Résumé du projet (french) http://www.univie.ac.at/phc Karl Krajic Jürgen Pelikan Petra Plunger Ursula Reichenpfader Institut Ludwig Boltzmann de sociologie de la santé et de la médecine Avril 2001
Introduction En été 1998, la Commission européenne, Direction générale de la santé et de la protection des consommateurs (anciennement DG V), Dr Matti Rajala, a mandaté le projet sous le titre officiel de «Développement de la promotion de la santé orientée patient, à qualité assurée et assurant la qualité, dans les soins de santé primaires - en médecine générale et en pharmacie d officine». Ce projet était soutenu par le Ministre fédéral autrichien de la santé, et cofinancé par le «Fonds Gesundes Österreich». En cours de projet, il a ensuite été convenu d utiliser un titre abrégé, à savoir «Promotion de la santé en médecine générale et en pharmacie d officine - un projet européen». Le projet a été mené à terme en avril 2001. Objectifs et principales stratégies du projet Le principal objectif défini pour le projet consistait à apporter une contribution utile au développement d une promotion de la santé orientée patient, à qualité assurée et assurant la qualité, en médecine générale et en pharmacie d officine dans tous les pays membres de l Union européenne. Les principales stratégies du projet consistaient à : - donner une plus grande priorité à la promotion de la santé - renforcer l importance de cette question : - intensifier les échanges à l échelle européenne et l apprentissage mutuel ; - développer des perspectives européennes communes sur la question : - soutenir la promotion de la santé en - transmettant des connaissances systématiquement organisées à propos de modèles de bonnes et des meilleures pratiques, - identifiant les options stratégiques pour une mise en œuvre nationale, - développant des conclusions et des propositions européennes (lignes directrices). A l issue de consultations approfondies entre les partenaires, la stratégie initialement définie de «développer des lignes directrices européennes», jugée aussi peu réalisable qu appropriée, a été abandonnée. On a préféré opter pour des conclusions et des propositions plus développées. 1
Les partenaires du projet Coordination du projet L Institut Ludwig Boltzmann de sociologie de la santé et de la médecine a été invité à gérer le projet en raison du rôle qu il a joué depuis 1990 dans la mise en place de la collaboration entre le Réseau international d hôpitaux pour la promotion de la santé et l OMS Europe. L Institut, qui fait partie d une grande organisation de recherche privée à but non lucratif en Autriche, est un centre collaborateur OMS dans le domaine des hôpitaux et de la promotion de la santé. Il avait déjà précédemment dirigé quelques projets de moindre envergure dans ce domaine pour la Commission européenne, Direction générale de la santé et de la protection des consommateurs. Groupe d experts européens Des experts internationaux des secteurs médecine générale, pharmacie d officine, organisations de patients, politique de santé publique et promotion de la santé ont collaboré au sein d un «groupe d experts européens», menant des consultations sur les questions de contenu et de stratégie avec les sponsors et les coordinateurs du projet. Organisations des deux professions : Une coopération avec des organisations de médecine générale et de pharmacie d officine a été mise en place à l échelle européenne et au niveau national. Associations professionnelles à l échelle européenne: Dans un premier temps, les présidents d organisations professionnelles européennes/internationales ont été invités en automne 1998 à participer au groupe d experts : pour la médecine générale, Wonca Europe-ESGP/FM, l UEMO et le réseau Europrev ; pour la pharmacie d officine, le GPUE et le Forum EuroPharm. A l exception de l UEMO (l organisation médico-politique des médecins généralistes), tous ont accepté personnellement cette invitation ou délégué un expert pour les représenter. Dans un deuxième temps, ces organisations ainsi que la FIP/section pharmacie d officine ont été invitées à participer à l organisation de la Conférence européenne en qualité de «partenaires de soutien européens» du projet, et ont accepté cette invitation. 2
