Aucune précision n'a pu être donnée sur le contenu de l'information. Du fait de rapports personnels existant entre le chirurgien et la famille, le suivi effectué n'est pas toujours documenté, et les experts notent que le dossier médical n'a pas été tenu dans les règles de l'art. Du fait de l'existence d'un petit bourgeon en mars 2005, un autre avis auprès d'un infectiologue aurait pu être sollicité, et le matériel

74 aurait dû être enlevé. Les experts ne reprochent pas un retard de traitement dans la phase initiale, mais dans la période de mars 2005 à août Ils répartissent l'imputabilité sous la forme de 3/4 pour la clinique et 1/4 pour le chirurgien. La CRCI conclut de la même façon que les experts. La patiente étant insatisfaite du montant de l'indemnisation proposée, une procédure judicaire est en cours. Correction d'hallux valgus compliquée d'algodystrophie Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 33 ans, qui a déjà été opérée d'un hallux valgus du pied gauche par la technique de Scarf avec un bon résultat, présente une déformation du pied droit avec un hallux valgus. Bien que souffrant moins de ce côté-là que du côté gauche, elle profite d'une interruption professionnelle pour apporter une correction à l'anomalie. Le chirurgien constate la présence d'un hallux valgus, confirmé radiologiquement, associé à une métatarsalgie du 2ème et du 3ème métatarsien. L'articulation métatarso phalangienne est très douloureuse à l'examen clinique, avec une flexion dorsale de 45, une flexion plantaire de 20, un pied grec. Il lui propose une chirurgie mini invasive : «Cure de premier rayon complet en percutané ainsi qu'une Weil du 2ème, 3ème et 4ème orteil.» La patiente précisera qu'elle n'avait pas de réelles douleurs au niveau des têtes métatarsiennes. Une fiche d'information assez générale, comportant les risques habituels de la chirurgie, est remise et signée. La patiente considère qu'elle n'a pas été mise au courant du fait qu'il pourrait y avoir des douleurs, des échecs. Il ne semble pas que la survenue possible d'une algodystrophie ait été évoquée. L'intervention se déroule sans difficulté. En postopératoire, les radiographies sont satisfaisantes, avec un bon alignement. Les suites sont décrites comme douloureuses, avec installation d'un enraidissement de la flexion plantaire métatarso phalangienne. La kinésithérapie ne vient pas à bout de la gêne, et en raison de la persistance de douleurs, une scintigraphie au Technétium est faite un mois plus tard, évoquant une algodystrophie postopératoire très évolutive au niveau de la première métatarso phalangienne. Malgré des traitements symptomatiques, une kinésithérapie, la persistance de douleurs un an après l'intervention conduit à la réalisation d'une IRM : le bilan est en faveur d'une arthropathie métatarso phalangienne minime aspécifique, éliminant une rupture du fléchisseur. La patiente continue à souffrir «horriblement». A la scintigraphie, l'évolution est favorable, mais l'algodystrophie reste encore active. L'articulation métatarso phalangienne du gros orteil est enraidie, avec un déficit de mobilité de l'inter phalangienne en flexion plantaire. A l'échographie, il y a une synovite intra articulaire. Son chirurgien propose une consultation avec d'autres praticiens spécialistes du pied. Une abstention thérapeutique chirurgicale est préconisée, et une infiltration de l'articulation effectuée. Lors de la procédure, une note établie par la patiente énumère les nombreux préjudices, rapportés comme la conséquence de cette intervention. Elle souffre, ne peut dérouler normalement le pied, a une gêne suffisante pour avoir été obligée de se faire remplacer dans son travail de restauratrice. Elle ne peut plus pratiquer de sports comme elle le faisait antérieurement. Elle reproche au chirurgien d'avoir associé des ostéotomies des 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens, dont elle dit qu'elle ne souffrait pas.

75 L'indication opératoire était licite chez cette femme jeune, active et très sportive. Il ne parait pas anormal que le chirurgien ait jugé préférable de profiter de l'intervention pour réaliser un geste de correction des têtes des métatarsiens. On voit souvent des patientes opérées revenir peu de temps après pour demander la correction d'une anomalie qu'il aurait été plus simple de traiter en même temps que la correction d'hallux valgus. Il n'y pas de faute technique, et la morphologie du pied est bien plus anatomique que de l'autre coté. Le chirurgien a suivi sa patiente avec beaucoup de régularité et a rapidement diagnostiqué une algodystrophie. La patiente précise que compte tenu du caractère pas ou peu douloureux de l'affection et des déformations qui restaient encore modérées, elle n'aurait peut être pas accepté de se faire opérer si on lui avait expliqué l'éventualité d'une algodystrophie. Dans une certaine mesure, l'expert pense que l'on peut reprocher au chirurgien une insuffisance d'information quant à cette complication fréquente. Sur le plan de la technique et du suivi, le chirurgien n'est pas critiquable. Les magistrats estiment que «si cette complication lui avait été annoncée, la patiente n'aurait pas procédé à cette intervention chirurgicale eu égard au fait que de par sa profession de restauratrice, elle ne pouvait courir un risque injustifié en raison du caractère peu ou pas douloureux de l'affection et de la déformation modérée de son pied». Ils estiment à 50 % la perte de chance caractérisée de ne pas avoir subi le dommage décrit, et condamnent le chirurgien à l'indemnisation. Faute technique lors d'une prothèse totale de hanche Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Du fait d'une ostéonécrose de la tête fémorale, un patient de 49 ans est opéré d'une prothèse totale de hanche. Cette intervention, réalisée par des implants à scellement biologique, s'est soldée par une évolution vers une ostéointégration satisfaisante au niveau fémoral et un descellement précoce au niveau cotyloïdien, qui a nécessité un premier changement d'implant par un implant de taille supérieure mais de même type. Cette deuxième intervention s'est soldée à nouveau par un échec, du fait d'un descellement, visible sous la forme d'un liseré constaté sur les contrôles radiologiques postopératoires un mois après la deuxième intervention chirurgicale. Une troisième intervention chirurgicale, réalisée par un autre chirurgien, a donné un résultat satisfaisant. Des discussions très techniques ont eu lieu lors de l'expertise : y a-t-il eu une technique opératoire inadéquate ou un problème du matériau de l'implant cotyloïdien? Il s'agissait d'une prothèse non cimentée, avec un cotyle en titane de deuxième génération. Il n'y a pas eu de déclaration de matériovigilance. Les données expérimentales sur ces prothèses précisent qu'il est nécessaire d'avoir une stabilité primaire correcte afin d'obtenir une ostéointégration. Il semble que lors de la procédure d'implantation du cotyle, le chirurgien n'a pas réussi à obtenir cette stabilité primaire correcte. Après la première intervention, l'expert a constaté un non respect du press-feet, la couronne périphérique de l'implant cotyloïdien restant distante de l'os cotyloïdien et après la deuxième intervention, l'existence d'un liseré important sur tout le pourtour de l'implant, chose strictement anormale à ce délai. Lors de chaque intervention, la cupule cotyloïdienne n'avait aucune prise dans l'os, aucune intrégation, de même que les vis.

76 L'expert indique que ceci est en faveur d'une technique inadéquate. En présence d'un sapiteur ingénieur biomédical, il a été conclu que la prothèse ne présentait pas de défaut de conception pouvant expliquer ces deux descellements précoces. Les magistrats ont condamné le chirurgien à l'indemnisation du préjudice subi. Infection nosocomiale : empressement chirurgical Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une infection nosocomiale à staphylocoque epidermidis survient chez un patient opéré chirurgicalement plus de huit fois sur son genou en moins de trois ans (antécédents de méniscectomie, opéré à plusieurs reprises du fait d'une gonarthrose fémoro tibiale interne pour finir par une arthrodèse qui s'est infectée ; prothèse unicompartimentale en 2001, prothèse totale en 2002, remplacement de la prothèse en 2003, deux gestes de réaxation de l'appareil extenseur en 2003). La genèse de cette infection nosocomiale peut s'expliquer par le comportement du patient (terrain éthylique, chutes répétées sur le genou avec hématome, hygiène corporelle peut être limite) et par la répétition des interventions sur le même site, dont on sait qu'elle augmente le taux des infections. L'expert a reconnu que, même s'il n'y avait pas de faute avérée, il y avait tout de même un certain empressement chirurgical qui pouvait être discutable et assimilé à une certaine imprudence. Les magistrats ont considéré que cette faute d'imprudence avait concouru directement au préjudice subi et condamnent à réparer l'entier préjudice. Faute technique lors d'une chirurgie cervicale difficile CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42

77 Une femme âgée souffre depuis 2002 de douleurs cervico brachiales, qui se majorent en mars 2006 avec des douleurs du bras gauche, mais aussi de la jambe gauche. Une IRM montre une volumineuse saillie discarthrosique C5 C6 latéralisée à gauche, responsable d'une compression médullaire de près de 50 % et comprimant la racine C7, avec une calcification importante du ligament vertébral postérieur. Un an plus tard, elle est opérée : arthrodèse par cages et greffon iliaque en passant par voie cervicale antérolatérale gauche. En postopératoire, la patiente développe en quelques heures un déficit du coté gauche, puis une tétraplégie. Le scanner en urgence montre que la hernie discale et le ligament ne sont pas enlevés et que la compression médullaire persiste. Le chirurgien réintervient immédiatement par voie antérieure en faisant une corporectomie de C5 pour compléter l'intervention et décomprimer la moelle. Le nouveau scanner est identique au précédent : la compression persiste. La patiente, tétraplégique, est adressée en neurochirurgie où elle est opérée par voie postérieure pour réaliser une laminectomie de décompression avec arthrodèse. Une tétraparésie persiste. Même si les troubles de la patiente l'exposaient à une tétraplégie au moindre traumatisme, elle ne souffrait que d'une névralgie au moment de l'intervention, sans trouble moteur. Le chirurgien n'a pas informé sa patiente du risque de tétraplégie, alors que la lésion qu'elle présentait était une lésion rare, techniquement difficile à enlever, et que le risque opératoire était par conséquent plus élevé que s'il s'était agi d'une simple hernie discale molle. Le défaut d'information a privé la patiente de choisir de manière éclairée le chirurgien le plus apte à réaliser une intervention aussi difficile (le chirurgien ne réalisait que interventions sur le rachis par an). Avant d'opérer, le chirurgien s'est contenté d'une IRM alors que dans ce cas, le scanner était indispensable car seul examen susceptible de préciser l'importance des calcifications et le rôle du ligament vertébral commun postérieur qui soudait les espaces et englobait l'ostéophyte. La compression ne pouvait être retirée que par une intervention large avec corporectomie, ce que n'a pas fait le chirurgien lors de l'intervention initiale. Le chirurgien a commis plusieurs fautes concernant aussi bien l'information que la technique. Il ne s'est pas donné les moyens de retirer la lésion compressive et/ou ses tentatives infructueuses d'exérèse ont été à l'origine de l'aggravation, les fautes étant responsables du dommage de façon directe et certaine. Contrairement à l'avis de l'expert, la CRCI ne retient pas la perte de chance et conclut à l'indemnisation de l'entier dommage par le chirurgien. Hématome compliquant une chirurgie de sténose lombaire Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un homme de 57 ans subit une chirurgie de sténose canalaire lombaire responsable d'une claudication intermittente allant en s'aggravant, avec un périmètre de marche réduit à 50 mètres, des paresthésies des deux pieds, des lombofessalgies bilatérales avec des douleurs intermittentes en éclair associées à un dérobement des jambes. Au moment de l'intervention, il marche avec des cannes anglaises. La myélographie montre un arrêt complet du produit de contraste en L4 L5. La laminectomie L3 sacrum se complique d'un hématome non compressif, réopéré

78 en urgence par une laminectomie L1 L2 permettant une récupération partielle et temporaire du déficit. Devant la survenue d'un nouvel épisode de paraparésie, il est exploré par IRM, qui montre un aspect très grêle de la moelle en regard du cône terminal et la saccoradiculographie retrouve un arrêt complet en L2. Lors de la reprise, il est constaté un hématome diffus, vraisemblablement compressif, du fourreau dural qui est flasque et de la queue de cheval. Après une amélioration temporaire, une nouvelle aggravation se produit, et il garde des séquelles à type de syndrome de la queue de cheval. L'expert a soulevé l'hypothèse d'une ischémie médullaire survenant sur un mauvais terrain vasculaire (quatre infarctus, artériopathie des membres inférieurs, ictus cérébral, hypertension artérielle sous trithérapie) avec des épisodes déficitaires partiels neurologiques du membre inférieur droit. Le patient avait fait l'objet d'un bilan complet avant l'intervention, que l'expert estime d'indication formelle. La reprise opératoire a eu lieu en extrême urgence. Le patient a signé une feuille de consentement éclairé, il était très demandeur et le délai de réflexion a été respecté. Les premiers juges ont estimé que les complications postopératoires ne peuvent être dissociées de l'état vasculaire antérieur, dont on peut considérer qu'il a participé au dommage réalisé, et ont rejeté sa demande au titre de l'aléa. Le plaignant fait état d'un défaut d'information. La Cour d'appel confirme l'absence de perte de chance, le patient ne démontrant pas que des traitements médicaux aient pu l'améliorer et l'amener à renoncer à l'intervention dont l'indication était incontestable. Retard à la réintervention Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 54 ans est opéré d'une arthrodèse lombaire. Les radiographies de contrôle mettent en évidence un positionnement ectopique de quatre vis sur six. Les suites opératoires sont marquées par une radiculalgie S1 et un hématome extra dural dont il sera opéré tardivement, sans modification de l'ostéosynthèse. Le patient garde des séquelles neurologiques, une impuissance et a dû arrêter définitivement son travail. Si l'indication était justifiée, la décision de reprise s'imposait plus rapidement et devait comporter une reprise du montage, compte tenu des vis en position vulnérante. La responsabilité du chirurgien n'est pas contestée. Compte tenu de l'état antérieur lourd (arrêt de travail pendant un an avant l'intervention, lombalgies très invalidantes et état dépressif), l'indemnisation est limitée aux seules

79 conséquences imputables à l'accident. Malposition d'une vis Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente souffre d'une cruralgie au décours d'une arthrodèse rachidienne du fait d'un conflit avec «le passage anormal» d'une vis pédiculaire au contact du trajet extra pédiculaire de la racine L3. Le diagnostic de cette complication a été porté sur un scanner cinq mois après l'intervention. Une reprise a été proposée huit mois après, mais dans un contexte de défaut de communication et d'information en temps réel, la patiente a préféré se confier à un autre chirurgien. Les suites ont été difficiles, et la patiente conserve notamment des douleurs neuropathiques justifiant un stimulateur externe. Les magistrats ont condamné le praticien pour cette erreur de visée pédiculaire. Indémnisation : Indications non justifiées Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un neurochirurgien a opéré en 1989 un femme de 25 ans, professeur de danse, pour une protrusion discale sans véritable hernie, dans le but de permettre une reprise de ses activités, interrompues depuis un an (arrêt de travail à cause de lombalgies et d'une sciatalgie L4 L5 ayant débuté par un craquement lombaire à l'occasion d'un mouvement de torsion). L'intervention a été un échec et elle a continué à souffrir de lombo sciatalgies. Un an plus tard, un scanner montre une fibrose. Plusieurs praticiens ont refusé d'intervenir. En 1993, elle finit par être opérée d'une instabilité vertébrale majeure, liée selon ce deuxième chirurgien à une arthrectomie droite. L'intervention se

80 complique d'un syndrome de la queue de cheval partiel. L'état de la patiente s'aggrave ensuite sur le plan moteur et algique ; on parle de fibrose péridurale et périmédullaire extensive. Plusieurs interventions se sont succédées, un stimulateur médullaire a même été posé pour tenter de la soulager. Lors des expertises successives, il est constaté un tableau de paraplégie D5 sans lien causal avec les interventions du deuxième chirurgien, mais avec une maladie neurologique évoluant pour son propre compte et de nature inconnue. L'indication opératoire sur la hernie ne reposait pas sur l'existence d'une hernie discale rendant indiscutable le geste chirurgical. Quant à la deuxième intervention, elle est inappropriée, la réalité de l'instabilité rachidienne n'ayant pas été démontrée. Le raisonnement consistant à tout ramener à un simple problème mécanique potentiel était arbitraire. La décision thérapeutique de traiter ce problème mécanique potentiel par la chirurgie, sans s'assurer préalablement par une imagerie démonstrative de la réalité d'une instabilité rachidienne authentique, est une attitude que l'on peut qualifier d'imprudente. Les experts ont chiffré le préjudice en rapport avec ces deux interventions et ventilé la part de chaque intervention. Le tribunal condamne les deux praticiens. Indémnisation : pour le premier chirurgien et pour le deuxième Défaut d'information des risques d'une arthrodèse lombaire Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 33 ans est opéré d'une arthrodèse lombaire avec greffe, après un long suivi médical pour des lombalgies chroniques sur lyse isthmique L4 L5. L'intervention est un échec et une sciatique L5 gauche et des signes de souffrance radiculaire S1 droite apparaissent. Il existe une pseudarthrose, et il est réopéré un an après par un autre chirurgien. La greffe prend, mais le résultat clinique est mauvais, entre autres du fait d'une dégradation de l'étage sus jacent. Se pose un problème de reclassement professionnel. En appel après une contre expertise, le plaignant soutient que le chirurgien a manqué à son devoir d'information en ne portant pas à sa connaissance les risques prévisibles d'échec avec ses conséquences, et que par ailleurs, une faute technique est à l'origine d'une aggravation de son état antérieur et d'une nouvelle symptomatologie (dégradation de

81 l'étage sus jacent). Il n'aurait pas accepté l'intervention s'il avait connu l'importance des risques d'échec et de complications avoisinant 30 %. Les magistrats confirment l'absence de faute technique. Ils rappellent que la pseudarthrose d'arthrodèse lombaire est fréquemment retrouvée (jusqu'à 30 % des séries publiées selon l'expert), que la dégradation de l'état sus jacent est classique, et que le chirurgien ne démontre pas en avoir averti son patient. Le délai de réflexion de six semaines, la réalisation d'un EMG et d'un bilan neurologique avant l'intervention n'impliquent pas nécessairement la connaissance par le patient des risques. Le chirurgien est donc tenu d'indemniser ce patient à hauteur d'une perte de chance de 30 %, compte tenu du taux non négligeable d'échec et de l'existence d'un précédent avis médical ayant déconseillé l'intervention. Indémnisation : Lâchage anastomotique après sigmoïdectomie CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 54 ans est opéré d'une diverticulite sigmoïdienne diagnostiquée deux ans plus tôt et générant des poussées d'intensité croissante. Dans les suites de la sigmoïdectomie coelio assistée survient un épisode fébrile. Le surlendemain, une pneumopathie de la base gauche est suspectée et confirmée par la radiographie, qui identifie également une ascension modérée de la coupole droite (antibiothérapie). Devant la persistance de clochers fébriles, un scanner thoraco abdominal à J 4 documente une condensation parenchymateuse basale bilatérale, associée à un épanchement pleural droit, et évoque une suspicion de lâchage de suture au niveau de l'anastomose colo rectale. Il est fortuitement découvert une tumeur tissulaire du pôle inférieur du rein droit. Compte tenu notamment de la reprise du transit, l'hypothèse d'un lâchage de suture n'est pas retenue. Le patient est examiné quotidiennement par le chirurgien, qui ne juge pas son état inquiétant : ventre souple, transit repris dans les délais normaux, alimentation reprise, pas de douleurs abdominales importantes ni de polynucléose. Les images aériques pouvaient correspondre, soit à de l'air résiduel, soit à une petite fuite purement aérique ne nécessitant pas de réintervention immédiate. En concertation avec l'anesthésiste, le chirurgien décide d'attendre pour réaliser le lavement aux hydrosolubles suggéré par le radiologue, estimant que cet examen est potentiellement dangereux dans les suites très précoces de l'intervention. A J 7, le patient est à nouveau fébrile. L'abdomen est souple mais algique en fosse iliaque gauche. Le lavement à la gastrographine, qui déclenche des douleurs pelviennes violentes, révèle l'existence d'une fuite anastomotique massive. Une reprise chirurgicale immédiate par laparotomie est décidée : résection de la zone anastomotique avec fermeture du moignon rectal, colostomie. L'hospitalisation est marquée par l'amélioration progressive de l'état général. Le rétablissement de la continuité digestive sera différé après le traitement de la tumeur rénale, qui a justifié une néphrectomie partielle. La réintervention est complétée par le renforcement de la paroi par un treillis résorbable. Le patient conserve néanmoins deux éventrations sus ombilicales imposant le port d'une ceinture de contention élastique. L'indication était parfaitement licite, la conduite de l'intervention conforme aux règles de l'art. La qualité de l'anastomose a été vérifiée par l'inspection des collerettes anastomotiques. Le fait de ne pas avoir procédé à un

82 contrôle d'étanchéité de l'anastomose, soit par un test à l'air, soit par un test au bleu, n'est pas fautif, dès lors qu'un tel test ne constitue pas un impératif de la chirurgie colorectale. La péritonite proprement dite s'est constituée lors du lavement hydrosoluble, elle a été immédiatement suivie d'un choc septique brutal avec présence d'un liquide louche sans fausse membrane. Dans le cas de ce patient, la conduite à tenir était délicate compte tenu du tableau clinique sans signes péritonéaux et un scanner d'interprétation difficile (pas de collection ni d'épanchement, mais bulle d'air avec un aspect un peu infiltré des mésos). La péritonite par lâchage anastomotique est une complication bien connue et redoutée de cette chirurgie. Il ne peut être retenu de faute ou de retard au diagnostic de déhiscence anastomotique, nonobstant le délai de trois jours entre le scanner révélant une fuite aérienne par absence d'étanchéité de l'anastomose et la reprise chirurgicale, l'absence de signes cliniques locaux ou généraux et un bilan biologique quasi normal autorisant de se cantonner à une surveillance attentive. A supposer fautif ce délai de trois jours, il ne peut être à l'origine des dommages puisqu'il est établi que c'est le lavement à la gastrographine qui est à l'origine du passage intra péritonéal du liquide intestinal responsable de la péritonite. Aucun document écrit ne prouve que le chirurgien se soit acquitté de son devoir d'information. Mais le patient présentait une pathologie l'exposant à un risque spontané de complication de type occlusion ou perforation. A considérer même que le défaut d'information soit établi, il n'est à l'origine pour le patient d'aucune perte de chance, dans la mesure où l'abstention thérapeutique l'exposait à un risque majeur. L'accident médical non fautif ouvre droit à la réparation de l'ensemble des préjudices qui en découlent au titre de la solidarité nationale. Plaie du grêle après cure sous ombilicale d'une éventration CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 65 ans est opéré en urgence de diverticules perforés bouchés de l'intestin grêle, dont les suites sont simples. Trois mois plus tard, du fait d'une petite tuméfaction en regard de la cicatrice abdominale médiane, un autre chirurgien propose la cure chirurgicale de cette éventration par laparotomie au moyen d'une plaque de Mersylène. Le lendemain de l'intervention, du fait de l'existence d'un sepsis, et après un scanner peu contributif, une réintervention est décidée en urgence et découvre une petite plaie punctiforme de l'intestin grêle, qui est suturée. La cavité est nettoyée et drainée. La plaque n'est pas remise et une antibiothérapie est poursuivie. Le syndrome septique se poursuit, l'hémodynamique est précaire, et apparaissent des «ecchymoses» lombaires et du scrotum, une insuffisance rénale aiguë et des troubles de la coagulation. Le patient est transféré le lendemain en réanimation, dans un tableau de choc septique avec défaillance multiviscérale. Il est réopéré en urgence quelques heures plus tard (36 heures environ après la première réintervention) d'une péritonite sans fistule digestive (iléostomie). Il présente en outre une cellulite diffuse des flancs et du thorax, qu'il sera nécessaire de nettoyer à plusieurs reprises et de drainer, et dont l'évolution sera extrêmement lente, nécessitant au total cinq mois d'hospitalisation et de rééducation.

83 L'hypothèse d'une perforation iatrogène est plausible, bien que le mécanisme exact soit difficile à affirmer : au cours de l'intervention, les gestes ont été limités à la paroi abdominale antérieure, et exception faite de l'ouverture du sac herniaire qui ne contenait pas d'anse grêle accolée, il n'y a pas eu de pénétration à l'intérieur de la cavité abdominale. Il est possible que l'intervention précédente ait pu créer des conditions anatomiques favorables à sa survenue. La cellulite est la conséquence de l'ensemencement de la paroi par des germes de la flore commensale du patient. La prise en charge des complications est conforme : décision de réintervention prise opportunément dans des délais brefs, surveillance médico chirurgicale attentive avant un transfert en réanimation. Il n'est pas possible d'affirmer qu'un transfert plus précoce aurait radicalement modifié l'évolution ultérieure, en raison de la rapidité d'évolution et de la gravité de la cellulite. La responsabilité du premier opérateur ne saurait être engagée. Quant au deuxième opérateur, l'expert a affirmé que le fait générateur à l'origine de la péritonite et de la dermo hypodermite nécrosante de la paroi abdominale est l'ensemencement de la paroi, soit lors de l'intervention, soit lors de la réintervention. Ces complications, connues mais rares, sont en lien direct et certain avec l'intervention et présentent un caractère manifestement anormal, eu égard à l'état antérieur du patient et à l'évolution prévisible de son état. Ces complications s'analysent en un accident médical non fautif qui n'a pu être maîtrisé. Les conditions de causalité et d'anormalité du dommage exigées sont remplies, et l'indemnisation doit être prise en charge par l'oniam. L'infection contractée est consubstantielle à la perforation dont elle a été la conséquence inévitable et les conditions d'une infection nosocomiale n'étant pas réunies, la responsabilité de la clinique est écartée. Erreur diagnostique préopératoire : paralysie radiale après biopsie d'un schwannome CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 53 ans consulte son généraliste pour une «boule» axillaire, dont la palpation pouvait provoquer «comme de l'électricité qui descendait dans le bras». Le diagnostic d'adénopathie est évoqué, et une échographie décrit une formation tissulaire, ovalaire, hypo-échogène, d'écho structure légèrement hétérogène, légèrement vascularisée. La conclusion de cet examen est qu'il s'agit d'une formation tissulaire pouvant correspondre à une adénopathie nécessitant un avis spécialisé, ainsi que des biopsies pour en déterminer l'origine et éliminer notamment un processus dysmitotique. La patiente consulte un chirurgien, qui décide l'exérèse de cette tuméfaction sans envisager d'autre exploration. Elle ne se souvient pas si elle a été informée des risques liés à la chirurgie et de l'éventualité d'une adénopathie suspecte d'un cancer. Lors de l'intervention sur ce «ganglion» qui mesure près de 4 cm de diamètre et apparaît très dur à la palpation, il s'avère qu'il est fortement adhérent au plan profond et aux structures environnantes ; le chirurgien réalise l'exérèse monobloc de cette tuméfaction qui lui apparaît hautement suspecte. La conclusion histologique est qu'il s'agit d'un schwannome bénin. Les suites opératoires sont marquées par une atteinte neurologique. Si l'électromyogramme fait quinze jours après l'intervention ne montre qu'une souffrance spécifique du nerf radial, la patiente décrit en postopératoire des déficits sensitivo moteur étendus à l'ensemble du membre supérieur.

