Collaborations Obstétriciengynécologue Spécialiste de la fertilité Le traitement de l infertilité : S unir pour mieux réussir Dr. Arthur Leader Professeur, Université d Ottawa www.conceive.ca aleader@conceive.ca Urologue Conseiller Patiente Médecin de famille Assistance complémentaire Comment pourrions-nous mieux servir vous et vos patients? Besoins des médecins? Simplicité Est-il facile de travailler avec nous? Renseignements - Quels autres renseignements aimerez-vous avoir de nous? Collaboration Comment est-ce que nous pouvons devenir des meilleurs partenaires avec vous? Besoins des patients? Barrières de l accès à nos services Pourquoi si peu de patients de Québec? Renseignements - Vos patients ont besoin de quels renseignements à notre sujet? Soutien - Comment pourrions-nous mieux soutenir vos patients? Le vieillissement ovarien Vieillissement ovarien Objectifs d apprentissage Épidémiologie et statistiques Vieillissement et fertilité Évaluation de la réserve ovarienne Traitements possibles S unir pour mieux réussir Prévalence de l infertilité Taux de naissances et évolution de la fertilité Résultats du traitement selon l âge Facteurs associés à la baisse de la fertilité Risques associés au vieillissement Âge maternel et qualité des ovocytes Échographie - Numération des follicules antraux Hormone folliculostimulante + estradiol au jour 3 Autres indices de la réserve ovarienne Induction de l ovulation Insémination intra-utérine Fécondation in vitro avec stimulation ovarienne contrôlée Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Résultats Nécessité d une collaboration Algorithme de prise en charge Recommandations Orientation du patient Passer en revue les implications des évolutions récentes en matière de fertilité compte tenu du taux de fertilité physiologique Comprendre les facteurs physiologiques du déclin de la fertilité Discuter des diverses techniques de procréation assistée et des effets du vieillissement sur chaque option Apprécier l importance d adresser rapidement à un spécialiste et de traiter rapidement pour les meilleurs résultats possibles Discuter du calendrier de suivis par le C.F.O.et des suivis requis pour un accompagnement optimal. Politique de remboursement 1
Prévalence de l infertilité Prévalence et épidémiologie de l infertilité L Organisation mondiale de la santé estime que l infertilité est un problème de santé publique 1 Dans les pays développés, la prévalence de l infertilité à 12 mois est estimée à 1 couple sur 1 et pourrait même atteindre 1 couple sur 6 1, 2 Il est important d informer les couples de l effet de l âge sur la capacité de reproduction pour aider à prévenir l absence non souhaitée d enfants 3 1. Boivin J et al. Hum Reprod 27;22(6):156-12. 2. Lobo RA. (27). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. 3. Bretherick KL et al. Fertil Steril, 15 mars 29 [publié en ligne avant impression]. Changement des tendances de fertilité Taux de fertilité en fonction de l âge au Canada en 1974 et en 1994 Naissances vivantes par femme Changement des tendances de fertilité Taux de naissances selon l âge au Canada : de 1986 à 26 15 19 2 24 25 29,14 Groupe d âge 3 34 35 39 4 44 14,12 12,1 1974 25-29 1994 1 3-34,8 8,6 2-24 6,4 4 35-39,2 2 15-19 4-44 12 15 18 21 24 27 3 33 36 39 42 45 48 Âge de la mère (ans) 1986 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 26 Naissances par 1 femmes Ford D et al. Health Rep, hiver 1996;8(3):39-46. Statistique Canada : Naissances 26. http://www.statcan.gc.ca La fertilité diminue avec l âge Taux de fertilité en fonction du temps 1,2 Taux relatif 1,8,6,4 Étiologie : Troubles de la reproduction associés au vieillissement,2 2 25 3 35 4 45 5 Âge de la femme (ans) van Noord-Zaadstra BM et al. Brit Med J 1991;32:1361-65. 2