Associations professionnelles à l échelle nationale: En mai 1999, les associations professionnelles de médecine générale et de pharmacie d officine (celles qui représentaient la profession sur le plan légal/ politique) des 15 pays membres de l Union européenne ont été invitées à devenir des «partenaires transnationaux» du projet. D autres organisations professionnelles nationales (associations volontaires) ont été informées sur le projet et invitées à y coopérer d une façon moins formelle. Le projet a réussi à établir de bonnes relations de travail avec des partenaires dans 12 des 15 Etats membres dans le domaine des pharmacies d officine, et dans 8 Etats membres dans le domaine de la médecine générale. Même si ce résultat peut être jugé assez satisfaisant, le processus de recherche de partenaires nationaux s est avéré bien plus difficile et exigeant en termes de temps et d énergie que l on ne s y attendait. Les coordinateurs du projet portent ces difficultés au compte de trois grands problèmes centraux : - Il s est avéré difficile de s adresser aux deux professions dans un même projet - plusieurs organisations de médecine générale ont ouvertement fait état de réserves quant à une collaboration aussi étroite avec l autre profession. - L implication de la politique de santé (européenne) dans la pratique quotidienne des professions - à travers la suggestion que l on pourrait développer des lignes directrices européennes - n a pas été jugée appropriée par certains partenaires potentiels. - La dimension européenne est apparue moins attrayante qu on ne s y attendait - il n a pas été possible de convaincre tous les partenaires nationaux que la dimension européenne complexe constituait une valeur ajoutée. Autres organisations : Outre les organisations professionnelles, le projet a été en mesure de coopérer avec les organisations suivantes : - UIPES - Union internationale de promotion de la santé et d éducation pour la santé - IAPO - International Alliance of Patients Organizations - OMS, Bureau régional Europe Ces organisations ont également fait fonction de partenaires de soutien européens et de co-organisateurs de la conférence. 3
Les principaux produits du projet Sur la base de l accord fondant le projet, des recommandations du groupe d experts européens et des discussions avec les partenaires du projet dans le cadre de deux réunions, les produits finaux ci-après ont été définis en avril 2000 : - documents de principe sous forme de définitions de travail de la promotion de la santé en médecine générale et en pharmacie d officine, et documents de fond basés sur une recherche bibliographique, - rapports nationaux des pays membres participants, élaborés par les associations professionnelles nationales coopérant au projet, et analyse croisée de ces rapports, - base de données européenne des projets de promotion de la santé, - conférence européenne sur la promotion de la santé en médecine générale et en pharmacie d officine, - conclusions et propositions du projet, résumant les résultats importants du projet, - publication finale diffusant les résultats aux partenaires du projet et aux autres organisations et personnes intéressées. Les jalons du projet 09/1998 Démarrage officiel du projet 12/1998 1 e réunion du groupe d experts 03/1999 2 e réunion du groupe d experts 09/1999 Réunion initiale avec les organisations partenaires 05/2000 2 e réunion du projet avec les organisations partenaires et les experts 11/2000 Conférence européenne à Bruxelles, accueillie par les associations professionnelles locales de pharmacie d officine et de médecine générale 11/2000 Lancement d une base de données du projet européen de promotion de la santé en pharmacie d officine sur Internet - site web du projet (http:\\www.univie.ac.at/phc) jusqu en 2/2001 Poursuite de l élaboration des rapports nationaux, développement d une analyse croisée, des conclusions et des propositions du projet, édition des documents de la conférence jusqu en 4/2001 Edition d une publication finale 4
