" Recommandation sur la conduite de l'évaluation interne dans les services à domicile au bénéfice des publics adultes" Cadrage de la mission L ANESM a pour mission de valider ou, en cas de carence, d élaborer des procédures, des références et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, selon les catégories d'établissements ou de services visés à l article L 312-1 du code de l action sociale et des familles. L Agence poursuit en particulier l accompagnement du déploiement de l évaluation comme vecteur principal d amélioration de la qualité et des activités au bénéfice des usagers, au regard des missions imparties aux ESSMS. La production d une recommandation sur le déploiement de la démarche d évaluation interne dans les services à domicile s inscrit dans cette orientation. Elle est prévue au programme de travail 2010 de l Agence, sous l énoncé «le soutien aux professionnels, l évaluation interne dans les services à domicile». La recommandation «conduite de l évaluation interne dans les ESSMS» propose de structurer le questionnement évaluatif autour de l interrogation suivante : dans le cadre des missions imparties, les prestations proposées sont-elles adaptées aux besoins et attentes spécifiques des personnes accompagnées ou accueillies? L objectif principal de la présente recommandation est de proposer des repères clés dans la conduite de l évaluation interne, adaptés aux spécificités des services qui proposent un accompagnement social et medico - social à domicile. 1. Eléments de contexte a. Les services et les missions concernés L'intervention à domicile est caractérisée par l accompagnement de personnes pour qu elles puissent être maintenues au domicile quelle que soit leur condition de vie ou de santé. Le parti est pris de considérer ici les publics adultes suivants : Les personnes âgées de plus de 60 ans Les personnes atteintes d un handicap Les personnes atteintes de maladies chroniques évolutives Il est proposé que cette recommandation s adresse aux professionnels des services sociaux et médico-sociaux proposant des accompagnements à domicile à des usagers adultes vulnérables (voir tableau document joint en annexe) 1 : services d aide et d accompagnement à domicile (Saad), services d accompagnement à la vie sociale (SAVS), services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), abordés dans leur relation aux autres activités des services à la personne 2. 1 Il s agit du périmètre retenu pour la recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l Anesm : Mission du responsable de service et rôle de l encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance à domicile. Document présenté au COS du 28 septembre 2010 1/10
services d accompagnement médico-social pour les adultes handicapés (Samsah), services polyvalents de soins et d aide à domicile (Spassad) Ces services ont de nombreux points communs en matière d organisation professionnelle, d enjeu de management et de prise en compte des conditions de vie des personnes et de leur entourage; Les prestations sont centrées sur la compensation de la perte d autonomie liée à la maladie, l âge ou le handicap : soins(hors actes médicaux), actes essentiels de la vie quotidienne, entretien d une vie sociale, prévention des risques, dans le contexte du domicile. Les professionnels participent, voire coordonnent, la mise en œuvre des plans de compensation, des projets de soin, leur organisation doit prendre en compte les articulations entre les champs sanitaire, social et médico social. b. Les spécificités des activités et prestations délivrées à domicile L élaboration d un document spécifique aux services à domicile a pour objectifs de décliner les orientations méthodologiques de l Anesm en matière d évaluation interne 3, les adapter à leurs caractéristiques et à celles des personnes qu elles accompagnent. Il s agit de recommander une sélection de repères méthodologiques et de critères de pilotage des activités déployées en vue de leur évaluation. «Un service de qualité est d abord un service adapté aux caractéristiques, aux spécificités des personnes concernées. Il requiert de la part de l aidant ( ) d abord des qualités humaines, puis des qualités professionnelles pour lesquels un savoir faire est requis mais aussi une dimension organisationnelle importante (ponctualité et régularité de l intervention, présence d un minimum de personnes différentes au cours d une semaine, coordination entre les intervenants, organisation des congés et des absences, existence au sein de la structure d une personne référente )» 4 La grande diversité des organisations et de leur fonctionnement ne doit pas faire obstacle à la mise en évidence d enjeux communs 5 pour ce qui concerne la qualité de l accompagnement c'est-à-dire l adaptation des réponses aux besoins et attentes des usagers et leur protection. 