84 Lors de l'expertise, l'examen neurologique retrouve des déficits dans les territoires du circonflexe, du médian et cubital. La patiente est très gênée dans les gestes de la vie courante. Elle perçoit une allocation adulte handicapée avec un taux d'incapacité de 80 %. Le fait de retenir le diagnostic d'adénopathie aurait dû conduire à approfondir les investigations (recherche de ganglions médiastinaux par un scanner ou au moins une radiographie thoracique, mammographie La CRCI est en désaccord avec les experts sur la responsabilité du médecin généraliste et de l'échographiste, et retient la responsabilité du chirurgien. La patiente n'a pas été prévenue du risque neurologique, ni de l'existence des alternatives thérapeutiques ; la conduite diagnostique, l'indication thérapeutique et la conduite opératoire se sont écartées des données acquises de la science. Un approfondissement du diagnostic en préopératoire ou une adaptation de la technique en peropératoire auraient pu éviter ou minimiser le dommage actuel. Complications d'une sigmoïdite diverticulaire CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 56 ans présente une diverticulose sigmoïdienne, découverte lors d'une coloscopie en L'évolution a été marquée par plusieurs épisodes douloureux de la fosse iliaque gauche, avec survenue d'une diverticulite abcédée, révélée par une échographie en juin Un traitement par Ciflox et Flagyl est institué, permettant l'amélioration. Deux mois plus tard, l'échographie conclut à la récidive ou la persistance du processus infectieux et/ou inflammatoire, et le gastroentérologue considère une coloscopie comme indispensable. Celle ci confirme une diverticulose pancolique prédominant sur le sigmoïde, et il est pratiqué l'ablation d'un polype de l'angle gauche et de deux polypes de la charnière recto-sigmoïdienne et du rectum. Deux jours plus tard, le patient est réhospitalisé aux urgences de la clinique pour douleurs hypogastriques et fièvre à 38 4 C. Il est examiné par le gastroentérologue et mis sous surveillance, et un avis chirurgical est demandé pour le lendemain. L'échographie abdominale montre une lame d'épanchement sans collection repérable formelle. L'ASP ne montre pas d'argument en faveur de la perforation d'un organe creux. Le chirurgien examine le patient dans l'après midi et décide d'intervenir le jour suivant en l'absence d'urgence : il réalise une résection du rectum et du sigmoïde, avec anastomose colo-rectale termino-terminale, devant une lésion non abcédée du sigmoïde, siège d'une importante sigmoïdite. L'histologie microscopique montre un foyer d'abcédation en rapport avec la rupture de la paroi d'un diverticule. A J 1, le patient vomit, il est noté des douleurs, une hypotension qui persiste à J 2. A J 3, une leucopénie apparaît (1200 /mm3), l'échographie décrit «une poche de 200 ml dans la fosse iliaque gauche». Le patient passe en réanimation. Dans l'après midi, une antibiothérapie par Flagyl, Augmentin, Gentamycine est débutée, un état de choc diagnostiqué, un remplissage effectué. Quelques jours plus tard, la reprise opératoire constate une péritonite, une nécrose de la paroi latérale abdominale, des appendices épiploïques coliques et de l'uretère. L'évolution sera défavorable, avec défaillance multi viscérale et décès trois semaines plus tard.

85 La coloscopie proposée était injustifiée, car elle exposait au risque de perforation. Il existait La CRCI entérine les conclusions du rapport d'expertise. Oubli de compresse CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient opéré d'une importante sigmoïdite diverticulaire est victime de l'oubli d'une compresse par le chirurgien. L'expert a relevé que l'ibode chargée du comptage des compresses avait commis une faute d'inattention. La CRCI considère que l'intervention s'étant déroulée dans le cadre de l'activité libérale du chirurgien, il doit être tenu pour responsable des actes de l'ibode, préposée sous sa direction et son contrôle durant l'intervention. Retard diagnostique d'une fistule anastomotique CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente de 32 ans est opérée sans urgence d'une résection iléo colique droite du fait d'une maladie de Crohn. Elle avait fait un syndrome sub occlusif trois mois auparavant, et ne s'était pas améliorée sous corticoïdes à forte dose. L'ensemble du tableau clinique évoquait une sténose de la dernière anse grêle. L'intervention, programmée, se déroule sans anomalie, avec conversion par laparotomie en raison de l'aspect local. Il y a eu deux anastomoses : l'une sur le grêle, l'autre entre le grêle et le colon. Jusqu'à J 6, l'évolution ne montre pas de signe péjoratif. Le chirurgien part en vacances et fait les transmissions à son jeune collègue remplaçant, au lit de la patiente, pendant la visite, sans que l'anesthésiste ne soit présent ; dans cet établissement, celui-ci n'est appelé que ponctuellement, en cas de nécessité. Il n'y a aucune transmission écrite pour les opérés. Le remplaçant est un interne en cours de qualification, en 10ème semestre d'internat, que le praticien remplacé connaissait déjà. Avant son départ, le

86 chirurgien envisage la sortie pour le lendemain. En fait, en fin de journée, la patiente a des douleurs motivant un traitement symptomatique. A J 7, la patiente est algique ++, nauséeuse ; elle est reperfusée. La numération montre globules blancs par mm3. Il est prévu un ASP qui montre la persistance d'un volumineux pneumo péritoine et la présence d'air dans le colon gauche. A J 9, elle est apyrétique mais douloureuse, avec un abdomen tendu. La biologie montre une hyper leucocytose à mm3 avec un taux de CRP élevé (274). A 19 heures, la tension est à 9/4. Il est prescrit une injection d'anti-inflammatoire, une perfusion, une antibiothérapie à visée urinaire du fait de brûlures mictionnelles. Dans la nuit de J 9 à J 10, la tension reste basse à 8/5, 9/6 ; elle n'arrive pas à dormir ; elle est algique et pâle et, note l'infirmière, «doit revoir le chirurgien dès que possible». Le lendemain matin, il est décidé de faire un TDM en urgence pour documenter ce tableau évoquant une péritonite par fistule anastomotique. Le scanner montre un volumineux épanchement intra péritonéal avec un pneumo péritoine. L'intervention est décidée et confirme une péritonite par lâchage de la suture digestive, un saignement diffus. Une chute tensionnelle et un arrêt cardiaque se produisent en peropératoire, nécessitant un massage cardiaque externe sur table et un choc électrique. A l'arrivée du Samu, elle est en mydriase, avec massage cardiaque en cours. Elle récupère une hémodynamique à peu près stable après 45 minutes de réanimation, un remplissage massif, de l'adrénaline et est transférée en réanimation. Elle sera réopérée à plusieurs reprises pour une nécrose ischémique iléale (140 cm de grêle) et une colectomie totale et subira une amputation d'orteils pour une nécrose. Après une très longue hospitalisation, elle est suivie pour un syndrome de grêle court. L'expert souligne que le calendrier retenu par le chirurgien a été imprudent, et à tout le moins, que les transmissions ont été mal faites. Il aurait été judicieux que le chirurgien programme cette patiente à une période où il serait présent ou qu'il avertisse son jeune collègue des risques particuliers encourus par cette malade. Des consignes plus précises auraient été de surveiller attentivement le risque de fistule et de passer un scanner au moindre signe anormal. L'expert reproche au remplaçant de ne pas avoir pratiqué de scanner à J 7 du fait de l'absence de reprise franche du transit à J 6 et des douleurs importantes. Les jours suivants, l'évolution n'est pas bonne : on ne pouvait pas s'attendre à la constatation d'une fièvre sous anti inflammatoire non stéroïdien et hydrocortisone. Il existait un volumineux pneumopéritoine, qui paraissait important pour le délai écoulé depuis l'acte chirurgical, une hyperleucocytose (qui se confirme à J 9 avec un taux de CRP élevé). Le scanner ne sera réalisé qu'à J 10 en fin de matinée, alors que la malade va mal. Depuis la veille, il existait un collapsus larvé. La nuit s'était mal passée. L'infirmier de nuit a reconduit la prescription médicale, alors que la tension était déjà basse à sa prise de poste. Considérant que le chirurgien était déjà informé, il a simplement maintenu celle-ci à un chiffre jugé tolérable, sans faire appel à lui de nouveau. Il a bien mentionné sur les transmissions la nécessité de remontrer la patiente au chirurgien dès que possible. L'expert reproche au chirurgien, non seulement un manque de réactivité du fait du retard dans la prise de décision de réintervenir, mais également l'absence de communication avec l'anesthésiste. Celui-ci, remplaçant occasionnel dans cette polyclinique, se voit reprocher de ne pas s'être préoccupé d'une patiente qui n'allait pas bien la veille, mais sans y avoir été formellement invité par le personnel et le chirurgien, alors qu'il était présent dans la clinique. Prévenu trois heures avant l'induction, il aurait dû prendre le temps de mettre sa patiente en condition avant l'induction anesthésique (déshydratation importante en préopératoire, majorée par les pertes de liquide aspirées en début d'intervention, retard à la commande de sang...). Deux bilans ont été faits dans la matinée. Lors de l intervention, le dernier bilan est perturbé, confirmant une infection sévère avec CIVD. Si la survenue d'un lâchage anastomotique constitue un risque inhérent à l'intervention, cette complication ne justifie pas en soi l'évolution extrêmement difficile qu'a connue la patiente, ni les séquelles. Le retard à la réintervention est imputable au chirurgien remplaçant, ce qui a entraîné une aggravation très importante des conséquences de la complication postopératoire initiale. Quant à l'anesthésiste, l'induction qu'il a pratiquée dans de

87 mauvaises conditions a aggravé la chute tensionnelle et a contribué au dommage. La répartition est de 70 % pour le chirurgien remplaçant et de 30 % pour l'anesthésiste. La responsabilité du chirurgien qui s'est absenté en confiant sa patiente à un confrère habilité à effectuer un tel remplacement n'est pas engagée. Hernie inguinale : atrophie testiculaire et défaut de sécurité de la prothèse Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 30 ans consulte pour une hernie inguinale droite douloureuse. L'intervention se déroule sous anesthésie générale selon la technique de Shouldice. Le chirurgien ne décrit aucune difficulté opératoire et selon lui, les suites immédiates sont simples. Selon le patient, il aurait présenté de violentes douleurs testiculaires dès le lendemain, avec une augmentation du volume de la bourse. L'examen du dossier infirmier indique que le patient a reçu six comprimés de paracétamol pendant deux jours, et qu'à J 2, il n'était pas algique. Le patient soutient que le chirurgien ne l'a pas revu pendant son hospitalisation. Lors de la visite de reprise du travail, trois semaines plus tard, le médecin constate une augmentation du volume de la bourse, le patient se plaint de douleurs limitant son activité. Trois mois après l'intervention, l'atrophie testiculaire est certaine et du fait de douleurs, il est opéré avec mise en place d'une prothèse en silicone. Il sera nécessaire de la remplacer six semaines plus tard, car la prothèse en position non physiologique est mal supportée. La réintervention se complique d'une collection infectieuse drainée. Puis cette nouvelle prothèse éclate spontanément trois mois plus tard. Elle est retirée sans être remplacée. Le patient continue à présenter des douleurs inguinales permanentes, exacerbées lors de différentes positions, rendant impossibles tous les efforts de soulèvement, ce qui constitue une gêne dans sa vie professionnelle, la pratique de la moto et de certains sports. La survenue d'une atrophie testiculaire (risque inférieur à 1 %) est due, soit à une compression vasculaire artérielle dans le cordon spermatique lors de la dissection du sac herniaire qui, a posteriori, s'avère avoir été trop poussée, soit à un resserrement de l'orifice inguinal profond qui enserre le cordon qui, a posteriori, s'avère avoir été trop prononcé. Les névralgies résiduelles sont plus fréquentes, mais ont rarement l'intensité de celles présentées par le patient. Les mécanismes en sont, soit une lésion des filets nerveux par les mêmes causes que pour les vaisseaux, soit un englobement de filets nerveux dans un tissu de fibrose cicatricielle. Ces complications sont inhérentes aux techniques opératoires et ne sont pas le fait de faute, maladresse ou erreur chirurgicale. Même s'il n'y a pas la preuve qu'un médecin l'a examiné pendant les trois jours de l'hospitalisation, il n'y a pas de perte de chance d'éviter la complication. Concernant les suites houleuses des prothèses testiculaires faites par un autre chirurgien, l'expert ne retient pas non plus de faute. L'éclatement de la deuxième prothèse relève de la responsabilité du laboratoire qui l'a fournie. Il lui est imputable la troisième intervention et le retentissement psychologique de l'obligation de retrait de la prothèse.

88 Le patient ne fournit aucun élément médical permettant de retenir l'existence d'une perte de chance d'éviter l'apparition de l'atrophie testiculaire en rapport avec les négligences alléguées. Par contre, s'agissant du défaut d'information reproché, le chirurgien ne prétend pas, ni ne prouve, qu'il aurait informé le patient des risques de complications de la chirurgie d'une hernie inguinale (connus et commentés dans les publications). Ces risques ne sont pas exceptionnels, et le chirurgien ne justifie pas de ce qu'il n'existait pas d'autre alternative qu'un bandage herniaire inconfortable et transitoire, exposant le patient à un risque d'aggravation spontanée susceptible de mettre en jeu le pronostic vital. Le patient aurait pu, s'il avait été dûment informé des risques, refuser ou à tout le moins repousser l'intervention jusqu'à la naissance du premier enfant du couple. La perte de chance s'établit à 50 %. Il ne résulte pas de l'expertise que la première prothèse en élastomère de silicone aurait été mal positionnée, un tel déplacement étant «fréquent malgré la fixation». Il s'agit, là encore, d'un risque inhérent à l'acte et non maîtrisable. La responsabilité du chirurgien est écartée. Lors de la deuxième intervention pour remplacement d'une prothèse, le chirurgien s'est fait assister par un spécialiste en chirurgie plastique et a fait le choix d'une technique de fixation de la prothèse sur «un bourdonnet» avec «pour avantage d'imposer une bonne mise en place à la prothèse, et pour risque de créer une porte d'entrée pour l'infection à partir de la surface de la peau». Le risque d'infection est plus important que celui de déplacement de la prothèse, mais «il est difficile de parler d'imprudence, compte tenu de la précédente migration de la prothèse». Les magistrats suivent l'avis de l'expert et ne retiennent pas de faute du fait de la survenue ultérieure de cette infection. Cette deuxième prothèse, remplie de sérum physiologique avec une enveloppe de silicone, est souvent mieux supportée, car moins dure qu'une prothèse pleine en élastomère, mais fragile et susceptible de se rompre. L'expert estime qu'il y a rupture spontanée et que cette rupture est le fait de la prothèse. Le chirurgien et le laboratoire n'apportent aucun élément probant de nature à remettre cet avis en cause, l'existence d'un choc ou d'une imprudence de la victime ne pouvant être déduite du seul fait que l'éclatement s'est produit au cours d'une partie de tennis. La prothèse présentait un défaut de sécurité, dont le chirurgien doit répondre in solidum avec le fabricant de la prothèse défectueuse. Un appel de cette décision est en cours. Indémnisation : Plaie des voies biliaires lors d'une cholécystectomie coelioscopique Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 47 ans est opérée d'une lithiase vésiculaire responsable de douleurs répétitives. L'intervention se déroule sous coelioscopie. La vésicule est recouverte d'adhérences épiploïques, de libération difficile. Le chirurgien se porte vers la région du cystique, découvre le canal et met en place une sonde pour une radiographie. En attendant la radiographie, il décolle la vésicule au niveau de ses adhérences inférieures et provoque une hémorragie artérielle importante. Il fait la cholécystectomie, permettant de mieux isoler la zone hémorragique dont il fait l'hémostase au bistouri électrique. La radiographie trans-cystique montre des voies biliaires inférieures normales, des passages normaux, des voies biliaires supérieures grêles mais respectées, tout au moins au niveau du canal hépatique droit, le canal hépatique gauche n'est pas vu. En reprenant la région où l'hémostase avait été faite, il découvre deux artères cystiques, dont il fait l'hémostase par quatre clips. L'hémorragie était importante (environ 0,5 litre). En fin d'intervention, pas de saignement, pas d'écoulement biliaire. Les suites opératoires se déroulent d'une manière

89 relativement satisfaisante jusqu'à la sortie de la clinique à J 6. Le transit est normal, la température n'a pas dépassé 38 C et les examens biologiques de surveillance sont satisfaisants. A J 10, lors de la consultation postopératoire, la patiente se plaint de douleurs et le bilan biologique montre alors des anomalies du bilan hépatique, avec hyper bilirubinémie et élévation des transaminases. L'échographie et le scanner confirment une dilatation des voies biliaires intra hépatique. Six semaines plus tard, la bilirubinémie est à 30 mu/mol par litre, les transaminases à 369, les gamma GT à 570 et la patiente présente un prurit intense. Un nouveau scanner met en évidence une dilatation plus importante des voies biliaires intra hépatiques et l'apparition d'une collection dans la zone des clips. L'opacification rétrograde montre qu'il y a un blocage quasi complet de l'opacification de la voie biliaire principale au niveau des clips. L'intervention retrouve une collection au voisinage du canal hépatique commun, des clips transfixiants avec un tissu scléreux entraînant une sténose. Les suites sont favorables, marquées par une rechute d'un syndrome dépressif. L'indication opératoire était licite, les complications de la cholécystectomie coelioscopique peuvent affecter le geste d'un chirurgien très aguerri. Lorsque le chirurgien s'est trouvé confronté à une hémorragie importante, il a pratiqué une opacification des voies biliaires ne mettant en évidence que l'arbre biliaire correspondant au foie droit. L'hémorragie a nécessité des gestes à l'aveugle. Le chirurgien aurait dû convertir la coelioscopie. Cette absence de conversion peut être considérée comme un manquement par rapport aux stratégies chirurgicales reconnues. L'évolution rétentionnelle avérée peut être attribuée à une sténose incomplète et progressive de la voie biliaire principale, résultant possiblement de deux mécanismes (ou les deux associés) : électrocoagulation au contact de la voie biliaire, mise en place de clips sténosant cette dernière. Une conversion aurait certainement constaté les mêmes lésions et aurait probablement, par prudence, évolué dans un premier temps vers un simple drainage de la région sous hépatique, suivi à distance de l'intervention qui a finalement eu lieu. Le délai avant la deuxième opération n'a pas comporté d'épisode d'angiocholite et a finalement permis l'augmentation du calibre des voies biliaires, favorable à une anastomose hépatico jéjunale. Il y a donc eu un manquement aux bonnes pratiques du fait de l'absence de conversion, et non du fait du traumatisme de la voie biliaire, qui est en lui-même un accident. Les magistrats retiennent la responsabilité du chirurgien qui est tenu d'indemniser l'entier préjudice de la patiente. Indémnisation : francs CFA Hernie hiatale : plaie de l'aorte peropératoire Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un homme de 38 ans, manutentionnaire, présente une hernie hiatale par reflux oesophagien, résistante au traitement médical depuis trois ans. Une fibroscopie montre une petite hernie hiatale de 3 cm, ainsi que des érosions au niveau du bas oesophage. Il existe une hypotonie du sphincter oesophagien inférieur sans trouble moteur. Il est décidé la cure de ce reflux gastro oesophagien par voie coelioscopique avec valve gastrique rétro oesophagienne dite de

90 Toupet. Au cours de la mise en place du premier point afin de fermer le hiatus, la pointe de l'aiguille réalise à l'évidence une plaie aortique, avec apparition immédiate d'une hémorragie très importante. Le chirurgien convertit immédiatement et répare la brèche pariétale aortique avant de terminer l'intervention prévue. Dans les suites immédiates, un hémothorax gauche et une tachycardie rebelle font transférer le patient par Samu dans un service de réanimation, où il demeurera une semaine. Les suites ultérieures sont simples sur le plan physique, mais le patient se plaint d'une riche symptomatologie de douleurs thoraciques, de céphalées, de fatigabilité et de sensation vertigineuse justifiant un suivi en psychiatrie après une exploration complète de ces différents symptômes. Le patient est reconnu inapte au travail et est licencié un an après les faits. La complication ne relève pas d'une faute et l'incident est qualifié d'aléa. Après un jugement favorable déboutant le patient, la Cour d'appel conclut à la responsabilité du chirurgien : «attendu que l'expert ne caractérise aucune difficulté particulière qui serait de nature à justifier qu'au cours de l'opération, cette plaie aortique avec la pointe de l'aiguille se soit produite, il se déduit de cette circonstance que c'est à la suite d'un geste maladroit que l'aorte a été atteinte, lequel geste caractérise la faute engageant la responsabilité du médecin». Ultérieurement, la Cour fixe le montant des préjudices, mais déboute le patient notamment de la réparation des répercussions psychologiques de l'intervention chirurgicale, d'un préjudice sexuel, d'un préjudice au titre de la perte de revenus. Indémnisation : Décès au décours de complication d'une gastroplastie Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 42 ans consulte dans la perspective d'une chirurgie de l'obésité. Il aurait consulté préalablement un autre chirurgien, qui aurait conclu qu'il n'avait pas le surpoids nécessaire pour être opéré. Son poids est de l'ordre de 120 kg pour 1,80 m. Le chirurgien estime le BMI à 39, aurait donné des explications orales sur la pose d'un anneau gastrique et informé succinctement le patient sur les risques opératoires. Après une consultation d'13, une fibroscopie gastrique qui montre une oesophagie ulcérée avec la présence d'un Hélicobacter pylori, le psychiatre consulté considère le patient très motivé pour cette intervention, mais il lui conseille de retarder la démarche et prescrit un traitement antidépresseur. L'intervention a lieu trois mois après la première consultation et se déroule normalement : mise en place sous coelioscopie d'un anneau gastrique ajustable. Les suites opératoires sont d'emblée difficiles : le patient est fébrile, souffre, il est dyspnéique ; la radiographie pulmonaire montre une surélévation de la coupole diaphragmatique droite ; la numération le lendemain de l'intervention montre blancs avec 92 % de polynucléaires neutrophiles. Le transit gastro duodénal aux hydrosolubles est interprété comme normal. A J 2, la radiographie pulmonaire ne met pas en évidence de foyer de caractère évolutif. Dans la nuit de J 2 à J 3, la radiographie pulmonaire met en évidence une opacité basale en voie de régression et un

91 volumineux pneumopéritoine sous-diaphragmatique. La tomodensitométrie réalisée à J 3 montre un épanchement pleural gauche et une réaction périsplénique laissant supposer une suppuration locale. Le patient est réopéré par voie coelioscopique. Le chirurgien retrouve des fausses membranes dans l'épigastre et dans l'hypocondre gauche, et du liquide gastrique en faible quantité. L'anneau est retiré. Un test au bleu est négatif. Une toilette péritonéale abondante est pratiquée, avec mise en place de trois drains. Le patient est en soins intensifs pendant la période postopératoire, toujours intubé et ventilé, sous triple antibiothérapie. Le tableau suppuratif persiste, avec altération progressive des fonctions respiratoires, tachycardie. A J 5, un scanner cérébral est normal, la radiographie pulmonaire montre un pneumothorax de la cavité gauche qui est drainé, la polynucléose est toujours supérieure à La tomodensitométrie thoraco abdominale est très parasitée et son interprétation est difficile. Le patient est réopéré par voie sous-costale gauche. Il existe un épanchement péri splénique de faible abondance non purulent, des fausses membranes sur la rate et la coupole diaphragmatique. Une petite brèche propre de moins de 1 cm, passée inaperçue lors de l'exploration précédente, est découverte sur le bord gauche de la grosse tubérosité et suturée. Le patient décède deux jours plus tard, dans un tableau de défaillance multi viscérale sur sepsis. Le résultat des hémocultures, parvenu post mortem, met en évidence des staphylocoques Hominis. Les reproches de la famille portent sur l'absence d'information éclairée. Elle s'interroge sur les divergences d'indication opératoire entre les deux chirurgiens, et sur la qualité du suivi postopératoire dans cette clinique. Concernant le bilan et l'indication, il est noté que la demande d'entente préalable faite auprès de la sécurité sociale n'a pas été récupérée. La fiche de consultation initiale du chirurgien est considérée comme «peu structurée» et la réunion «de synthèse» après bilan complet non tracée. Après avoir fait la moyenne des BMI appréciée par les différents médecins vus en consultation et variant entre 34 et 40, les experts conviennent que l'indication opératoire paraissait licite, puisque le patient avait un BMI supérieur à 35 et des facteurs de comorbidités associées (état dépressif, gonarthrose, échec des traitements diététiques). La mise en place d'un anneau gastrique et sa technique paraissent adaptées. Dès le lendemain de l'intervention, la recherche d'une fistule digestive est effectuée. L'existence de manifestations thoraciques va retarder l'intervention, qui aura lieu par voie coelioscopique. Le choix d'un abord coelioscopique pour effectuer la première réintervention parait légitime, toutefois la perforation n'a pas été retrouvée. Lorsque le tableau suppuratif persiste, son traitement demeure symptomatique. Les bilans biologiques sont relativement succincts, les prélèvements bactériologiques incomplets. Des discussions porteront sur la qualification du service où a été hospitalisé le patient en postopératoire : soins intensifs ou réanimation? D'emblée, le collège de trois experts notera que le dossier médical du patient comporte essentiellement le suivi infirmier, qu'il n'y a aucune trace écrite des visites réalisées par les médecins en charge de la réanimation. Les suites opératoires sont brièvement et anonymement reportées, avec une brève relation de l'évolution clinique. «Compte tenu de l'évolution depuis la première intervention de la gravité de l'état, il semble qu'un transfert dans un service de réanimation aurait été souhaitable. Il semble qu'il y ait eu une sous-évaluation de la gravité de l'état du patient ayant abouti à une prise en charge incomplète. Le patient aurait dû être évacué vers un centre de réanimation et de chirurgie digestive capable de faire face plus efficacement aux complications postopératoires». La brèche découverte est la conséquence d'une maladresse, le praticien étant tenu à l'exactitude de son geste. «En matière chirurgicale, l'imprécision et la maladresse sont constitutives d'une faute au regard de l'obligation de moyens qui invite le chirurgien à tout mettre en oeuvre, avec le maximum de prudence et d'attention, pour obtenir le résultat attendu. Elles ne peuvent être considérées comme une manifestation de l'aléa médical». La responsabilité des anesthésistes n'est pas retenue. La cause du décès réside dans les complications infectieuses, conséquences directes de la perforation. La responsabilité de la clinique est retenue au titre de l'obligation de sécurité résultat du fait de l'infection nosocomiale contractée au sein de son établissement (hémocultures positives à staphylocoques). La clinique est donc condamnée in solidum avec le chirurgien à l'indemnisation de la famille.

