Évaluation et Gériatrie D Somme Service de gériatrie HEGP www.hegp-geriatrie.fr Nous n avons rien trouvé chez vous, nous allons donc vous traiter pour le syndrome du déficit de symptômes
Evaluer?
Que signifie évaluer? «analyse, appréciation, caractérisation, estimation, comparaison, discernement, mesure» Attribuer une valeur ou produire une estimation Démarche en amont de la production d une opinion, d un jugement=d un plan
Éthique et évaluation «Il y a dans l évaluation quelque chose d humainement sensible et délicat, un jugement extérieur porté sur «l état» physique et psychique d une personne dont l autonomie, «capacité à se gouverner soimême», peut être altérée. On voit comme cette étape du processus d aide touche alors la dignité même de la personne voire même à sa liberté.» DESIR: Une culture professionnelle
Éthique et évaluation «Aujourd hui, n importe qui, qui se sent malade ou pas très bien, peut consulter son médecin autant qu il le souhaite, sans qu aucune évaluation préalable ne soit requise. Évaluer le besoin d aide c est d abord et avant tout émettre des réserves sur la capacité de la personne à formuler une demande qui corresponde à ce qu elle ressent comme étant son besoin.» B Ennuyer Gérontologie et Société 2001
Impossibilité d évaluer Ne pas vouloir répondre à toute sollicitation de classification des personnes Prendre en compte l avis des personnes évaluées dans l évaluation (et dans le plan) Autonomisation des personnes et décision thérapeutique guidée par les scores
Condition d évaluation Recueillir l accord de la personne sur L évaluation Les enjeux de celle-ci La communication des résultats État stable
CGA comprehensive geriatric assessment
Objectifs pédagogiques Concept de CGA: Définition, Histoire, Justification théorique Évaluation CGA: Niveau de preuves en fonctions des contextes de soins Bénéfice attendu, conditions de réussite Questions en suspens Différencier CGA des échelles Connaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelle Différencier CGA du dépistage/ciblage Connaître quelques outils de dépistage
De nombreux concepts à démêler Comprehensive Geriatrics Assessment Évaluation gériatrique standardisée Dépistage de population à risque (fragilité)
Concept CGA
Définition CGA Epstein Ann Intern Med 1987: «a multidimensional, interdisciplinary diagnostic process to identify care needs, plan care and improve outcome of frail older people» From the NIH consensus conference: The multiple problems of older persons are uncovered, described, and explained, if possible, and the resources and strengths of the person are catalogued, the need for services assessed, and a coordinated care plan developed to focus interventions on the person s problems.
Définition CGA Traduction française : «Evaluation gériatrique standardisé» ou «multidimensionnelle» «Comprehensive»: Non limité à l évaluation médicale Ni à l évaluation sociale D où nécessité de l interdisciplinarité
Le CGA Une technologie d évaluation Une innovation constante Un contenu conceptuel et mouvant ET N est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la GERIATRIE N est pas un test diagnostic ni de dépistage N apporte pas toujours de solutions aux problèmes, n est pas un action thérapeutique Une technologie coûteuse
Origine du CGA Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU) 1935: on lui confie 714 lits d hospice Vaste majorité de patients désignés comme étant «grabataires» et «incurables» Création de la première équipe multidisciplinaire gériatrique au RU Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation multidisciplinaire 1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et 150 vers des ressources psychiatriques
Origine du CGA Conclusions du Dr Warren On peut améliorer de façon importante l état de santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psychosociaux Beaucoup de personnes âgées ont besoin d une approche diagnostique et thérapeutique spéciales, interdisciplinaires et plus larges que les patients jeunes Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des patients une tentative de rééducation. Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la gériatrie au NHS en 1948
CGA: les dimensions La santé physique Le statut fonctionnel La santé psychologique et cognitive (+/- spirituel) L environnement social L environnement
