Prévention de l a transmission croisée Précautions complémentaires & isolement protecteur Dr Régine CORA Pharmacien hygiéniste - Clinique CJAO d après supports Dr Caroline Oudin, Dr Catherine Chapuis (Lyon), Dr Olivier Baud (Clermont Ferrand), Dr Cécile Mourlan REFERENTIELS Isolement septique CTIN-1998 Prévention de la transmission croisée: PC Contact 2009 PC Air ou Gouttelettes 2013 TRANSMISSION «CROISÉE» Transmission d un présumé à partir agent d un infectieux réservoir connu ou (patient, personnel, visiteur, environnement) àun individu réceptif Précautions Mesures transmission des (standard et visant à rompre la des agents infectieux complémentaires) = chaîne de 1
Isolement protecteur Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés les micro-organismes ne rentrent pas Précautions standard Précautions complémentaires Empêcher la transmission d un agent infectieux, connu ou présumé, d un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs les micro-organismes ne sortent pas * isolement septique De la quarantaine aux PC 2
Précautions complémentaires (PC) Indications Patient infecté par un agent infectieux susceptible de disséminer Exemple Infection: varicelle, coqueluche, VRS, Grippe Patient infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer et multirésistant aux antibiotiques : SARM, ERV, AB5, EBLSE CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE TRANSMISSION Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte d entrée Hôte réceptif animal humain environnement contact aéroporté gouttelettes respiratoire cutanée dispositif invasif immun non immun EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION Plus fort risque Plus faible risque transmission transmission Patient sourc ce Incontinence, diarrhée Lésions cutanées non «couvertes» Sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées Dispositifs invasifs Patients confus... Continence Lésions cutanées «couvertes» Capacité de maîtrise des sécrétions voies respiratoires Pas de dispositif Patient autonome 3
EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION e Micro-organisme Plus fort risque transmission Plus faible risque transmission Survie prolongée environnement Fragilité dans environnement Inoculum important Inoculum réduit Virulence élevée, forte Dose infectieuse pathogénicité élevée Transmission aérienne Virulence et Porteurs pathogénicité faibles asymptomatiques Courte période infectiosité EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION te Patient hôt Plus fort risque transmission Forte charge en soins Dispositifs invasifs Peau non intacte Ages extrêmes Immunodépression. Plus faible risque transmission Peu de soins Pas de dispositif Peau et muqu intactes Système immunitaire compétent EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSION Plus fort risque transmission Plus faible risque transmission Environnemen nt Ratio patient-personnel personnel Faible ratio-patient patient- élevé personnel Partage du matériel de Matériel dédié au soin patient Chambre à plusieurs Chambre individuelle lits 4
PRÉVENTION DE TRANSMISSION CROISÉE Précautions générales tous les patients Précautions complémentaires patients ciblés PRÉVENTION DE TRANSMISSION CROISÉE Précautions complémentaires Précautions standards Hygiène de base PRESCRIPTION ET LEVÉE DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES = PRESCRIPTION MÉDICALE 5
PRÉCAUTIONS COMPLEMENTAIRES Isolement géographique toujours préférable, parfois indispensable! Hygiène des mains: le plus souvent renforcée Port de gants Port d'une tenue de protection (Déchets) (Renforcement des précautions concernant l'élimination du linge, des excréta...) à bon escient Selon le mode de transmission Contact Direct Indirect Précautions Contact Gouttelettes respiratoires Précautions Gouttelettes Aérienne Précautions Air PC AIR Mode de transmission Fines particules <5µ (droplet nuclei) Indications AIR Rougeole Tuberculose (PC dès entrée dans l établissement) Varicelle (+ précautions «contact») Forme généralisée du ZONA (+ PC «contacts») 6
