L APPAREIL GENITAL FEMININ Le tractus génital Le tractus génital féminin comporte les deux trompes de Fallope, l'utérus et le vagin. I) Les trompes de Fallope : 1) Anatomie : Les trompes de Fallope, appelées aussi oviductes, sont deux formations tubulaires latérales (une droite et une gauche), de 10 à 12 centimètres de long, divisées en quatre segments : - le pavillon ou infundibulum, en forme d'entonnoir, est la portion mobile de la trompe; il s'ouvre dans la cavité abdominale par l'ostium abdominale et présente des digitations appelées franges qui participent à la captation de l'ovule, lors de la ponte - l'ampoule, segment le plus long, large et courbe, représente les 2/3 de la trompe - l'isthme est un segment étroit et rectiligne - la portion interstitielle, très courte, située dans le corps de l'utérus, s'ouvre dans la cavité utérine par un orifice, l'ostium uterinum.
Structure histologique La paroi de la trompe comprend 4 tuniques - la muqueuse, la musculeuse, la sous séreuse et la séreuse - qui présentent des variations "régionales" : - la muqueuse est épaisse et forme de nombreux replis longitudinaux (visibles macroscopiquement) au niveau de l'ampoule, elle devient ensuite de plus en plus mince et plane quand on se rapproche de l'utérus; comme toute muqueuse, elle est formée d'un épithélium et d'un chorion; l'épithélium prismatique simple comporte des cellules ciliées, des cellules glandulaires, des cellules intercalaires (cellules en voie d'expulsion) et des cellules basales; le chorion est un tissu conjonctif lâche très vascularisé, comprenant des vaisseaux sanguins mais aussi de larges fentes lymphatiques - la musculeuse comporte deux couches de fibres musculaires lisses, une couche interne circulaire et une couche externe plexiforme à prédominance longitudinale; la couche musculaire interne, mince au niveau de l'ampoule, s'épaissit "au cours de son trajet" pour former un véritable sphincter au niveau utérin - la sous séreuse, couche conjonctivo-élastique, est très développée et très vascularisée au niveau de l'ampoule - la séreuse mince est revêtue par le mésothélium péritonéal, prolongement de celui du mésosalpinx.
La figure montre une coupe transversale de la trompe réalisée au niveau de l'ampoule : la muqueuse (MUQ) épaisse dont les replis parfois anastomosés forment une véritable dentelle, la musculeuse (MUS) mince, la sous séreuse (SS) large et très vascularisée, la séreuse très fine (SE); on note la présence de grosses artères (a) dans la sous séreuse. la figure illustre la structure de l'épithélium avec de nombreuses cellules ciliées* (CC) quelques cellules glandulaires (CG)**, des cellules intercalaires (CI) et des cellules basales (CB); les fibres conjonctives du chorion (Ch) sont colorées en bleu. * la richesse en cellules ciliées indique qu'il s'agit d'une coupe réalisée en phase pré ovulatoire; en début de 2ème phase, les cellules ciliées et glandulaires sont nombreuses; à partir du 18ème jour, l'épithélium régresse : il devient de plus en plus bas et contient beaucoup de cellules intercalaires ** la coloration banale ne met pas en évidence les grains de sécrétion PAS+
2) Histophysiologie - captation de l'ovule : le pavillon entoure l'ovaire de ses nombreuses franges mobiles, l'enserre plus ou moins au moment de l'ovulation et récupère l'ovule pondu. - Fécondation : l'ovule atteint l'ampoule en quelques heures; c'est à son niveau que se réalise la fécondation, c.à.d. la pénétration dans l'ovule de l'un des spermatozoïdes émis lors de l'éjaculation; l'ovule fécondé prend le nom d'oeuf ou zygote. - l'ascension des spermatozoïdes : jusqu'à l'ampoule se fait grâce aux mouvements des flagelles des spermatozoïdes, mais aussi grâce au péristaltisme de la paroi tubaire; de plus, le liquide tubaire assure la survie et l'achèvement de la capacitation des spermatozoïdes, c.à.d. l'acquisition de leur pouvoir fécondant. - le transit tubaire de l'oeuf ou zygote. 3) Pathologie : L'inflammation de la trompe ou salpingite (salpinx = trompe) peut être aiguë ou chronique Elle est due à des infections bactériennes ou virales vaginales (faisant partie des Maladies Sexuellement Transmissibles ou MST) : 50% sont causées par une infection à chlamydiae appelée chlamydiose; les gonocoques, les mycoplasmes, les cytomégalovirus sont d'autres agents infectieux; l'infection bilatérale des trompes peut provoquer une stérilité. La grossesse tubaire est la forme la plus fréquente des grossesses extra-utérines : la nidation a lieu au niveau de l'ampoule dont la muqueuse festonnée et bien vascularisée Hémorragie abdominale cataclysmique pouvant être fatale, par rupture de la paroi tubaire mince et très vascularisée.