Possibilités de promotion de la santé en médecine générale et en pharmacie d officine Afin de collaborer avec les partenaires pour ces produits, il s est avéré important de trouver un terrain commun, de négocier une perception commune de la promotion de la santé. Sur la base de la Charte d Ottawa pour la promotion de la santé, des projets de documents de principe discutés lors des réunions du projet et d une analyse des publications parues, des définitions de travail de la promotion de la santé dans les soins primaires (en médecine générale [dok 8] et en pharmacie d officine [dok 7]) ont été développées en coopération avec les partenaires dans le cadre d une task force du projet. La promotion de la santé orientée patient/utilisateur en médecine générale et en pharmacie d officine peut être considérée - comme un processus à travers lequel le médecin généraliste / le pharmacien et son équipe, dans une approche centrée ou axée sur le patient, en premier lieu dans l interaction directe face à face, - s efforce de donner au patient/utilisateur des services de médecine générale ou de la pharmacie la possibilité et la capacité de mieux contrôler et d améliorer sa santé - la santé s entendant comme l absence de maladie et de handicap et comme santé positive, comprenant les dimensions psychosociales complexes de la santé dans la vie quotidienne. Lors de la conférence, plusieurs contributions ont approfondi les questions de principe, notamment l exposé central d Ilona Kickbusch [dok 24] présentant les principes de la promotion de la santé et mettant en lumière «l éducation à la santé» comme secteur important où investir, celui de Claire Anderson [dok 23] donnant un aperçu des multiples options de promotion de la santé pour les pharmacies, celui de Chris van Weel [dok 26] discutant les rapports entre la promotion de la santé, les concepts de soins primaires et l approche axée sur le patient, celui de Sylvie Stachenko [dok 25] ébauchant le cadre général de la politique de santé publique, et celui de Sue Ziebland [dok 27] présentant du point de vue sociologique ce que pourrait signifier la prise en compte systématique de la perspective du patient (à la différence de la perspective professionnelle). 5
Conclusions Pourquoi le cabinet de médecine générale et la pharmacie constituent-ils des sites intéressants pour la promotion de la santé? Le cabinet du généraliste et la pharmacie offrent l un comme l autre de bonnes possibilités pour la promotion de la santé : dans la plupart des pays membres, ils constituent des points au seuil d accès peu élevé pour l entrée dans le système de santé, connaissant une grande fréquence d utilisation ; les généralistes et les pharmaciens voient régulièrement de grandes parties très diverses de la population : leurs patients/clients vont de sujets sains aux malades chroniques, et comprennent des personnes de toutes couches sociales et de toutes origines ethniques. La plupart des généralistes, de même que beaucoup de pharmaciens, entretiennent des relations longue durée avec nombre de leurs patients/clients ; le cabinet de médecine générale offre de bonnes possibilités pour une approche résolument orientée vers la personne et le contexte, et les interventions en pharmacie, elles aussi, comprennent régulièrement des aspects interactifs de communication et d assistance-conseil qui peuvent être utilisés comme des occasions de promouvoir la santé. La promotion de la santé a-t-elle été reconnue comme élément intégral des rôles professionnels - et dans quelle mesure la promotion de la santé a-t-elle été mise en œuvre dans la pratique professionnelle? La promotion de la santé - entendue comme un vaste concept faîtier incluant les mesures de prévention médicale et l éducation à la santé, en premier lieu sous forme d interventions personnalisées dans le cadre de la consultation - a été intégrée à la conception de rôle préconisée par nombre d associations de médecine générale en Europe. La promotion de la santé fait également l objet d une attention accrue en tant que tâche professionnelle de la pharmacie d officine : le rôle professionnel du pharmacien reste essentiellement axé sur la fourniture de médicaments (assistanceconseil comprise), mais la perception de ce rôle s est élargie ces dernières années, et l on s efforce à présent de positionner le pharmacien comme un acteur important de la santé publique, et la pharmacie comme «centre de santé». 6
Dans les discussions avec les deux professions, la promotion de la santé semble avoir d autant plus d attrait que sa mise en pratique est liée aux tâches essentielles courantes des deux professions. En pharmacie d officine, cet intérêt peut également être associé à une tendance générale à l approche centrée sur le patient en tant qu atout spécifique de cette institution. Toutefois, il semble qu il y ait encore un grand potentiel à exploiter pour développer encore bien davantage la promotion de la santé dans la pratique quotidienne. Le projet a réussi à mettre en lumière une série de modèles et d initiatives dans divers domaines de la promotion de la santé (cf. par exemple l analyse croisée