Facteurs liés à l âge ayant une incidence sur la fécondité Facteur déterminant majeur : le vieillissement des gamètes Diminution de la qualité des ovocytes; augmentation des mutations chromosomiques et génétiques Embryons de mauvaise qualité et anomalies génétiques Diminution du nombre d ovocytes additionnée de troubles de l ovulation Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 23;32(3):669-88. Anomalies chromosomiques Augmentation avec l âge de la mère % de naissances vivantes comportant un risque d anomalies chromosomiques 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1,32,38,49,61,77 Âge de la femme (ans) Simpson JL et al. (27). Genetic counseling and genetic screening. Dans Gabbe SG et al. (éditeurs) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, (chapitre 6). Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone.,97 1,22 33 34 35 36 37 38 39 4 41 42 43 44 45 1,54 1,96 2,5 3,13 4, 5, Aneuploïdie Augmente avec l âge de la mère Facteurs liés à l âge ayant une incidence sur la fécondité Autres facteurs Pourcentage d embryons présentant une aneuploïdie 35 3 25 2 15 1 5 32 11 1.4 2-34 35-39 4-47 Échecs d implantation Endomètre peu réceptif Augmentation des troubles gynécologiques liés à l âge, y compris les fibromes et les polypes utérins Augmentation des grossesses inachevées Avortements précliniques et cliniques Âge Marquez C et al. RBM Online 2;1(1):17-26. Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 23;32(3):669-88. IMC = indice de masse corporelle Facteurs liés à l âge ayant une incidence sur la fécondité Autres facteurs Âge et endométriose Dans une population non prédéterminée 1 Augmentation de l incidence des troubles généraux de la santé dus au vieillissement Dysfonctionnement thyroïdien Diabète de type 2 Hypertension Augmentation de l incidence de complications obstétriques et de grossesses à issue défavorable Obésité (IMC > 3) % de patientes opérées ayant reçu un diagnostic d endométriose 2 15 1 5 16,4 % 15,8 % 1,2 % 7,8 % 3, % 15-24 25-34 35-44 45-54 > 55 Parmi les femmes infertiles qui ont participé à des études de grande envergure, la prévalence signalée de l endométriose était de 25-4 % 2 Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 23;32(3):669-88. IMC = indice de masse corporelle 1. Leibson CL et al. Fertil Steril, août 24;82(2):314-21. 2. Ozkan S et al. Ann NY Acad Sci 28;1127:92-1. 3
Malgré des percées en TPA CARTR 26 : Le nombre de naissances vivantes continue de baisser avec l âge de la mère % par cycle commencé 5 4 3 2 1 4,.2 % 34,2 % Cycles de FIV / IICS des ovocytes frais, sans donneuse 33, % 26,1 % Grossesse Naissance vivante 18,7 % < 35 35-39 4 11,4 % (n = 3 625) (n = 3 28) (n = 1 443) Groupe d âge (ans) TPA = technologies de procréation assistée ; CARTR = Canadian ART Register ; Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 29 [publié en ligne avant impression]. FIV = fécondation in vitro ; IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Augmentation de l âge de la mère : diminution du nombre de follicules et de la qualité des ovocytes Nombre de follicules 1 7 Fertilité optimale Premières 1 6 règles Diminution de la fertilité Ménopause Cycles 1 5 irréguliers 1 1 4 75 5 1 3 25 1 2 1 2 3 4 5 6 Âge (ans) Broekmans FJ et al. Trends Endocr Met 27;18:58-65. D après Klinkert ER, 25, thèse de doctorat, université d Utrecht. Ovocytes de piètre qualité (%) Vieillissement ovarien et réserve ovarienne : facteurs déterminants dans le déclin de la fertilité féminine Épuisement de la réserve ovarienne (RO) Facteurs pronostiques et lien avec l âge Réserve ovarienne : Nombre de follicules restants pour la reproduction 1 Marqueurs à valeur pronostique 1, 2 : Taux de FSH au jour 3 (<11) Taux d estradiol au jour 3 (<2) Taux d hormone anti-müllerienne Taux d inhibine B au jour 3 (en émergence) Paramètres morphologiques des jours 3 à 5 Volume des ovaires Numération des follicules antraux Diamètre moyen des ovaires 1. Bowen S et al. Fertil Steril, août 27;88(2):39-95. 2. Levi AJ et al. Fertil Steril 21;76(4):666-69. FSH = hormone folliculostimulante Épuisement de la réserve ovarienne (RO) RO réduite et avortements spontanés La numération folliculaire antrale Perte de fœtus (%) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 57 % RO faible RO normale 16 % 64 % 14% 9 % < 35 35-4 > 4 33 % Follicules antraux Follicules primordiaux (réserve d ovocytes restants) Sommet de l iceberg: Presque tous les ovocytes ovariens sont des follicules primordiaux. Une petite proportion d ovocytes seulement sont des follicules antraux à la fois. Groupe d âge (ans) Levi AJ et al. Fertil Steril 21;76(4):666-69. 4