92 Indémnisation : Prise en charge «défaillante» d'une tumeur colique et défaut d'information Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 60 ans est porteuse d'une colostomie iliaque gauche, séquelle d'une amputation abdomino périnéale pour un cancer du rectum survenu alors qu'elle avait 40 ans. Elle a dans ses antécédents une endocardite ayant laissé pour séquelle une hémiparésie gauche, et une intervention pour un faux anévrysme de l'artère tibiale post traumatique. A la suite de rectorragies, un bilan met en évidence une volumineuse tumeur bourgeonnante et obstructive située près de l'angle colique droit. Il est effectué une hémi colectomie gauche et transverse à partir de l'angle droit. L'anatomopathologie conclut à un adénocarcinome bien différencié muco sécrétant. La paroi du colon est entièrement détruite par la prolifération tumorale jusqu'à la séreuse, comportant des greffes tumorales. Il existe deux nodules néoplasiques dans le méso en regard et des emboles tumoraux dans les lymphatiques. La tumeur est classée T4, N+. Les suites opératoires sont satisfaisantes et la patiente peut quitter la clinique à J 10. Le chirurgien écrit à un médecin généraliste : «en raison de son état général et de son handicap neurologique, le gastroentérologue préfère s'abstenir d'une chimiothérapie au moins dans l'immédiat». La patiente est revue en consultation postopératoire un mois plus tard. Selon la famille, le chirurgien n'aurait pas évoqué l'éventualité d'une chimiothérapie complémentaire. Il lui a demandé d'effectuer un dosage de marqueurs biologiques. Le chirurgien ne peut fournir de dossier de consultation ou de notes pendant l'hospitalisation. Cinq mois plus tard, le résultat de l'ace est normal et selon la famille, le chirurgien aurait dit par téléphone à la patiente qu'il n'avait pas besoin de la revoir pour une nouvelle consultation. La patiente n'était pas inquiète, très rassurée par les propos du chirurgien, et n'a pas consulté de médecin pendant presque deux ans. Elle a demandé alors une consultation du fait d'une dégradation importante de son état général, puis d'un syndrome sub occlusif. Elle est alors hospitalisée en urgence. La reprise spontanée du transit autorise la sortie, avec un diagnostic de sub occlusion sur bride. Une coloscopie et un scanner abdominal auraient été envisagés, mais n'ont pas été faits. La radiographie pulmonaire montre un épanchement pleural droit qui n'a pas retenu l'attention. Les marqueurs tumoraux sont normaux, ainsi que l'échographie hépatique. Aucun suivi n'est proposé dans les suites de cette brève hospitalisation et après un nouvel intervalle de six mois, la patiente est hospitalisée en urgence dans un tableau de carcinose péritonéale et d'évolution multi métastatique, dont elle décède rapidement. La famille porte plainte pour insuffisance d'information de la patiente, insuffisance de suivi et absence de chimiothérapie complémentaire. Il est notamment reproché au chirurgien de ne pas avoir fait état de la décision de s'abstenir d'entreprendre une chimiothérapie. Celui-ci a plaidé sa volonté de ne pas inquiéter inutilement la patiente avec un traitement qu'elle ne semblait pas susceptible de supporter et dont l'efficacité restait très incertaine. Il s'avère que le courrier postopératoire a été adressé à un médecin généraliste, qui en fait avait pris sa retraite, et que le médecin «traitant» n'a jamais reçu le compte rendu, qu'il n'a jamais réclamé. Ce médecin généraliste a vu la patiente en consultation juste avant l'épisode occlusif et six mois plus tard. C'est donc avec le gastroentérologue, qui certes travaille dans un

93 hôpital référent en cancérologie mais n'est pas lui-même cancérologue, qu'aurait été prise cette décision d'abstention thérapeutique. L'expert estime que compte tenu du caractère très évolué de la tumeur, il existait une indication à une chimiothérapie adjuvante : elle méritait d'être évaluée par un staff multi disciplinaire, qui aurait apprécié sa faisabilité sur des critères plus élaborés et ses modalités. Le gastroentérologue exerçant une partie de ses activités dans un centre de cancérologie de référence ne pouvait, selon l'expert, ignorer l'intérêt d'une chimiothérapie, et devait également savoir que les indications étaient discutées dans cet établissement de façon collégiale. Il n'est pas concerné par cette procédure. D'après une revue de la littérature et des recommandations au moment des faits, l'expert estime que le degré d'évolution de la tumeur au moment de l'intervention, en l'absence de traitement adjuvant, laissait peu de chance de rémission à cinq ans (20 %). Si une chimiothérapie était faisable, elle aurait pu augmenter les chances de survie dans une proportion d'environ 30 %. Mais cette chimiothérapie est agressive, a une toxicité cardiaque certaine. Sa mise en route chez une patiente fatiguée altère sa qualité de vie et des diarrhées seraient survenues. Le suivi d'une patiente atteinte d'une tumeur colique doit être poursuivi pendant plusieurs années, or ce suivi a été interrompu sept mois après l'intervention, et le médecin traitant n'a pas été informé de la nécessité de poursuivre la surveillance. Lorsque la patiente a été hospitalisée pour un syndrome occlusif, le bilan était manifestement incomplet, et la patiente est retournée à domicile sans avoir fait les examens qui auraient permis de constater la récidive du cancer qui a entraîné son décès dans les six mois suivants. Ce dernier retard au diagnostic n'a probablement pas eu d'incidence sur l'évolution de l'état de santé de la patiente, car les possibilités thérapeutiques étaient inexistantes à ce stade. L'expert ne peut trancher sur les propos divergents à propos de l'appréciation a posteriori de l'état général de cette patiente au moment de la découverte de son cancer : avait-elle, comme l'affirme le chirurgien, un mauvais état général, de nombreux antécédents péjoratifs et une franche asthénie, ou était-elle capable de faire 10 km de tricycle par jour en bon état général avec des fonctions intellectuelles conservées? Un premier expert conclut qu'il était impossible d'affirmer qu'une chimiothérapie adjuvante aurait modifié la survie, même si elle aurait pu entraîner un contrôle transitoire de la maladie, et le 2ème expert estime que la perte de chance subie peut être évaluée à un taux maximum situé entre 7 et 10 %. Bien que ces deux expertises aient été très prudentes quant à l'influence d'une chimiothérapie adjuvante sur le pronostic, les magistrats ont jugé que le médecin a manqué à ses obligations professionnelles dans le suivi postopératoire et qu'il est responsable d'une perte chance d'éviter une récidive du cancer évaluée à 10 %. Seule a été indemnisée l'absence de chimiothérapie et de suivi dans les mois qui ont suivi l'intervention. Indémnisation : Décès au décours d'une intervention de paragangliome méconnu Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une jeune fille de 20 ans consulte à la suite de l'apparition d'une tumeur sous mandibulaire. Elle est adressée à un chirurgien. L'échographie cervicale met en évidence une image ovalaire de contour régulier, d'échostructure hypoéchogène discrètement hétérogène, mesurant environ 2 cm, qui évoque pour l'échographiste en premier lieu une hypertrophie ganglionnaire. Elle parait indépendante de la glande sous maxillaire et de la glande parotidienne.

94 Le médecin réalise une ponction cervicale non concluante. Une nouvelle échographie ne montre pas d'évolution, et la surveillance est poursuivie pendant environ deux ans. L'exploration doppler montre alors une hypervascularisation de la masse et une augmentation de son volume. Une exérèse est décidée : la masse est située en avant des vaisseaux jugulo carotidiens droits, le grand hypoglosse croisant le pôle supérieur de la lésion. Des gestes d'hémostase sont pratiqués. L'intervention semble avoir duré environ deux heures. En SSPI, le chirurgien la revoit pour donner l'instruction de changer le drain qui donne beaucoup, et repasse la voir vers 20 heures. A la visite du lendemain vers 8 heures, elle lui indique qu'elle a eu de la peine à tenir son bol en prenant son petit déjeuner. Il n'y pas de signe neurologique lors de cette visite. L'aide-soignante dit qu'elle s'est plainte de difficultés avec son bras gauche ; elle n'arrivait pas à faire ses tartines et elle aurait signalé qu'elle avait eu un engourdissement le soir, mais qu'elle n'en avait parlé à personne. Pendant sa toilette, en présence d'une aide, elle fait un malaise avec perte de connaissance et une paralysie du bras gauche est constatée. Elle est transférée par le Samu : une angiographie et une IRM montrent un accident vasculaire cérébral hémisphérique droit et une thrombose de l'artère carotide primitive. L'indication d'une hémicranectomie de décompression est posée ; elle s'avère inefficace pour empêcher le décès dans un tableau d'engagement cérébral. L'anatomopathologie révèle que la tumeur est un paragangliome carotidien. Ces tumeurs, habituellement hyper vascularisées, sont des tumeurs rares et réputées présenter des difficultés opératoires et des complications sévères, voire fatales. La dernière échographie préopératoire évoquait le caractère hyper vascularisé de la tumeur, et l'indication d'un scanner, d'un angio scanner ou d'une angio IRM aurait pu confirmer son caractère vasculaire, évoquer sa nature et préciser les connexions avec la bifurcation carotidienne. Les experts reprochent essentiellement l'absence d'examen complémentaire en préopératoire, qui aurait pu permettre d'anticiper les difficultés de cette intervention. D'après le rapport d'autopsie, il y a eu une ligature des artères carotides commune et interne gauche, et l'accident neurologique ischémique est lié à la migration d'emboles à partir d'un caillot extensif intra vasculaire. Si le diagnostic avait été rectifié en peropératoire, l'assistance immédiate ou secondaire d'un chirurgien expérimenté et vasculaire aurait pu être demandée. Le suivi postopératoire a été vigilant et approprié. Le tribunal correctionnel, sur une motivation sommaire, condamne le chirurgien prévenu d'homicide involontaire, à une peine de six mois d'emprisonnement avec sursis. Indémnisation : Au titre de l'action civile, il est condamné à payer aux parents la somme de , et à chacun des dix frères et soeurs la somme de Complication d'une hystérectomie CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente de 48 ans, manutentionnaire, est adressée au chirurgien pour des douleurs pelviennes pénibles et des

95 métrorragies sur un utérus fibromateux. Elle est hypertendue, les traitements progestatifs sont mal supportés. Elle est très inquiète car elle a des antécédents familiaux de cancer de l'utérus (mère et grand-mère). Une hystérectomie avec annexectomie par voie vaginale coelio assistée est décidée. L'intervention en février 2005 chez cette femme déjà opérée d'une hernie hiatale par laparotomie, d'une bandelette TVT pour incontinence à l'effort en 2000, d'une ligature de trompes sous coelioscopie, se déroule sans incident. Quelques jours après sa sortie, elle se plaint de douleurs importantes de la fosse iliaque gauche quand elle se baisse en faisant un effort, et son arrêt de travail est prolongé plus de deux mois. Quarante huit heures après la reprise de son travail, elle continue à se plaindre de douleurs abdominales diffuses et le médecin suggère un aménagement de poste. Réapparaissent des fuites urinaires, qui avaient commencé en fait après l'intervention, mais dont elle n'avait pas parlé. L'urologue conclut à des fuites sur impériosités du fait de la tendance à l'hyperactivité et à l'hypercontractilité vésicale à vessie pleine. Le chirurgien pense qu'il y a peut être une tension trop importante de la bandelette. La patiente est vue par plusieurs praticiens : urologue, gynécologue, chirurgien gynécologique. Quatre mois après l'intervention, le toucher rectal et le toucher vaginal sont très douloureux, «la bandelette TVT est recouverte de muqueuse sur sa partie droite. La partie gauche est très tendue et recouverte par une fine pellicule de muqueuse prête à s'ulcérer. Toutes les douleurs à type de décharge électrique sont concentrées sur la paroi vaginale antérieure. L'origine des douleurs est sans doute la bandelette très tendue qui commence à ulcérer la muqueuse vaginale antérieure». Il est réalisé une section de la bandelette basse, très distendue. Son ablation complète est impossible en raison de la fibrose. Cette intervention améliore la dyspareunie, mais les douleurs de la fosse iliaque gauche sont toujours présentes, et la symptomatologie urinaire n'est pas améliorée. La patiente est déclarée inapte à la station debout prolongée. Le médecin du travail envisage un poste administratif, mais le licenciement est prononcé pour inaptitude et impossibilité de reclassement. En novembre 2006, une coelioscopie est pratiquée du fait de ces douleurs dans la fosse iliaque en regard de la cicatrice de l'orifice du trocart. Elle ne retrouve rien, et il est évoqué une douleur neurogène pariétale. La patiente est confiée à une unité de traitement de la douleur, car la douleur est toujours invalidante et des irradiations «crurales» motiveront un bilan complet rachidien, une demande d'avis neurochirurgical. Finalement, un neurologue pense qu'il s'agit d'une lésion génito crurale. Une infiltration locale soulage la douleur. En fait, une nouvelle infiltration envisagée est finalement récusée, étant donné le bref répit procuré après la première infiltration. La proposition thérapeutique chirurgicale était parfaitement justifiée. L'opérateur n'a décrit aucune difficulté particulière au cours de l'intervention. Il n'y a pas eu d'information spécifique sur la possibilité de douleurs séquellaires de type névralgique, complications rares dont le mécanisme, dans ce cas précis, n'est pas évident. Devant l'incertitude des phénomènes algiques chroniques et invalidants, le chirurgien a fait preuve de diligence dans la prise en charge et a sollicité les avis spécialisés complémentaires nécessaires. Au moment de l'expertise, les douleurs abdomino crurales à type de décharges électriques intenses et brèves, spontanées mais aussi augmentées par les efforts, concernent le pli de l'aine et irradient vers la région trochantérienne et la face antero interne de la cuisse homo latérale. Elles sont stabilisées dans leur nature et leur intensité depuis deux ou trois ans, et présentent des paroxysmes de jour et de nuit sur un fond douloureux permanent. Ces douleurs névralgiques se sont manifestées secondairement après l'intervention, augmentant progressivement d'intensité. Le seul moment où le nerf a pu être «traumatisé» est la section du ligament lombo ovarien gauche, qui doit être obligatoirement sectionné avant l'ablation de l'annexe. Le génito crural passe à proximité sur la face antérieure du psoas. L'opérateur a utilisé une pince LIGASURE pour sectionner ce ligament. «Y a-t-il eu un simple traumatisme du nerf par la pince? Une lésion de ce dernier par la chaleur dégagée par la pince dont on sait qu'elle est modérée?» Alors qu'il n'est pas possible de répondre avec certitude à ces questions, on peut considérer qu'il s'agit d'un aléa de la méthode thérapeutique choisie. Le système de pince, utilisant les ultrasons, coagule puis sectionne selon une programmation dépendant

96 exclusivement du générateur, les structures étant situées entre les mors de la pince. Il n'y a eu aucune section active, pas de ligature ou d'agrafe, pas de clip ou de diffusion du courant électrique. Concernant les problèmes mictionnels, multi factoriels, les experts indiquent que la réparation d'une incontinence urinaire d'effort, qui avait complètement disparu après la pose de la bandelette TVT, peut s'expliquer par les tractions nécessaires à l'extirpation de l'utérus par voie basse trans vaginale, qui ont pu distendre la bandelette. L'état actuel n'est pas la conséquence de l'évolution prévisible de la pathologie initiale, ni la conséquence d'un défaut technique, et l'accident médical n'est pas la conséquence du non-respect des règles de l'art. Mais cet accident médical a eu des conséquences anormales au regard de la pathologie présentée. Au vu de ces observations, il est retenu un accident non fautif. Indémnisation : La patiente est indemnisée par l'oniam. Chirurgie inappropriée de kystes ovariens post FIV : faute CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente de 34 ans est hospitalisée en urgence pour un syndrome douloureux lombaire gauche d'installation brutale, après avoir bénéficié d'une fécondation in vitro quinze jours auparavant pour infertilité (suivi en PMA depuis trois ans). Le 1er mai, une tentative de FIV avec des doses faibles d'inducteur de l'ovulation permet l'obtention de quinze ovocytes et de neuf embryons, dont deux ont pu être replacés in utero. Lors de ce transfert embryonnaire, la patiente, bien qu'ayant présenté une réponse ovarienne conséquente, ne présentait pas de signe d'hyper stimulation précoce, et son suivi échographique ne montrait aucune anomalie ovarienne particulière, en dehors des follicules en cours de croissance. Quarante huit heures avant l'hospitalisation, le dosage de béta HCG est positif. Lors de l'hospitalisation, il n'y a pas de métrorragies. L'abdomen est souple. Une échographie montre de multiples kystes, un épanchement péritonéal important estimé à 500 cc, l'absence d'image intra utérine évocatrice de grossesse implantée, le tout évoquant une torsion de l'ovaire ou une rupture de kyste. La coelioscopie décidée en urgence pour «énormes kystes ovariens dont le gauche est tordu» commence par une détorsion de l'annexe gauche et la résection du kyste à la pince automatique. A droite, l'ovaire n'est pas rompu mais on pratique quand même une kystectomie également à la pince automatique. Le compte rendu opératoire n'énumère pas le nombre de tour de spires qu'a réalisé l'ovaire, ni le sens de torsion ou de détorsion. Les suites opératoires ne posent pas de problème particulier. Le même jour dans l'après-midi, apparaissent des métrorragies importantes suivies d'une fausse couche spontanée. Dans les suites, le bilan confirme un état de ménopause et une infertilité définitive. La patiente développe une importante dépression nécessitant une prise en charge. La patiente a clairement signalé qu'elle venait de bénéficier d'une FIV, et qu'elle était enceinte. Ce contexte d'hypertrophie des ovaires, avec présence de kystes, est très classique et évocateur d'une hyperstimulation ovarienne, ce d'autant qu'elle avait déjà présenté ce tableau quelques mois auparavant, ce qui avait fait surseoir à la FIV. On sait que ce tableau d'hyperstimulation peut être associé à la présence d'ascite, expliquant l'image d'épanchement décrit dans l'échographie. Devant un tel tableau, il n'est pas nécessaire d'effectuer une quelconque intervention, qui est le plus souvent préjudiciable. Dans le cadre d'une suspicion de torsion de l'annexe gauche, la seule façon de faire le diagnostic est de proposer une coelioscopie, qui doit être alors la plus minimaliste possible,

97 permettant simplement, dans un premier temps, de confirmer le diagnostic de torsion de l'ovaire et dans le cadre d'une torsion, de simplement détordre celui-ci, mais surtout sans y toucher, car toutes les données de la littérature médicale démontrent qu'une fausse couche survient systématiquement dans les suites. Il était fondamental de préserver l'annexe droite et de ne rien faire de ce côté qui ne présentait aucune symptomatologie. Le chirurgien a évoqué pour sa défense qu'une torsion d'un kyste de l'ovaire peut induire une nécrose par ischémie. C'est un schéma théorique exact, mais qui ne correspond en aucun cas à la patiente, dont le compte rendu opératoire ne note à aucun moment un aspect nécrotique, ou même ischémique, de l'ovaire gauche. Quant au côté droit, il a été «traité préventivement». La résection ovarienne n'a jamais été le traitement d'un kyste de l'ovaire. Il ne faut pas oublier que l'indication de la FIV était uniquement motivée par un problème de stérilité masculine. Le préjudice est majeur et est constitué par la castration effectuée, entraînant un préjudice de reproduction, avec une stérilité définitive non accessible aux techniques de procréation médicale assistée, avec les conséquences d'une ménopause précoce. La résection ovarienne n'a jamais été le traitement de kystes de l'ovaire, de telle sorte que le chirurgien a eu un comportement non conforme aux règles de l'art. La CRCI le condamne à l'indemnisation du préjudice de la patiente. Perforation digestive lors d'une coelioscopie pour stérilisation tubaire CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 33 ans accouche normalement de son second enfant. Après son premier accouchement, elle avait fait poser un DIU, retiré avant de débuter une deuxième grossesse. En raison de douleurs pelviennes évoquant une endométriose, une coelioscopie avait été pratiquée et avait affirmé le diagnostic. La patiente ne pouvait pas prendre de contraception orale à cause d'un adénome du foie (non documenté, documents perdus lors d'un déménagement). Elle souhaitait une ligature des trompes, et en avait parlé de façon informelle au chirurgien lors de l'ablation de son DIU. Après son accouchement, le chef de service de gynécologie lui refuse cette intervention en raison de son jeune âge. Un an plus tard, elle retourne voir son chirurgien pour lui demander cette ligature des trompes, qu'il accepte. La patiente et son conjoint signent la feuille de consentement, sur laquelle il est clairement stipulé que l'acte ne peut être réalisé qu'après un délai de réflexion réglementaire de quatre mois. Néanmoins, l'intervention est réalisée quinze jours plus tard. Elle se déroule sous coelioscopie, sans difficulté. Le lendemain, la patiente se plaint de vives douleurs pour lesquelles elle reçoit des antalgiques, et quitte quand même l'hôpital à J 2. A J 3, elle retourne à l'hôpital à la suite d'un malaise révélant un choc septique avec une fièvre à 40 C. Un épanchement liquidien péritonéal fait suspecter une péritonite. L'intervention trouve du pus dans la cavité péritonéale et une nécrose de 2 cm sur le grêle à 60 cm de la valvule iléo caecale. Le grêle est réséqué, la continuité rétablie. Dans les mois et les années suivantes, la patiente bénéficie de nombreuses explorations du fait de la persistance de douleurs abdomino pelviennes chroniques, de troubles du transit et d'un syndrome dépressif. Elle se plaint aussi de douleurs d'une jambe à type de lombosciatalgie sans territoire systématisé, qui n'ont pas fait l'objet d'investigations particulières. En arrêt maladie pendant plus de deux ans, elle bénéficie d'une invalidité Cotorep et d'une allocation d'adulte handicapé jusqu'en 2011.

98 L'indication de stérilisation était fondée, puisque la patiente ne voulait plus de contraception par DIU et que la contraception hormonale lui était interdite, selon son témoignage. L'expert valide l'indication «qui expose malgré tout à des complications dont doivent être informées les patientes». Si la patiente a été informée des modalités et des conséquences de la ligature des trompes, rien ne dit qu'elle ait été informée des risques de la coelioscopie. Il est probable que même informée, elle n'y aurait pas renoncé. Le dommage est dû à une nécrose du grêle, qui a provoqué une péritonite. Habituellement, ces nécroses sont provoquées par la brûlure d'une coagulation au bistouri électrique, mais rien n'indique qu'un tel instrument ait été utilisé. S'agit-il d'une lésion du premier trocart chez une patiente maigre? Quel qu'en soit le mécanisme, cette nécrose est la conséquence d'un geste opératoire inapproprié et maladroit. La plaie pouvait être évitée par l'introduction non aveugle de l'aiguille d'insufflation et la pratique d'une open coelioscopie. L'expert note un retard dans le diagnostic de la complication (hospitalisation le dimanche 18, scanner le 20, intervention le 21). La péritonite était déjà installée dès le lendemain ou le surlendemain de la ligature de trompes. Les séquelles douloureuses actuelles ne sont pas la conséquence d'un retard diagnostique de la complication opératoire. Il est curieux qu'aucune investigation spécialisée n'ait été entreprise pour expliquer ces douleurs. Il existait des alternatives thérapeutiques à cette ligature. On ne peut pas reprocher au chirurgien de l'avoir acceptée, mais il aurait dû respecter les délais réglementaires de réflexion de quatre mois. Cela n'aurait vraisemblablement pas modifié la décision, que la patiente nourrissait depuis deux ans, ni évité les complications survenues lors de l'intervention. La CRCI retient un manquement aux règles de l'humanisme du fait de l'absence de respect du délai de réflexion, et un manquement aux règles de la technique médicale, le chirurgien n'ayant pas été maître de l'exactitude de son geste et ayant établi le diagnostic de la complication avec retard. Il est condamné à l'indemnisation du préjudice. Hystérectomie compliquée de fistule colo vaginale Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente de 50 ans est opérée d'une hystérectomie totale du fait de métrorragies sur utérus fibromateux. L'intervention, par voie vaginale, se déroule sans difficulté particulière. L'opérée sort à J 7. Chez elle, de violentes douleurs dorso lombaires apparaissent, complétées peu après par la survenue de métrorragies. Elle se présente aux urgences de la clinique. Une collection pelvienne est retrouvée au toucher vaginal, et le chirurgien pose l'indication d'une reprise immédiate (elle n'a pas eu d'échographie, mais aurait eu une radiographie de l'abdomen qui n'a pas été retrouvée). L'intervention consiste à une mise à plat en position gynécologique, une tentative d'hémostase à l'aveugle par points séparés et un drainage par lame fixée à la tranche vaginale. Les suites sont marquées par la présence d'une fistule colo vaginale et recto vaginale. La patiente sera opérée à de multiples reprises (anus iliaque, tentative deux mois après de rétablissement de la continuité, nouvelle fistulisation et interventions

99 Plusieurs mécanismes de l'hémorragie sont possibles : lâchage de ligature, nécrose post infectieuse? Quel que ce soit le mécanisme, le chirurgien est intervenu immédiatement. Il a bien précisé «qu'il avait du mal à faire l'hémostase». Le compte rendu opératoire fait état d'une collection hématique abcédée, évacuée puis drainée. En revanche, il n'est pas fait mention de «points passés». Les suites sont marquées par l'apparition d'une fistule recto vaginale, colo vaginale. Deux explications sont possibles à cette fistulisation : traumatique par instrument (pince ou aiguille lors de l'hémostase) ou nécrotique post infectieuse (le bistouri n'a pas été utilisé). Le seul traitement est une colostomie de décharge, ce qu'a fait le chirurgien. Bien qu'il soit difficile de parler d'attitude fautive de la part du chirurgien, force est de constater que la survenue de ces complications est suffisamment rare pour soupçonner un geste chirurgical maladroit. On peut en outre discuter rétrospectivement, compte tenu des suites, de la date un peu précoce de la reprise pour rétablissement de la continuité (deux mois) après la dérivation, le délai de trois mois étant habituellement reconnu. Le compte rendu lors de cette réintervention de rétablissement de la continuité ne met en évidence aucune anomalie susceptible d'expliquer la suite (réapparition d'une nouvelle fistulisation au niveau de l'anastomose, dans les quarante huit heures). Ce lâchage de suture a eu un retentissement dramatique sur le plan chirurgical et psychologique chez l'opérée. L'expert se demande si l'avis d'un confrère chirurgien viscéral digestif n'aurait pas été nécessaire, même si la compétence du chirurgien (urologue ayant un long passé de chirurgie viscérale) l'autorisait à prendre en charge le traitement de ces complications. La patiente n'a pas bénéficié de tous les moyens thérapeutiques, faute d'initiatives du chirurgien, mais il n'a pas abandonné sa patiente et a constamment répondu à ses appels, au même titre que le personnel soignant. La responsabilité du chirurgien est retenue par le tribunal : le caractère atypique exceptionnel de l'évolution et son caractère dramatique pour la plaignante auraient dû le pousser à demander un avis auprès d'un collègue spécialisé. Le chirurgien ne s'est pas entouré de toutes les précautions, ni de tous les moyens disponibles, même si sa compétence n'est pas discutable et même si la survenue de la complication hémorragique postopératoire n'est pas directement de son fait. Indémnisation : Chirurgie cardiaque et AVC CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 36 ans, qui avait été opéré à 29 ans d'une bio prothèse, est victime d'un accident vasculaire vraisemblablement embolique dans les suites immédiates d'une intervention chirurgicale de remplacement de cette prothèse. Il conserve de lourdes séquelles (hémiplégie). Le patient a très vraisemblablement présenté une surinfection, car lors de la reprise opératoire, le chirurgien a retrouvé des éléments macroscopiques d'une infection de la valve en partie désinsérée, associée à un abcès. Le germe n'a pas été retrouvé. Les experts analysent cet accident comme un aléa thérapeutique. Les accidents majeurs

100 sont estimés entre 1 et 1,5 %, sachant que le patient n'avait pas d'hypertension ni de diabète, mais que ces accidents sont plus fréquents après réintervention, et plus particulièrement lors des endocardites infectieuses. La CRCI retient l'aléa. Syndrome du défilé CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une jeune femme de 29 ans a été opérée d'un syndrome du défilé de la traversée thoraco brachiale, de type neurovasculaire, avec une sténose à 100 % du tiers proximal de la veine sous clavière et des anomalies neurologiques dans le territoire C7-C8. La chirurgie a comporté l'exérèse de la première côte et une phlébolyse par voie axillaire. En postopératoire, la patiente a présenté un déficit sensitivo moteur du 4ème et 5ème doigt de la main droite. Les examens complémentaires ont mis en évidence la persistance d'un obstacle veineux dans les mouvements d'abduction, qui a justifié une reprise chirurgicale pour complément de la résection de l'arc antérieur de la première côte droite par voie sous claviculaire, qui a levé la compression. Par contre, la patiente ne s'est pas améliorée sur le plan neurologique. Elle a également présenté un syndrome algodystrophique du membre supérieur avec une importante capsulite de l'épaule. L'indication opératoire a été validée par l'expert. Cette atteinte neurologique résulte d'une lésion nerveuse intéressant le cubital, attribuée à l'étirement du plexus du membre supérieur induit par la voie d'abord retenue par le praticien pour procéder à la résection de la première côte et décomprimer les éléments nerveux responsables du syndrome du défilé. La voie d'abord axillaire expose celle-ci à des complications d'ordre nerveux, mais cette technique reste classique, et l'autre voie d'abord alternative à cette voie de Ross, sus claviculaire, n'est pas exempte de complications identiques. La nécessité d'une réintervention ne saurait à elle seule prouver un manquement de la part du chirurgien, dès lors qu'en effectuant un geste a minima, celui-ci avait pu s'assurer en peropératoire «de la liberté du pédicule qui ne présente plus aucun syndrome compressif». La complication neurologique consécutive à cette chirurgie de résection de la première côte, régulièrement rapportée dans la littérature, dont la fréquence est estimée selon l'expert à 10%, ne peut être regardée comme un accident médical non fautif indemnisable (elle ne satisfait pas à la condition d'anormalité des conséquences). Par contre, le syndrome algodystrophique et la capsulite rétractile sont des conséquences anormales et peuvent être considérées comme un accident médical non fautif, dont elle sera indemnisée par l'oniam.