CGA: pourquoi? L identification du Dg ne suffit pas à expliquer l importance du retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent insuffisante Nombre de maladie curable ne sont pas identifiées chez les personnes âgées Nombre de de perte d autonomie réversible ne sont pas identifiées chez les personnes âgées et les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées Les attitudes thérapeutiques sont conçues maladies par maladies conduisant à un nombre important de traitement médicamenteux et de iatrogénie Les personnes souhaitent pouvoir choisir leur lieu de vie et rester chez elle dans une majorité de cas L accès aux ressources doit dépendre des besoins et non d autres facteurs (réseaux, niveau socio-culturel, habitude locale) MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS. AUCUNE PRISE ISOLEMENT NE JUSTIFIE LE CGA
Ce que n est pas le CGA Une accumulation d échelles et de scores sans réflexion sur les dimensions étudiées Une évaluation médicale exhaustive = EGS Une technique de première ligne pour dépister les sujets «à risque»
CGA: en amont d un plan non déterminé par les ressources
CGA: Niveau de preuve
Historiquement
Les GEMU Unités sans contraintes de DMS (21j) Pas d admission en urgence Pas de pathologie aiguë non contrôlée
The Sepulveda GEM Study: Randomized Trial of a Hospital Geriatric Evaluation & Management Unit Mortality (24% vs 48% at 1 yr) NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days) Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days) Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv) ADL (42% vs 24% improved at 1 yr) Morale (42% vs 24% improved at 1 yr) Rubenstein LZ et al N Engl J Med 1984;311:1664-1670
SEPUVELDA GEM Study: NH Utilization
CGA Program meta-analysis Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959 sujets/4912 controls
CGA Program meta-analysis Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959 sujets/4912 controls
Hôpital
Probabilité des survie des patients hospitalisés en fonction des groupes (CGA ou pas) Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Effets du CGA sur la survie à 1 an par sous-groupe avec ajustement sur âge et sexe. Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350
Consultation services 345 patients 5 centres + 90 patients dans des centres sans GEM Hospit > 65, frail Randomisation: CGA consult ou usual care Outocme 3 et 12 mois: Rehosp, NH, Survie, statut fonctionnel, QdV, humeur : NS Pas de diff entre groupe contrôle et centres sans GEM Usual care=ger? (plus de recom mais taux de suivi proche); Ciblage (mortalité env 20%, pas de sous-groupe); pas d effet car pas d effet interdisciplinaire ou de nursing Effet plus court terme? Rôle de triage essentiellement? Kircher TT et al Age Ageing 2007:36:36
En Ville
Un réseau intégré de service (hôpital ville) Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Changement dans le statut fonctionnel à 1 an Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Admission à l hôpital ou en NH selon le groupe Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351 Copyright 1998 BMJ Publishing Group Ltd.
Identification des 18 essais randomisés contrôlés éligibles Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Risque de Mortalité, d admission en «Nursing Home», et de déclin fonctionnel : Méta analyse de 18 essais de programme de prévention à domicile Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Nombre de visite= intensité du programme et effet sur le risque d admission en Nursing Home Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Utilisation d outil standardisé et suivi (case management) et effet sur le déclin fonctionnel Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Age et effet sur la mortalité Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028. Copyright restrictions may apply.
Sélection des articles sur le CGA effectués en consultation Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
Caractéristiques des études Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
Le CGA en consultation et la mortalité Kuo HK et al Archives Gerontol Geriat 2004;39:245-54.
Hôpital puis Ville
Kaplan-Meier Analysis of Survival According to Treatment Group Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912
Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912 Mean ({+/-}SE) Costs of Care
En population générale Avec ou sans ciblage
L étude populationnelle MRC Population-based 43219 personnes éligibles listes de patients en cabinet médical 78% participation Randomisation après questionnaire court 26 questions RANDOMISATION 1 soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont l évaluation détaillée soit tous l ont RANDOMISATION 2 soit suivi par GEM soit par leur équipe de soins primaires Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
L étude populationnelle MRC Effet Mortalité=0 (ciblage et suivi) Admission hospitalière=0 Institutionnalisation=0 Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD) AVD= mieux si universel que ciblé Mobilité= mieux si gériatrie que non AVQ= aucun effet Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.