Évaluation échographique de la réserve ovarienne Représentation des follicules antraux et du volume ovarien Résumé La fertilité diminue avec l âge Le taux de fertilité diminue naturellement avec l âge 1 Les Canadiennes retardent leur première grossesse, ce qui diminue leur fertilité globale 2 Le taux de naissances est en baisse au niveau mondial, et le Canada ne fait pas exception à la règle 2 Lorsque l âge de la mère est plus élevé, on observe 3 : La diminution de la réserve ovarienne Une augmentation de la probabilité d anomalies fœtales Une augmentation du risque de perte de l embryon ou du fœtus Une augmentation de l incidence de l endométriose Jayaprakasan K et al. Hum Reprod, juillet 27;22(7):1932-41. 1. Pal L, Santoro N. Endocrinol Metab Clin North Am, septembre 23;32(3):669-88. 2. Ford D et al. Health Rep, hiver 1996;8(3):39-46. 3. Simpson JL et al. (27). Genetic counseling and genetic screening. Dans Gabbe SG et al. (éditeurs) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, (chapitre 6). Philadelphie : Elsevier Churchill Livingstone. L obésité limite la fertilité Poids insuffisant Poids normal Obésité Habitudes de vie Rapport de cotes (odds ratios) relatif à l hypofertilité* 2, 1,5 1,,5 1, 1, 1,4 2,74 < 18,5 18,5 à < 25, 25, à < 3, 3 * Délai avant grossesse > 12 mois IMC (kg/m 2 ) Ramlau-Hansen CH et al. Hum Reprod, janvier 27;22(1):188-96. IMC = indice de masse corporelle Perte pondérale Le traitement de l obésité semble rétablir la fonction ovulatoire Taux de cycles réguliers, de cycles ovulatoires et de grossesses 1,8,6,4,2 Cycles menstruels réguliers Ovulation spontanée Grossesse cumulative 2 4 6 8 1 Mois suivant la perte pondérale Crosignani PG et al. Hum Reprod, septembre 23;18(9):1928-32. Parmi 27 patientes oligoménorrhéiques : 25 ayant perdu au moins 5 % de leur masse corporelle : 18 avaient un cycle menstruel régulier 15 ovulaient spontanément 1 étaient devenues enceintes spontanément Tabagisme La baisse de fertilité liée au tabagisme est réversible Les métabolites de la fumée de cigarette sont néfastes pour les ovocytes (sources de dommages oxydatifs aux mitochondries) 1 Le tabagisme entraîne une ménopause précoce Selon une revue systématique de la littérature publiée 1, 2 : Le rapport de cotes (odds ratio) global concernant le risque d infertilité s établissait à 1,6 (IC à 95 % : de 1,34 à 1,91) pour les fumeuses La probabilité de conception chez les fumeuses recourant à la FIV était de,66 (IC à 95 % : de,49 à,88) La fécondité perdue à cause du tabagisme peut être recouvrée en grande partie moins d un an après l abandon du tabagisme 2 1. Balen AH. (28). Infertility in Practice, (chapitre 3). Londres : Informa Health Care. 2. Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 26;86(5 suppl):s172-77. FIV = fécondation in vitro 5
Âge et réussite du traitement La fécondité diminue à mesure que l âge augmente L efficacité du traitement diminue à mesure que l âge augmente Traitements possibles Adresser rapidement à un spécialiste Traiter rapidement Options offertes aux couples infertiles Problème Infertilité féminine Anovulation ou dysovulation Facteur tubaire Endométriose Infertilité masculine Hypofertilité masculine Facteur masculin Infertilité masculine ou féminine Inexpliquée Traitement possible IO SOC avec FIV IIU (trompes perméables), ou SOC avec FIV IIU avec SOC SOC avec FIV (IICS) IIU avec SOC, SOC avec FIV (IICS) D après 24 Fertility assessment and treatment for people with fertility problems. National Institute for Clinical Excellence, National Health Service. Consulté en février 29 sur http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg11fullguideline.pdf. IO = induction de l ovulation SOC = stimulation ovarienne contrôlée FIV = fécondation in vitro IIU = insémination intra-utérine IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Principes de prise en charge Infertilité due à l anovulation et induction de l ovulation Pharmacothérapie de l infertilité due à l anovulation Corriger les troubles sous-jacents Optimiser l état de santé et l IMC Induire une ovulation monofolliculaire Balen AH. (28). Infertility in Practice, (chapitre 7). Londres : Informa Health Care. IMC = indice de masse corporelle 6