101 Exérèse d'un paragangliome : complications neurologiques CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Chez une femme de 70 ans, explorée pour un souffle vasculaire au niveau latero cervical droit, une IRM décrit la présence d'une masse cervicale de 5 cm de haut, 3 cm de large et 5 cm de diamètre antero postérieur évoquant, du fait de sa localisation et de son aspect, un chémodectome. Après réalisation d'un écho doppler et d'une artériographie, il est conclu à une tumeur du glomus carotidien : l'aspect d'encorbellement de la lésion, les caractéristiques du retour veineux sur l'artériographie plaident en faveur de ce diagnostic. L'intervention montre que la carotide interne est masquée par la formation tumorale, qui est hyper vascularisée et développée aux dépens du pneumogastrique, qui est complètement engainé. Elle incorpore le nerf grand hypoglosse, qui ne peut être libéré. Le chirurgien réalise une section du nerf pneumo gastrique, libère la face postérieure de la masse tumorale en faisant une hémostase progressive. Il sectionne au bistouri électrique l'extrémité supérieure de la masse tumorale après avoir sectionné le nerf grand hypoglosse. L'anatomopathologie confirme un para gangliome intra vagal. En postopératoire immédiat, la patiente est examinée par un ORL qui décrit un déficit des nerfs crâniens droit (IX, X, XII) et peut être un déficit du VII inférieur droit. Ces déficits en rapport avec la section des nerfs entraînent des troubles de la voix et de la déglutition, avec apparition de fausses routes. Les troubles de la déglutition majeurs justifieront la réalisation d'une gastrotomie d'alimentation, qu'elle gardera pendant neuf mois. Leur prise en charge initiale a été incomplète et tardive, ce qui est reproché par la patiente. La patiente est opérée trois mois plus tard d'une intervention de réhabilitation laryngée, visant à redonner une intensité vocale et à diminuer les fausses routes alimentaires. Elle garde des séquelles : dysphonie, fausses routes fréquentes. Il aurait été possible de compléter le bilan préopératoire par des dosages de neuromédiateurs, mais ces examens n'auraient été d'aucune aide pour préciser le siège exact de la tumeur. Le diagnostic de chémodectome suspecté en préopératoire et celui de paragangliome porté par l'examen anatomopathologique ne sont pas contradictoires. Il est parfois difficile de distinguer les deux types de tumeurs en préopératoire, et leur traitement est identique. Cependant, les conséquences ne sont pas les mêmes en terme de sacrifice nerveux et de séquelles. La section nerveuse (nerf vague à l'origine de la tumeur et nerf hypoglosse englobé par la tumeur) était nécessaire. L'évolution naturelle de ces tumeurs se fait vers l'accroissement de la masse ; des cas de malignité ont été décrits et l'analyse histologique a laissé planer un doute sur la nature de celle ci. La prudence imposait donc son exérèse. Il était difficile d'envisager un arrêt de l'intervention pour informer la patiente des constatations et conséquences, dans la mesure où il s'agit d'une tumeur hypervascularisée entraînant des difficultés d'hémostase. Pour la même raison, une simple biopsie n'était pas envisageable. Si la prise en charge en postopératoire a été incomplète et tardive, étant donnée l'intensité des troubles de la déglutition, cette patiente n'a pas manifesté de complications majeures et aucune pneumopathie n'est à déplorer. L'expert constate une divergence entre la patiente et le chirurgien sur le contenu de l'information délivrée. La patiente reproche de ne pas avoir eu d'information préopératoire et rapporte que l'intervention lui a été proposée comme devant être bénigne. La patiente dit que, mieux informée, elle aurait pris un second avis. L'expert indique que l'information aurait dû comporter la possibilité de troubles neurologiques définitifs, mais aussi la possibilité de malignité de la tumeur, le caractère inéluctable et imprévisible d'une croissance tumorale imposant des gestes délabrants, voire une impossibilité d'extirper la tumeur, mettant en jeu le pronostic vital. L'alternative au traitement chirurgical se pose peu chez une patiente de 70 ans, en bon état général. L'information délivrée a été incomplète, cependant la nature de la masse cervicale aurait finalement conduit la patiente à être opérée et à présenter les mêmes séquelles, quel qu'ait été l'opérateur. Le geste réalisé aurait été le

102 même. La CRCI relève un défaut d'information, mais considère qu'il n'y a aucune perte de chance puisque l'intervention était indispensable. La réparation au titre de la solidarité nationale est également refusée, puisque les conséquences de l'intervention ne sont pas anormales au regard de son état antérieur et de son évolution prévisible. Responsabilité des anesthésistes CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 53 ans, tabagique, hypertendu, hypercholestérolémique et diabétique non insulino dépendant, est opéré après un bilan complet d'un anévrysme de l'aorte abdominale sous rénale. Celui-ci était connu depuis deux ans et régulièrement surveillé, puis il a progressé dans les trois derniers mois, mesurant alors 48 mm. Le chirurgien dit avoir précisé à son patient qu'il devait l'opérer compte tenu du risque évolutif, et lui avoir précisé que le risque de mortalité était de 3 %. La famille, qui n'a pas assisté à ce dialogue, est persuadée que si cette information avait été donnée, leur parent les aurait tenu au courant. Une information sur les risques de l'opération et de l'anesthésie est retrouvée dans l'observation de la 2ème consultation anesthésique pratiquée. Le patient est ASA 3. L'intervention a consisté en la mise à plat de l'anévrysme et en un rétablissement de la continuité par une prothèse aorto bi fémorale. Le geste a été rendu difficile en raison de la présence d'une fibrose rétro péritonéale compliquant la dissection et responsable d'un saignement persistant en peropératoire. La longueur de l'intervention (environ 6 heures) témoigne des difficultés techniques rencontrées par l'opérateur. Celui-ci a découvert au niveau du collet de l'anévrysme une ulcération aortique réalisant une rupture couverte. A la fin de l'intervention, la plaie est propre et aucun saignement n'est en cours La pression artérielle a été maintenue par l'anesthésiste grâce à la perfusion de culots récupérés par un système de Cell Saver (évaluée à quatre culots) complétée par une transfusion (deux culots en fin d'intervention) et la perfusion d'agents vasopresseurs. En SSPI, les quatre drains de redons ramènent 700 ml de sang entre 14h15 et 15 h. L'hémoglobine mesurée à la fin de l'intervention est de 8,1 grammes / 100 ml alors qu'elle était à 14,8 grammes / 100 ml avant l'intervention. Le patient est transféré en réanimation vers 15h15, intubé, ventilé en hypothermie avec des marbrures aux membres inférieurs. Le volume total du saignement jusqu'à 22 heures en réanimation est de plus de deux litres. Le saignement total est estimé au moins à quatre litres. Le patient décède à 22h45 dans un tableau de défaillance multi viscérale et de coagulation intravasculaire disséminée résistant à toutes les manoeuvres de réanimation entreprises. L'indication était nécessaire, ce d'autant que l'opérateur a mis en évidence une rupture couverte qui faisait courir un risque vital immédiat. Non opéré, l'espérance de vie du patient était de quelques mois compte tenu de la rupture au niveau du collet de l'anévrysme. Pas de critique sur l'intervention ni la réanimation, et les experts précisent qu'une réintervention précoce n'aurait probablement pas changé l'évolution, car le patient présentait un syndrome d'emblée irréversible. Une contre expertise valide également l'indication opératoire et l'information délivrée par le chirurgien, relève à nouveau que l'intervention a été longue et difficile en raison d'un saignement persistant pendant toute

103 l'intervention. Le risque de rupture de l'anévrysme associé à une ulcération artérielle est de 50 % à douze mois. Le traitement était chirurgical sans alternative. Néanmoins, ils notent une surveillance peropératoire insuffisante et un retard au remplissage et à la transfusion massive de produits sanguins. Ils reprochent l'absence de bilan peropératoire, la non prescription de plasma frais en per et postopératoire. Lorsque le patient arrive en réanimation, en état de choc, le prélèvement biologique et son résultat vers 17 heures sont trop tardifs. Les transfusions de culots sont débutées à 17h30 et le plasma avec plaquettes débutés à 20 heures. Ce retard est responsable d'une perte de chance de 60 %, partagée entre les deux anesthésistes. La responsabilité des deux anesthésistes est retenue par la CRCI au titre d'une prise en charge de la complication fautive à l'origine d'une perte de chance de survie évaluée à 60 %. Mais la demande dirigée à l'encontre du chirurgien est rejetée. Complications à la suite d'une endartériectomie CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente de 47 ans présente plusieurs complications d'une endartériectomie aortique (détresse respiratoire aiguë, puis hématome de la paroi abdominale au niveau de la cicatrice secondairement infectée, neuromyopathie de réanimation) après chirurgie d'une sténose aortique serrée. Le SDRA est en rapport avec une inhalation survenue dans le contexte péri opératoire moins de 48 heures après l'intervention et n'est pas d'origine nosocomiale. L'hématome de paroi abdominale responsable d'une anémie aiguë est lié à une chute d'escarre en rapport avec l'état antérieur. La neuromyopathie de réanimation était une complication «attendue» compte tenu de la gravité de l'état clinique, qui ne constitue pas un aléa thérapeutique mais une conséquence inévitable de la lourdeur de la prise en charge nécessitée par son état. Paraplégie après chirurgie d'un cancer broncho pulmonaire Judiciaire

104 Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 48 ans à l'époque des faits est opéré après un bilan d'une lobectomie supérieure du poumon droit élargie à la paroi. La tumeur envahit la plèvre pariétale postérieure et l'angle costo vertébral de la 3ème et de la 4ème côte. Le chirurgien sectionne le col des 3ème et 4ème côtes à distance de la tumeur, incise les 2ème et 4ème espaces inter costaux jusqu'aux corps vertébraux. La tumeur envahit la plèvre pariétale le long des corps vertébraux, sans plan de clivage entre ces deux éléments. Pour passer à distance, il est contraint d'entamer aux ciseaux à frapper les faces latérales des 3ème et 4ème vertèbres dorsales dans un plan sous périosté, notamment de D3 très probablement pathologique, jusqu'à résection des articulations costo vertébrale de D3 et D4. L'éxérèse tumorale est réalisée, avec hémostase pénible de la paroi. Il s'agit en extemporané d'un carcinome à grandes cellules très peu différencié. Les recoupes vertébrales sont envahies par de multiples foyers tumoraux. Le patient se réveille paraplégique. Malgré une tentative de décompression en urgence, le patient ne récupère pas. Il subira ensuite une radiothérapie pour son cancer du poumon. Le chirurgien a utilisé un ciseau à frapper sans marteau. Il s'est contenté de faire l'exérèse de l'envahissement osseux, en particulier au niveau de l'insertion costale, et c'est avec des mouvements en bras de levier qu'il a réussi à retirer l'ensemble, comprenant l'envahissement au niveau de la côte et également vraisemblablement de la paroi vertébrale au regard. Le mécanisme de levier a détaché un coin postérieur de la vertèbre, qui est à l'origine d'une compression médullaire en D3. Avant l'intervention, il s'agissait d'un stade T3 N0 soit un stade 2 B (paroi envahie, mais pas le corps vertébral). Au scanner préopératoire, il était noté «processus expansif mal limité d'environ 4 cm se situant au niveau de l'angle costo vertébral droit à hauteur de l'arc postérieur des 3ème et 4ème côte entraînant une ostéolyse». En aucun cas il n'a été indiqué la présence d'un envahissement du corps vertébral. Le scanner pré et postopératoire thoracique n'ont pas été retrouvé. En postopératoire, la tumeur était T4 N2, soit stade 3B, du fait de l'envahissement d'un ganglion médiastinal, avec un pronostic de survie à cinq ans, même traité, de 7 %. Lors de l'expertise, il s'est écoulé huit ans depuis l'intervention. La chirurgie première était licite, à visée diagnostique et thérapeutique. Les experts considèrent que le geste chirurgical n'a pas été réalisé dans les règles de l'art puisqu'il a entraîné une complication rare, et qu'il s'agit d'un geste maladroit. L'ampleur du geste n'a pas été totalement contrôlée, et l'opérateur ne s'est pas rendu compte qu'il pouvait y avoir en pareille occasion un risque médullaire associé. Le détachement du fragment est dû au mécanisme même du bras de levier réalisé. Lorsque l'on fait ce geste, on ne contrôle pas la direction du trait, et celui-ci a malheureusement réalisé une fracture des lames de T2, associée à un détachement d'un coin postérieur de la vertèbre réalisant une compression médullaire. Les experts reprochent au chirurgien un manque d'expérience concernant ce type de situation. Les magistrats concluent sans ambiguïté à une maladresse technique, les séquelles n'étant pas en lien avec le traitement de la pathologie cancéreuse mais avec une complication peropératoire. L'ensemble des préjudices liés à la paraplégie est indemnisé. Indémnisation :

105 Chirurgie vésicale : brèche non fautive CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 53 ans est opérée pour la troisième fois depuis sept ans d'une papillomatose vésicale par voie endoscopique. La dernière intervention datait de quatre ans auparavant, et pendant ce laps de temps, elle n'a pas été surveillée. Le chirurgien la prévient des difficultés prévisibles et d'une possible résection en deux temps. Il existe en effet au moins une dizaine de polypes de gros volume sur la face latérale droite et le plancher vésical. L'intervention est interrompue au bout d'une heure trente en raison d'un saignement peropératoire faisant suspecter une brèche vésicale. Le lavage est clair rosé en fin d'intervention. Une échographie confirme un épanchement intra péritonéal et la patiente est opérée le soir même, par laparotomie. Aucune brèche vésicale n'est repérée, le chirurgien en déduit qu'il s'agit d'une brèche très minime et considère que l'aspect clair du lavage à la fin de l'intervention est rassurant. Deux heures plus tard survient une chute tensionnelle avec hématurie majeure. Une hémorragie sous péritonéale est suspectée. La patiente est réopérée dans la nuit en urgence, devant l'importance de la déglobulisation et le début d'une CIVD. L'hémorragie est liée en fait à une perforation vésicale, siégeant de façon inhabituelle, non pas sur le dôme vésical mais latéralement, au contact du pédicule obturateur. Le saignement provient de la fossette obturatrice et probablement d'une branche de l'hypogastrique droite. Le chirurgien clippe le pédicule obturateur, mais le saignement persistant, il décide de réaliser un packing chirurgical, et la patiente est transférée en service de réanimation polyvalente. Au cours et décours de l'intervention, la patiente bénéficie au total de 18 culots globulaires et de 10 PFC. Elle est transférée intubée, sédatée sous monitorage invasif avec une pression artérielle basse, mais stabilisée. Après 48 heures de réanimation intensive, une nouvelle intervention a lieu pour l'ablation du packing. Les examens histologiques confirment l'existence d'un carcinome urothélial de bas grade. Lors du transfert dans le service de chirurgie, il est mis en évidence un déficit proximal de la cuisse droite, avec une atteinte essentiellement du quadriceps et des adducteurs, orientant vers une atteinte du nerf obturateur et partiellement du nerf fémoral. Une kinésithérapie adaptée permet une nette mais lente amélioration avec réduction du déficit, avec séquelles. La patiente sera réopérée l'année suivante d'une résection trans urétrale de multiples polypes vésicaux. Les suites opératoires seront simples. L'indication était conforme, le bilan préopératoire adapté, le choix de la technique judicieux. Pendant la première intervention, il n'y a pas eu de stimulation obturatrice. Le fait de ne pas avoir repéré la brèche vésicale lors de la première réintervention ne constitue pas une faute, le chirurgien ayant rempli son obligation de moyens en recherchant logiquement une plaie du dôme vésical. Dans certains cas de résection profonde, il peut exister un passage de liquide de lavage dans le péritoine en raison de l'extrême amincissement de la paroi vésicale. La patiente ne saignait pas à cette période, très probablement du fait d'une compression par le liquide de lavage permettant une hémostase provisoire du pédicule obturateur. Il n'y a pas de maladresse, et l'acte initial a été réalisé sans erreur, tout comme les reprises chirurgicales ultérieures. Les préjudices sont bien secondaires à la résection des polypes, au cours de laquelle il s'est produit une perforation accidentelle. La lésion du nerf obturateur est provoquée par le clip, mis en place pour tenter d'effectuer l'hémostase nécessitée par la plaie d'une des branches du pédicule obturateur, concomitante à la brèche vésicale. Les conséquences de ce dommage sont anormales pour la patiente et relèvent d'un aléa. La CRCI, qui n'est pas liée

106 par le rapport des experts, considère que la résection initiale des polypes a été rendue particulièrement difficile par leur volume. Cette circonstance, qui se rapporte à l'état antérieur de la patiente, doit être considérée comme ayant participé à la survenue du dommage. La CRCI évalue la participation de l'état antérieur à 30 %. Elle doit être indemnisée par la solidarité nationale pour les 70% restants. Complication d'une cure d'incontinence par bandelettes CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme née en 1951 a subi une hystérectomie vaginale en 1999, dans les suites desquelles elle a présenté de manière progressive une incontinence urinaire. Elle est donc opérée d'une cure d'incontinence urinaire d'effort par bandelette Tot et cure de cystocèle. La patiente est dûment informée de la nature de l'intervention et de ses risques, avec remise d'une fiche de consentement éclairé. L'intervention se déroule sans difficulté et la patiente sort à J 5. A J 8, elle contacte le chirurgien en raison de douleurs abdominales et de pertes vaginales malodorantes. Celui-ci lui conseille de revenir le voir mais, n'ayant pas de moyen de locomotion, elle préfère consulter son médecin généraliste qui retire une compresse oubliée dans le vagin. Par la suite, elle déclarera avoir des douleurs abdominales persistantes, surtout lors des rapports sexuels, avec persistance de pertes nauséabondes. Un mois et demi plus tard, elle consulte son gynécologue habituel qui constate une extrusion totale intra vaginale d'une bandelette et pose l'indication de son ablation. Le compte rendu opératoire indique que le bras gauche de la prothèse est venu sans problème, le bras droit étant fermement accroché à la branche ischio pubienne. L'examen bactériologique révèle la présence de germes proteus mirabilis nécessitant un traitement antibiotique. Dix huit mois plus tard, la patiente constate l'apparition d'une tuméfaction sous la cicatrice inguinale droite, associée à des douleurs puis une suppuration. Deux reprises opératoires seront nécessaires pour retirer la partie restante de la bandelette. Les suites seront simples. Si l'oubli d'une compresse constitue indéniablement une faute, celle-ci n'a pas eu de conséquence préjudiciable autre qu'un désagrément, certes regrettable, mais passager. Aucun manquement ne peut être retenu s'agissant du geste opératoire accompli pour la cure d'incontinence urinaire d'effort. L'exposition et le rejet de la bandelette sous urétrale constituent une complication connue quoique rare (1 à 2 % des cas) de ce type d'intervention. L'exposition de la prothèse survient par érosion du vagin, en raison d'un défaut de cicatrisation, et c'est secondairement que la prothèse est colonisée par des germes vaginaux. Le traitement repose sur l'ablation de la prothèse infectée. Cette ablation est difficile car la prothèse s'est rapidement incluse dans les tissus avoisinants. C'est la partie droite de la bandelette qui s'est infectée secondairement au point de sortie inguinal, à l'origine de la tuméfaction douloureuse sous la cicatrice inguinale. L'infection de la prothèse doit être regardée comme, certes liée aux soins, mais à germes endogènes eu égard à la position de la bandelette, et cette infection n'a pas eu d'autre manifestation qu'une suppuration prolongée. La patiente a subi des conséquences anormales au regard de son état de santé initial et de l'évolution prévisible de

107 celui-ci. Les dommages ouvrent droit à la réparation des préjudices qui en découlent au titre de la solidarité nationale (durée d'incapacité temporaire de travail supérieure à 6 mois au total). Absence d'examen : décès de cause indéterminée CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un homme de 64 ans aux facteurs de risques particulièrement importants (dyslipidémie, hypertension artérielle, artérite des membres inférieurs, diabète non insulino dépendant) qui prend un lourd traitement à visée cardiovasculaire présente des signes en faveur d'une «gastroentérite». Il est fait état dans un courrier du médecin généraliste d'un globe vésical. En fait, aux urgences, le sondage urinaire ne ramène pas d'urine. En raison d'un état clinique qu'il juge rassurant, l'urgentiste ne prescrit aucun examen complémentaire en urgence et prend contact avec le chef de service d'urologie pour avoir son avis. Celui-ci donne son accord pour une hospitalisation du patient dans son service et conseille de le faire boire et d'enlever la sonde urinaire. Le patient arrive à 20h30 dans le service d'urologie, en marchant, essoufflé, fatigué. Le chef de service passe quand le patient vient juste d'arriver et donne les consignes de le faire boire et de faire un bilan pour le lendemain. La surveillance mentionne des «dextro» dans la nuit. Il présente en fin de nuit un arrêt cardiaque brutal et ne pourra être réanimé. Le patient présentait une anurie, et il aurait été nécessaire de faire au minimum des examens de débrouillage qui n'ont pas été réalisés au service des urgences. De plus, il n'a été vu que rapidement par l'urologue lors d'un passage, n'a pas fait l'objet d'un examen clinique par ce médecin, qui n'a pas demandé de bilan en urgence, celui ci n'étant prévu que le lendemain. En l'absence de précision sur la cause réelle du décès, il est impossible de le relier aux manques de diligence des praticiens mis en cause. La CRCI condamne l'urgentiste et l'urologue à la réparation des ayants droit, limitée à 20 % du dommage étant donnés les nombreux antécédents médicaux de la victime. Incontinence urinaire dans les suites d'une prostatectomie radicale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42

108 Un patient subit une prostatectomie associée à une radiothérapie. Dix ans plus tard, des impériosités invalidantes, des crises de coliques néphrétiques et la suspicion d'une tumeur vésicale du fait d'un épaississement pariétal du plancher vésical se sont associées aux petites fuites urinaires. Lors de la cystoscopie, il est pratiqué une électro incision cervico prostatique du fait de l'impossibilité de franchir le col vésical qui était sténosé avec une résection. Aucune tumeur de vessie n'a été retrouvée. Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d'une incontinence urinaire d'effort à l'ablation de sonde. Un sphincter artificiel est posé par un autre chirurgien et se complique de nombreuses infections urinaires, d'une fistule entre l'urètre et le périnée, conduisant à l'ablation de la manchette. Au cours de ce geste chirurgical, l'urètre est déchiré et une anastomose avec mise en place d'une sonde est réalisée De nouvelles interventions chirurgicales sont effectuées pour enlever la totalité de la prothèse. Une sonde vésicale à demeure est mise en place. Le patient reproche le geste initial par voie endo urétrale alors qu'il était venu consulter pour une colique néphrétique et qu'il n'avait pas de pertes d'urines. Le rapport d'expertise est favorable sur l'indication initiale opératoire d'exploration endoscopique, qui était tout à fait justifiée. Les anomalies fortuitement découvertes au décours d'une crise de colique néphrétique justifiaient le geste et les prélèvements réalisés. Lors de cette exploration, la sténose du col liée à la prostatectomie antérieure a rendu une incision nécessaire. L'incontinence apparue est bien sûr la conséquence de la résection, mais cette résection aurait été de toute façon nécessaire tôt ou tard : la sténose pouvait se compléter, et c'était également accepter l'idée de laisser évoluer une tumeur sans la diagnostiquer. L'indication du sphincter artificiel était logique, comme son ablation, lorsque survient une infection qui n'est pas nosocomiale mais secondaire au terrain. L'expert formule un certain nombre de critiques sur les réinterventions qui ne dépendent pas du chirurgien mis en cause par la patiente. La mise en place d'une sonde à demeure était indispensable et définitive. L'expert considère que l'état antérieur est responsable à 80 % de l'évolution de la situation médicale. La CRCI estime quant à elle que l'état du patient n'est pas anormal compte tenu de son état antérieur et de l'évolution prévisible de celui-ci et rejette la demande. Complications dans les suites d'une cysto prostatectomie totale sur un carcinome vésical CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient subit une cysto prostatectomie dans les suites de laquelle surviennent des douleurs, qualifiées d'intolérables, de la cuisse droite et des fessalgies.

109 Les experts ont considéré qu'il n'y avait aucune faute du chirurgien ou de l'anesthésiste. Les explorations (scanner, IRM, doppler ) n ont retrouvé aucune anomalie. Par ailleurs, ils relèvent une discordance dans le tableau clinique lors de l examen du patient : la réactivité très spectaculaire, retrouvée à plusieurs reprises à l effleurement de la jambe, n était plus présente lors de l examen de la sensibilité thermique. La CRCI prononce le rejet de la demande. Erreur de produit lors d'un lavage vésical effectué par une aide soignante dans une clinique Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 48 ans, infirmière, est suivie depuis quatre ans par un urologue pour une cystite interstitielle, avec prescription tous les trois à quatre mois d'une instillation vésicale de nitrate d'argent à 1 %. Elle se rend comme prévu à la clinique pour un nouveau lavage et est examinée par l'urologue remplaçant du précédant, parti en retraite, et qui confirme l'indication du lavage vésical. L'instillation est pratiquée par l'aide-soignante de la clinique, habituée à ce type d'acte. Dès l'administration du liquide, la patiente ressent une très violente douleur, avec sensation de malaise et saignement vésical. L'aide-soignante pratique un rinçage vésical. L'urologue est informé et la patiente mise en observation quelques heures avant de quitter la clinique. Elle revient le lendemain avec des douleurs intolérables. Pendant les mois suivants, malgré le traitement symptomatique, la symptomatologie associant cystalgies, pollakiurie, hématuries évoluant par crises persiste. Deux mois plus tard est mise en évidence une vessie inflammatoire aux parois épaissies, avec des ulcérations sur la face antérieure. Dans un document bien postérieur aux faits, l'aide-soignante confirme par lettre à l'urologue qu'au cours du lavage, elle a suivi le protocole habituel mais que par erreur, elle a confondu et interverti le flacon de nitrate d'argent et un flacon d'ammoniaque présent dans la pharmacie des consultations. Il ne s'agissait donc pas d'une erreur de dilution, comme cela avait été envisagé. Elle confirme s'être rendue compte d'emblée de son erreur, devant les douleurs dont se plaignait la patiente, avoir arrêté l'instillation et immédiatement pratiqué un rinçage à l'eau stérile. Pendant les années suivantes, la patiente a eu un suivi constant du fait d'une vessie à muqueuse atrophique de petite contenance, et la présence d'une instabilité vésicale avec important reflux vesico urétéral bilatéral. L'état de la patiente est consolidé avec réserves, une plastie vésicale étant envisagée. L'expert ne se prononce pas sur le diagnostic, ni sur le traitement institué. Il déplore que l'instillation vésicale n'ait pas été faite par une infirmière, et regrette que l'urologue n'ait pas été immédiatement averti de l'erreur commise. Il confirme que le flacon utilisé est identique à celui contenant la solution de nitrate d'argent, mais avec une étiquette différente. Pour

110 l'urologue qui a pu récupérer le flacon, l'inspection visuelle et olfactive était tout à fait compatible avec l'étiquette. Selon l'expert, la responsabilité de la clinique est engagée «bien que les onze années de pratique en urologie, notamment dans les instillations vésicales, plaidaient en faveur de la fiabilité de cette personne». l estime que cette responsabilité est aggravée par la dissimulation de l'erreur. Il ajoute qu'au titre des soins délégués, la responsabilité de l'urologue est également engagée. Le fait que la clinique ait délégué «une aide-soignante pour effectuer l'acte d'instillation, et ce en parfaite connaissance de cause, tant de l'acte médical à accomplir que de l'habilitation exclusive des infirmiers à accomplir ledit acte Indémnisation : Décès après résection endoscopique de la prostate Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 62 ans, qui prenait un traitement anti aggrégant Plavix depuis plusieurs années et avait subi la pose de deux stents, subit une résection endoscopique de la prostate. Le Plavix a été arrêté l'avant-veille de l'intervention, remplacée par une héparine de bas poids moléculaire du fait d'une hématurie abondante avec un caillotage vésical, responsable d'une obstruction régulière de la sonde vésicale mise en place. Le patient décède deux jours après la chirurgie, dans un tableau de défaillance cardiaque. Dans ces circonstances de choix thérapeutique difficile, la décision du chirurgien de pratiquer rapidement une résection litigieuse pour tenter d'arrêter le saignement, sans attendre le délai usuel d'interruption du Plavix et sans investigation cardiaque complémentaire, ne constitue pas une faute. De plus, il n'est pas démontré le lien de causalité entre le décès et l'intervention chirurgicale. Selon les experts, le patient serait décédé de troubles du rythme cardiaque semblant résulter d'une association de plusieurs facteurs : une faible composante anémique, la succession d'épisodes douloureux lors des phénomènes de caillotage et, pour une part équivalente, l'état cardiaque antérieur du patient. Les lésions coronariennes le fragilisaient et l'exposaient à un risque mortel, qui aurait pu se réaliser strictement dans les mêmes conditions dans l'hypothèse où l'intervention aurait été différée. Le tribunal prononce le débouté des ayants droit du patient.