II) L'utérus et l endomètre : La muqueuse et la musculeuse ont une structure différente selon qu il s agit du corps ou du col de l utérus. A) endomètre : La muqueuse du corps utérin appelée endomètre est formée d'un épithélium prismatique simple comportant trois types cellulaires, des cellules sécrétantes (sécrétion de glycogène), des cellules ciliées et des cellules basales, et d'un chorion cytogène (riche en cellules, pauvre en fibres) contenant des glandes en tube droit ou contourné (selon la phase du cycle), les glandes utérines
une coupe longitudinale de l'utérus avec la cavité utérine (CA), l'endomètre (EN) formé de la zone fonctionnelle (ZF) et de la zone résiduelle (ZR) et le myomètre (MY); les glandes utérines (gl) petites et droites, éparpillées dans le chorion "signent" la 1ère phase du cycle l'endomètre au cours de la 1ère phase du cycle avec la cavité utérine (CA), l'épithélium de surface (Ep), le chorion (Ch) contenant les glandes utérines (gl) rectilignes et étroites L épithélium de surface (Es) et l'épithélium glandulaire (Eg) ont la même structure cylindrique; on distingue les cils des cellules ciliées (Ci); il s'agit d'une coupe réalisée en phase pré ovulatoire où les cellules sont hautes, non sécrétantes avec une prédominance de cellules ciliées; le chorion (Ch) cytogène a un aspect proche du mésenchyme
la zone fonctionnelle de l'endomètre a beaucoup épaissi en 2ème phase du cycle et contient des glandes (gl) volumineuses et contournées; on distingue une artériole (ar) spiralée coupée plusieurs fois Histophysiologie de l'endomètre Le cycle menstruel, d'une durée moyenne de 28 jours, est scindé en deux phases séparées par l'ovulation qui se situe au 14ème jour : la 1ère phase du cycle, phase pré ovulatoire ou phase oestrogénique, et la 2ème phase du cycle, phase post-ovulatoire ou phase oestroprogestéronique : - la phase de desquamation (J1-J4) = la chute des taux plasmatiques d'oestrogènes et de progestérone due à la dégénérescence du corps jaune provoque un affaissement de la zone fonctionnelle de l'endomètre avec une ischémie (due aux contractions rythmiques des artérioles) entraînant une nécrose des glandes, du chorion et des vaisseaux => menstrues; la zone résiduelle, épaisse de 0,5mm, persiste avec quelques culs de sacs glandulaires ouverts dans la cavité utérine et des petits vaisseaux
- la phase de régénération (J5-J8) = restauration progressive de la zone fonctionnelle de l'endomètre => à partir des culs de sacs glandulaires, l'épithélium de surface se reforme, les glandes s'allongent un peu ainsi que les artérioles; de nombreuses mitoses observées dans l'épithélium de surface, les glandes et le chorion signent l'imprégnation oestrogénique - la phase de prolifération (J9-J14) = la muqueuse continue sa croissance; les glandes et les artères s'allongent plus vite que le chorion, ce qui entraîne une légère sinuosité des glandes et un début de spiralisation des artères en profondeur; les cellules épithéliales augmentent de hauteur et ont un pôle apical clair - la phase de transformation glandulaire (J15-J21) ou phase de sécrétion débutante = sous l'action combinée des oestrogènes et de la progestérone, les glandes deviennent plus longues et plus sinueuses, la spiralisation des artérioles s'accentue; la progestérone provoque la sécrétion de glycogène au pôle basal des cellules, les noyaux sont donc en position médiane, voire apicale - la phase de sécrétion glandulaire (J22-J28) = les glandes deviennent très contournées, on parle de glandes en dents de scie, la lumière glandulaire étant déformée par des pointes ou épines conjonctives du chorion; le glycogène a gagné le pôle apical et est excrété hors de la cellule : c'est la phase de sécrétion - excrétion; les artérioles atteignent leur spiralisation maximale; l'aspect des glandes et des artères vient du fait qu'elles se développent beaucoup plus vite que le chorion, les artérioles ont une longueur 10 fois supérieure à l'épaisseur du chorion Pathologie : La pathologie la plus fréquente du corps utérin concerne le myomètre : fibromes = myomes ou léimyomes (tumeurs concernant le muscle lisse) le fibrome est une tumeur bénigne qui atteint les femmes entre 30 et 50 ans (1/3 des femmes); le fibrome de petite taille est le plus souvent silencieux Les inflammations de l'endomètre ou endométrites sont peu fréquentes; elles s'observent en présence d'infections vaginales (MST) ou à la suite d'une fausse couche ou d'un accouchement L endométriose est la présence ectopique de fragments d'endomètre au niveau de l'ovaire, de la trompe, du vagin, voire au niveau des voies digestives ou urinaires, ces fragments ectopiques d'endomètre subissent le cycle endométrial et entraînent des douleurs pelviennes, des dysménorrhées (règles douloureuses), voire des hémorragies abdominales; le traitement progestatif assèche le plus souvent les foyers d'endométriose. La pathologie la plus grave est le cancer de l'endomètre; c'est un cancer glandulaire ou adénocarcinome; il survient le plus souvent en post-ménopause et se manifeste par des douleurs pelviennes et des saignements par voie vaginale qui doivent impérativement conduire la malade chez le gynécologue.