D autres études négatives très instructives En France, l utilisation de technique de CGA par des internistes sans planification associé ni formation à la prise en charge gériatrique ne change rien au devenir des patients. (Ledesbert B et al Age Ageing 1994) Aux USA, dans un service d urgence le nombre de problèmes identifiés par CGA versus sans CGA est très supérieur mais cela ne change rien au devenir des patients (30min évaluation) (Miller DK et al JAGS 1996)
Le CGA : de l évaluation? Le CGA fonctionne mieux s il est accompagné d une gestion de cas complète CGA seul (sans prise en charge) ne marche pas à l hôpital comme à l extérieur
CGA et après? Inside the black-box Dans un hôpital chaque patient évalué a en moyenne 4.8 recommandations : 18.2% références à des professionnels non médecins, 13.4% liés à des directives de fin de vie, 11.5% liés à des modifications du traitement, 11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de monitorage, 10.9% liés à des services (Reuben et al JAGS 1996)
«Guidedcare» En ville CGA+EB car plan+suivi+accès facilité aux ressources RCT 904 patients Amélioration de la qualité des interactions avec le MT et sur l autogestion de la santé Ongoing Boult C, J Gerontol 2008:63A:321
Facteurs de succès Le ciblage des patients (le dépistage) dont la stratégie reste à définir, surtout sur Fdr Modifiable (ou fragilité) Bonne familiarisation avec outil Travail en équipe avec implication notamment des infirmières Travail de façon intégré entre les différents niveaux de prise en charge Mono-centrique Suivi suffisamment intensif avec suivi des recommandations et stratégies d augmentation de ce suivi- Case management (Aminzadeh F Age Ageing 2000)
Facteurs d échecs Taille insuffisante des études Absence de ciblage ou ciblage sur patients «trop malade» Mesure de devenir pas assez fine ou sensible aux changements Programme trop peu intensif Pas de stratégies pour améliorer l adhérence patient et médecin aux recommandations Amélioration progressive des soins usuels
Les questions en suspens Quels sont les composants du CGA qui font la différence en matière de devenir? Y a t il un CGA spécifique selon les spécialités? Quelles stratégies pour le suivi, l adhérence aux recommandations Le bénéfice disparaîtra-t-il avec l amélioration des soins standards? Est-ce que le CGA doit être le pilier de la gériatrie ou est-ce que des programmes spécifiques sont encore nécessaires Quelle stratégie optimale de ciblage?
Pourquoi je ne fais pas de CGA Parce que mon champ d expertise m amène à considérer la personne dans sa globalité en dehors des outils Parce que je ne travaille pas en interdisciplinarité Parce que le langage commun n est pas construit Parce que je n en ai pas les moyens humains ou temporels Parce que je manque d échelles de suivi
Pause
CGA ou EGS?
Évaluation Gériatrique standardisée ou EGS
EGS: quelle échelle choisir? Cela va dépendre: Du temps disponible pour l évaluation Des situations que l on recherche en priorité à dépister De la stratégie de prise en charge qui suit De la validité des échelles
Les «Geriatrics winner» La polypharmacie Le statut cognitif L équilibre et la marche La nutrition La dépression L incontinence La douleur L isolement ou la surprotection Limitation d activité confinement
CGA: intérêt des échelles «validées» Pour pouvoir travailler en interdisciplinarité (langage commun) Pour gagner du temps sur la maladie (dépistage, diagnostic précoce) Pour gagner du temps de consultation médicale ou d orientation (mécanismes de triage, sévérité) Pour ne rien oublier (en tout cas des grandes problématiques gériatriques) Pour une plus grande équité quand des ressources sont en jeux (accessibilité, intégration)
La cognition
Tests rapides cognition Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30) Mini-cog Memory Impairment Scale (MIS) General Practionner Assessment of Cognition (Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)
Mini-cog Rappel de 3 mots et dessin horloge Rapide (<3min), non validé en français
MIS 4 mots (score=2 x rappel libre + rappel diff) Cut-off 4 (Se 0.8, Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR) VPP 5% 0.52-20% 0.84, VPN 5% 0.99 20% 0.95 483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments) Avantage: Rapidité (4min) Valide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSE Inconvénient: peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation) Non validé en français
GPCOG Bonne comparaison MMSE Test plus composite Rapide (5-10min) mais plus long que les 2 autres non validé en français
MMSE Avantages: version validé en français test le plus utilisé dans le monde et faisant référence Inconvénients: trop long (si trouble>15min) N apporte pas de plus par rapport aux tests plus court en sensibilité/spécificité (effet plafond)
3MS Avantages: Conçu pour être plus performant que MMSE Moins d effet plafond qu avec MMS, Se Spe> Version très bien validée en français Test de référence au Québec pour dépistage Inconvénients Long (+ que le MMSE) Moins utilisé que le MMS
CDT: clock drawing test Avantages: Simple, bon sens efficace Peut être relu en aveugle/différé Sensible même si MMSE normal Inconvénients Très nombreuses versions de passation et cotation: difficulté de comparaison