de la promotion de la santé en médecine générale et en pharmacie d officine [dok 3]), mais a également fait ressortir le manque général de données systématiques sur cette question dans la plupart des pays membres. Néanmoins, il semble évident que la mesure dans laquelle les généralistes et les pharmaciens individuels utilisent les objectifs et les principes de la promotion de la santé pour y orienter leur pratique professionnelle quotidienne varie considérablement d un pays à l autre, comme d un praticien à l autre. Dans quelle mesure la promotion de la santé est-elle devenue un élément de la formation professionnelle? Même s il y a des initiatives prometteuses dans certains pays pour les deux professions, la promotion de la santé et les aptitudes et compétences correspondantes n occupent pas de place très proéminente dans la formation professionnelle. Ceci apparaît en particulier très clairement en ce qui concerne les études universitaires de base dans la plupart des pays membres. Au niveau de la formation professionnelle dans les deux professions, les processus d apprentissage systématique à cet égard, tels que l acquisition de connaissances sur la prévention et le développement de la santé ou le développement d'aptitudes de communication pratique, paraissent offrir de bonnes possibilités pour un développement plus poussé - et il semble y avoir en pharmacie d officine une tendance à accorder davantage d attention aux questions touchant à ce domaine. Dans la formation médicale continue (volontaire) des médecins généralistes, un grand nombre de programmes structurés pour l apprentissage tout au long de la vie ont été développés - une nécessité reconnue également par les associations professionnelles de pharmacie d officine. 7
Dans quelle mesure la promotion de la santé est-elle devenue un élément de la recherche pratique? Comme beaucoup d autres services de soins primaires, les interventions de promotion de la santé en médecine générale et en pharmacie d officine n ont pas été bien documentées et évaluées à ce jour. Même s il existe divers modèles et initiatives, le nombre d études d intervention conçues, documentées et évaluées de façon systématique dans ce domaine semble très restreint. L intérêt limité porté par l industrie aux innovations non liées à des produits et à la recherche correspondante constitue un facteur important pour expliquer cette carence. Néanmoins, en médecine générale, certaines activités de recherche se développent, de plus en plus souvent en liaison avec des initiatives de recherche nationales et multinationales, et on conduit de petites activités de recherche locales. Dans de nombreux pays, l infrastructure de recherche et les mesures soutenant l implication des généralistes dans la recherche en général en sont encore à leurs débuts. Un cadre cohérent pour la recherche et l évaluation semble pour l instant faire défaut. En pharmacie, la recherche pertinente pour la promotion de la santé en pharmacie d officine n a été réalisée que partiellement, comparée aux activités de recherche dans les domaines traditionnels. Toutefois, il y a quelques approches prometteuses en direction d une recherche liée à la promotion de la santé, que ce soit dans les unités universitaires de promotion de la santé ou de pharmacie sociale, ou par le biais de coopérations (internationales) de chercheurs et de praticiens/représentants des organisations professionnelles. Quel est l impact de l infrastructure donnée sur la pratique de la promotion de la santé? Il n est pas surprenant que les associations professionnelles dans plusieurs pays membres participant au projet aient porté au compte des incitations financières telles qu on les trouve dans les régimes de remboursement l exploitation insuffisante des possibilités en médecine générale. Les services considérés tomber sous le chapeau de la «promotion de la santé» ne semblent pas bien soutenus par ces régimes. En comparaison, les activités de prévention telles que le dépistage du cancer, les check-ups de santé, de même que les examens de suivi d enfants en bonne santé et les consultations spécifiques de cliniques spécialisées pour certaines maladies sont assez bien représentées (notamment dans les systèmes d assurance 8