B) Endomètre du col : L épithélium cylindrique simple sécrète du mucus (à peine teinté en technique courante) qu'on retrouve dans la lumière glandulaire. Plusieurs glandes (gl) débouchent dans le canal endocervical (CE); la réaction au PAS colore le mucus en rouge - épithélium simple prismatique. - Cellules glandulaires muqueuses. - Cellules ciliées. - Glandes muqueuses. Histophysiologie = la glaire cervicale La glaire cervicale ou mucus cervical est le produit de sécrétion des glandes endocervicales auquel s'ajoutent les sécrétions tubaires et utérines; c'est un hydrogel visqueux riche en eau contenant des glycoprotéines organisées en micro filaments, des glucides (glycogène, glucose), des lipides, des acides aminés et protéines. La glaire cervicale présente des modifications cycliques : peu importante au début du cycle, elle devient de plus en plus abondante et "filante" sous l'effet des oestrogènes, jusqu'à la phase ovulatoire; la progestérone sécrétée ensuite diminue sa quantité et la rend plus épaisse; au moment de l'ovulation, elle est particulièrement limpide car riche
en eau, sa filance est maximale, son ph alcalin. Toutes ces conditions favorisent la survie des spermatozoïdes et leur franchissement du col; en dehors de la période ovulatoire, le mucus cervical, plus épais, forme, contre les agents microbiens, une barrière physique (mailles serrées et transverses du réseau glycoprotéique) et biochimique, notamment par son ph alcalin et par le lysozyme, enzyme bactériolytique Exocol à épithélium vaginal. III) Le vagin et la vulve : - conduit musculo-membraneux impair. - PH acide. - Propriétés de sécrétion. - la flore saprophyte la plus fréquente est la flore lactique formée de lactobacilles, les bacilles de Doderleïn, qui ont la propriété de transformer le glycogène en acide lactique responsable de l'acidité du milieu vaginal. La vulve : Mont de pubis : saillie arrondie en avant de la symphyse pubienne. Les grandes lèvres : replis cutanés épais, épiderme peu kératinisé, nombreuses glandes sudoripares. Les petites lèvres : épiderme peu kératinisé, nombreux corpuscules tactiles. Les glandes de Bartholin : ou glandes vestibulaires, glandes tubulo-acineuses à sécrétion muqueuse. Les formations érectiles : Le clitoris : composé de 2 corps caverneux, 2cm, se termine par le gland du clitoris.
Les bulbes vestibulaires : analogues du corps spongieux, important réseau anastomotique. Les grandes lèvres : formations semi érectiles (nombreux vx) Principales réactions de l appareil génital féminin au cours de l excitation sexuelle et de l orgasme : - tumescence des formations érectiles et semi érectiles par afflux sanguin. - Augmentation de volume du clitoris, des grandes et petites lèvres et des bulbes vestibulaires. - Le vagin : * phénomène de transsudation qui assure la lubrification de la paroi. *allongement et dilatation de la partie profonde. Puis phénomène de contractions de l ensemble des muscles pelviens. Contrôle réflexe de l excitation sexuelle chez la femme Comparable à l homme. Période réfractaire bcp plus courte. Zones réceptrices Iaires : clitoris et vagin. Zones réceptrices IIaires : mamelons et vulve. Envoie des informations au cerveau (syst limbique, centre orgasmique) à l organe de l orgasme. Les ovaires I) organisation générale : - cortex : où se situent les follicules ovariens. - Médullaire. II) corps jaune - Le corps jaune résulte de la transformation du follicule déhiscent. - la membrane de Slavjanski disparaît, laissant pénétrer les capillaires des thèques dans la granulosa, ce qui entraîne une transformation des cellules folliculeuses. - Transformation des cellules de la granulosa en grandes cellules lutéales. Et les cellules de la thèque interne en petites cellules lutéales. IV) l ovaire endocrine : A) les hormones ovariennes : - les androgènes : testostérone, 5 dihydrotestostérone et androsténedione. Synthétisés ds les cellules de la thèque interne dans les glandes interstitielles. - Les oestrogènes : estradiol, et estrone. Synthétisés ds les cellules folliculeuses et par les petites cellules lutéales. - Progestérone : synthèse ds les cellules folliculeuses ds le follicule pré ovulatoire puis par les grandes cellules lutéales.