111 Suivi d'une cure de cystocèle Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente de 55 ans est opérée en 1998 d'une promonto fixation Burch et cure de rectocèle. Elle avait été vue à plusieurs reprises pendant les années précédentes par le chirurgien pour une symptomatologie très riche de douleurs abdominopelviennes, un kyste du rein droit et des fuites urinaires à l'effort. Elle avait été opérée d'une hystérectomie totale sans conservation à l'âge de 36 ans, et avait déjà subi une cure de cystocèle par voie haute à une date imprécise, par un chirurgien dont elle ne se souvient pas du nom et qui serait décédé. Dans ce contexte polyalgique, l'aggravation progressive de la cystocèle est objective et l'intervention décidée fin avril. Le compte rendu opératoire est clair et détaillé. La technique opératoire est commune. La cure de prolapsus par voie haute est réalisée par la mise en place d'une prothèse de Mersilène entre la face inférieure de la vessie et le vagin. Les suites opératoires sont douloureuses. A J 4, une échographie, normale, est pratiquée par l'associé du chirurgien. La patiente sort à J 14 et entame une convalescence de trois semaines. Elle se plaint constamment d'une symptomatologie abdominale dans un contexte hypochondriaque. Les examens biologiques sont pratiquement normaux. Il n'y a ni leucocyturie, ni hématurie. En juillet, l'associé du chirurgien mentionne que l'examen clinique est satisfaisant. En août, la patiente voit son médecin généraliste, puis un gastroentérologue : une échographie est considérée comme normale en ce qui concerne l'appareil digestif, mais il est mentionné dans cet examen une dilatation des cavités pyéliques gauche, ce qui est nouveau et est signalé au médecin traitant. En fait, elle consulte le remplaçant en se plaignant toujours de douleurs abdominales inexplicables. Début décembre, le chirurgien mentionne un examen satisfaisant et n'évoque pas une éventuelle dilatation des voies excrétrices. Il est réalisé une urétro cystoscopie qui ne montre pas d'anomalie. C'est l'année suivante, en février, qu'est pratiquée une nouvelle échographie, puis une urographie intra veineuse : le rein gauche est petit, avec une néphrographie peu intense, il n'y a pas d'opacification des cavités, même sur les clichés tardifs. Une cystoscopie dans le but de faire une UPR ne voit pas l'orifice urétéral gauche. Un scanner abdominal confirme une importante urétero hydro néphrose avec un petit rein gauche prenant faiblement le contraste. Une scintigraphie rénale objective une sécrétion de 93 % à droite et de 7 % à gauche. Il n'y a toujours pas d'anomalie à type d'infection urinaire ou d'hématurie. La décision est prise d'une réintervention pour une urétérolyse du bas uretère gauche. Il existe une zone de sclérose para vésicale intense engainant l'uretère, peut être introduite par la pièce de Mersilène, bien que l'on ne trouve pas celle-ci directement au contact de l'uretère. Les points de Burch sont à distance de l'uretère. Une section de l'uretère en zone saine est décidée en avril 1999, suivie du rétablissement de la continuité. La patiente n'est pas revue en consultation et décide de changer d'urologue. L'urographie et un scanner de contrôle sont réalisés en juillet 1999 par un premier urologue, puis c'est ensuite un autre urologue qui s'en charge et fait une urographie avec une cystoscopie en janvier 2001 : il est évoqué la nécessité de l'ablation de ce rein gauche sans valeur fonctionnelle, et une scintigraphie confirme effectivement l'absence d'amélioration par rapport à la scintigraphie préopératoire. Dans la mesure où une leucocyturie importante a été trouvée, la patiente est opérée en janvier 2003 d'une néphrectomie gauche par coelioscopie. L'indication de la première intervention de cure d'un prolapsus par voie abdominale après hystérectomie n'était pas évidente. A juste titre, l'urologue a longtemps hésité avant de proposer une solution chirurgicale. L'indication opératoire était légitime. La sclérose semble avoir été induite par la pièce de Mersilène. Il peut exister d'autres facteurs associés, par exemple le fait que la précédente intervention d'hystérectomie et la péritonisation qui a suivi aient amené les uretères en situation plus internes que leur situation anatomique première. Il n'y a pas eu de blessure ni d'érosion des uretères, puisque les examens d'urine postopératoires n'ont pas retrouvé d'hématurie

112 microscopie. Il s'agit d'un aléa thérapeutique. Pouvait-on dépister plus précocement cette sténose progressive péri urétérale? Cela était difficile, car la patiente ne s'est jamais plainte de lombalgies gauches. L'échographie faite par le gastroentérologue montrait une dilatation des voies excrétrices et le remplaçant du médecin généraliste en a été informé, mais pas le chirurgien urologue. Lorsque l'associé du chirurgien fait le diagnostic en février 1999, il y a un certain retard à la décision thérapeutique puisque la patiente a été opérée deux mois plus tard. Le retard dans le diagnostic de cette dilatation progressive est la raison de la mauvaise récupération fonctionnelle du rein gauche après la libération du bas uretère : c'est une perte de chance. L'indication opératoire de la réimplantation urétéro vésicale pratiquée par le même urologue est plus discutable. La scintigraphie préopératoire ne montrait qu'une fixation de seulement 7 % au niveau du rein gauche. Il aurait pu proposer une néphrectomie. De toute façon, l'intervention n'était pas illicite. La néphrectomie était en revanche tout à fait légitime. En première instance, la patiente est déboutée par le tribunal, mais la Cour d'appel infirme la décision. Certes, les magistrats confirment que le médecin généraliste et la patiente n'avaient pas informé l'urologue des résultats de l'échographie, mais ils ajoutent que «l'urologue, en présence d'une patiente parlant mal et comprenant mal le français et peu au fait des problèmes médicaux, aurait dû lors de sa consultation en décembre 1998 lui poser des questions concernant son état de santé depuis leur dernière entrevue plusieurs mois auparavant et l'existence d'examens ou de soins éventuellement intervenus». Il aurait dû faire procéder également à une échographie, compte tenu des doléances de la patiente. La mention de la dilatation marquée des cavités gauches figure dans un courrier adressé au médecin généraliste par l'associé de l'urologue en février 1999, puisque parmi les pièces se trouve un courrier de celui-ci précisant : «celle-ci avait déjà été signalée en août dernier et paraissait beaucoup moins importante». Or, la seconde opération pratiquée par l'urologue n'a eu lieu qu'en avril Selon l'expert, si l'intervention avait été programmée six mois plus tôt, elle aurait probablement sauvé le rein gauche. Du fait de la surveillance lointaine non adaptée au décours de l'intervention d'avril 1998, du caractère tardif et dès lors inapproprié de l'intervention d'avril 1999, l'urologue a commis des fautes et négligences qui ont contribué à la néphrectomie secondaire du rein gauche et sont à l'origine d'une perte de chance qui doit être évaluée à 50 %. Indémnisation : Chirurgie de la verge : prise en charge de la complication fautive Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 48 ans présentant une dysfonction érectile et refusant tout traitement par injection intra caverneuse subit une cavernoplastie en vue de procéder au redressement d'une coudure de verge. Il s'ensuit une nécrose préputiale. La nécrose préputiale est qualifiée d'aléatoire par deux experts successivement nommés.

113 Le tribunal retient à l'encontre du chirurgien des fautes techniques et d'information. Au titre des fautes techniques, l'indemnisation concerne le préjudice sexuel et le préjudice d'agrément. Au titre du défaut d'information, le patient est indemnisé au titre de la perte de chance évaluée à 1/8ème des différents postes de préjudice en sus des précédents. Indémnisation : Décès d'un hématome compressif après chirurgie cervicale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un patient de 54 ans souffre depuis sept ans de cervicalgies avec névralgie cervicobrachiale gauche rebelle aux traitements institués. Après une IRM montrant un rétrécissement du canal cervical et du trou de conjugaison sur ostéophytose et protrusion discale, l'indication opératoire est retenue. La discectomie par voie antérieure se déroule sans incident. Il retourne dans sa chambre vers 13 heures. A 22 heures, l'infirmière appelle l'interne de garde pour une gène respiratoire, des troubles de la déglutition et une petite tuméfaction du cou du coté gauche. Il contacte le senior de garde sur place (à 22 ou 23 heures?) avec lequel il discute de la pratique d'un scanner par téléphone. Les gaz du sang sont normaux. Il prescrit une corticothérapie. A 23 heures, la situation se détériore et l'interne est rappelé. Il contacte l'anesthésiste qui se déplace et demande que le neurochirurgien opérateur soit contacté. Le patient est angoissé, avec une majoration de ses difficultés respiratoires, une augmentation du gonflement cervical puis, vingt minutes plus tard, il présente des troubles de la conscience et une cyanose. Lorsque le chirurgien arrive vers minuit au chevet du patient (vingt minutes après l'appel), il a fait une détresse respiratoire gravissime avec arrêt respiratoire, et les anesthésistes n'ont pas pu l'intuber du fait de la compression et de la déviation de la trachée. Il est dans le coma en mydriase. Le chirurgien évacue l'hématome au lit du patient, ce qui permet l'intubation. Au bloc, une intervention complète cette évacuation sans constater de saignement d'une artère. Le patient décède, après neuf mois de coma végétatif. L'intervention se justifiait devant la douleur, la résistance au traitement médical sur plusieurs années et la cohérence radio clinique. L'expert valide la délivrance de l'information, relevant que la complication rarissime n'était pas envisageable et qu'il est douteux que le patient ait pu, pour cette simple considération d'un risque aussi exceptionnel, renoncer à l'intervention. Le chirurgien aurait dû poser un drain postopératoire qui aurait pu donner l'alerte au personnel présent à partir de 22 heures, faire envisager un hématome et imposer un scanner. L'hématome est survenu à la suite du lâchage d'escarre au niveau d'une artère coagulée dont l'hémostase opératoire avait été réalisée. L'expert retient une perte de chance à ce titre de 16 %. Cependant, il affirme que la pose d'un drain n'est pas impérative et qu'une hémorragie cataclysmique, comme cela semble avoir été le cas après 23 heures, ne peut se drainer par un petit drain, que ce drain n'aurait pas évité la compression. En réponse aux observations du chirurgien, il indique qu'il est exact que nombre de chirurgiens ne drainent pas pour ces interventions. L'hôpital est responsable de la surveillance du patient. S'il y a toujours eu une présence médicale entre 22 heures et minuit, la

114 complication a été sous-estimée. Il y a eu des hésitations qui n'ont pas permis de réaliser un scanner, et l'absence du chirurgien de garde, qui aurait pu ouvrir la cicatrice, n'a pas permis de sauver le patient avant que l'anoxie cérébrale n'ait entraîné des lésions irréversibles. L'expert nuance toutefois ses critiques : «Jusqu'à 22 heures, rien ne permettait d'envisager un hématome postopératoire et entre 22 heures et minuit, il n'était pas prévisible de penser à une évolution aussi rapide et foudroyante. Il y avait un chirurgien sur place prévenu par l'interne. Ils ont envisagé de faire un scanner mais la situation ne semblait pas d'emblée alarmante. L'évolution très rapide et imprévisible a fait que le chirurgien de garde sur place n'était pas présent lorsque la situation s'est dégradée brutalement». La responsabilité de l'hôpital est retenue pour 50 % (perte de chance au total de 66 %). La faute du chirurgien n'est pas constituée. La CRCI confirme l'appréciation de l'expert sur la défaillance du personnel présent, à l'origine d'une perte de chance d'éviter l'évolution fatale (50 %). Même si les premiers signes n'avaient rien d'alarmant, la décision de faire un scanner atteste de la conscience qu'on avait d'une situation problématique, qui appelait une exploration plus poussée qu'un simple examen clinique. Il n'est pas compréhensible que le scanner n'ait pas été fait alors que dans cet établissement, il était possible dans les ¾ d'heure, bien avant l'évolution catastrophique. Le neurochirurgien opérateur aurait dû être immédiatement prévenu. L'interne et le chirurgien de garde ne pouvaient ignorer le risque d'un hématome compressif. L'un ou l'autre aurait dû procéder au geste chirurgical indispensable sans attendre l'arrivée de leur confrère. Alors qu'il avait été contacté téléphoniquement pour une évolution inquiétante, l'absence du chirurgien de garde à ce moment pose problème. L'indemnisation des ayants droits est partagée entre la solidarité nationale au titre de l'aléa (50 %) et l'hôpital. Arthrodèse par voie antérieure : parésie crurale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une femme de 45 ans est opérée d'une arthrodèse L4 L5. Dans ses antécédents, on note une chirurgie pour hernie discale huit ans auparavant, ainsi que la pose d'un anneau gastrique cinq ans plus tôt (perte de 20 kg). Elle consulte pour une récidive de lombalgies avec sciatique, ou plutôt une cruralgie d'après le dossier du chirurgien. Des lombalgies ont débuté courant 2006 et elle a reçu divers traitements, de la mésothérapie, un stimulateur externe. Les lombalgies s'associent à des irradiations de type sciatique à la fesse droite. Le port d'un corset l'a soulagée, mais les douleurs ont récidivé dès qu'elle l'a enlevé. Elle est opérée par voie antérieure à double équipe, avec un chirurgien qui a réalisé l'abord abdominal pour mettre en place une arthrodèse avec ostéosynthèse antérieure sur l'étage L4 L5 précédemment opéré par voie postérieure. Le chirurgien a eu du mal à impacter la cage. Il demande un contrôle scannographique qui vérifie que les vis ne dépassent pas le corps vertébral. Le lendemain de l'intervention, la patiente s'aperçoit qu'elle ne sent plus sa jambe gauche et qu'elle doit prendre sa cuisse avec ses mains pour la soulever. Le chirurgien lui dit que le territoire crural a été touché lors de l'intervention. Il a constaté un déficit quadricipital et une hypoesthésie en raquette fémorale. La patiente a très lentement récupéré et souffre de douleurs neuropathiques. Elle a pu reprendre son travail à mi temps cinq mois après l'intervention, tout en continuant la rééducation.

115 Concernant l'indication et l'information, la patiente reconnaît avoir reçu les explications nécessaires lui permettant de prendre sa décision en toute connaissance de cause, et que l'indication était légitime si l'on en juge par l'importance des doléances lombo radiculalgiques qu'elle présentait à l'époque et l'irm en faveur de lésions dégénératives lombaires basses. Pour ce qui concerne plus précisément la mise en place du matériel, les vis de l'ostéosynthèse ont été placées tout à fait correctement. La cage plaque a été introduite en force et impactée au niveau du plateau vertébral inférieur de L4, laissant un espace discal peu important mais visible. Cette entrée dans le plateau vertébral peut s'expliquer par le fait qu'il n'était pas solide. L'imagerie postopératoire montre aussi que la cage n'est pas strictement médiane, mais légèrement déportée vers la gauche, et l'extrémité de la cage a repoussé un petit élément osseux dans le canal de conjugaison L4 L5 gauche. L'extrémité de la cage est parvenue du coté gauche jusqu'au trou de conjugaison où passe la racine L4. Cela est suffisant pour l'atteindre. Cette atteinte a été modérée puisque les signes postopératoires immédiats ont été lentement régressifs. Ce positionnement un peu limite de la cage est une éventualité de survenue banale, explicable dans les mains d'un chirurgien expérimenté, et ne constitue pas une maladresse inexcusable. Cet incident s'est produit alors que l'opérateur était conforté par le contrôle radiologique satisfaisant peropératoire. Il existe un lien de causalité entre le geste chirurgical et la paralysie crurale. Il s'agit d'une atteinte par compression en rapport avec le positionnement de la cage. La CRCI ne retient pas de maladresse fautive. Cette complication iatrogène, avec un déficit temporaire fonctionnel de huit mois, est une conséquence anormale de l'acte de soin et justifie un droit à l'indemnisation par l'oniam. Déficit moteur après chirurgie d'une hernie discale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Une patiente a dans ses antécédents une chirurgie pour hernie discale une vingtaine d'années auparavant. Après échec d'un traitement médical, du fait de la persistance d'une sciatique avec signes déficitaires sensitifs S1 et moteurs L5 discrets et déficit du moyen fessier droit à l'origine de difficultés d'appui monopodal, elle est opérée d'une volumineuse hernie discale L4 L5. Elle a été informée des risques. Il existait une sténose très sévère, avec une hernie refoulant en arrière et en dehors la racine L5. Cette dernière était également adhérente à la hernie. La dissection a été relativement difficile, mais sans incident, et la racine détendue en fin d'intervention. Dans les suites opératoires, la patiente est soulagée mais le déficit moteur s'est aggravé, complet en L5. A l'emg, un mois plus tard, il existe des signes de dénervation évolutifs aigus dans le territoire L5. Elle a très peu récupéré et l'irm évoque une récidive de hernie. Une reprise chirurgicale est décidée deux mois après la première intervention, mais n'entraîne pas d'amélioration dans un premier temps. A un an, elle garde un déficit sensitivo moteur et porte une orthèse de releveurs. L'expert considère que les indications des deux gestes étaient justifiées, qu'il n'y a pas de faute. Le mécanisme évoqué de ces complications est souvent dû à une ischémie radiculaire en relation avec les manipulations de la racine pendant l'intervention, surtout lorsqu'elle est adhérente, ce qui était le cas. Il s'agit d'une complication rare,

116 de l'ordre de 1 %. Compte tenu de l'absence de faute mais aussi «d'un terrain favorisant», la CRCI limite la réparation du dommage au titre de l'aléa à 90 %. Décès d'un enfant en postopératoire dans un tableau d'urgence abdominale Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 42 Un enfant de sept mois, opéré quatre jours plus tôt d'une crâniosténose, décède des suites de l'intervention. Avant celle-ci, les parents auraient signalé une éruption sur les pieds et une toux. Il semble que le décès soit lié en fait à un choc septique sur péritonite sans perforation digestive, qui s'était annoncée par une fièvre depuis l'intervention, déjà constatée pendant les premières 24 heures en réanimation, puis majorée à J 3 avec l'existence possible de quelques traces de sang dans les couches. L'enfant est alors examiné par un pédiatre. Dans l'après midi, alors que l'enfant était resté apyrétique le matin avec un antipyrétique, la fièvre remonte. Il vomit à midi. Un anesthésiste, appelé par le chirurgien vers 16 heures, évoque une gastroentérite. A 21 heures, l'enfant a de la diarrhée, un ventre ballonné. A 22h30, il est très tachycarde, avec une fréquence respiratoire à 72/mm. Vers 23 heures, l'interne de garde aux urgences, pensant à un ulcère hémorragique de stress, fait un lavage gastrique et rectal qui ne ramène pas de sang. Il se donne une heure avant d'appeler le réanimateur ou le chirurgien qui avaient vu l'enfant quelques heures auparavant. Vers 1 heure du matin, l'enfant semble s'améliorer et s'endort. Un ASP est prévu pour le lendemain. Quelques heures plus tard, il est en arrêt cardiorespiratoire et ne peut être réanimé. L'autopsie conclut à une péritonite sans perforation digestive. Trois rapport d'expertise ont été déposés. Le dernier collège d'experts conclut que le diagnostic de péritonite primitive ne pouvait être fait chez cet enfant, du fait de sa rareté et de l'absence de cas recensé dans les suites de cette intervention neurochirurgicale. La pratique d'examens complémentaires, comme un ASP ou une échographie, aurait pu montrer des anomalies, mais n'aurait certainement pas fait avancer le diagnostic ni fait poser une indication chirurgicale. En revanche, la pratique d'examens biologiques simples et de prélèvements bactériologiques aurait permis de suspecter la survenue d'une infection bactérienne et aurait pu conduire à la prescription d'un traitement antibiotique. Cette même antibiothérapie aurait pu permettre d'éviter une évolution fatale, même si ceci ne peut être affirmé avec certitude. L'interprétation d'examens biologiques dans les suites opératoires de ce type d'intervention est toujours malaisée, car le geste lui-même et les transfusions multiples peropératoires entraînent un état d'inflammation, pas toujours facile à distinguer d'un problème infectieux débutant. Il ne peut être affirmé que l'enfant a présenté une diarrhée sanglante, les traces trouvées sur les couches n'ayant pas clairement été identifiées comme étant du sang. Si on peut comprendre que les médecins aient évoqué une simple gastroentérite, on conçoit mal qu'aucun médecin n'ait été appelé entre 17 heures et 23 heures, alors que la fièvre

117 réapparaissait malgré les traitements anti-thermiques, et que des signes de chox apparaissaient à partir de 22h20. A 23 heures, l'enfant nécessitait un transfert en réanimation : malgré la situation très dégradée, peut-être un traitement énergique comportant une antibiothérapie, un remplissage vasculaire et éventuellement des soins plus lourds de réanimation auraient-ils permis de renverser la situation. Pour autant, il est conclu que cette complication était totalement imprévisible et ne pouvait être diagnostiquée. Les magistrats retiennent des manquements concernant les médecins impliqués, un diagnostic erroné mais raisonnable de l'anesthésiste qui a examiné attentivement l'enfant, une imprudence de l'interne qui aurait dû faire appel au chef de service ou transférer l'enfant en réanimation. Mais ils ajoutent : «la preuve n'est pas apportée que celui-ci, qui pas plus que les autres médecins n'a pu imaginer l'éventualité d'une évolution aussi péjorative qu'une péritonite, avait conscience que l'enfant était exposé à un risque d'une particulière gravité ni que la faute commise a un lien de causalité avec le décès. On ne peut qu'être dubitatif sur le point de savoir si, en service de réanimation, le bon diagnostic aurait été posé et si la situation était encore réversible». Concernant le chirurgien, il est acquis qu'il a régulièrement surveillé l'enfant. En l'absence de toute investigation précise, il est difficile de dire si le dysfonctionnement d'astreinte de nuit soulevé par les parents relevait de la responsabilité personnelle du chef de service. On peut estimer au contraire qu'une organisation qui implique la bonne volonté du senior ou de l'interne de garde aux urgences n'est pas du ressort de celui-ci. Le tribunal relaxe les prévenus. Ostéotomie tibiale : défaut d'information sur les alternatives techniques Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2002, une patiente de 52 ans, souffrant d'une arthrose fémoro tibiale interne et ayant épuisé les ressources du traitement médical, est opérée d'une ostéotomie tibiale de valgisation avec mise en place d'un substitut osseux. Les suites sont un peu laborieuses, du fait de difficultés dans la mise en oeuvre de la rééducation, d'une raideur persistante et de poussées douloureuses justifiant une viscosupplémentation. Deux ans et demi après l'intervention, une scintigraphie écarte une algodystrophie et évoque une pseudarthrose du foyer d'ostéotomie. La patiente est mécontente de son suivi médical postopératoire, de la rééducation et du résultat. L'expert valide l'indication, jugée conforme, et la réalisation technique considérée comme satisfaisante. La cale de phosphate dicalcique utilisée à la place d'une allogreffe pour combler le coin d'ostéotomie est conforme aux données de la science. Concernant l'information, la patiente soutient que le document d'information habituel (non signé) ne lui a jamais été remis. De toute façon, il ne comportait pas de rubrique spécifique pour l'utilisation de ce matériel. La difficulté de cette technique est l'évaluation de l'ostéointégration du substitut osseux, ce qui nécessite une information spécifique. Dans un article cité par l'expert concernant l'efficacité de la performance des substituts osseux pour remplacer les allogreffes et autogreffes, il existe «des différences importantes dans la cinétique de

118 résorption et de reconstruction osseuse, aux dépens des substituts osseux. Ces éléments font apparaître qu'un document d'information précisant l'utilisation et la nature du substitut osseux, mais aussi ses complications éventuelles et son évolution dans le temps, serait un élément substantiel de l'information à apporter au patient en préopératoire». Un défaut d'information sur l'utilisation d'une cale dans l'ostéotomie et ses conséquences peut être invoqué ; une information complète aurait pu faire prendre un deuxième avis. En effet, il existe une autre technique sur laquelle on dispose d'un recul plus important : l'utilisation d'un matériel osseux autologue, qui nécessite un prélèvement osseux. Quant au lien entre le défaut d'information et le dommage : la raideur du genou peut être rapportée à un état antérieur arthrosique, aux difficultés de rééducation mais aussi à un résultat chirurgical fonctionnel modeste. Les particularités de résorption - reconstruction osseuse du matériel peuvent être la source de phénomènes douloureux, malgré une radiographie normale, sans pour autant que le diagnostic de «pseudarthrose» évoqué sur une scintigraphie puisse être retenu avec certitude. L'expert retient que la moitié du déficit fonctionnel séquellaire et des souffrances endurées est liée aux phénomènes douloureux engendrés par le matériel synthétique. En première instance, le chirurgien est condamné à l'indemnisation de 70% du préjudice au titre d'une perte de chance du fait d'un défaut d'information. En 2011, la cour d'appel confirme la responsabilité du chirurgien : «Devant une information incomplète sur l'un des éléments substantiels de l'intervention, à savoir les deux options qui se présentaient quant au matériel utilisé, le médecin a privé la patiente de toute opportunité de mesurer les avantages et risques inhérents à l'opération dans toutes ses options, de prendre des avis complémentaires sur l'intervention, ses conditions de déroulement et ses suites». La perte de chance d'échapper au risque dommageable est ramenée à 50 %, en tenant compte de l'état préopératoire de la patiente, des éléments connus de sa personnalité (difficultés pour lui permettre d'accéder à la rééducation), des options qui se présentaient à elle au vu des données de la science à la date de l'intervention. Indémnisation : Prothèse de genou : une information partielle Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2000, un patient de 75 ans est opéré d'une prothèse totale de genou, geste que le chirurgien qualifie en préopératoire «d'un peu plus compliqué qu'une prothèse de première intention, compte tenu d'un antécédent d'ostéotomie». Les déclarations sont divergentes entre le patient, son épouse et le chirurgien sur l'information délivrée. Le chirurgien a dicté des courriers en présence du patient et a respecté un délai de réflexion. Au cours de l'intervention, l'ostéotomie a nécessité une ostéosynthèse par vis de la tubérosité tibiale antérieure. La rééducation en milieu spécialisé est bien encadrée par le chirurgien, qui donne ses consignes et ses conseils de prudence, entre des impératifs contradictoires : maintien d'une mobilité du genou et solidité du montage. Deux mois plus tard, il est constaté une désinsertion du montage : celle-ci va en s'accentuant, l'ascension de la rotule empêchant toute extension active satisfaisante, et le chirurgien envisage une reprise. Le patient prend d'autres avis, sans se décider à la réintervention.