2 Cf «Enquête sur les conditions de la qualité des services à domicile pour les personnes agées» rapport de l IGAS établi par Michel Raymond, Bernadetyte Roussille, Hélène Strohl en juilet 2009 3 «Conduite de l évaluation interne dans les Esms» Anesm - juillet 2009 4 «Enquête sur les conditions de la qualité des services à domicile pour les personnes âgées» rapport de l IGAS établi par Michel Raymond, Bernadette Roussille, Hélène Strohl en juillet 2009, P 10 5 Les principales sources bibliographiques pour appuyer ce document de cadrage sont : - Cnsa : Rapport «suivi qualitatif du développement des services d accompagnement médico-social pour adultes handicapés : SAMSAH et SSIAD,, 2007 -Department of Health. Domiciliary Care. National Minimum standards. Department of Health Publication. London : Stationery Office Books, 2003. -UNAFAM. L accueil et l accompagnement des personnes en situation de handicap psychique. Paris : UNAFAM, Février 2008. 30 p. -PERINEL, C. L action sociale de la CNAV. Une politique ambitieuse de la perte d autonomie et d aide au maintien à domicile. Gérontologie et société, juin 2008, n 125, pp. 185-199. - Anesm : recommandations de bonnes pratiques professionnelles Document présenté au COS du 28 septembre 2010 2/10
La situation de dépendance liée à l âge, au handicap ou à la maladie est par définition évolutive. L évaluation et la réévaluation des besoins, le recueil des attentes, la personnalisation, et l adaptation de l accompagnement sont au cœur de la qualité de réponses ; L aide doit être orientée vers le maintien de l autonomie dans les actes de la vie quotidienne ; Le soutien à l entourage et l adaptation de l environnement matériel sont nécessaires au maintien à domicile dans des conditions suffisamment bonnes. La globalité de la réponse et la cohérence des interventions sont des conditions indispensables à la mise en œuvre du projet de vie. L accompagnement par un service à domicile est un temps d un parcours de vie qui justifie une attention toute particulière aux relations avec les acteurs du territoire La mobilisation des ressources du territoire et leur intégration au projet de service et aux projets personnalisés sont donc une dimension première de l organisation La circulation de l information, les articulations et les régulations sont des processus structurants et incontournables. La continuité et la permanence de la délivrance des soins est une obligation liée aux missions La protection des personnes et la prévention des risques sont liées à la situation de vulnérabilité et aux conditions d accompagnement au domicile. Les droits individuels et collectifs doivent être effectifs (respect intimité, vie privée, dignité, liberté de choix, information adéquate, etc ) Les risques individuels liés à la maladie ou au handicap sont à évaluer et prévenir précisément Les risques liés à la situation d accompagnement sont prévenus (maltraitance, sécurité des personnes et de leur bien, prévention des risques professionnels ) c. Les statuts juridiques et les conséquences sur l obligation d évaluation Le régime d autorisation des SSIAD et SPASAD Les services de soins infirmiers à domicile qui ont fait l objet d une autorisation antérieurement à la publication du décret n 2004-613 du 25 juin 2004, ont été autorisés pour la prise en charge de personnes âgées de 60 ans et plus. Les services qui souhaitent prendre en charge des personnes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques ou présentant un handicap 6 doivent obtenir une autorisation préfectorale. Le financement des places ouvertes aux personnes de moins de soixante ans et des places ouvertes aux personnes de soixante ans et plus, fait l objet de deux enveloppes distinctes. Conséquences sur la mise en œuvre du dispositif d évaluation : Ces services procèdent à des évaluations internes et en rendent compte à l autorité qui a délivré l autorisation. Par dérogation, les services autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi 6 Telles que définies aux b) et c) de l article 1er du décret n 2004-613 du 25 juin 2004 : l'assistance aux personnes âgées de soixante ans et plus, aux personnes handicapées, ou aux autres personnes, dès lors qu'elles ont besoin d'une aide personnelle à leur domicile ou d'une aide à la mobilité dans l'environnement de proximité, favorisant leur maintien à domicile. Document présenté au COS du 28 septembre 2010 3/10
communiquent les résultats d au moins une évaluation interne dans un délai fixé par décret. (Loi n 2009-879 du 21/07/2009) Tous les SSIAD et SPASSAD font procéder à deux évaluations externes entre la date de l autorisation et le renouvellement de celle-ci. Par dérogation, les services autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard deux ans avant le renouvellement de leur autorisation. Le rythme et le calendrier de ces évaluations est fixé par décret. (Loi n 2009-879 du 21/07/2009) Le régime d autorisation ou l agrément des services à domicile, SAAD Depuis l ordonnance du 1er décembre 2005, une structure a le choix entre la procédure d autorisation et de tarification, créée par la loi-cadre du 2 janvier 2002, et celle de l agrément-qualité délivré par les préfets de département dans le cadre du nouvel article L.129-1 du Code du travail. Ces services bénéficient