sociale). Mais il ne semble guère y avoir de modèles rémunérant spécifiquement les aspects communicatifs ou relationnels de la consultation. D autre part, les systèmes de santé caractérisés par une orientation vers les soins primaires (rencontrée plus fréquemment dans les systèmes nationaux de santé publique) semblent mieux permettre aux généralistes de travailler avec une approche de collaboration et de coopération, axée sur le travail d équipe et la communauté. Dans les systèmes de santé où les généralistes travaillent essentiellement de façon isolée, on a jugé que cette forme de pratique de la médecine générale n était pas propice au travail de promotion de la santé et de prévention du généraliste. Néanmoins, des projets et des initiatives individuels ont été lancés en vue de surmonter cette barrière, et ont été, selon les rapports, bien acceptés à l échelle locale. En ce qui concerne les stratégies systématiques d amélioration de la qualité, il semble que l on n ait mis en œuvre pour l instant que quelques instruments directeurs (lignes directrices et protocoles), et que l évaluation fasse encore défaut. Pour la pharmacie d officine, le tableau toujours encore assez critique des incitations est dominé par un système de remboursement essentiellement basé sur les marges et/ou un montant fixe par médicament dispensé. Même si les services cognitifs tels que l assistance-conseil en pharmacie d officine présentent évidemment un lien avec le produit (médicaments ou autres produits relatifs à la santé), il conviendra d explorer des systèmes novateurs tenant compte de l accent croissant mis sur les services cognitifs. L organisation des cycles de travail et l agencement des locaux peuvent également être développés en vue d une pratique centrée sur le patient/utilisateur, et il est possible d allouer davantage de temps au personnel qualifié pour assister et conseiller les patients. Y a-t-il un potentiel de promotion de la santé à l interface entre la médecine générale, la pharmacie d officine et les patients/utilisateurs? Dans le projet, on a constaté un intérêt significatif pour une approche intégrée de collaboration à la promotion de la santé dans les soins primaires, spécialement axée sur les patients, leurs besoins et leurs exigences (approche centrée sur le patient), susceptible d optimiser l interface entre la médecine générale et la pharmacie d officine. 9
Propositions à la Commission européenne Le projet a développé des propositions pour une action possible de la part de la Commission européenne dans tous les domaines esquissés ci-dessus dans les conclusions (cf. Conclusions et propositions [dok 4]). Pour ne souligner ici qu un aspect, le projet a constaté une carence significative de recherche et de développement des connaissances, notamment sur les interventions de promotion de la santé axées sur la communication. Une base de recherche trop étroite et un manque d études systématiques, de sorte qu il est difficile de distinguer entre l innovation et la simple variation locale, pose particulièrement problème dans des secteurs professionnels dominés par un rythme rapide d innovation (technologique), tels que la pratique médicale et pharmaceutique. Cette innovation technologique est généralement bien soutenue par la recherche financée par l industrie et les méta-analyses de cette recherche, systématiquement diffusées dans les structures de la médecine factuelle, qui fournissent aux praticiens des informations rapides et fiables sur les bonnes et meilleures pratiques. Ce processus d innovation est également extrêmement bien soutenu par une structure très poussée de publicités, de publications, de conférences, d ateliers et de représentants personnels de toutes les entreprises pharmaceutiques auprès de chaque médecin. Afin de permettre un développement plus équilibré des interventions de soins et de promotion de la santé dans les années à venir, et de donner aux interventions centrées sur la communication que constituent la plupart des formes de promotions de la santé une chance équitable dans cette compétition féroce pour l attention et les priorités des praticiens, la Commission devrait investir - dans la recherche, notamment dans le domaine des projets pilotes orientés vers la pratique, de leur mise en réseau et de l échange d expériences entre ces projets, - dans le soutien de stratégies de médecine factuelle pour l étude et la diffusion de données concernant des interventions essentiellement communicatives de promotion de la santé, - dans des conférences et des ateliers, - et dans l introduction de ce type de connaissances et d aptitudes dans toutes les formes de la formation professionnell. 10