XIème Séminaire atelier février 2009 TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS DR KADOUCHE DR HADJMATI
GENERALITE Développée à partir d une multipotente d origine endodermique «Ome» : tumeurs fonctionnelles «tumeur carcinoïde» : sécrète la sérotonine Sporadiques / syndrome de prédisposition génétique au tumeurs
EPIDEMIO Incidence: 0,4 / 100.000 H /an (2-4)% néoplasies du pancréas 2% des TM malignes digestives Actuellement en augmentation Cancer control 2008
Anatomie pathologique macroscopie
Anatomie pathologique microscopie Prolifération de monomorphes bien Organisation: insulaire, acinaire, trabéculaire Stroma conjonctivo-vx grêle Immunohistochimie: Chromogranine A Synaptophysine NSE NCAM ou CD 56 cytokératine Peptides hormonaux Ki 67 Critères de malignité: Métastases Envahissement Taille Angioinvasion Index mitotique, Tx de prolifération
Anatomie pathologique
CLINIQUE Syndrome fonctionnel Syndrome tumoral NEM I / VHL
TEP FONCTIONNELLES GECB 2003
TEP FONCTIONNELLES INSULINOME La plus fréquente Hypoglycémie Triade de whippel DGC: insulinémie, pep C épreuve de jeun 48H
TEP fonctionnelles VIPOME Choléra pancréatique : diarrhée + déshydratation ( K+, Na+, Mg+, P ; Ca++) DGC: dosage du VIP
TEP FONCTIONNELLES Amaigrissement Diabète Autres: Thrombose diarrhée Anémie dépression GLUCAGONOME
TEP FONCTIONNELLES ZOLLINGER ELLISON Hypersécrétion gastrine Évoqué: ulcère bulbaire, postbulb, multiple, compliqué, récidivant post chirurgie Œsophagite peptique sévère Diarrhée, amaigrissement DGC: gastrinémie, DAB, test sécrétine
TEP NON FONCTIONELLES non sécrétantes Révélées par : Synd tumoral Découverte fortuite
Cas particuliers La NEM de type I TEDP (40-70%) : petites tailles, multiples, non fonctionnelles, gastrinome = (20 25)% La maladie de von hippel-lindau TEP = (9-17)% Multiples, non fonctionnelles, non sécrétantes, de bon pronostique Calender Gastroentero Clin Biol 2001
Exploration biologique Marqueurs généraux : Chromogranine A Neuron Specific Enolase 80 60 40 20 Sensibilité CgA et NSE CgA NSE Marqueurs spécifiques : 0 Fonctionnelles Dosage du peptide +/- test dynamique Non fonctionnelles
Exploration morphologique
Morphologie de la TEP SCANOGRAPHIE Se = 87% Tm I tif; 42% ADP; 90% méta hépatiques
Morphologie des TEP Hypointense T1 IRM sensibilité = TDM hyperintense T
Morphologie des TEP ECHOENDOSCOPIE DGC (sensibilité = 92%) Staging ganglionnaire (Sensibilité = 50%) Biopsie efficacité : (80 95)% précision dgc : (47-71)%
Morphologie des TEP Scintigraphie des récepteurs De la SST Détection des Tm primitives et méta sensibilité = 47% - 90% Suivie après TRT
Thérapeutiques
Principes généraux But du TRT : - maitriser le syndrome hormonal - contrôler la masse tumorale Le TRT des sécrétions hormonales est le premier temps thérapeutique La chirurgie est le seul TRT curatif
Traitement symptomatique SZE : IPP : trt d attaque; puis dose minimum efficace Analogue de la Somatostatine (SST) Gastrectomie : abandonnée Insulinome : Adaptation alimentaire, glucose Diazoxide : inh sécrétion d insuline SST
Traitement symptomatique VIPome : Equilibre hydro électrolytique SST : taux de réponse 85% Glucagonome : SST : améliore lésions cutanées, glucagon pas d effet sur obésité, diabéte Anticoagulant
PEC des TEP TEP Bien, résécable : Méta résécables Bien associer Méta irrésécables Peu différenciée TEP + NEM I
PEC des TEP TEP TM bien diff opérable Méta résécables TM bien diff non opérable TM peu différenciée TEP + NEM I CHR énucléation Pancréatectomie gch DPC Hépatectomie
Tumeur bien différentiée opérable Cancer control 2008
Tumeur bien différenciée opérable hépatectomie
PEC des TEP TEP TM bien diff opérable TM bien diff irrésécable TM peu différenciée TEP + NEM I Abstention cytoréduction
Cytoréduction tumorale (80 90)% de la masse tumorale Un / plusieurs TRT: résection tumorale chimiothérapie radiofréquence chimioembolisation radiothérapie métabolique
chimiothérapie DELAUNOIT American Jornal of Gastroenterology 2008
Analogues à la somatostatine Effet antitumoral: (-) les hormones à effet trophiques (-) des facteurs de croissance (-) l angiogénèse Etude octréotide à forte doses (12 mg/j) nécrose tumoral totale Etude lanréotide à forte doses (15 mg/j) pas d effet antitumoral American Journal of Gastroenterology 2008 ISSN 0002 9270
Immunothérapie INF monothérapie dans TEP évoluée 57 patients 28% (RR ) et 47% ( R bio) délai de réponse effets IIaires +++ INF + SST 80 patients dans un essai randomisé INF (vs) SST (vs) INF + SST Résultats: pas de ; pas de synergie INF + chimio 4 études publiés: pas de bénéfice, plus de toxicité Delaunoit et al American Jornal of Gatroenterologie
Radiothérapie métabolique Destruction / radiations ionisantes vectorisée pas un analogue à la somatostatine Réponse partielle ou objective = (20 35)% Indiqué si échec des autres TRT Borson chazot et al HEPATO- GASTRO 2007
Chimioembolisation (70-100)% Contrôle du syndrome tumorale 48% de réponse partielle 52% stabilisation de la maladie Jonathan et al cancer control 2006
Radiofréquence Nécrose tumorale Down staging Réduction des symptômes = 95% Augmente la survie 73% à 1,5 ans
Transplantation hépatique 300 TH pour TEP dans le monde Tx de survie à 1, 3, 5 ans = 67%, 55%, 50% Mortalité opératoire : âge, résection Tm primitive concomitante 2/3 récidive à 5 ans Indications : Tm non résécable, symptomatique jeune 50ans carcinome bien Tm primitive réséqué pas de localisation extrahépatique Précis de pancréatologie 2007
TEP Tm bien diff opérable Tm bien diff inopérable TM peu différenciée T Iive irresécable TEP + NEM I Cisplatine + etoposide Précis de pancréatologie 2007 Tx réponse : 69% Durée réponse : 8 mois Médiane survie : 19 mois
TEP Bien opérable Méta opérable Bien irrésécable Tm peu différenciée TEP + NEM I Pas de consensus
Nouvelles thérapies Gefitinibe (inh EGFR) SU 11248 (inh VEGFR, PDGFR, c-kit ) Sorafinibe (inh RAF kinase) Everalimus (inh mtor) Résultats phase II encourageants American Journal of Gastroenterology 2008
CONCLUSION Les TEP doivent être classées selon OMS L imagerie des TEP a fortement évolué La prise en charge relève de stratégies multidisciplinaires