119 L'expert considère qu'il n'y a aucune faute : «L'altération du matériel d'ostéosynthèse peut être considérée comme en rapport avec une sur-sollicitation du genou, dont le chirurgien ne détermine pas la cause. La notion d'une chute n'est pas matérialisée dans les documents». Au chapitre de l'information, il souligne : «Les particularités de l'intervention, et notamment l'état antérieur, nécessitaient une information particulièrement soigneuse au regard du risque portant sur la tubérosité tibiale antérieure et les complications pouvant en découler». Les magistrats considèrent que le chirurgien ne démontre qu'une information partielle. «Des échanges ont eu lieu entre le chirurgien et son patient quant aux avantages et inconvénients de l'intervention, mais ceci est insuffisant à établir que les risques ont été évoqués autrement qu'en termes généraux. Le caractère partiel de l'information a fait perdre au patient une chance d'apprécier les risques auxquels il s'exposait, et donc une chance de renoncer à l'intervention. Après cet échec, sur deuxième avis, le requérant a refusé une nouvelle intervention réparatrice sur ce genou, étant donné ses aléas. Ceci démontre qu'il existait une chance pour le requérant de refuser l'intervention initiale». Compte tenu de la gêne du patient, du fait que l'indication était nécessaire et adaptée à son état et de la décision de faire procéder ultérieurement à une prothèse du genou controlatéral, la chance perdue de renoncer à l'intervention est secondaire et doit être évaluée à un quart. Indémnisation : Prothèse de hanche compliquée de paralysie sciatique : un aléa CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2009, une femme de 59 ans est opérée d'une prothèse de hanche pour coxarthrose invalidante sur dysplasie légère. L'intervention se déroule sans incident. Au réveil est constatée une paralysie tronculaire sciatique, sévère et peu régressive. Après avoir validé l'indication, l'information et la prise en charge de la complication, l'expert conclut à l'absence de faute et au caractère aléatoire de cet accident connu. La CRCI considère que la patiente a été victime d'une lésion peropératoire du sciatique, risque connu de l'intervention d'arthroplastie totale de hanche, dont la fréquence de survenue est de 1 à 2%. Si les suites de l'intervention ne sont pas imputables à une faute, elles ont eu néanmoins pour la patiente, au regard de son état de santé antérieur et de l'évolution prévisible de son état, des conséquences manifestement anormales. Celle-ci peut

120 prétendre à la réparation intégrale de ses préjudices, dont la charge incombe à l'oniam au titre de la solidarité nationale. Prothèse de hanche compliquée de paralysie crurale : un aléa Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 1999, une femme de 60 ans est opérée sous anesthésie générale d'une coxarthrose avec mise en place d'une prothèse de hanche par voie antéro externe, sans incident. Elle a des antécédents de lombalgies, sans sciatique ni cruralgie. Le lendemain de l'intervention, elle se plaint dès sa première verticalisation de douleurs sus pubiennes irradiant à la face antérieure de la cuisse. La persistance de ces douleurs et la survenue d'un malaise font craindre une phlébite pelvienne au troisième jour. La douleur persiste, exacerbée lors des tentatives d'appui, et elle décrit des épisodes d'instabilité brutale du membre inférieur avec dérobement et chutes, même aidée de cannes anglaises. Elle a des troubles sensitifs et un déficit moteur dans le territoire du crural. Les radiographies confirment que la prothèse est en bonne position. Le premier expert, orthopédiste, relève que «l'intervention a été réalisée avec succès», que la paralysie crurale résiduelle «est en relation directe, certaine et exclusive avec l'intervention», «que les soins ont été attentifs Les magistrats retiennent qu'aucune faute médicale, maladresse ou impudence n'ont été mises en évidence dans les deux rapports, et que le second expert exclut également que l'on puisse retenir une erreur pré, per ou postopératoire. Les experts n'ont pas davantage reproché un manque de précision du geste opératoire. Sur le plan de l'information, il n'est pas contesté que la patiente n'a pas été informée du risque, certes exceptionnel mais grave. Le chirurgien n'a pas rempli son devoir d'information. Mais en reprenant méthodiquement les comptes rendus des radiographies préopératoires de la hanche et du rachis et les déclarations de la patiente, ils concluent que ces divers éléments attestent de l'état antérieur et de la gêne ressentie au quotidien, l'évolution de la pathologie allant vers des souffrances toujours croissantes. L'indication opératoire, sans alternative évoquée, n'a pas été remise en cause par les experts et la preuve n'est pas rapportée qu'une plus ample information aurait dissuadé la demanderesse de recourir à l'intervention. La patiente est déboutée. Syndrome du cyclope et complication du bloc anesthésique : aléa CCI

121 Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2004, une patiente de 30 ans est opérée par ligamentoplastie sous rachianesthésie d'une instabilité post traumatique du genou due à une lésion du ligament croisé antérieur. Une information très exhaustive est délivrée oralement en préopératoire, complétée par la délivrance d'un document détaillé et illustré de plusieurs pages. A la fin de l'intervention, un bloc crural antalgique est mis en place sans difficulté par l'anesthésiste après levée complète du bloc sensitivomoteur de la rachianesthésie (ponction unique à l'aide d'une aiguille d'électrostimulation connectée à un stimulateur réglé sur le plus faible potentiel, pas de douleur fulgurante lors la réalisation du bloc, sédation par l'intermédiaire du cathéter à la Marcaïne non adrénalinée à la seringue électrique à une dose conforme). Le cathéter est retiré à J 2. Après l'ablation du cathéter, les suites sont marquées par des phénomènes douloureux, intenses, justifiant le recours à des morphiniques, puis par l'apparition de douleurs de l'aine et de la cuisse. Les douleurs persistent malgré un traitement symptomatique dans la zone d'injection du cathéter crural et motivent une ré-hospitalisation, qui confirme une cruralgie déficitaire. Les investigations éliminent un hématome ou une thrombose veineuse. L'électromyogramme confirme une atteinte tronculaire du nerf crural gauche avec des signes de dénervation. La récupération est progressive, mais lente. Près de deux ans après l'intervention, elle a bien récupéré et ne présente plus qu'un déficit moteur du quadriceps, coté à 4 sur 5, un déficit sensitif dans le territoire saphène interne et une amyotrophie modérée de la cuisse. Par ailleurs, une gêne sur le point d'entrée de la vis tibiale justifie la réalisation d'une IRM qui montre un aspect épaissi tissulaire dans l'espace fémoro tibial, compatible avec un syndrome du cyclope et une lésion méniscale nécessitant une méniscectomie partielle. Une arthrolyse antérieure de la fibrose améliore la patiente. Dix huit mois plus tard, elle consulte un autre chirurgien, car elle est toujours gênée par une instabilité fonctionnelle et des douleurs et, après une réflexion d'un an, elle est réopérée d'une ligamentoplastie itérative et d'un abaissement de la tubérosité tibiale antérieure. Au total, les suites de la première ligamentoplastie ont été marquées par la survenue d'une lésion du nerf crural, d'un syndrome du cyclope deux ans après l'intervention initiale et de la persistance d'une instabilité de genou, mal supportée à partir de la troisième année postopératoire, ce qui a justifié une intervention de ligamentoplastie itérative. Après avoir envisagé les différentes hypothèses pouvant expliquer le mécanisme de la lésion du nerf crural, les experts éliminent une origine traumatique directe (mise en place du cathéter sans incident, lésion nerveuse retardée d'environ deux jours après l'ablation du cathéter, absence d'hématome péri nerveux, intégrité du trajet nerveux à l'irm). «L'atteinte nerveuse a porté uniquement sur les nerfs saphène interne et du quadriceps : si une lésion traumatique avait été en cause, on ne comprend pas comment deux nerfs qui prennent des directions diamétralement opposées auraient pu être atteints, alors que la patiente confirme que l'anesthésiste n'a piqué qu'une seule fois, et de façon directe». La seule hypothèse possible est donc la survenue d'une neurotoxicité propre du produit anesthésique, complication exceptionnelle. Pour ce qui est du syndrome du cyclope, il s'agit d'une complication connue des interventions de ligamentoplastie du genou, caractérisée par une prolifération synoviale exagérée de la région de l'échancrure intercondylienne en avant du transplant tendineux. On ignore les causes exactes favorisant la survenue de ce syndrome, totalement imprévisible et qui n'est pas lié à la technique chirurgicale. La sensation d'instabilité résiduelle n'est pas la récidive d'une instabilité réelle mais essentiellement la conséquence de la paralysie crurale initiale dont la récupération, d'ailleurs incomplète, a été particulièrement longue. Peut être peut-on aussi invoquer une certaine «fonctionnalité insuffisante» du transplant. La CRCI retient que la seule hypothèse possible pour expliquer cette paralysie crurale est la survenue d'une neurotoxicité propre du produit anesthésique, excluant ainsi une maladresse fautive. Le syndrome du cyclope est

122 caractérisé par une prolifération qui ne peut être rattachée à la technique chirurgicale, mais dont les causes exactes sont ignorées. La sensation d'instabilité résulte, d'une part d'une insuffisance quadricipitale liée à la paralysie, et d'autre part d'un échec thérapeutique, et non d'une insuffisance du transplant ligamentaire. Il n'y a pas de faute. Du fait de la participation dans l'instabilité résiduelle d'un échec thérapeutique que la commission évalue à 25%, le patient est indemnisé du préjudice imputable aux accidents médicaux non fautifs à hauteur des 75% restants. Prise en charge critiquée d'une infection postopératoire Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 1999, un homme de 37 ans est victime d'un accident du travail à l'origine d'une entorse grave du genou. L'intervention en milieu hospitalier consiste en une excision du ligament croisé antérieur, une réinsertion du ligament latéral interne et du croisé postérieur. Les suites immédiates sont simples, en dehors d'un retard de cicatrisation cutanée sans aucun signe d'infection profonde. Trois mois plus tard, la cicatrisation cutanée est acquise mais le genou raide, avec une mobilité très limitée ; le patient souhaite consulter plus près de son domicile et il est pris en charge par un autre chirurgien. Celui-ci effectue une mobilisation de l'articulation sous anesthésie générale, puis une arthrolyse à 9 mois de l'intervention initiale. Lors de cette intervention sous antibioprophylaxie, le chirurgien ne constate aucun élément évocateur d'une infection et ne fait pas de prélèvement bactériologique. Deux mois plus tard, le patient revient en raison de l'extériorisation d'un abcès à la partie interne de la cicatrice. L'état de la plaie ne s'améliorant pas malgré les soins locaux, il est réopéré une semaine plus tard et le chirurgien note l'existence d'un trajet fistuleux et des signes d'infection articulaire (isolement d'un staphylocoque doré meti S). Dans les suites de cette reprise, deux gestes de chirurgie plastique pour lambeau de couverture, greffe de peau seront nécessaires. Malgré une antibiothérapie prolongée, une rechute infectieuse d'abord à bas bruit est suspectée six mois après l'arrêt des antibiotiques, puis confirmée, nécessitant une réintervention et conduisant à réaliser une arthrodèse 3 ans après la première chirurgie. Les experts valident le geste d'arthrolyse puis, lors de l'intervention pour le trajet fistuleux, le geste d'excision lavage qui s'imposait et paraissait suffisant. Par contre, le traitement antibiotique de l'infection articulaire a été inadapté (certes en 1999) : le Bristopen intraveineux a été utilisé à une posologie d'1/6ème à 1/4 de la posologie recommandée (le patient pesait à l'époque des faits 110 kg ; si les modalités d'utilisation des antibiotiques en cas de surpoids sont controversées, il n'en reste pas moins que les posologies maximales habituelles doivent être utilisées). Lors du relais par voie orale, l'utilisation du Bristopen n'est pas recommandée ; on lui préfère des molécules très bien absorbées et à excellente diffusion osseuse, comme les fluoroquinolones volontiers associées à la Rifampicine. Ce traitement inadapté a très fortement contribué à la rechute tardive de l'infection ; sa contribution aux séquelles est plus difficile à appréhender. Un traitement adapté n'aurait en effet pas permis d'éviter totalement les anomalies cartilagineuses à l'origine de douleurs et d'une raideur résiduelle, anomalies arthrogènes qui, à terme, risquaient d'imposer soit une arthrodèse, soit éventuellement la mise en place d'une prothèse. Dans le cas présent, un traitement initial adapté aurait évité la récidive de l'infection et l'atteinte ostéo cartilagineuse. Il aurait permis d'éviter l'arthrodèse d'emblée, sans empêcher l'évolution arthrogène à moyen terme. En l'absence de lésion septique ostéo cartilagineuse, on ne peut éliminer la possibilité, en cas d'évolution première simple du traitement de

123 l'infection, de la mise en place d'une prothèse, avec cependant des risques de complications infectieuses postopératoires pouvant conduire également, secondairement, à une arthrodèse. De même, le traitement chirurgical de l'infection lors de sa rechute n'a pas été conforme aux règles de l'art : il eût été souhaitable de compléter le lavage articulaire par une synovectomie, en sachant toutefois qu'il existait déjà une atteinte cartilagineuse évoluée. La porte d'entrée de l'infection est l'arthrolyse, car l'arthrite s'est manifestée 2 mois après celle-ci ; la survenue d'une infection à staphylocoques dorés 10 mois après une intervention (réalisée au CHU), alors que la cicatrisation cutanée était acquise, n'est pas plausible. Ce délai de 2 mois, plus long que celui habituellement observé avec le staphylocoque doré, s'explique vraisemblablement par un inoculum bactérien faible et la prolongation d'une antibiothérapie prophylactique pendant 2 jours. La prolongation de l'antibioprophylaxie au-delà de la période opératoire ne diminue pas le risque infectieux, mais est en revanche susceptible de décapiter l'infection et d'en retarder l'expression clinique. Il est intéressant de constater que le collège d'experts a conclu différemment du jugement préalablement rendu par le tribunal administratif. Après expertise, les magistrats avaient réparti les responsabilités de cette infection nosocomiale entre le CHU pour 2/3 et le chirurgien libéral et la clinique pour 1/3. La cour d'appel retient que la clinique et le praticien sont responsables in solidum de l'infection nosocomiale mais que, du fait des reproches dans la prise en charge de l'infection, la responsabilité sera partagée entre la clinique et le chirurgien à hauteur respectivement de 25% et 75 %. La cour à tenu compte, dans l'indemnisation des préjudices, des sommes déjà versées par l'assureur de l'hôpital au titre de l'exécution du jugement rendu par le tribunal administratif, sans pour autant condamner le patient à rembourser lesdites sommes à l'assureur. Le recours de l'assureur de l'hôpital est déclaré irrecevable, le jugement étant définitif. Indémnisation : Chirurgie endoscopique du canal carpien : maladresse Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 1999, un homme de 53 ans, chirurgien-dentiste, est opéré d'un syndrome du canal carpien confirmé par deux électromyogrammes successifs, après l'échec d'un traitement médical correctement conduit (infiltration et orthèse pour une rhizarthrose) et une symptomatologie durant depuis trois ans. Droitier, il est opéré de sa main dominante. A cette occasion, il est prévu de vérifier l'état de la trapézo métacarpienne. Les suites sont immédiatement excessivement douloureuses selon les déclarations du patient, qui partira néanmoins en vacances, gêné par les douleurs et le gonflement. Il consulte à son retour, et un électromyogramme constate une interruption partielle de la conduction nerveuse sensitive au niveau des 2ème et 3ème nerfs collatéraux. Une intervention est décidée. «On retrouve une zone contuse au niveau de la bifurcation du 2ème et 3ème doigt, on individualise le rameau thénarien du nerf médian qui est intact. Il semble que le nerf collatéral radial soit intact et qu'il existe une lésion au niveau du nerf inter osseux du 2ème et 3ème espace. Ces lésions fasciculaires sont situées à la face antérieure du nerf médian, les sutures sont réalisées sous microscope.» Dans les suites se développe un syndrome causalgique majeur, avec apparition d'un syndrome algodystrophique qui finira par disparaître. Mais le patient ne reprendra pas son activité professionnelle. Il se plaint de paresthésies (et non d'une anesthésie) complètes dans le territoire concerné ; il n'a

124 qu'une pince latéro digitale pouce/index et non pulpo pulpaire, et la pince pollici tridigitale manque de force et de précision. L'expert indique qu'il ne semble pas que le médecin ait laissé le choix entre l'intervention à ciel ouvert ou par endoscopie (méthode qui a la préférence de 80% des chirurgiens). «C'est en raison d'un mauvais positionnement de l'endoscope que la lame visant à couper le ligament annulaire antérieur du carpe a également blessé le nerf. C'est un inconvénient de cette technique, qui peut survenir quelle que soit l'expérience du chirurgien». Il est surprenant que des douleurs aussi importantes aient permis au patient d'attendre 5 semaines avant de re-consulter. Mais l'électromyogramme est difficile à interpréter dans les suites immédiates de l'intervention, et de nombreux chirurgiens attendent délibérément la sédation des phénomènes inflammatoires avant de ré-intervenir. Le rétablissement de la continuité des nerfs collatéraux est toujours extrêmement délicat et la principale complication, redoutable, est l'apparition de névrome. L'absence de névrome, associée à une récupération partielle de la sensibilité, atteste du bien-fondé de cette intervention et de la technique employée. L'expert retient une maladresse dans l'exécution du traitement et un défaut d'information. S'agissant du retentissement sur l'activité professionnelle du patient (chirurgien-dentiste) : «Concernant les activités professionnelles, la manipulation d'instruments fins nécessitant une grande précision dans le geste se fait essentiellement en utilisant le pouce, l'index et le médius ; dans ce cas particulier, ce n'est plus possible. Nous demeurons cependant assez surpris de la précipitation avec laquelle l'incapacité professionnelle a été décidée, 10 mois après la suture, alors que l'algodystrophie était en pleine évolution. La survenue d'un syndrome algodystrophique est strictement sans rapport avec la technique chirurgicale et relève essentiellement du terrain neurotonique du patient». L'expert en tient compte dans l'évaluation du préjudice. Les magistrats excluent l'aléa, le chirurgien ayant fait preuve de maladresse. Ils retiennent également l'absence d'information précise : «Le nombre de consultations et les compétences médicales du demandeur ne peuvent suffire à établir l'existence de cette information, dès lors que la nécessité d'intervenir n'a été évoquée que lors de la dernière consultation, quelques jours avant l'intervention, et que la spécialité du patient est parfaitement étrangère au domaine de la chirurgie de la main». Le chirurgien est condamné à l'indemnisation intégrale du préjudice, y compris professionnel. Les magistrats écartent l'analyse de l'expert conduisant à exclure l'algodystrophie des conséquences dommageables de l'intervention. C'est bien entendu sur l'évaluation du préjudice professionnel que porte l'essentiel de l'indemnisation. Au total, le préjudice professionnel est de (dont à déduire la créance de la caisse pour les indemnités journalières et la rente d'invalidité de ), auxquels s'ajoute l'indemnisation pour les différents postes de préjudices physiques. Indémnisation : Butée : faute technique Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46

125 En 2001, une femme de 50 ans souffre de douleurs de hanche, de ressaut avec claquements. Le scanner confirme une chondropathie sur dysplasie de hanche par défaut de couverture externe. Elle est opérée d'une butée. La technique est classique, avec une arthrotomie pour réséquer la partie du bourrelet qui est apparu désinséré, et mise en place d'un greffon iliaque encastré. Il n'a pas été réalisé d'ostéosynthèse de cette butée. Après quelques mois de rééducation, la patiente est insatisfaite du résultat car la rééducation est difficile et douloureuse, les phénomènes de blocage, d'accrochage et de ressaut sont réapparus avec une dépression à la partie antérieure de l'aine qui s'aggrave progressivement. Le chirurgien s'explique difficilement l'apparition de cette dépression. L'arthroscanner ne montre pas de lésion du bourrelet, mais la butée est morcelée, de petite taille, relativement à distance de l'interligne articulaire. La patiente prend plusieurs avis, qui confirment que la butée est trop courte et trop haute, donnant une position certainement très proche de l'insertion du tendon réfléchi du droit antérieur. Un an après l'intervention, il existe une profonde excavation au niveau de la cicatrice, due à une amyotrophie et à une dégénérescence de certains muscles. L'IRM montre une dégénérescence graisseuse des fibres les plus antérieures du muscle grand fessier, du petit fessier et du tenseur du fascia lata, avec une nette aggravation de la coxarthrose. Les praticiens expliquent qu'il y aura lieu d'envisager une arthroplastie et la mettent en garde sur les éventuelles difficultés postopératoires que pourrait engendrer l'existence de lésions musculaires. L'arthroplastie a lieu 6 ans plus tard, avec un résultat médiocre (conflit probable psoas/prothèse et persistance d'une perte de la force de flexion de hanche). L'indication est fondée, la technique classique. Le fait que cette butée apparaisse de petite taille et ait un aspect morcelé est dû au fait que la greffe s'est mal intégrée et a évolué vers une dégénérescence partielle. Le pincement articulaire s'est considérablement aggravé au fil des années, non pas du fait d'une insuffisance de couverture de la tête, mais de la maladie du cartilage évoluant pour son propre compte. L'évolution aurait été la même quelle que soit la qualité de la butée. Par contre, la dégénérescence musculaire avec déhiscence importante de la région supéro externe de cuisse ne peut s'expliquer que par un défaut de technique opératoire, comportant une désinsertion excessive ou une mauvaise réinsertion des muscles s'insérant sur la crête iliaque et dans la partie antérieure de la face externe de l'aile iliaque. La patiente a précisé que le chirurgien lui a bien expliqué en quoi consistait l'intervention, sans faire état de la possibilité de complications ou de difficultés postopératoires. Les magistrats confirment que la responsabilité du chirurgien est engagée et que l'expert a pris soin d'identifier les préjudices en rapport avec la faute, en les distinguant des conséquences de l'état antérieur. Indémnisation : (provisoire) : Produit défectueux : la responsabilité du producteur seule engagée s'il est identifié Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46

126 : Un patient de 47 ans, opéré d'une ostéonécrose aseptique de hanche par une prothèse en 1998, doit subir une réintervention (changement de la tête fémorale) 4 ans plus tard en raison du risque de rupture de la tête en Zircone sur la prothèse faisant partie d'un lot défectueux. Le patient, bien informé, donne son accord à cette reprise d'ailleurs préconisée par l'afssaps. Le changement prothétique se déroule dans d'excellentes conditions ; les suites sont simples. Le tribunal retient solidairement la responsabilité des deux fabricants sur le fondement des articles et suivants du code civil : le premier fabricant a fabriqué la tête de prothèse, et le second les autres éléments (tête fémorale métallique terminée par un cône et cotyle en plastique). Cette prothèse ne présentait pas les garanties et la sécurité auxquelles on pouvait légitimement s'attendre. Le tribunal retient également la responsabilité du chirurgien : «Le manquement à une obligation de sécurité de résultat lui incombant, tant s'agissant du matériel utilisé que des défauts du produit, est caractérisé». En 2011, la cour d'appel confirme la responsabilité des fabricants mais infirme la décision concernant le médecin. «Le médecin n'est débiteur d'une obligation de sécurité de résultat que pour les matériels qu'il utilise, mais il n'est tenu que d'une obligation de moyens lorsqu'il procède à la pose d'un matériel sur un patient ; or il ne ressort d'aucun élément qu'il ait commis un manquement dans son acte opératoire.». Sa responsabilité ne peut être retenue sur ce fondement. Enfin, en qualité de fournisseur d'un matériel défectueux, sa responsabilité ne peut être engagée, (en application de l'article du code civil), dès lors que le producteur de la prothèse est identifié. Un arrêt de la Cour de Justice de l'union Européenne (CJUE) du 21 décembre 2011 pourrait remettre en question cette jurisprudence favorable au chirurgien, mais son champ d'application demeure incertain. La Cour a en effet jugé que la directive européenne de 1985 sur les produits défectueux ne s'oppose pas à ce qu'un Etat membre institue un régime prévoyant la responsabilité d'un prestataire, même en l'absence de faute de sa part, à condition que soit préservée la faculté pour la victime et/ou ce prestataire de mettre en cause la responsabilité du producteur sur le fondement de la directive. La responsabilité du chirurgien au titre d'une obligation de sécurité résultat pourrait donc resurgir. Il ne semble pas pour l'instant que les juridictions françaises entendent s'engager dans cette voie. Au contraire, l'arrêt d'appel qui suit, rendu début 2012, maintient le principe de l'action exclusive de la victime à l'encontre du seul producteur. Indémnisation : Rupture matériel : pas de faute du chirurgien ni du fabricant Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2003, un patient de 47 ans est opéré d'une coxarthrose sur coxa vara retrorsa par une prothèse fémorale scellée et cotyloïdienne sans ciment. Une reprise est nécessaire 3 ans plus tard du fait d'une rupture de la tige fémorale.

127 L'expert orthopédiste s'adjoint un co-expert ingénieur qui procède à l'expertise de la prothèse. Le chirurgien a choisi une taille de prothèse adaptée ; l'excès pondéral (entre 125 et 130 kg) est un facteur péjoratif bien connu ; le modèle choisi avait toutes les autorisations de mise sur le marché. Au moment des faits, le chirurgien ignorait le risque présenté par le matériel choisi (la prothèse posée a bénéficié d'un changement par latéralisation de l'évidement jouxtant le col de la prothèse, sa position médialisée entraînant un point de fragilité pouvant être à l'origine d'initiation de fracture de prothèse). On ne peut reprocher la défectuosité de la prothèse au fabricant, car elle se révèle sans défaut : «Aucun défaut ni hétérogénéité de structure de matériau constitutif de la prothèse pouvant affecter la durée de vie de l'implant n'a été mis en évidence à proximité de la zone d'initiation de la fissuration qui a conduit à la rupture de l'implant» ; «La tige de la prothèse litigieuse n'est affectée d'aucun défaut. Elle s'est rompue par fatigue au niveau de la section la plus faible, sous des sollicitations mécaniques de nature et de niveau en cohérence avec les contraintes subies en service par ce type d'implant en l'absence de surcharge. La fissuration ayant conduit à la rupture s'est initiée en face externe de la tige, au niveau du congé de raccordement de la rainure et de la surface de l'implant, qui est une zone de concentration des contraintes. Aucun défaut ni marquage laser n'a été constaté à proximité». Même si l'expert mentionne que le patient n'a pas bénéficié d'une information spécifique sur les risques de rupture, ce risque était minime (0,04%) et il a reçu une information sur les risques de descellement susceptibles de conduire aux mêmes conséquences. De plus, le patient ne démontre pas qu'il aurait renoncé à l'intervention, compte tenu de son invalidité déjà importante qui ne pouvait que s'accroître. L'expert ne retient aucune faute technique, le choix de la prothèse étant adapté et l'implant parfaitement positionné, l'excès pondéral n'étant pas une contre-indication à la mise en place d'une prothèse, même si c'est un facteur péjoratif. Les magistrats entérinent les conclusions de l'expert sur l'information et soulignent que l'invalidité était déjà importante, ne pouvait que s'accroître et rendre une prothèse nécessaire, puisqu'il n'existait pas d'alternative. Le patient ne fait pas la preuve d'une perte de chance sérieuse de différer l'intervention pour perdre du poids, étant relevé qu'à ce jour, malgré la rupture de sa prothèse, il n'a pas perdu un poids suffisamment significatif pour diminuer le risque de rupture. Les juges confirment l'absence de faute technique ou de vice de la prothèse : le patient est débouté. Hématorachis : une intervention trop tardive? Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2003, une femme de 38 ans présente depuis plusieurs mois une sciatique L5 prédominant à droite, résistante au traitement médical, faisant suite à des lombalgies chroniques ayant justifié plusieurs arrêts de travail. Les examens complémentaires révèlent une hernie volumineuse droite et gauche associée à des discopathies et à un rétrécissement du canal lombaire. Il est proposé une arthrodèse L4-L5 antérieure et postérieure, une arthrodèse intersomatique L4-L5 par cages, une arthrodèse postéro latérale L4 /sacrum ainsi qu'une laminectomie L4/ sacrum et une discectomie L4-L5. Elle signe un document de consentement éclairé, mais précisera qu'elle n'a pas eu connaissance du risque d'hématome postopératoire. Le chirurgien précise qu'il a évoqué la possibilité de complication neurologique et a vu la patiente à trois reprises avant de poser l'indication opératoire. L'intervention ne pose pas de problème technique et les suites immédiates sont simples. Une thromboprophylaxie est débutée en

128 postopératoire. A J 2, dans la matinée, il est procédé à l'ablation des drains qui ont donné le premier jour 180 ml et 130 ml, le deuxième jour 0 et 30 ml. Les drains ont été mobilisés avant d'être retirés. Il est noté qu'ils paraissent bouchés. En début d'après-midi, la patiente circule dans les couloirs de la clinique et va bien. Environ 2 heures plus tard, elle ressent des douleurs intenses au niveau lombaire, associées à des sensations de fourmillement. Le chirurgien, en train d'opérer, en est informé par un appel d'une infirmière. Il prescrit par téléphone l'administration de morphine, d'anti-inflammatoire stéroïdien injectable et l'arrêt des anticoagulants. Vers 16 h, il rappelle l'infirmière qui confirme que l'injection a bien été réalisée et que la patiente est moins algique. Il n'est pas mentionné l'existence de signes neurologiques. Le chirurgien doit réaliser une intervention délicate et urgente en cette veille de «pont» férié, (compression médullaire sur rachis tumoral), et indique qu'il viendra ultérieurement examiner sa patiente. A la fin de son intervention vers 20 h, et après avoir vu deux autres urgences, il examine sa patiente vers 21 h et constate des signes évocateurs d'un syndrome de la queue de cheval (déficit moteur discret mais anesthésie en selle). L'intervention immédiate, vers 23 h, confirme un hématome compressif. La patiente garde des séquelles à type de douleurs neuropathiques et de troubles sphinctériens nécessitant des auto-sondages de façon définitive. Elle est licenciée pour inaptitude à son poste de travail. D'abord portée devant la CRCI, l'affaire fait ensuite l'objet d'une procédure judiciaire. Dans le cadre de la procédure CRCI, l'expert indique que, si on ne pouvait incriminer un retard à la prise en charge de la complication, une ré-intervention plus précoce, dans un délai inférieur à 6 heures, aurait pu éviter ou réduire les séquelles. Le dossier ne mentionne pas l'horaire d'apparition des troubles. Il souligne également que ré-intervenir plus précocement était probablement impossible, le chirurgien étant retenu par un programme opératoire chargé et urgent. Il conclut que la complication a été prise en charge sans retard manifeste, ni de toute évidence préjudiciable en regard des moyens disponibles. Dans le cadre judiciaire, les experts considèrent que le consentement a été éclairé, que l'intervention était justifiée et précédée d'un bilan complet. La seule constatation le matin de drains bouchés ne permet pas d'évoquer la constitution d'un hématome. Sur les seules indications transmises par téléphone par les infirmières lors du premier et du deuxième appel, aucun élément ne permettait de suspecter l'existence d'une compression qui aurait nécessité le déplacement du chirurgien, dont la présence au bloc opératoire était indispensable. A sa sortie de sa salle d'opération, deux autres appels urgents l'ont obligé à se rendre auprès de patients. On ne peut donc considérer qu'il a manqué de précaution, a été négligent ou imprudent, en ne se déplaçant pas plus rapidement au chevet de la patiente. Rien n'indique que le tableau neurologique, tel qu'il a été constaté vers 21 h, était constitué même partiellement dans l'après-midi. Lors de l'examen au lit, il n'y avait pas de déficit moteur franc ; ce n'est qu'à la position debout qu'il a noté un déficit musculaire et des troubles de la sensibilité. Il n'y a pas eu de retard au diagnostic des complications neurologiques, et une fois ce diagnostic posé, la reprise a eu lieu dans des délais normaux. Les experts considèrent que les complications relèvent d'un aléa thérapeutique. Concernant le délai de ré-intervention, les experts judiciaires, s'appuyant sur diverses publications, concluent que parler d'un délai souhaitable de moins de 12 heures concernant la libération d'un hématorachis postopératoire secondaire (au deuxième jour postopératoire) est une recommandation au vu des données actuelles de la littérature. On est très loin des fameuses 3 heures recommandées par certaines équipes, délai très court qui peut (peut-être) être tenu par de rares équipes hautement spécialisées, et surtout pour des complications neurologiques quasi-immédiates, ou dans les 6 heures qui suivent l'acte chirurgical initial. Le délai observé ici pour ré-intervenir, qui peut être évalué à 6 ou 7 heures, reste un délai fort raisonnable et ne peut correspondre à une éventuelle négligence. En 2006, la CRCI avait retenu l'aléa (80%) et la responsabilité du chirurgien (20%) pour ne pas avoir reconnu immédiatement cette complication et ne pas l'avoir traitée en urgence, et pour manquement au devoir d'information. Les juges considèrent que le chirurgien a bien respecté son obligation d'information et que les débats et les pièces produites ne démontrent pas de faute ou de négligence. Ils condamnent l'oniam à indemniser intégralement cet aléa.