Induction de l ovulation (IO) Utile en présence d infertilité due à l anovulation Hypogonadisme hypogonadotrophique Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) Objectif Stimuler le développement d un seul follicule qui pourra atteindre la taille préovulatoire et se rompre Induction de l ovulation (IO) Options Citrate de clomiphène (CC) Gonadotrophines Hormone folliculostimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH), gonadotrophine ménopausique humaine (hmg), gonadotrophine chorionique humaine (hcg) Gonadolibérine (GnRH) pulsatile Les inhibiteurs de l aromatase et les insulinosensibilisants sont souvent utilisés mais ils ne sont pas approuvés pour l IO Messinis IE. Hum Reprod, octobre 25;2(1):2688-97. Messinis IE. Hum Reprod, octobre 25;2(1):2688-97. Citrate de clomiphène (CC) Utilisé en première intention pour la majorité des femmes dont l infertilité est associée à un dysfonctionnement ovulatoire, malgré une production ovarienne d estrogènes suffisante 1, 2 Se lie aux récepteurs estrogéniques (RE) dans tout l appareil reproducteur 1 Propriété principalement antagoniste Son efficacité pour l induction de l ovulation est attribuée à la fixation aux récepteurs œstrogéniques de l hypothalamus Fait augmenter les taux de LH et de FSH Ses effets anti-œstrogéniques amincissent l endomètre et réduisent la production de glaire cervicale 2 Citrate de clomiphène (CC) Confirmer la perméabilité tubaire et la normalité des valeurs de l analyse du sperme avant d entreprendre le traitement au CC 1 Surveiller les patientes pour s assurer de l efficacité de l induction de l ovulation 1 température corporelle basale taux urinaire / sérique de hormone lutéinisante (LH) surveillance par échographie taux sérique de progestérone (déterminé 2 semaines après la dernière prise de CC) Schéma thérapeutique séquentiel personnalisé 2 Limiter le traitement à 6 cycles (3 si l induction de l ovulation est inefficace) ; faible probabilité de réussite au-delà de 6 cycles 1 Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 26;86(5 suppl):s172-77. 2. Lobo RA. (27). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. LH = hormone lutéinisante FSH = hormone folliculostimulante Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 26;86(5 suppl):s172-77. 2. Lobo RA. (27). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. Citrate de clomiphène LH FSH Clomiphène 5-25 mg/j 5 jours Menstruations 7 jours Coït tous les deux jours Ovulation Progestérone 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 28 3 Traitement au clomiphène (jours) Citrate de clomiphène Efficacité Patientes (%) 7 6 5 4 3 2 1 49, % Ovulations par cycle 1,2 % Grossesses par cycle ovulatoire 3, % Grossesse chez les femmes ayant ovulé D après 27 Ovulation induction. Home Fertility Network. Consulté en février 29 sur http://www.homefertility.com/ovulind.htm. LH = hormone lutéinisante FSH = hormone folliculostimulante Legro RS et al. New Engl J Med 27;356:551-66. 7