donc soit d'une autorisation de fonctionnement du Conseil Général, cette autorisation est valable quinze ans et emporte systématiquement l agrément qualité 7. soit de l'agrément qualité 8, L autorisation ou l agrément qualité permettent d effectuer des prestations concernant l assistance aux personnes âgées de 60 ans et plus, aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap, aux personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques. Conséquences sur la mise en œuvre du dispositif d évaluation : Les services autorisés : procèdent à des évaluations internes et en rendent compte à l autorité qui a délivré l autorisation. Par dérogation, les services autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi communiquent les résultats d au moins une évaluation interne dans un délai fixé par décret. (Loi n 2009-879 du 21/07/2009) Ils font procéder à deux évaluations externes entre la date de l autorisation et le renouvellement de celle-ci. Par dérogation, les services autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard deux ans avant le renouvellement de leur autorisation. Le rythme et le calendrier de ces évaluations est fixé par décret. (Loi n 2009-879 du 21/07/2009) La loi n 2009-879 du 21/07/2009 (chapitre III, article 124, 19, e) dispose qu en cas de certification par des organismes visés à l article L.115-28 du code de la consommation, un décret détermine les conditions dans lesquelles cette certification peut être prise en compte dans le cadre de l évaluation externe. Cette disposition entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2011. Les services agréés non certifiés : l application des dispositions du cahier des charges en matière d évaluation et de contrôle dispense de l évaluation interne. (Arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l'agrément «qualité» prévu au premier alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail). L agrément est accordé pour une durée de cinq ans. Une évaluation externe est conduite à chaque échéance. 7 Il est à noter qu un récent rapport de l IGAS prône la suppression du régime d autorisation au profit du seul agrément qualité. (Enquête sur les conditions de la qualité des services d aide à domicile pour les personnes âgées, ROUSSILLE Bernadette, STROHL Hélène, RAYMOND Michel, FRANCE. Inspection générale des affaires sociales, Bibliothèque des rapports publics - Documentation française) 8 Ce dernier est délivré par le Préfet de département (instruction de la direction départementale du travail, de l emploi et de la formation professionnelle). L agrément simple concerne les tâches ménagères et familiales (ménage, repassage, préparation des repas, petits travaux de jardinage, prestation homme «toutes mains». Document présenté au COS du 28 septembre 2010 4/10
Les services agréés et certifiés : si le service agréé est titulaire d une certification (exemple : Afnor ou Qualicert), le renouvellement est automatique, il est dispensé d évaluation externe. Le régime d autorisation des SAMSAH et SAVS L'autorisation est délivrée après passage en commission régionale de l'organisation sociale et médico-sociale, par le président du conseil général, seul s'il s'agit d'un SAVS et conjointement avec le préfet de département, s'il s'agit d'un SAMSAH. Conséquences sur la mise en œuvre du dispositif d évaluation : Les SAMSAH et SAVS procèdent à des évaluations internes et en rendent compte à l autorité qui a délivré l autorisation. Par dérogation, les services autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi communiquent les résultats d au moins une évaluation interne dans un délai fixé par décret. (Loi n 2009-879 du 21/07/2009) Les SAMSAH et SAVS font procéder à deux évaluations externes entre la date de l autorisation et le renouvellement de celle-ci. Par dérogation, les services autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard deux ans avant le renouvellement de leur autorisation. Le rythme et le calendrier de ces évaluations est fixé par décret. (Loi n 2009-879 du 21/07/2009) 2. La déclinaison de la recommandation «conduite de l évaluation interne dans les Esms» La recommandation est une déclinaison de la recommandation «conduite de l évaluation interne», elle énonce des repères méthodologiques spécifiques à l accompagnement des personnes et à son organisation, pour qu elles puissent être maintenues au domicile quelle que soit leur condition de vie ou de santé. Les étapes du processus évaluatif y sont décrits : Elaboration du cadre évaluatif : mise en évidence des missions, des caractéristiques du profil de la population accompagnée, des objectifs spécifiques poursuivis et des résultats attendus (niveau de mise en œuvre qualité des processus et effets pour les usagers). Cette étape aboutit à la mise en évidence de critères d appréciation relatifs aux activités déployées (conformité des éléments de structure, qualité des processus et résultats attendus). L évaluation interne devra apporter des repères méthodologiques pour apprécier si les dimensions essentielles de la qualité de vie à