129 Indémnisation : Complication d'une chirurgie de décompression cervicale : un aléa CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2007, un patient de 57 ans, très sportif et en excellente condition physique, consulte un neurochirurgien à la demande de son médecin traitant. Il a été opéré 9 mois auparavant par un confrère d'une hernie cervicale C6-C7 responsable d'une ébauche de syndrome de Brown Sequard, après une imagerie confirmant la hernie sur une myélopathie cervicale arthrosique indiscutable prédominant en C3-C4 et C6-C7. Après la discectomie aux suites simples, il reprend une vie quasi-normale, avec amélioration satisfaisante des signes sensitifs et moteurs avant une nouvelle aggravation neurologique qui dure depuis 3 mois. Il garde l'équivalent d'un syndrome de Brown Sequard, avec des troubles de la sensibilité profonde des membres inférieurs, une impotence du membre supérieur droit et une hypoesthésie de l'hémicorps gauche et, parallèlement, une impuissance. Il a des difficultés pour marcher, monter les escaliers. Une nouvelle IRM montre une compression C3-C4 très significative avec un hyper signal intramédullaire net, faisant décider un geste de décompression arthrodèse C3-C4 par voie antérieure. L'intervention est programmée en plein accord avec l'intéressé, ce qu'il confirmera ultérieurement. Les suites immédiates sont relativement simples et le patient amélioré. L'IRM de contrôle confirme la décompression satisfaisante de C3-C4 mais montre un canal cervical étroit très significatif, persistant sur toute la hauteur du rachis cervical avec un kyste synovial résiduel en C3-C4. Une laminectomie est envisagée. Sept mois après l'intervention, il reste très gêné, ne peut reprendre le travail du fait de son état et souhaite une amélioration neurologique. Le bilan radiologique standard confirme l'arthrodèse acquise à tous les niveaux opérés et la sténose canalaire, avec un hyper signal intramédullaire prédominant en C3-C4 et C4-C5. L'intervention de décompression par laminectomie de C2 à C6 se déroule sans incident, mais quelques heures après l'intervention apparaissent des cervicalgies extrêmement pénibles, associées à une tétraparésie à prédominance brachiale. L'hypothèse d'un hématome épidural fait décider une reprise, qui ne confirme pas ce diagnostic. Par contre, la dure-mère est extrêmement tendue, non battante, et l'ouverture permet l'issue sous très forte pression de LCR clair, ce qui permet une détente significative du cul de sac dural. Il n'y a pas d'amélioration clinique après cette reprise. Une IRM confirme ces données (pas d'hématome ni de compression médullaire) mais aussi une très nette majoration de l'hyper signal intramédullaire en C4-C5, nécessitant une corticothérapie à forte dose. L'IRM cervicale ultérieure montre une très volumineuse cavité liquidienne allant pratiquement de C2 à C6, qui est ponctionnée sans amélioration neurologique. La tétraparésie persiste avec des troubles sphinctériens incomplets. Deux expertises successives confirment que les soins ont été conformes : ils ont été dispensés selon les règles de l'art, en tenant compte de la pathologie présentée par la victime au moment des faits et surtout antérieurement. L'accident médical litigieux doit être considéré comme un accident imprévisible et répertorié comme tel dans la littérature. Le patient a été informé oralement des risques encourus, a signé une feuille de consentement éclairé avant chaque intervention.

130 La CRCI relève l'absence de faute, que ce soit au niveau du devoir d'information, de l'indication, de la technique ou du suivi opératoire. L'indication chirurgicale était impérative pour tenter d'enrayer, voire d'améliorer, l'évolution dramatique de la myélopathie cervicale arthrosique. La troisième intervention chirurgicale a été à l'origine d'une aggravation neurologique en lien avec un oedème médullaire, qui est une complication rare mais décrite dans la littérature, et qui peut survenir sans aucune maladresse fautive de la part du chirurgien. Du fait de l'état antérieur, l'indemnisation au titre de la solidarité nationale sera limitée à 75% du préjudice. L'aléa est confirmé. Complication rénale d'une chirurgie lombaire par voie antérieure : un aléa CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2007, une femme de 48 ans présente une lombosciatique par hernie discale durable, résistante au traitement médical, de type L5 droite. Une indication chirurgicale a été retenue après plusieurs consultations, infiltrations et stimulateur externe. L'opérateur choisit une voie antérieure pour enlever la hernie et réaliser une arthrodèse L5-S1 afin de limiter les douleurs lombaires. Ce neurochirurgien expérimenté estime que la topographie de L5-S1 se prête mieux à un abord transpéritonéal et il demande le concours du chirurgien avec lequel il réalise ce type d'intervention. Les deux chirurgiens ont bien expliqué les risques éventuels, dessin à l'appui. La patiente signe un consentement éclairé. L'intervention se déroule sans incident. Les suites opératoires immédiates sont marquées par l'apparition d'un hématome rétro péritonéal important, justifiant une réintervention à J 2 après confirmation du diagnostic par le scanner, la déglobulisation apparue s'aggravant dans la journée (hémoglobine à 6 grammes, transfusions). L'origine du saignement lors de l'intervention reste indéterminée : il n'est pas retrouvé de plaie vasculaire ou de saignement particulier. Il y a des foyers hémorragiques diffus pariétaux et viscéraux qui font suspecter un trouble de la coagulation. Deux mois après l'intervention, la patiente est gênée par une douleur lombaire et l'imagerie met en évidence un hématome résiduel rétro péritonéal, qui semble comprimer l'uretère. Il y a en tout cas une dilatation pyélocalicielle indiscutable, et la patiente est adressée à un urologue et hospitalisée pour la mise en place d'une sonde JJ. Les suites opératoires sont simples. La patiente est régulièrement surveillée, la sonde changée puis retirée 8 mois plus tard. Dix mois plus tard, un uroscanner montre une opacification bilatérale et symétrique des deux reins, témoignant de leur bonne valeur fonctionnelle. Toutefois, l'évolution se fait vers la persistance de douleurs lombaires et la dilatation progressive des cavités rénales, en amont d'un rétrécissement filiforme de l'uretère. Une intervention d'urétérolyse est décidée. L'intervention est difficile, retrouvant une gangue scléreuse au niveau de la zone sténosée, la libération de l'uretère se faisant au prix de plusieurs brèches et se terminant par la mise en place d'une endoprothèse. Les suites immédiates sont marquées par un choc hémorragique justifiant une nouvelle reprise pour un hématome rétropéritonéal sans cause objective. La récidive d'un rétrécissement, la dégradation de la fonction rénale font finalement décider un an plus tard d'une néphrectomie aux suites simples, sans complication hémorragique. Du fait de ces accidents hémorragiques, de l'existence dans ses antécédents de la nécessité de l'évacuation d'un hématome pariétal après une chirurgie coelioscopique, un problème de coagulation ou d'une allergie à l'hbpm prescrite au décours des deux premières interventions à titre prophylactique a été envisagé, mais le bilan hématologique complet réalisé ne montre pas d'anomalie.

131 Les soins ont été réalisés de façon conforme. Les experts valident la voie d'abord antérieure : l'approche est certes plus longue et plus difficile, mais le contenu du canal vertébral n'est pas sollicité, la greffe osseuse est plus facile à placer et plus fiable et une grande école chirurgicale préconise cette voie et cette technique depuis plus de 15 ans. Dans la mesure où la patiente n'avait pas eu de chirurgie antérieure, il n'y avait pas lieu de mettre une sonde JJ en préopératoire. Sur le plan urinaire, plusieurs éléments témoignent qu'il n'y a pas eu de lésion urétérale chirurgicale, ni lors de l'intervention initiale ni lors de la reprise pour hématome. L'hématome rétro péritonéal survenu après la première intervention est une complication classique ; l'évolution après son évacuation vers une récidive, avec sclérose progressive responsable d'une sténose urétérale, constitue une affection iatrogène. Bien qu'il n'y ait pas eu de mise en évidence de troubles de coagulation sur les bilans exhaustifs effectués, on peut considérer au vu des antécédents et de la répétition des accidents hémorragiques émaillant ses interventions chirurgicales, qu'il existait un état antérieur. Il n'y a pas eu de manquement aux règles de l'art. Interrogés sur la fréquence des complications présentées, les experts précisent que la littérature médicale n'est malheureusement pas très prolixe dans des cas analogues et estiment que la fréquence de survenue d'une sténose urétérale consécutive à un hématome rétro péritonéal est certainement inférieure à 1 pour La CRCI décide qu'au vu des éléments du rapport d'expertise, le caractère d'anormalité de la complication non fautive peut être retenu. Aucun état antérieur n'est retenu, car paraissant trop marginal. Il est accordé une indemnisation intégrale à la patiente par la solidarité nationale, au titre de l'aléa. Complication aléatoire d'une angioplastie CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2004, une patiente de 50 ans aux antécédents de lobectomie pulmonaire supérieure pour carcinome épidermoïde (responsable d'un syndrome de Pancoast La sténose serrée du tronc commun de la coronaire gauche représentait chez cette femme aux lourds antécédents une menace vitale, avec un risque d'oblitération et de mort dans l'année. La décision d'angioplastie était conforme. L'information a été délivrée. Le risque d'une angioplastie coronaire est de l'ordre de 1%. La déchirure accidentelle de l'artère iliaque au moment du retrait d'un stent qui n'a pu être implanté est accidentelle, non fautive. La rupture du lasso, dispositif utilisé pour enlever le stent, est très vraisemblablement responsable de la déchirure artérielle. Ce matériel n'aurait pas dû se rompre. Le choc hémorragique secondaire à la coronarographie a été pris en charge sans délai, et l'évolution fatale est survenue malgré un traitement rapide et adapté. La CRCI conclut à l'aléa. La preuve d'un défaut du produit de santé n'est pas rapportée et il n'y a pas lieu de retenir la responsabilité de plein droit du producteur du lasso, pas plus que celle du chirurgien. Les ayants droit seront

132 indemnisés par l'oniam. Complication hémorragique d'une médiastinoscopie d'indication discutée Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2001, un patient étranger de 63 ans, tabagique et insuffisant respiratoire, vient en France consulter un pneumologue après la découverte d'un cancer du poumon. Sa famille fait office d'interprète. Une lobectomie supérieure droite confirme le diagnostic. L'intervention se déroule normalement mais une sclérose pédiculaire et médiastinale rend la dissection laborieuse. Il n'a pas été fait de curage ou de prélèvement ganglionnaire médiastinal. Un cancer in situ de la coupe bronchique est révélé à l'examen anatomopathologique définitif. Les suites sont difficiles du fait de l'insuffisance respiratoire, et le patient sort avec une importante poche apicale déshabitée. Aucun traitement complémentaire n'est entrepris. Neuf mois plus tard, un bilan de contrôle est réalisé : endoscopie bronchique (pas de récidive), mesure de la fonction respiratoire (amputation de 60%) et scanner thoracique. Du fait d'une récidive médiastinale probable, une médiastinoscopie est envisagée par le pneumologue et confirmée par le chirurgien. Il découvre à la face latérale droite de la trachée un tissu extrêmement dur, manifestement tumoral, très adhérent. Lors de la deuxième biopsie survient une hémorragie massive qui ne peut être maîtrisée, même après sternotomie. Le patient décède quelques heures plus tard. L'autopsie confirme que le décès a pour cause une plaie très hémorragique de la veine cave supérieure en raison de nombreuses adhérences de cette veine, sans récidive du cancer. La famille du patient engage des poursuites pénales du chef d'homicide involontaire. La famille, présente à chacun des rendez-vous pour assurer la traduction, a affirmé qu'elle n'avait pas été avisée des risques de l'intervention et qu'elle n'avait reçu aucune explication satisfaisante sur les causes du décès. Trois expertises sont diligentées. La première est confiée à un chirurgien thoracique et vasculaire. «Concernant la lobectomie, la présence d'un cancer in situ sur la coupe aurait été une indication théorique à une recoupe de la bronche, voire à une résection du carrefour bronchique, mais on ne peut le reprocher à l'opérateur. On pourrait reprocher au chirurgien de ne pas avoir fait de staging ganglionnaire si on ignorait son importante difficulté à disséquer le pédicule». L'absence de ganglions sur la pièce d'exérèse laisse penser qu'il s'agissait d'un cancer N0. Pour l'évaluation du statut métastatique, il manque un scanner cérébral mais, étant donné le recul sans signe clinique de métastase cérébrale, il est probable que ce cancer pouvait être classé T2 N0 M0, avec un taux de survie de 50% à 5 ans. La radiothérapie et la chimiothérapie étaient d'indication discutable, dans la mesure où une radiothérapie aurait aggravé l'insuffisance respiratoire déjà sévère, et où une chimiothérapie aurait pu réveiller une infection de la poche apicale résiduelle. La décision de n'administrer aucun traitement semblait sage, compte tenu du contexte. L'expert met en doute l'indication de la médiastinoscopie. L'interprétation du scanner thoracique par le radiologue fait état d'une image anormale du médiastin juxta pédiculaire faisant évoquer une récidive locale. Pour l'expert, l'image en question est d'interprétation difficile et ressemble plus à des séquelles chirurgicales qu'à un processus tumoral évolutif. La comparaison avec le scanner préopératoire n'est pas très convaincante, et ne montre pas de différence notable. Il est regrettable que la décision de faire une médiastinoscopie ait été prise sans avoir comparé les documents tomodensitométriques antérieurs (restés à l'étranger) aux documents actuels. Même pour un

133 opérateur averti, il s'agissait d'une médiastinoscopie à risque, dont le rapport bénéfice/risque devait être clairement évalué, en réfléchissant aux conséquences thérapeutiques et pronostiques d'un résultat positif. L'expert s'interroge sur le traitement que l'on aurait pu proposer dans ce contexte. Un PET scan aurait permis sans risque de savoir si cette anomalie médiastinale correspondait à une récidive tumorale ou à un simple processus fibreux, même si le délai pour réaliser ce type d'examen était long à l'époque des faits. L'expert reproche également l'absence de ponction à l'aiguille préalable à la biopsie. Il ne reproche pas au chirurgien de ne pas être parvenu à contrôler la veine cave supérieure dans ce contexte de sclérose médiastinale, mais souligne qu'il y avait d'autres moyens d'interrompre l'hémorragie, en introduisant des sondes à ballonnet dans la lumière de la veine cave supérieure. Il retient une maladresse et une imprudence. Ce rapport est contesté. Le chirurgien est mis en examen. La deuxième expertise, confiée à un chirurgien thoracique et vasculaire, conclut à l'impossibilité de comparer les deux images de scanner pour évaluer l'éventuelle évolution d'une tumeur, puisque les techniques d'imagerie utilisées étaient très différentes. La médiastinoscopie était une indication adaptée, l'intervention elle-même et la gestion des complications ont été réalisées selon les règles de l'art. L'expert conclut à un aléa thérapeutique et à l'absence de faute médicale. La troisième expertise, confiée à un chirurgien thoracique et à un anesthésiste, conclut à l'absence de faute dans la gestion de l'hémorragie elle-même. Selon ces experts, il aurait été plus prudent de pratiquer une ponction à l'aiguille avant la biopsie, mais cette précaution n'aurait pas nécessairement évité la survenue d'une plaie vasculaire. Selon eux, le consentement n'a pas été éclairé, il n'a pas été indiqué que les risques étaient aggravés en raison du passé médical du patient. Aucune alternative ne lui a été proposée, notamment une abstention thérapeutique ou une surveillance rapprochée avec d'autres examens. En première instance, le chirurgien est relaxé. En appel en 2011, la Cour n'est saisie que du seul appel de la partie civile. Les magistrats détaillent l'absence de faute pénale. Sur l'indication d'une médiastinoscopie : la décision d'effectuer une médiastinoscopie était logique et cohérente en raison du risque réel de récidive. Le délai pour obtenir un PET scan était long et la fiabilité de cet examen très relatif. L'absence d'intervention, prônée par deux des expertises en raison du risque important d'hémorragie d'une médiastinoscopie, n'était pas d'avantage une solution réaliste, en raison d'une part du risque de l'évolution de la tumeur potentielle détectée sur l'image des scanners et, d'autre part, de la bonne maîtrise de cette technique par le chirurgien thoracique expérimenté qui l'a pratiquée. Concernant l'information, l'existence d'une visite préopératoire n'est pas contestée, seul son contenu l'est. Le patient avait rencontré à plusieurs reprises son pneumologue. La réalité de l'information est établie par un courrier transmis au pneumologue par le chirurgien le lendemain de la visite préopératoire. Dans ce courrier, il fait état de ce qu'il a vu ce patient et sa fille, précisant qu'elle seule parle le français. Il y indique avoir expliqué les avantages et les risques de cette intervention et que la fille du patient lui a posé de nombreuses questions sur le risque encouru. L'anesthésiste indique également avoir évoqué le risque hémorragique et l'éventualité d'une transfusion lors de la visite préopératoire. Le chirurgien a respecté son obligation d'information sur «les risques fréquents ou graves normalement prévisibles». Le geste chirurgical a été conforme aux pratiques : si une méthode différente de prélèvement de tissu est évoquée par l'un des experts, qui indique qu'une ponction à l'aiguille aurait pu éviter la plaie vasculaire, les deux autres la considèrent comme peu pertinente, voire constitutive d'un manque de prudence. C'est en raison d'une particularité anatomique du patient (adhérences) que le geste chirurgical a eu pour conséquence l'hémorragie importante au niveau de la veine cave. Si l'un des experts estime que l'hémorragie pouvait être maîtrisée en introduisant des sondes à ballonnet, les autres affirment que cette technique, réalisée plus souvent avec succès dans les manuels de chirurgie que dans la pratique, n'était pas pertinente. Cette hémorragie est un aléa thérapeutique qui exclut toute faute pénale. Le pourvoi formé par la famille est rejeté en Néphrectomie pour tumeur : retard à la ré-intervention

134 Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2008, une patiente de 42 ans consulte son médecin traitant car elle a remarqué une voussure au niveau de son flanc gauche. Il est rapidement confirmé une volumineuse tumeur ayant totalement détruit le rein gauche, occupant la totalité de la fosse lombaire et de l'hypocondre gauche, et venant à la partie moyenne au contact de l'aorte. Il est envisagé une néphrectomie élargie par coeliochirurgie avec curage lombo aortique. Lors de la dissection, difficile du fait du volume de cette tumeur qui ne s'accompagne pas de carcinose péritonéale, le chirurgien réalise malencontreusement une ligature de la veine mésentérique inférieure et de l'artère mésentérique supérieure (au lieu des rénales). Il se rend compte de sa méprise mais, dans la mesure où il n'y a aucune modification de la coloration du grêle ou du colon, l'intervention est poursuivie. La surveillance postopératoire est assurée en SSPI. La patiente est régulièrement bilantée dans la nuit avec drainage d'un pneumothorax, lutte contre l'hypovolémie et l'acidose métabolique. Elle est réopérée dans la matinée. L'intervention découvre un infarctus colique étendu jusqu'à l'angle gauche, avec une zone infarcie jéjunale. Après une résection colique et iléale, la circulation mésentérique supérieure est rétablie (iléostomie, colostomie). A la fin de l'intervention, le choc de revascularisation intestinale est majeur et la patiente décède en réanimation 3 jours plus tard. Un premier expert valide le choix de la coeliochirurgie par ce praticien particulièrement entraîné à la chirurgie oncologique et coelioscopique. Etant donné le volume de la tumeur, on peut comprendre que les repères anatomiques habituels aient été modifiés. Le fait d'avoir ligaturé l'artère mésentérique supérieure ne peut être considéré comme une négligence ou comme une maladresse. L'analyse de la littérature permet de constater que si la réimplantation de l'artère mésentérique supérieure doit être aussi rapide que possible, elle n'a pas à être immédiate. La surveillance attentive a permis de démasquer l'ischémie mésentérique dans la nuit, ce qui a amené à une ré-intervention. Bien que connue, cette complication de ligature de l'artère mésentérique supérieure est rare (12 cas dans la littérature mondiale). Cet accident ne survient que pour des tumeurs très volumineuses. Il s'agissait d'un adénocarcinome de grade IV avec emboles vasculaires et envahissement de la veine rénale. Le pourcentage de chance de survie à 5 ans était de l'ordre de 47%. La CRCI, insuffisamment renseignée, diligente une 2ème expertise. Les experts pensent que si l'abord coelioscopique n'est pas interdit, à condition que l'opérateur y soit entraîné (ce qui était le cas), la vue «faussement tridimensionnelle» et la dématérialisation au moins partielle que l'absence de manipulation directe de la tumeur par la main de l'opérateur entraîne ne sont pas étrangères à la complication survenue. Une telle complication ne peut être qualifiée d'inévitable. Surtout, une fois la ligature-section accidentelle de l'artère mésentérique supérieure survenue, le chirurgien devait convertir au plus vite, faire l'exérèse de la masse à ventre ouvert, demander en peropératoire l'avis d'un chirurgien vasculaire et/ou digestif et réimplanter immédiatement l'artère mésentérique supérieure, ce qui avait toute chance de n'entraîner que peu ou pas de séquelles délétères. Puisqu'en milieu de nuit, l'état de choc ne s'améliorait pas par le traitement symptomatique, il fallait ré-intervenir sans tarder. Ce retard à la reprise chirurgicale n'est pas conforme aux règles de l'art et doit être qualifié de fautif. La CRCI considère que le choix de la voie coelioscopique a fait perdre une chance à la patiente. L'information aurait dû être délivrée sur les risques respectifs des voies d'abord. Du fait du retard à la réimplantation, le chirurgien doit indemniser la famille au titre d'une perte de chance de 90%.

135 Cure de fistule vésico vaginale compliquant une hystérectomie Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 Une patiente de 44 ans est opérée par coelioscopie d'une hystérectomie pour fibromes par voie basse par un chirurgien gynécologue. Celui-ci provoque une plaie de la vessie, qui entraîne l'apparition secondaire d'une fistule vésicovaginale révélée 5 semaines plus tard par des infections urinaires et des fuites. Il confie sa patiente à un urologue. L'urologue réalise une cystoscopie qui confirme l'existence d'une fistule de petite taille, en position sus trigonale latéralisée du côté droit. L'urographie intraveineuse confirme un orifice proche de la région du trigone. Trois mois après la première intervention a donc eu lieu cette cure de fistule : l'opérateur fait un cathétérisme de l'uretère, effectue la dissection par voie vaginale après avoir mis un tracteur au niveau de la fistule. Il suture la vessie avec du fil résorbable et met en place une sonde vésicale. Il ne note pas avoir fermé la muqueuse vaginale. Les suites sont marquées par des douleurs abdominopelviennes, des infections urinaires récidivantes. Quelques mois plus tard, elle se confie à un autre urologue. La cystoscopie met en évidence la présence d'un fil chirurgical, situé à la jonction entre la face latérale gauche et le dôme vésical, enlevé sous anesthésie. Quelques jours plus tard, une cystographie avec scanner montre une récidive de la fistule. L'intervention est réalisée par voie haute, la fistule visualisée dans le fond vaginal après épreuve par injection de colorant. L'orifice de la fistule est situé juste au dessus du méat urétéral droit, à l'endroit où la fistule avait initialement été individualisée et opérée. Depuis l'intervention, la patiente est guérie. La survenue de la complication de l'hystérectomie relève de l'aléa thérapeutique. Le choix de la voie basse lors de la première cure de fistule ne constitue pas une erreur. Mais le chirurgien n'a pas fait de suture vaginale et, bien que la fistule ait été de petite taille, le manque de plan vaginal a favorisé sa récidive. Concernant la découverte d'un fil intravésical, l'hypothèse la plus vraisemblable est qu'il s'agit d'une suture mise en place lors de l'intervention de l'hystérectomie, qui a pu contribuer à la survenue d'infections urinaires. La récidive de la fistule n'était pas inévitable. L'expert reproche d'avoir utilisé une technique sans fermeture vaginale, qui n'est retrouvée dans aucun manuel de technique chirurgicale pour le traitement des fistules de petite taille, et considère que la technique n'est pas conforme aux données acquises de la science. Le chirurgien justifie son choix par l'existence d'un saignement. La vessie doit être fermée de façon étanche. La suture vaginale est moins impérative, voire discutée. Il n'y avait plus de fistule dans les 2 mois suivant l'intervention. Le chirurgien considère que l'expert a sous-estimé le rôle d'un fil transfixiant, très à distance de la fistule, et qui témoigne au minimum d'une imperfection technique du premier opérateur. Ce fil est d'ailleurs très probablement à l'origine des infections urinaires récidivantes qui sont la plainte essentielle de la patiente, et qui ont été à l'origine du retard à la cicatrisation. Les magistrats estiment que les avis critiques versés aux débats ne sont pas de nature à remettre en cause l'avis de l'expert judiciaire. Il existe donc un manquement imputable aux deux chirurgiens, sans qu'une contre-expertise n'apparaisse nécessaire. Indémnisation :

136 Prise en charge d'une vessie rétentionniste CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2008, une femme de 50 ans aux antécédents d'hystérectomie totale avec Burch 10 ans auparavant, est adressée à un urologue pour une dysurie et des troubles mictionnels. La cystoscopie montre une trigonie bulleuse banale et un urètre normal. L'échographie montre un résidu post mictionnel très important, supérieur à 600 ml. Elle est opérée pour mobilisation de l'urètre distal, pas de reliquat de bandelette. Quelques semaines plus tard, elle est admise pour une rétention d'urine. Après un sondage de 3 semaines, une IRM montre une vessie rétentionnelle et deux images linéaires de part et d'autre du col, pouvant correspondre à des bandelettes. La patiente est réopérée par laparotomie pour une reprise du Burch et une mobilisation du col vésical. L'évolution se fait vers une amélioration de la qualité des mictions et un résidu moins important. Insatisfaite, elle est ensuite suivie par un autre urologue qui, lors d'un bilan urodynamique, retrouve une atonie complète de la vessie sans hypertonie sphinctérienne. Un test de neuromodulation vésical S3 est réalisé. Les suites sont marquées par une disparition quasi complète des résidus. Quelques mois plus tard, le boîtier définitif de neuromodulation vésical est implanté en sous cutané. Les réglages ne permettent pas d'obtenir un résultat aussi favorable que celui obtenu avec le boîtier extériorisé. Les suites sont néanmoins favorables, avec un excellent résultat sur le fonctionnement vésical et un arrêt complet des auto-sondages quelques mois plus tard. Le rapport d'expertise confirme l'absence de faute. Les troubles marqués par une vessie rétentionniste étaient dus à un obstacle cervico-urétral, une hypercorrection en relation avec la cervicopexie antérieurement réalisée. La CRCI entérine les conclusions de l'expert qui excluent l'existence d'un lien de causalité entre les troubles présentés et la prise en charge urologique. Survenue d'un accident vasculaire cérébral lors d'un relais inadapté des anticoagulants Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46