Citrate de clomiphène Effets indésirables Bouffées de chaleur : ~ 1 % Troubles réversibles de la vue : < 2 % Sensibilité mammaire, nausées, malaise dans la région pelvienne : 2 à 5 % Risque de grossesse multiple : 8 à 1 % Traitement aux gonadotrophines Indications Traitement de seconde intention pour les femmes chez qui le traitement au CC a échoué 1 Pour les femmes qui ne veulent ou ne peuvent pas prendre de CC Pour les femmes dont la sécrétion pituitaire de LH et de FSH est inadéquate 1, 2 Un taux d estradiol faible (< 3 pg/ml) traduit une absence de réponse aux traitements dont l action est liée au rétrocontrôle négatif (p. ex. CC) Practice Committee for the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril, novembre 26;86(4 suppl):s187-93. 1. Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Fertil Steril 28;9:s7-12. 2. Lobo RA. (27). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. CC = citrate de clomiphène LH = hormone lutéinisante FSH = hormone folliculostimulante Induction de l ovulation Diminution de l efficacité à mesure que l âge augmente Taux cumulatif de grossesse Femmes hypogonadotrophiques anovulatoires traitées par gonadotrohines 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 35 ans Cycles < 35 ans Traitement aux gonadotrophines en l absence de réponse au clomiphène 5 D après : Lobo RA. (27). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41, Figure 41-13a,b). Philadelphie : Mosby Elsevier. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 35 ans Cycles < 35 ans Risques associés aux gonadotrophines Développement de trop nombreux follicules 1, 2 Syndrome d hyperstimulation ovarienne (SHO) 1, 2 Grossesses multiples 1, 2 1. Leader A. Fertil Steril, juin 26;85(6):1766-73. 2. Messinis IE. Hum Reprod, octobre 25;2(1):2688-97. Analyse du sperme Valeurs normales Insémination intra-utérine dans le cadre de l induction de l ovulation et analyse du sperme Volume 1 * Concentration des spermatozoïdes 1 * Numération des spermatozoïdes 1 * Motilité 1 * 2, ml 2 x 1 6 /ml 4 x 1 6 /éjaculat 5 % avec prévisions Vitalité 5 % Morphologie (d après l OMS) 1 Morphologie (d après les critères stricts de Kruger) 1 3 % de formes normales 14 % de formes normales Le pourcentage de spermatozoïdes ayant des caractéristiques morphologiques normales revêt le pouvoir discriminatoire le plus élevé en matière de fertilité 2 1. Balen AH. (28). Infertility in Practice, (chapitre 5). Londres : Informa Health Care. 2. Guzick DS et al. NEJM 21;345(19):1388-93. * Critères de l OMS Valeurs fournies par le D r A. Leader OMS = Organisation mondiale de la santé 8
Insémination intra-utérine (IIU) dans le cadre de l IO Indications Infertilité inexpliquée Hypofertilité masculine formes légères d oligozoospermie, d asthénozoospermie ou tératozoospermie Incapacité de concevoir après induction de l ovulation Trouble d éjaculation Éjaculation rétrograde L âge de la femme <38 ans Rowell P et al. Brit Med J, 4 octobre 23;327(7418):799-81. IO = induction de l ovulation Insémination intra-utérine (IIU) dans le cadre de l IO Déroulement Les spermatozoïdes, isolés du sperme par centrifugation et gradient de densité, sont déposés dans l utérus juste avant la libération d un ou de plusieurs ovules au cours d un cycle naturel ou provoqué Taux de réussite : jusqu à 23% par cycle Risque important de grossesses multiples au cours des cycles provoqués Utérus Déroulement Les spermatozoïdes sont déposés dans l utérus IO vs FIV Induction de l ovulation (IO) But : déclencher la croissance de 1 ou 2 follicules matures Citrate de clomiphène (CC) Gonadotrophines en faibles doses Insémination naturelle ou IIU Fécondation in vitro (FIV) / stimulation ovarienne contrôlée (SOC) But : déclencher la croissance de plusieurs follicules matures Doses plus élevées de gonadotrophines Ovocytes prélevés, puis fécondés en laboratoire Transfert des embryons dans l utérus Transfert d un nombre limité d embryons Coût plus élevé Rowell P et al. Brit Med J, 4 octobre 23;327(7418):799-81. Image en dossier chez Schering-Plough. IO = induction de l ovulation 1. Leader A. Fertil Steril 26;85:1766-73. 