domicile sont préservées, comment sont gérées les situations complexes, assurées la permanence et la continuité des actes essentiels de la vie quotidienne, articulées et mises en cohérence les interventions. Les travaux conduisent à mettre en évidence quelques indicateurs particulièrement utiles pour suivre l évolution de la qualité des processus. Recueil d informations fiables et pertinentes : recensement des moyens humains, matériels et réglementaires mobilisés pour assurer les missions et leur conformité, description des activités concourant aux principaux objectifs, recueil d informations sur les résultats et effets constatés. L analyse de la pertinence des activités et de la qualité des prestations délivrées en service à domicile intègre les exigences du décret n 2007-975 du 15 mai 2007 : Document présenté au COS du 28 septembre 2010 5/10
La démarche d évaluation «interroge la mise en œuvre d une action, sa pertinence, les effets prévus et imprévus en considération du contexte observé». Elle est complémentaire de la vérification du respect des critères énoncés par la réglementation en vigueur, notamment ceux relatifs à la qualité de l hébergement (chapitre II section3, 11 du décret n 2007-975 du 15 mai 2007), l application des normes d hygiène et de sécurité (chapitre II section3, 9), l accès et le recours aux droits (chapitre II section3, 4 décret n 2007-975 du 15 mai 2007). 3. L élaboration de la recommandation a. Intégration des travaux et pratiques existantes Décret n 2007-975 du 15 mai 2007 : Cahier des charges de l évaluation externe(voir supra). Les recommandations de l Anesm : La définition de critères essentiels d appréciation des activités déployées dans les services sera articulée aux repères multiples et détaillés énoncés dans les recommandations transversales et spécifiques de l Anesm et le décret n 2007-975 du 15 mai 2007, cahier des charges de l évaluation externe. La Haute autorité de Santé : Les recommandations de la Haute Autorité de santé relatives aux pratiques de soin adressées aux personnes vulnérables telles que les personnes âgées, situation de handicap, ou souffrant de maladie chronique seront intégrées. Le Comité National de Vigilance contre la Maltraitance des personnes âgées et des adultes handicapés Gestion des risques de maltraitance pour les services d aide, de soins et d accompagnement à domicile Les outils et méthodes de l agrément qualité Les exigences de qualité sont énoncées dans l arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l agrément qualité se présentent comme des préconisations centrées sur la qualification des intervenants, du personnel d encadrement et gestionnaire, sur le respect de l usager. La délivrance d une certification fait l objet d un contrôle de la mise en œuvre des procédures et des moyens. Ces outils, parmi lesquels ceux qui ont été élaborés par l ANSP pour accompagner les services à domicile dans leur démarche d agrément, sont désormais familiers à de nombreux acteurs des services ; ils seront intégrés à la réflexion sur le recueil des informations pertinentes pour évaluer 9. Leurs modalités d intégration, de complémentarité ou d actualisation seront clairement énoncées. 9 IGAS, Rapport n RM2009-035P Annexes page 39 Document présenté au COS du 28 septembre 2010 6/10
b. Les études et travaux de recherche existants dans le champ de la qualité dans les services à domicile Une revue de littérature francophone et internationale sera effectuée par un prestataire. La mission du prestataire sera déclinée en trois phases. a) Etape 1 : présentation comparée des dispositifs d aide et de maintien à domicile de pays sélectionnés pour le développement des dispositifs d intervention à domicile. Une présentation des dispositifs d aide et de maintien à domicile sera réalisée à partir d une revue de littérature internationale et française. Cette étape doit permettre d identifier les orientations des politiques nationales ou fédérales : Structuration de l offre publique Profil des personnes (adultes) accompagnées Conditions d entrée dans les dispositifs d aide à domicile Coordination / filières Métiers et fonctions mobilisées b) Etape 2 : Analyse comparée des modalités d évaluation de la qualité des prestations, les modalités de contrôle et de régulation mis en œuvre par les autorités publiques Cette revue de littérature intégrera tous types de sources françaises et internationales utiles pour l analyse et notamment les sources suivantes (liste non exhaustive): - Rapports publiques - Cahiers des charges d agrément et de certification - Enquêtes quantitatives et qualitatives, A travers ces sources, le prestataire devra réaliser une analyse comparée des modalités de contrôle et de régulation des services intervenant à domicile. Devront être mis en évidence les critères retenus pour autoriser le fonctionnement des structures, valider les projets de service et évaluer la qualité de l accompagnement à domicile, qualité des soins / organisation spécifiques de l aide et du maintien à domicile. c) Etape 3 : Les recommandations existantes