PC AIR Recommandations Port de masque type FFP2 avant d entrer dans la chambre (même en l absence du patient) et le retirer après en être sortie une fois la porte fermée Chambre individuelle obligatoire, porte fermée et aérée Limitation des déplacements du patient et port de masque chirurgical en dehors de la chambre Limitation du nombre de visiteurs HDM, gants, masque, surblouse, matériel = PS PC GOUTTELETTES Mode de transmission Grosses particules >5µ Indications Grippe Inf. pulmonaires : Adénovirus, VRS (gouttelette+contact) Oreillons, Rubéole, coqueluche Infections à Méningocoques Pharyngite à Strepto A BMR voies respiratoires = PS (masque) + PC Contact + PC GOUTTELETTES Recommandations Port de masque chirurgical dès l entrée dans la chambre Chambre individuelle ou sectorisation géographique porte ouverte ou fermée, chaque fois que possible Limitation des déplacements du patient et port de masque chirurgical en dehors de la chambre HDM, gants, masque, surblouse, matériel = PS 7
R98 Port de masque de soins pour le patient avec infection respiratoire justifiant des PC à la sortie de sa chambre R25 Port du masque par le patient dès l admission hospitalière si toux à moins de < 1 mètre d une personne exposée non protégée: Service des urgences! PC CONTACT Mode de transmission Par contact direct ou indirect (environnement+++) Indications Portage ou infection de BMR à risque de transmission ++ (SARM, EBLSE, Pseudomonas et A.baumanii R à l imipenem imipenem) Impétigo, infection à strepto A en maternité Conjonctivites virales Gastro-entérites virales 8
Réservoir environnemental Fréquence de contamination de l environnement des patients porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l environnement proche des patients dessus de lit chemise patient adaptable table nuit barrière lit poignée porte sdb seringue electrique poignée porte chambre 0 10 20 30 40 50 60 Pourcentage de surfaces contaminées Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627. PC CONTACT Recommandations Hygiène des mains : Désinfection des mains SHA à privilégier, les indications habituelles d hygiène des mains sont maintenues, après contact avec le patient ou son environnement +++ Protection de la tenue : uniquement si soin impliquant un contact direct avec le patient, port d un tablier plastique Chambre individuelle pour patient porteur de BMR ou regroupement de plusieurs patients si strictement la même BMR Matériel à UU ou dédié au patient Limitation des déplacements Visiteurs : hygiène des mains +++ avec SHA R96 Tablier plastique UU si soin direct au patient BMR Diminution du taux d incidence des BMR corrélée à une augmentation du nombre de sur blouses commandées (en association à d autres mesures) Mise en place des mesures +, proportion of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ESBL) ++, incidence of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ASBL) MRB, multiresistant bacteria d après Eveillard M. J Hosp Infect 2001 9
R108 Si PC, le matériel réutilisable est dédié au patient PC Contact Mesures non recommandées Port du masque : à porter dans le cadre des précautions standard ou si le patient présente une infection respiratoire Port de gants : responsable de fautes d asepsie et frein à l hygiène des mains, car «gants de l isolement» non changés pour les différentes activités dans la chambre et oubli de les enlever à la sortie de la chambre donc gants à porter selon indications des précautions standard Effectuer les soins en fin de programme Jeter le consommable non utilisé stocké dans la chambre, après la sortie du patient Traitement spécifique pour la vaisselle, le linge, les déchets Visiteurs : le port de surblouse, surchaussure etc ) Ne sont pas recommandés! R94 Port de gants en PC = port de gants en PS Pas de gants pour entrer dans la chambre Pas de gants avant de toucher l environnement proche Pas de gants sur peau saine 10