2. Lobo RA. (27). Infertility: Etiology, diagnostic evaluation, management, prognosis. Dans Katz VL et al. (éditeurs) Comprehensive Gynecology, (chapitre 41). Philadelphie : Mosby Elsevier. Fécondation in vitro (FIV) Indications Trompes de Fallope inexistantes ou obstruées Échec d une plastie tubaire Affection pelvienne concomitante Facteur majeur d infertilité masculine Endométriose Épuisement de la réserve ovarienne Dysfonctionnement ovulatoire, avec échec de la stimulation ovarienne Infertilité inexpliquée Échec de l insémination intra-utérine (IIU) Grandes lignes de la FIV Démarche Stimulation ovarienne contrôlée (SOC) Prélèvement de l ovocyte Insémination, fécondation, culture d embryons Transfert d embryons Cryoconservation des embryons supplémentaires Diedrich K et al. Hum Reprod, juin 1992;1(7 suppl):115-21. D après 27 Assisted Reproductive Technologies: A guide for patients. American Society for Reproductive Medicine. Consulté en février 29 sur http://www.asrm.org/patients/patientbooklets/art.pdf. FIV = fécondation in vitro 9
Technique de FIV utilisée selon l âge CARTR 26: Recours plus fréquent à des donneuses d ovocytes chez les femmes plus âgées % de toutes les femmes soumises à la FIV 7 6 5 4 3 2 1 FIV / IICS FIV / IICS avec DO 43,8 % 19,4 % 38,8 % 2,6 % (n = 3 693) (n = 3 28) (n = 1 653) Groupe d âge Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 29 [publié en ligne avant impression]. 17,4 % < 35 35-39 4 6, % FIV = fécondation in vitro ; CARTR = Canadian ART Register ; IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ; DO = donneuse d ovocytes Malgré des percées en TPA CARTR 26 : Le nombre de naissances vivantes continue de baisser avec l âge de la mère % par cycle commencé 5 4 3 2 1 4,2 % 34,2 % Cycles de FIV / IICS (des ovocytes frais, sans donneuse) 33, % 26,1 % Grossesse Naissance vivante 18,7 % 11,4 % < 35 35-39 4 (n = 3 625) (n = 3 28) (n = 1 443) Groupe d âge (ans) TPA = technologies de procréation assistée ; CARTR = Canadian ART Register ; Gunby J et al. Fertil Steril, 12 mai 29 [publié en ligne avant impression]. FIV = fécondation in vitro ; IICS = injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Collaborations Consultation opportune Urologue Obstétriciengynécologue Patiente Spécialiste de la fertilité Assistance complémentaire Traitement rapide Algorithme de prise en charge de l infertilité La femme a 34 ans infertile depuis 6 mois Un couple tente de concevoir un enfant OU La femme a < 35 ans infertile depuis 1 an Adresser à un spécialiste de la fertilité Évaluation complète, incluant : Progestérone au jour 21/28 AbN FSH + estradiol au jour 3 TSH + prolactine si les cycles sont irréguliers Hystérosalpingogramme Analyse du sperme Résultats normaux ; patiente anovulatoire Évaluation efficace Conseiller Médecin de famille Échec Entreprendre les soins prénataux Envisager 3 à 6 cycles de citrate de clomiphène Réussite Algorithme utilisé avec la permission du D r Neil Mahutte, d après Hanson MA, Dumesic DA. Mayo Clin Proc 1998;73:681-85. TSH = thyréostimuline FSH = hormone folliculostimulante L infertilité est un trouble médical important L infertilité est un trouble médical nécessitant un traitement en temps opportun ; il peut par ailleurs annoncer d autres problèmes de santé Déclaration des droits de la personne des Nations unies 1 «le droit de fonder une famille» L infertilité peut altérer la qualité de vie 2 Il faut toujours tenir compte de l âge ovarien Le médecin de famille est généralement la première ressource consultée par les patientes voulant remédier à leur infertilité Les causes d infertilité sont variées, et il importe de vérifier s il y a anovulation Toujours considérer l âge Le délai écoulé avant la consultation d un spécialiste est crucial pour la réussite de la démarche 1. Dill, S. (21). Social and psychological issues in infertility and ART: Consumer perspectives. In Vayena E et al. (éditeurs) Current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a meeting on medical, ethical and social aspects of assisted reproduction, (pp.255-71). Genève : Organisation mondiale de la santé. 2. Shindel AW. J Urol, mars 28;179(3):156-59. Dill, S. (21). Social and psychological issues in infertility and ART: Consumer perspectives. In Vayena E et al. (éditeurs) Current practices and controversies in assisted reproduction: Report of a meeting on medical, ethical and social aspects of assisted reproduction, (pp.255-71). Genève : Organisation mondiale de la santé. 1