La batterie rapide française Orientation+5 mots+horloge+fluence verbales Avantages: Version française validée Test conçu pour être rapide Inconvénients: Peu utilisé en dehors de France (récente) non comparée au MMSE Dure tout de même env 10min
La dépression
Diagnostic Algorithm for Major Depression Se 96% Spe 57% Whooley M and Simon G. N Engl J Med 2000;343:1942-1950
Autonomie fonctionnelle
Autonomie fonctionnelle Katz? Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur 100 avec plus de sensibilité au changement Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2 parties: maison et soins perso (0-17) sensible au changement, utile hors démence? SMAF: En français Prend en compte les aides et leur stabilité Prend en compte la réalité/déclaration ADL et IADL Système de classification Peu utilisé hors du Québec
Système de mesure de l autonomie fonctionnelle SMAF Incapacités Handicaps
IADL = AVD Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les différences hommes/femmes) ni sur la façon d exprimer le score (pourcentage?) Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des moyens de transport, la responsabilité pour la prise de médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non comparé à d autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5% Le SMAF comporte des items IADL
Comorbidités
Comorbidités Charlson Index: Avantages: Simple et avec bonne reproductibilité (0.74-0.94) Validé dans des populations de patients atteints de cancer Pas de prise en compte de l activité de la maladie Certains états pathologiques manquent 1987: SIDA=Cancer
Comorbidités CIRS (Cumulative illness rating scale) 1968 Bonne reproductibilité 0.78-0.98 Corrélé au Charlson +large; +complexe;=+long (<10min) ICED, INCALZI, SANTORIONI, GIC
Nutrition (HAS) Toute personne âgée: 1/an en ville; 1/mois en institution; en hospitalisation Estimer appétit, apports alimentaires Poids, perte de poids (> 5% /mois ou > 10% en 6 mois, sévère si > 10%/m ou > 15% en 6 mois) IMC (poids/t²) (<21, sévère si < 18) +/- MNA (< 17) ou albumine (<35, sévère si <30)
MNA dépistage A Le patient présente-t-il une perte d appétit? 0 = anorexie sévère; 1 = anorexie modérée; 2 = pas d anorexie B Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg; 1 = ne sait pas; 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg; 3 = pas de perte de poids C Motricité 0 = du lit au fauteuil; 1 = autonome à l intérieur; 2 = sort du domicile D Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 = oui 2 = non E Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère; 1 = démence ou dépression modérée; 2 = pas de problème psychologique F Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2 en kg/m2) 0 = IMC <19; 1 = 19 IMC < 21; 2 = 21 IMC < 23; 3 = IMC 23 Dépistage /14 Score de dépistage > 12 STOP; 11 ou - : continuer
MNA 1. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? 2. Prend plus de 3 médicaments 3. Escarres ou plaies cutanées? 4. Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? 5. Consomme-t-il *Une fois par jour au moins des produits laitiers? *Un ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses? *Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? 6. Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? 7. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, lait, café, vin...) 8. Manière de se nourrir (seul, assisté ou pas) 9. Le patient se considère-t-il comme bien nourri? 10. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? 11. Circonférence brachiale 12. Circonférence du mollet
Quelles échelles j utilise en pratique courante? Cognitif: Le MMSE Le MIS+Horloge+BREF (non cotée) Dépression/Comorbidités 0 Autonomie Fonctionnelle ADL/IADL (SMAF) Peformance/Equilibre Timed get up and go, 5 levers, Appui unipodal, poussées sternales (+/- Tinetti) Nutrition Albumine/ poids/bmi
Quelles échelles me manquent? Des échelles évolutives plus que de dépistage Sur la dimension psychologique (anxiété et dépression) Sur la dimension cognitive Sur la dénutrition
Autres domaines
Autres évaluations nécessaires Mobilité (Tinetti, Berg) Douleur Peau Incontinence Réseau social+++ QdV
Fardeau Échelle de Zarit du fardeau en cas de démence Validation en dehors de la démence? Important pour la stabilité du réseau social Vision uniquement négative du «prendre soins»: dépassée?
Limites des échelles Pour évaluation CSP, niveau d éducation, du revenu, du réseau naturel, nombre de médicaments Echelles USA pas toujours valables Comparaisons internationales difficiles Approcher tout de même le langage commun: intérêt des outils complets
Le temps de l évaluation [«Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va s il vous reste autre chose à faire le même jour.»] Joe Restivo humoriste américain
Le temps de l évaluation Nutrition: 1-10min Mobilité: 1-10min Cognition: 3-10min Dépression: 1-5min ADL: 2-5min IADL: 2-5min Vision-Audition: 1-6min Réseau social: 5-15min Peau: 1-5min Fardeau: 1-5min Incontinence: 1-5min Douleur: 1-5min DONC: 20-86min pour première évaluation rapide d orientation
Quel temps consacrer à l évaluation? Comment tenir compte de la restriction horaire? L évaluation prend du temps Le «mini-cga» seul aura un mini-impact (à comparer à une prise en charge optimale) Il faut revendiquer ce temps nécessaire et incompressible (consultation gériatrie vs médecine ) Toujours évaluer avant de planifier, Exhaustivité vs pertinence.