R109 Limiter le stockage dans la chambre Ne pas jeter à la sortie du patient le consommable à UU sous emballage scellé Recommandations PS = PC Un clic et zou je commande tout t le matériel et direct dans la chambre Quel gaspillage, g à quand le déclic?!! R110 R111 R112 R113 Patients avec PC vaisselle linge déchets : tri urines même infectées dispositifs médicaux ré-utilisables Pas de traitement spécifique R101 R107 En cas de PC Ne pas confiner le patient dans sa chambre Accès libre aux douches et toilettes collectives même si excrétion de BMR dans les selles 11
R115 Consignes pour les visiteurs des patients avec PC = consignes des patients avec PS (R30 et R31) Pas de tenue de protection FHA avant et après visite PHA PCC spécifique Clostridium difficile toxine + Les diarrhées à clostridium difficile producteur de toxine : PC Contact + Hygiène des mains par lavage simple + FHA Nettoyage des locaux eau de javel Signalement externe si épidémie ou cas grave (transfert en réa). Eau de javel : protocole Clostridium difficile Nettoyage avec un produit détergent Rincage à l eau Désinfection des sols et surfaces avec une solution d eau de Javel à 2,6% diluée au 1/5e Laisser sécher pour obtenir un temps d action de 10 mn. Rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation 12
Dilutions «pratiques» à partir d Eau de Javel à 2,6% exemples d utilisation et principales correspondances Pourcentage de chlore actif Exemple pour un volume final de 5 litres Dilution Volume Eau de Volume à faire Javel à 2,6% d eau froide 0,1% 1/20 200 ml 4 800 ml Exemples d utilisation Sols, surfaces, matériels en condition de propreté (après nettoyage) Temps de contact en minutes 15 Désinfection des robinets (réf.16) 60 0,5% 1/5 1 000 ml 4 000 ml Sols, surfaces, matériels en condition de saleté (avant nettoyage) Clostridium difficile (après prédésinfection et nettoyage) 15 10 2% 1/1,3 4 000 ml 1 000 ml ATNC (groupe III) 60 PCH = ORGANISATION DES SOINS Planification Soins individualisés et globalisés PCH Identifier Informer les personnels, le patient Signaler Mettre en place les mesures Organiser les soins S'assurer de l'observance 13
MESURES ASSOCIEES Dépistage des patients ( selon les services et les établissements) A l admission et en cours d hospitalisation Traitement des réservoirs humains ( selon les actes réalisés sur le patient) Décontamination nasale et cutanée Décontamination digestive Cohorting et équipe dédiée : ERV et E. resistantes aux carbapenems (Tienam ) LEVEE DE L ISOLEMENT Prescription médicale Variable selon indications «Guérison» clinique et/ou Négativation bactériologique i et/ou Traitement efficace 14
Rôle du Correspondant Identification et signalement Protocoles et conduite à tenir (attention information en cas de transfert) Formation des acteurs Evaluation des procédures AFFICHE GHSR AFFICHE GHSR 15
EXEMPLES d AFFICHES EXEMPLES d AFFICHES EXEMPLES d AFFICHES 16
ISOLEMENT PROTECTEUR Barrière à l'entrée des agent infectieux dans l'environnement immédiat du patient. (Patient immunodéprimé) OBJECTIFS Éviter la transmission croisée À partir de l environnement du malade : air / eau / surface. À partir du réservoir humain : personnel soignant, visiteurs, intervenants extérieurs, PATIENTS A RISQUES => Neutropénie<500/mm3 ( pdt au moins 10 jours) => Neutropénie<100/mm3 => Corticothérapie>1mg/kg/j g ( prednisone) => Lymphocytes cd4<200/mm3 => Déficits immunitaires primitifs 17
MESURES Précautions standard +++ Précautions particulières MESURES PARTICULIERES Chambre individuelle ( avec sas) Maîtrise de l environnement : air filtré, eau bactériologiquement maîtrisée, surfaces nettoyées et désinfectées, alimentation contrôlée Tenue : Hygiène des mains +++avec SHA + port de surblouse, masque, gants avant d entrer dans la chambre Vaccination du personnel : grippe, rougeole, coqueluche Etc cfcf protocoles ad hoc EXEMPLES DE MATERIEL DE FILTRATION D AIR IMMUNAIR PLASMAIR 18
CONCLUSION Priorité aux précautions Standard Les précautions complémentaires viennent renforcer la prévention de la transmission croisée en cas de risque diffusion ++ Ces précautions doivent s appuyer sur un (ou des) protocoles sur des moyens d information performants PC = Communiquer 19