Habitudes de vie à modifier Atteindre un poids optimal par rapport à la taille (IMC < 3) 1, 2 Adopter un mode de vie sain 1, 2 Éviter de fumer et de s exposer à la fumée secondaire pour améliorer la fertilité (tant chez l homme que chez la femme) et pour réduire la dose nécessaire de médicaments de l infertilité 1, 2 Motifs pour adresser d urgence à un spécialiste de la fertilité Femme de plus de 34 ans 1 Occlusion tubaire 2, 3 Paramètres anormaux du sperme 1, 3 Résultats anormaux à l évaluation de la réserve ovarienne 2, 3 Échec du traitement au citrate de clomiphène 2, 3 Hyperprolactinémie 2 Hypothyroïdie (TSH < 2.5 miu/l) 1. Kelly-Weeder S et al. J Am Acad Nurse Pract, juin 26;18(6):268-76. 2. Younglai EV et al. Hum Reprod Update, janvier-février 25;11(1):43-57. IMC = indice de masse corporelle 1. Case AM. Can Fam Physician 23;49:1465-72. 2. Olive DL, Hammond CB. Postgrad Med 1985;77:25-16. 3. D après 28 The contemporary fertility evaluation. Potter D. Consulté en février 29 sur : http://www.infertilityspecialist.com/ acrobat/thecontemporaryfertility.pdf. Résumé Résumé Le type de traitement de l infertilité utilisé et son taux de succès dépendent grandement de l âge ovarien La quantité de follicules disponibles et la qualité des ovocytes diminuent à mesure que la femme prend de l âge Réaliser des tests diagnostiques après : 1 an d infertilité chez les femmes âgées < 35 ans Diriger la patiente vers un spécialiste de la fertilité après : 6 mois d infertilité chez les femmes âgées 35 ans Il existe plusieurs façons d évaluer la fonction ovarienne, ainsi que plusieurs types de protocoles de traitement de l infertilité féminine Le taux de réussite des traitements est plus élevé chez les jeunes femmes Le médecin de famille, le gynécologue-obstétricien, le spécialiste de la fertilité et la patiente doivent collaborer pour fixer des attentes réalistes et choisir la démarche thérapeutique optimale Centre de fertilité d Ottawa Pourquoi choisir Ottawa? Montréal Distance 25 km 182 km Temps 3 minutes 2 h 2 min Taux de succès Supérieur à la moyenne nationale Inconnu Services offerts en français Site web et brochures en français Séances éducatives en français Équipe connue Centre accrédité par 3 organismes Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (programme de sur spécialité en endocrinologie de la reproduction et infertilité) Collège des médecins et chirurgiens de l Ontario (unité de diagnostique par ultrason) Accréditation Canada (centre de reproduction assistée) Avantages pour les patientes Temps d attente réduit Les patientes sont contactées 2-3 jours suivant la réception d une demande de consultation La première consultation avec un spécialiste a lieu à l intérieur de 2 semaines Les traitements commencent dès que toutes les évaluations sont complétées L attente à Montréal : un an! McGill; OVO, Procréa Proximité de tous les services Consultation, prise de sang, diagnostique par ultrason, médicaments, traitement, sont tous disponibles au CFO Accès facile et stationnement gratuit Aménagement physique et service à la clientèle Espaces conçus pour réduire le stress Équipe multidisciplinaire pour répondre aux besoins des patientes Laboratoire pour les services de reproduction assistée Équipé d instruments les plus modernes 11
Honoraires Crédit d'impôt pour les patientes québécoises Le gouvernement du Québec a rendu plus facile l accès au traitements pour l'infertilité et l adoption Les médicaments sont payés par le RAMQ ou l assurance privé MERCI Le gouvernement du Québec a augmenté le crédit d'impôt disponible pour les traitements d'infertilité à 5% permettant ainsi aux patientes du Québec de réclamer 5% de frais éligibles jusqu'à un maximum de $2, par an - même au CFO Les patientes du Québec seront éligibles pour recevoir un crédit d'impôt évalué jusqu'à $1 par an. 12