137 En 2001, du fait de la découverte d'un taux de PSA élevé, un patient de 67 ans consulte un urologue, qui décide de faire des biopsies prostatiques. Les antécédents cardiovasculaires sont particulièrement marqués : hypertension artérielle, angioplastie avec stent coronaire, accident vasculaire cérébral ischémique 5 ans auparavant, dont il a récupéré progressivement. A cette époque, un traitement par anticoagulant par voie orale a été introduit, du fait d'accès d'arythmie complète. Une échographie transoesophagienne n'a pas montré de cardiopathie emboligène patente. Sous traitement anti-arythmique et anticoagulant, aucun événement notable n'est survenu : l'état coronarien est stable, le rythme est sinusal. L'urologue demande au patient de consulter son cardiologue, ce que celui-ci ne fera pas, lui apportant lors de la deuxième consultation le dernier courrier du cardiologue datant de 3 mois auparavant. Ce courrier indiquait que l'état fonctionnel coronarien était stable, que persistaient quelques petits troubles de la parole et de l'écriture, mais que le coeur était régulier avec un maintien du rythme sinusal. Le courrier du médecin traitant ne fait pas état d'accès de fibrillation. Le patient doit partir en vacances. L'urologue écrit au médecin traitant que son patient verra l'anesthésiste et, s'il le désire, le cardiologue après son retour. Il prescrit un arrêt des anti vitamines K 10 jours avant l'intervention, remplacés par une HBPM (Lovenox ) à la dose de 20 mg / jour. Parallèlement, le rendez-vous de consultation d'anesthésie est pris. L'anesthésiste prend connaissance des prescriptions et les reporte dans le dossier, sans commentaire. Quelques heures avant l'intervention, le patient présente une hémiplégie droite. Plusieurs électrocardiogrammes montrent l'existence d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire. Le patient garde des séquelles de cet AVC. Après un jugement de 2007 estimant qu'aucune faute n'a été commise et que l'accident est imputable à l'état antérieur, un appel est interjeté. La cour d'appel ordonne une nouvelle expertise en L'expert considère que la posologie du Lovenox n'était pas adaptée étant donné les antécédents et les caractéristiques physiologiques de ce patient à haut risque thrombo embolique (âge, antécédents d'hypertension et d'accident vasculaire cérébral ischémique). Ces trois facteurs sont à risque chez des patients qui présentent une arythmie complète par fibrillation auriculaire, et le risque thrombo embolique annuel est de l'ordre de 12 à 15%. La posologie prescrite est préventive des accidents thrombo emboliques veineux chez les patients alités, mais pas des récidives d'accident thrombo embolique artériel, ce dont le patient a été victime. Il est constaté un manque de contact entre le chirurgien et l'anesthésiste. Lors de la consultation d'anesthésie, l'anesthésiste n'a pas jugé utile de modifier la posologie du traitement prescrit par le chirurgien. L'expert considère que les torts sont partagés à égalité entre le chirurgien et l'anesthésiste. L'arrêt de la cour d'appel, rendu en 2010, condamne le chirurgien (l'anesthésiste n'était pas dans la cause) à l'indemnisation du préjudice. Indémnisation : Complication d'une gastroplastie Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46

138 En 2002, un patient de 44 ans consulte un chirurgien pour une chirurgie bariatrique (indice de masse corporelle à 43). Le principe d'une gastroplastie par anneau est décidé lors d'une consultation qui se déroule 15 jours avant la chirurgie. Il est prévu une consultation auprès d'un endocrinologue et d'un psychiatre. Le bilan biologique est normal, la radiographie pulmonaire et l'échographie abdominale sans particularité. Le compte rendu de l'intervention ne signale aucune difficulté et les suites opératoires sont normales. Le lendemain, le patient est fébrile, avec une importante hyperleucocytose ; le compte rendu du transit oesogastrique de contrôle met en évidence un bas oesophage de calibre normal, les passages antropyloriques sont précoces avec opacification d'anses grêles de calibre normal. Il n'y a pas de fuite de produit de contraste. La radiographie pulmonaire révèle un discret épanchement pleural gauche et une atélectasie en bande. L'antibioprophylaxie initialement prescrite est modifiée pour une triple antibiothérapie. Jusqu'à J 6, l'épanchement, peu important, est ponctionné ; la température reste aux alentours de 38 C avec une hyperleucocytose et un état clinique s'améliorant. A J 6, la température remonte ainsi que la leucocytose à L'épanchement pleural persiste. Pour différentes raisons de disponibilité ou de panne d'appareil, et en raison du poids excessif du patient (128 kg), le scanner ne sera fait que 6 jours plus tard. Entre-temps, l'état clinique demeure stable : température en plateau au dessus de 38 C, décubitus impossible avec un épanchement de grande abondance mais quelques cc de liquide séro fibrineux seulement à la ponction, sans germe. Le patient est très fatigué, essoufflé. Un drain thoracique est posé. Le scanner met alors en évidence un abcès sous-phrénique gauche. Le patient est réopéré. L'intervention confirme la présence d'un abcès sous phrénique ; la totalité de la cavité abdominale est très adhérente et inflammatoire. Au pôle supérieur de la rate, une coque d'abcès est effondrée. Durant la même anesthésie, une endoscopie oesophagienne confirme une fistule au niveau du bord gauche du cardia. Le patient est transféré dans un centre de référence. Le chirurgien est contraint de faire une oesogastrectomie totale avec oesophagostomie cervicale et jéjunostomie, en raison du remaniement de la région cardio tubérositaire "par des phénomènes ischémiques" et de l'impossibilité de réaliser une anastomose oeso-jéjunale même par voie trans-hiatale. Après plusieurs mois d'hospitalisation et de soins à domicile, il est pratiqué un rétablissement de la continuité, puis des séances de dilatation de l'anastomose oesocolique, et une cure d'éventration. Le patient, peintre en bâtiment, n'a pas repris d'activité professionnelle. L'expert formule des réserves sur l'indication de la gastroplastie, malgré l'importance de celle-ci, dans la mesure où l'obésité n'était pas précisément documentée. Il est impossible de savoir depuis combien de temps il en souffrait, et rien ne permet d'affirmer qu'elle était stable. Mais surtout, le chirurgien ne fournit aucun document contemporain des faits suggérant qu'une information sur les risques graves ait été effectivement donnée. Le patient dit avoir été informé "de risques pouvant conduire à l'ouverture du ventre", des risques de l'anesthésie, mais pas de l'éventualité d'un risque mortel. L'expert conclut à l'absence de manoeuvre fautive. Le chirurgien, expérimenté, confirme lors de l'expertise un passage rétro gastrique moins facile qu'habituellement. La perforation gastrique est la complication postopératoire la plus fréquente. Le suivi postopératoire est critiqué : devant des suites qui auraient été immédiatement anormales, il est regrettable que le chirurgien ait été rassuré par l'absence de fuite sur les images du transit gastrique de la 24ème heure, les faux négatifs n'étant pas rares, surtout en cas de radiographie précoce. La persistance de signes cliniques anormaux devait pousser à d'autres examens. Alors que les signes persistent, l'explication pulmonaire est manifestement insuffisante ; l'épanchement pleural séreux devait être considéré par principe comme réactionnel. Quelles qu'en aient été les raisons, le retard à pratiquer un scanner a entraîné un retard au diagnostic de l'abcès sous phrénique et à son traitement. Il est possible, mais non démontré, que ce retard de diagnostic ait majoré les lésions gastriques et oesophagiennes et les phénomènes ischémiques constatés, qui rendaient impossible un traitement conservateur. Les séquelles sont importantes : contraintes diététiques avec régime hygièno diététique sévère, surveillance médicale fréquente pour contrôler l'état nutritionnel, modifications du transit intestinal, inconfort digestif important avec des difficultés permanentes d'alimentation, même si les troubles de la déglutition sont susceptibles de s'améliorer. Un an après l'expertise, à l'occasion d'un examen

139 systématique veineux, est découvert un syndrome post thrombotique sévère du membre inférieur gauche, qui nécessite une intervention. Une expertise en aggravation a lieu, dans la mesure où le patient avait présenté au cours de son hospitalisation initiale une thrombophlébite. Les juges confirment le défaut d'information. Sur la justesse de l'indication opératoire, les juges remarquent que le psychiatre a vu une seule fois le patient, une quinzaine de jours seulement avant l'opération, sans qu'il soit établi qu'il le connaissait auparavant. L'endocrinologue relate qu'il n'avait pas d'autres affections cardiovasculaires associées et que de nombreux régimes ont été tentés, mais non suivis très longtemps. L'information du patient doit être particulièrement complète, car l'intervention ne peut constituer une solution de facilité en cas de difficulté pour s'astreindre à un régime. L'avis du patient est important puisque entrent en jeu des appréciations psychologiques et le ressenti psychosocial de la maladie. S'il présentait au moment de la consultation un indice de masse corporelle caractérisant une obésité morbide, il est établi qu'il ne souffrait d'aucun autre facteur de comorbidité, qu'il n'a justifié d'aucune prise en charge pluridisciplinaire sérieuse prolongée, et que sa demande n'était pas sous-tendue par une nécessité psychosociale impérieuse. L'obligation d'indemnisation du chirurgien n'est pas limitée à une perte de chance liée au seul défaut d'information, mais doit comprendre l'intégralité des préjudices issus de l'intervention, dont la nécessité médicale n'est pas démontrée. L'expert a en outre relevé un certain nombre de manquements dans la prise en charge postopératoire. Mais ceux-ci sont sans conséquence car le scanner a pu être réalisé le jour où il a été prescrit. Il ne peut être démontré que le retard au diagnostic ait majoré les lésions. La responsabilité de la clinique n'est pas retenue. Indémnisation : Cholécystectomie, décès Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 Une femme de 44 ans, en bon état général, est opérée en urgence d'une cholécystite aiguë lithiasique très nette, évoluant depuis environ 24 heures, après une échographie confirmant le diagnostic et l'absence d'épanchement péritonéal. L'intervention sous coelioscopie est effectuée sans problème particulier, avec une cholangiographie peropératoire de la voie biliaire principale normale. La vésicule est nettement inflammatoire, distendue, à contenu non purulent, sans diffusion péritonéale ni pédiculite hépatique importante. Une petite hémorragie banale du lit vésiculaire est bien contrôlée par l'électrocoagulation. Il est noté l'existence d'une brèche dans la vésicule du fait des phénomènes inflammatoires. La patiente est mise sous antibiotiques (Augmentin ) pendant 24 heures jusqu'à l'ablation du drainage. Les suites opératoires immédiates semblent simples, avec diminution de la leucocytose, courbe thermique subnormale. L'anatomopathologie reçue à J 3 décrit une cholécystite aiguë phlegmoneuse sur une cholécystite chronique lithiasique. Le même jour, un épisode de tachyarythmie nécessite une prise en charge cardiologique. Devant l'existence d'une douleur abdominale et d'un ballonnement, un scanner est réalisé à J 5, concluant à une infiltration non collectée du flanc droit s'étendant au niveau de la loge rénale et à la fosse iliaque

140 droite. Devant l'absence de syndrome infectieux et d'anomalie au niveau du drainage sous hépatique, et après discussion collégiale, l'antibiothérapie instituée initialement n'est pas modifiée. La situation clinique se dégrade le lendemain, avec constatation d'une remontée franche de la polynucléose, la survenue d'une dyspnée avec désaturation, une suspicion de choc septique. Lors de la reprise chirurgicale décidée, d'abord par coelioscopie puis laparotomie, il est constaté un aspect de fascïite nécrosante de la paroi du flanc droit, s'étendant à l'angle colique droit. Il n'y a pas de perforation digestive. Le geste chirurgical consiste en une colectomie droite sans rétablissement, l'évacuation d'une volumineuse collection péri rénale droite et la résection des tissus nécrosés. La patiente est transférée en réanimation, où elle décède d'un choc septique réfractaire. L'analyse du dossier montre que les soins ont été attentifs et diligents. La patiente a été opérée à juste titre en urgence sous coelioscopie, a été suivie très régulièrement dans les jours qui ont suivi l'intervention chirurgicale. Cette prise en charge est conforme aux données de la science. La patiente est décédée dans un état de défaillance multiviscérale consécutif à un choc toxi infectieux réfractaire à toute thérapeutique. Cet état est la conséquence d'une cholécystite aiguë grave de type phlegmoneux, qui a diffusé l'infection au niveau de la paroi abdominale et de l'espace rétro péritonéal, nécessitant la ré-intervention chirurgicale. L'expert note que la cholécystectomie a débuté par une ponction de la vésicule mais qu'il n'a pas été réalisé de prélèvement bactériologique sur la bile. De plus, la constatation d'une infiltration non collectée du flanc droit au scanner ne devait pas faire prendre la décision d'une ré-intervention chirurgicale, mais aurait dû faire modifier le traitement antibiotique qui avait été mis en place. Il s'est avéré a posteriori que les prélèvements bactériologiques pratiqués sur la paroi abdominale et sur le liquide péritonéal montrent que le germe n'était pas sensible à l'antibiotique prescrit. Ces erreurs ne peuvent pas caractériser une faute en relation directe et certaine avec le décès, dans la mesure où la gravité de la cholécystite phlegmoneuse suffit à expliquer l'importance des complications et des constatations observées lors de la ré-intervention. En revanche, elles peuvent être considérées comme une perte de chance de survie pour la patiente. Le tribunal rappelle qu'il suffit que le lien de causalité soit certain (même si non exclusif) pour conclure à une perte de chance de survie. Il existe une incidence certaine, quoique partielle, des deux erreurs retenues sur l'évolution de l'état de santé et le décès de la patiente. La perte de chance est chiffrée à 50% ""en considération d'une part, de la gravité avérée de la cholécystite dont elle était atteinte et, d'autre part, de son excellent état général et de l'absence totale d'antécédents et de traitement soulignée par l'expert». Le préjudice moral de chacune des deux filles est évalué à hauteur de Hernie ombilicale étranglée chez une obèse : infarctus mésentérique Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2008, une patiente de 70 ans présente de nombreux antécédents chirurgicaux : deux césariennes, une cure d'éventration (ou hernie ombilicale?) avec le traitement simultané d'une hernie inguinale, une cure d'incontinence urinaire par TVT. Elle est hypertendue, présente une obésité morbide avec un IMC entre 40 et 43, un syndrome d'apnée du sommeil. En octobre, elle présente des épisodes douloureux abdominaux non caractéristiques, rattachés

141 à ses antécédents connus de sigmoïdite diverticulaire et de reflux gastro oesophagien. Après un traitement symptomatique inefficace, elle est hospitalisée pour examens complémentaires : le médecin des urgences prévoit une ""IRM des vaisseaux mésentériques pour éliminer un angor mésentérique"". Le scanner révèle une occlusion mécanique sur une récidive d'éventration et l'incarcération d'une anse grêle dans une hernie ombilicale, avec une dilatation de plusieurs anses grêles probablement responsable de la symptomatologie. Elle est opérée en urgence : le chirurgien découvre trois orifices pariétaux avec un grêle intégré dans la paroi abdominale, dont la libération se fait sans léser le grêle. Une réfection simple de la paroi par suture aponévrotique transversale est faite. Les suites paraissent normales. Dans la nuit de J 1 à J 2 sont notées des douleurs importantes justifiant une adaptation du traitement antalgique morphinique. A J 2, lors de la consultation par le chirurgien, le ventre est souple, la situation n'est pas alarmante. Dans la journée, les constantes ne révèlent rien d'anormal. Elle n'est pas fébrile mais dans la nuit apparaît un tableau de choc septique grave, qui motive un transfert en réanimation. Le point de départ du choc paraît plutôt pulmonaire ; une possible ré-intervention abdominale est décidée en l'absence d'amélioration et un scanner est réalisé. Ce scanner, fait dans des conditions assez critiques (qualifiées de débrouillage par l'expert), n'est pas probant, écartant un foyer pulmonaire expliquant le choc et notant une souffrance du grêle qui ne pourrait en être que la conséquence. Elle est réopérée : il existe en fait un infarctus veineux massif au-delà de toute possibilité thérapeutique. Elle décède dans la journée. Cette patiente à risque a été opérée en urgence conformément aux règles de l'art. Dans toute chirurgie chez une patiente présentant une obésité morbide et des antécédents de thrombophlébite périphérique, l'un des risques majeurs est vasculaire veineux en dépit de l'anticoagulation préventive. Ce qui est exceptionnel est le site de cette thrombophlébite sur les veines principales digestives et la survenue, en conséquence, d'un infarctus veineux. Le médecin des urgences avait évoqué un angor digestif, mais ce diagnostic ne correspondait pas à la situation de la patiente et il s'agit d'une pathologie artérielle. La thrombophlébite portait sur un tronc principal drainant la totalité du grêle et du colon, situation d'emblée désespérée. La prise en charge n'appelle pas de remarque sur le plan médical et chirurgical. La malade présentait un facteur de risque important sous forme d'une obésité morbide, qui majorait les risques de survenue et d'importance du dommage. Le décès n'est pas la conséquence de l'évolution prévisible de la pathologie initiale ; il s'agit d'une complication exceptionnelle, non prévisible, du geste chirurgical : un aléa thérapeutique. La CRCI déclare que la réparation des préjudices incombe à l'oniam. Paralysie récurrentielle : un geste intempestif Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2002, on découvre chez une femme de 42 ans un goitre plongeant du pôle inférieur du lobe thyroïdien gauche, s'accompagnant d'une TSH basse et d'une T4 normale. L'imagerie décrit que le nodule gauche mesure environ 4 cm de diamètre en transversal sur une hauteur de 4,5 cm et siége en antéro latéral gauche, déviant légèrement la

142 trachée. La scintigraphie conseillée par le radiologue n'est pas faite. L'intervention est rendue un peu difficile du fait du volume thyroïdien et d'un certain degré d'inflammation du tissu glandulaire. Les deux nerfs récurrents sont repérés. L'anatomopathologie confirme une dystrophie multinodulaire sans caractère suspect, avec des signes focaux d'hyperactivité fonctionnelle du parenchyme thyroïdien. Présentant une gêne à la déglutition et à la respiration, elle est examinée par un ORL 13 jours après l'intervention. Celui-ci fait le diagnostic de paralysie laryngée bilatérale en position médiane et propose une rééducation orthophonique. Les explorations fonctionnelles respiratoires confirment l'existence d'un syndrome obstructif. Cinq mois après l'intervention, elle ressent une nette amélioration vocale. Les troubles de déglutition n'ont été que transitoires en postopératoire. Sur le plan respiratoire, elle est considérée comme stable, mais les troubles respiratoires sont quotidiens à chaque effort, plus ou moins intermittents, variables dans le temps. A distance de l'intervention, l'examen ORL confirme la paralysie bilatérale en position paramédiane, avec quelques mouvements en adduction mais pas en abduction, un excellent affrontement des cordes vocales. L'expert valide l'indication opératoire mais il n'y avait aucune urgence. Les signes d'hyperthyroïdie n'étaient que très mineurs et la déviation trachéale minime, sans compression. L'information a été correcte mais incomplète et, selon le chirurgien, intentionnellement afin de ne pas inquiéter sa patiente. Or, celle-ci lui reproche précisément une information insuffisante. L'éventualité de troubles respiratoires définitifs, de troubles vocaux persistants ou de troubles de la déglutition n'a pas été évoquée, et s'ils l'ont été, seulement comme transitoires et légers. L'expert qualifie ce manque d'information de fautif et considère que la paralysie récurrentielle bilatérale ne s'explique que par un geste intempestif au cours de l'opération, constituant une manoeuvre fautive. Il note l'absence de mise en place d'un monitoring des nerfs récurrents «qui aurait probablement permis de préserver au moins l'un des deux nerfs». Les magistrats considèrent que la responsabilité du chirurgien est engagée et que l'indemnisation du préjudice doit être intégrale. Indémnisation : Paralysie récurrentielle : pas de repérage des récurrents Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 Une patiente de 47 ans est adressée par son endocrinologue au chirurgien pour un goitre multinodulaire normofonctionnel avec des nodules hypofixants, en particulier du côté gauche. L'indication d'une thyroïdectomie subtotale est retenue. La patiente indique qu'elle n'a pas été informée des risques opératoires, et notamment des risques d'atteinte récurrentielle. Le compte rendu opératoire indique que les récurrents n'ont pas été mis en évidence, mais la dissection a été faite tout à fait au ras de la glande et de façon sécure. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirme la bénignité. Dans les suites opératoires, il n'y a aucun signe

143 d'hypoparathyroïdie. Par contre, au réveil, une gêne respiratoire motive la prescription de corticoïdes et une oxygénothérapie. Lorsque la patiente rentre à domicile, elle garde une gêne respiratoire avec dysphonie. Elle consulte un ORL qui trouve une parésie des deux cordes vocales en position para médiane. Du fait de la persistance de la gêne, elle effectue une rééducation respiratoire qui lui permet de récupérer quelques mois plus tard une voix rauque, mais audible. Il est effectué ultérieurement une cordotomie. A la suite de cette intervention chirurgicale, elle reste aphone pendant environ un mois et demi. Progressivement, elle retrouve une capacité phonique avec, en même temps, une diminution de la gêne respiratoire, notamment dans la réalisation des activités de la vie quotidienne. Les soins ont été attentifs, mais les nerfs laryngés n'ont pas été identifiés en cours d'intervention, alors que «cette identification peropératoire des nerfs laryngés doit constituer un temps indispensable du geste opératoire». En ce sens, la responsabilité du chirurgien est engagée, même s'il fait partie d'une école qui ne prône pas le repérage systématique des récurrents. Cette complication est un des écueils classiques de la chirurgie thyroïdienne. Ce risque reste infime au cours des thyroïdectomies pour goitre nodulaire banal. Il est fixé comme étant inférieur à 2% dans les plus grandes séries. La patiente n'avait pas été informée de ce risque. Les magistrats considèrent que le chirurgien n'a pas informé la patiente du risque grave, même minime, mais normalement prévisible que présentait la thyroïdectomie totale pratiquée, et jugent que la résection des nerfs laryngés est bien la conséquence d'un geste opératoire fautif, qui engage la responsabilité du chirurgien. Hystéroscopie : spondylodiscite Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2003, une femme de 48 ans, aux antécédents de conisation du col pour cancer 6 ans auparavant, subit un curetage sous hystéroscopie. L'opérateur résèque des polypes et termine par un curetage, qu'il qualifie de peu productif. L'anatomopathologie révèle un endomètre hétérogène sans inflammation spécifique ni structure suspecte. Trois jours plus tard, elle ressent des lombalgies et est hospitalisée à J 6, avec une fièvre élevée. Les hémocultures isolent un streptocoque Agalactiae du groupe B, également présent au prélèvement du col utérin ; les prélèvements du col et urinaires isolent également un E Coli. Il n'existe pas, en dehors de l'endométrite, de suppuration pelvienne objective mais une spondylodiscite lombaire. L'indication était justifiée compte tenu d'une image anormale de l'endomètre à l'échographie. Compte tenu des antécédents, l'expert dit qu'il aurait personnellement prescrit un examen bactériologique vaginal et, en fonction des résultats, une antibiothérapie spécifique ciblée ou à large spectre «de couverture». Il considère néanmoins que ces manquements ne sont pas fautifs. D'ailleurs, les recommandations médicales n'imposent pas d'antibioprophylaxie

144 pour le curetage utérin, ceci d'autant plus que les examens cytologiques de suivi depuis la conisation étaient normaux. Il est reconnu un lien de causalité certain entre l'infection et l'intervention. La spondylodiscite est une complication rapportée après chirurgie utérine. Même si l'origine endogène de l'infection a été retenue comme l'hypothèse la plus probable, l'origine exogène n'a pas été écartée. Le tribunal écarte la responsabilité du praticien : les examens complémentaires ne s'imposaient pas et d'ailleurs, l'expert ne fournit aucun élément médical relatif à la majoration d'un risque infectieux résultant d'un antécédent cancéreux de plusieurs années. En revanche, il retient la responsabilité de la clinique, le caractère nosocomial de l'infection étant établi : le germe a été mis en évidence postérieurement à l'intervention et la responsabilité de plein droit des établissements de santé n'est pas limitée aux infections d'origine exogène. Indémnisation : Hystéroscopie : péritonite, décès Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2003, une femme de 80 ans subit une résection hystéroscopique d'un fibrome endocavitaire responsable de métrorragies. Elle décède, dans les suites immédiates, des conséquences d'une péritonite stercorale tardivement diagnostiquée (perforation et nécrose du sigmoïde du colon gauche et du transverse). Après un examen échographique, il était logique de procéder à une hystéroscopie exploratoire, mais il n'était pas prudent d'envisager d'emblée une hystéroscopie opératoire chez une patiente qui présentait des risques médicaux importants. L'expert ne dispose pas du compte rendu précis et des clichés de l'échographie préopératoire, dont la réalisation est mentionnée dans un courrier. Il n'est pas mentionné dans le compte rendu opératoire le type de produit (sérum physiologique ou glycocolle), le volume injecté et retiré de liquide. Il semble que le chirurgien n'ait pas constaté de perforation utérine, mais il a stipulé dans son compte rendu que le myomètre résiduel était extrêmement fin. La méconnaissance de la perforation peropératoire n'est pas constitutive d'une faute. Dans la nuit de J 1 à J 2, la patiente a présenté des signes inquiétants : il n'y a pas de trace d'examen par le chirurgien, ni des prescriptions (téléphoniques) faites par l'anesthésiste. La surveillance postopératoire n'a pas été satisfaisante et manque de rigueur : on aurait vraisemblablement pu suspecter l'existence de complications anormales 24 heures plus tôt. Le chirurgien est condamné du fait de ces multiples manquements.

145 Indémnisation : Ovariectomie : section de l'uretère Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 En 2008, une patiente de 46 ans subit une intervention d'ovariectomie bilatérale pour endométriose à localisation ovarienne et vésicale. Lors de l'intervention, particulièrement difficile en raison d'adhérences (patiente multi-opérée), survient une section de l'uretère immédiatement reconnue, et réparée par suture par un urologue qui procède également à la résection de la lésion vésicale étendue. Deux mois plus tard est constaté un rein muet, du fait d'une sténose urétérale sévère, nécessitant la mise en place d'une néphrostomie avant réimplantation urétérale. Deux collèges successifs d'experts (chirurgien urologue, obstétricien) estiment que la survenue de cette lésion urétérale est non fautive et favorisée par les importants remaniements anatomiques adhérentiels pelviens, consécutifs aux interventions antérieures et à l'endométriose. Il n'y a pas de retard dans le diagnostic de la sténose et le suivi de la complication est conforme aux bonnes pratiques. Il s'agit d'un accident médical non fautif. La CRCI rejette la demande d'indemnisation. Oubli de lame en silastic lors d'une ovariectomie : diagnostic 20 ans plus tard! Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 46 Une femme de 40 ans, hystérectomisée 2 ans auparavant, est opérée d'une ovariectomie pour kyste de l'ovaire. Le chirurgien utilise une longue lame, qui lui a été servie «en rouleau» et qu'il a taillée lui-même à la taille souhaitée, étalée dans le pelvis et le cul de sac de douglas, et recouverte par le méso sigmoïde. Elle est mobilisée à J 4, retirée à J 5 par l'infirmière sur demande du médecin (qui habituellement retire ses lames lui même). Du fait de douleurs abdominales, la patiente est hospitalisée 5 mois plus tard, sans que le textilome, pourtant bien visible sur une urographie intraveineuse, ne soit repéré. Ce n'est que 20 ans plus tard, après de multiples consultations et examens, que la lame en silastic de 40 cm de longueur sera enfin repérée sur le 4ème scanner abdominal, et retirée. La

146 patiente a bénéficié d'un reclassement professionnel en lien avec cette complication opératoire. Un recours est actuellement exercé contre l'hôpital pour retard diagnostique de la pathologie du fait d'une erreur d'interprétation de l'uiv. Indémnisation : Powered by TCPDF (