Les recommandations sont entendues ici comme un ensemble de repères de pratiques ou de critères d appréciation de pratiques élaborés et diffusés par les pouvoirs publics et/ou les sociétés savantes en vue d améliorer la qualité des services proposés. Elles peuvent avoir un caractère obligatoire. L objectif de cette revue des recommandations française et internationale est l identification des thèmes et des facteurs retenus comme les plus contributifs à la qualité de vie des personnes aidées à domicile dès lors que leur situation nécessite un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne, des soins, le soutien à la vie sociale. Selon les publics, les recommandations peuvent relever de la prise en compte des troubles du comportement, de la mobilité, de la coordination des interventions, de la prévention des risques liés à la santé, de la place de l entourage, du maintien de l identité sociale Les recommandations étudiées doivent concerner les services accompagnant des personnes âgées, personnes handicapées ou souffrant de maladie chronique à leur domicile ou équivalent. ( / ) Document présenté au COS du 28 septembre 2010 7/10
c. Autres apports Les études menées par l Anesm sur l évaluation interne dans les établissements et services Les référentiels d évaluation et synthèses d évaluation communiquées à l Anesm Des entretiens avec représentants d usagers, professionnels, organismes de formation spécialisés, fédérations, représentants d autorités, axés sur les critères de la qualité des interventions et le suivi de celles-ci. Liste : DGCS CNSA ANSP NOM TITRE / Service FEHAP UNA APF Directeurs d association ou service / Proposition complémentaire : compte tenu du nombre important d études et de rapports disponibles sur l intervention à domicile auprès de personnes vulnérables et la diversité des organisations et des publics, il est proposé de réaliser des visites dans trois structures choisies pour leurs pratiques professionnelles, d intégration territoriale et/ou d évaluation innovantes. Le contexte du déploiement des activités, les pratiques professionnelles et institutionnelles et leur évaluation seront décrites et analysées de manière qualitative. Cette enquête n a pas vocation à représenter statistiquement les pratiques d un secteur particulièrement varié. Elle permettra de décrire les conditions de déploiement des pratiques de quelques services et d alimenter la réflexion du groupe de travail sur les conditions de l amélioration de la qualité des interventions. 4. Déroulement des travaux et calendrier Une méthodologie d élaboration fondée sur le consensus simple est proposée. Il est proposé que les travaux s organisent de la façon suivante : Etape 1 : Travaux d appui relatifs à la recommandation Calendrier : mars- octobre 2010 Une revue de littérature sera réalisée et portera impérativement sur une documentation à la fois francophone et internationale. Une analyse systématique portera notamment sur le niveau de validité interne et externe (applicabilité aux services à domicile comparables à l organisation française). Une synthèse à destination du groupe de travail sera rédigée. Rencontre d experts (professionnels, scientifiques et techniques, représentants d usagers) Document présenté au COS du 28 septembre 2010 8/10
Etape 2 : présentation de la thématique au Comité d Orientation Stratégique et au Conseil Scientifique Calendrier : septembre 2010 La lettre de mission est soumise au Comité d Orientation Stratégique et au Conseil scientifique. Etape 3 : Elaboration de la recommandation par le groupe de travail Calendrier : octobre 2010-janvier 2011 Le groupe de travail se réunira une première fois pour préciser l architecture et valider les contenus et la méthode. Trois réunions successives du groupe de travail permettront d élaborer la trame générale de la recommandation puis d examiner une première version de la recommandation. A l issue de ces échanges un projet de recommandation est rédigé. Etape 4 : relecture des travaux Calendrier : février 2011 Un groupe de relecture composé d experts qualifiés, de professionnels représentatifs des grands secteurs et d usagers procédera à une analyse critique du document. Les avis seront documentés et soumis au groupe de travail pour statuer sur les modifications éventuelles à apporter. Etape 5 : examen du projet de recommandation par les instances et finalisation de la recommandation Calendrier : mars 2011 Le projet de recommandation est soumis au Comité d Orientation Stratégique et au Conseil Scientifique de l ANESM pour avis et validation. Les remarques émises par les instances sont intégrées à la recommandation. ---------------------------------- COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL NOM TITRE REPRESENTANTS DE PRATICIENS (expertise professionnelle) REPRESENTANTS D USAGERS (expertise d usage) REPRESENTANTS EXPERT UNIVERSITAIRE (expertise scientifique) REPRESENTANTS D AUTORITES PUBLIQUES (expertise stratégique) Document présenté au COS du 28 septembre 2010 9/10
Document présenté au COS du 28 septembre 2010 10/10