- Inhibine : synthèse par les cellules folliculeuses et les cellules lutéales. B) circulation des hormones ovariennes. - action cellulaire et métabolisme des stéroïdes : estrogènes et progestérone agissent sur l ensemble de l appareil génital féminin. - Hormones stéroïdes artificielles : oestrogénomimétiques et progestomimétiques (pour la contraception orale) anti oestrogènes et anti progestérone. C) le cycle hypothalamo-hypophyso-ovarien : Fonctionnement cyclique de l ovaire : Temps moyen est de 28 jours. Datation : premier jours des menstruations (J1) au jour précédant les menstruations précédentes (J28). Phase folliculaire J1 à J6 : sélection du follicule dominant. - stimulation de l activité aromatase et production d estradiol (cellules folliculeuses) - production de facteurs de croissance (IGF1) - l estradiol stimulent la multiplication des cellules de la granulosa. - Stimulation des propres récepteurs à FSH : augmentation de la sensibilité à des taux faibles de FSH. J7 à J14 : follicule dominant. - les cellules folliculeuses stimulées par FSH secrètent des quantités croissantes d ihibine qui provoque la baisse de la production de FSH. - Le follicule dominant + riche en récepteurs de FSH reste capable de réagir à de faibles taux de FSH. - Pic d estradiol à J12-J13 avec rétrocontrôle positif sur l hypophyse LH et FSH. - 36 h avant l ovulation (J13-J14), les taux plasmatiques de FSH et LH s élèvent fortement ovulation. - Fin de la maturation ovocytaire. - Rupture folliculaire. - Lutéinisation de la granulosa. Phase lutéale J14 à J19 : différenciation du corps jaune - les grandes cellules lutéales secrètent de la progestérone. - Les petites cellules lutéales secrètent les oestrogènes. J19 à J24 : maintien du corps jaune - pic des oestrogènes, de la progestérone et de l inhibine. J24 à J28 : involution du corps jaune ou lutéolyse - prostaglandines (PGF2α) et ocytocine provoquent la lutéolyse (ss influence oestrogénique ) d où diminution de la stéroïdogenèse et de l inhibine. - Recrutement de nouveaux follicules sous l élévation de FSH. D) L ovulation : 1- ss l influence du pic de LH et FSH : libération de l AMPc au niv de la thèque et des cellules folliculeuses.
2- La libération de l AMPc aura 4 rôles : - sécrétion de l acide hyaluronique par les cellules de la thèque et les cellules folliculeuses Dissociation des cellules du cumulus Épaississement du liquide folliculaire et augmentation de la pression à l intérieur du follicule. - Sécrétion par les cellules folliculeuses de progestérone la maturation de l ovocyte et dilatation du follicule. - Synthèse par les cellules folliculeuses d activateurs du plasminogène et du PGF2α 3- ds le même temps, il va se produire une vasodilatation et œdème ds les thèques qui vont avoir principalement pour rôle d apporter de l eau à l intérieur du follicule augmentation de la pression intra folliculaire. Début de pénétration des capillaires ds la granulosa début de lutéinisation apport d eau très important augmentation de la pression intra folliculaire. 4- la dissociation de l apex qui va se faire par l intermédiaire de plusieurs moyens, d abord l augmentation de pression ds le follicule accolement de la membrane du follicule et de l ovaire - activateur du plasminogène rupture des cellules folliculeuses et de la paroi de l ovaire. - PGF2α va libérer des hydrolases qui vont aller participer à la rupture des différentes parois du follicule et l ovaire. - Vasoconstriction (phénomène mécanique) par augmentation du volume du follicule comprimer les parois empêcher l irrigation sanguine à ce niv ischémie Necrosis. - C est l ensemble de ces phénomènes qui vont permettre la rupture de la paroi.