Conseils aux voyageurs Au Cœur Des Hommes
Sommaire 1. La vaccination des voyageurs 2. La prophylaxie du paludisme 3. La diarrhée des voyageurs 4. Les règles d hygiène 5. Les pathologies liées au transport 6. Les cas particuliers Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 2
La vaccination des voyageurs 1. Principe de la vaccination 2. Les vaccinations obligatoires 3. Les vaccinations recommandées 4. Exemples de recommandations (pays d Afrique) Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 3
Définition : Un vaccin est une préparation antigénique, dérivée d un agent pathogène spécifique (ou apparentée à celui-ci), capable d induire chez un sujet réceptif une réponse immunitaire protectrice vis-à-vis de cet agent. On différencie : les vaccins vivants atténués, qui induisent après une dose unique, une immunité proche de celle qui succède à une infection naturelle au prix d une infection asymptomatique ou à peine apparente. C est ce qui c est passer pour la première vaccination. les vaccins inertes, dépourvus de tout pouvoir infectant, mais capables de provoquer, en général après plusieurs doses successives, une réponse immunitaire protectrice. Ce sont soit, des vaccins inactivés complets contenant la totalité des corps bactériens, soit des particules virales ou des fractions antigéniques (toxines détoxifiées, antigènes capsulaires ou membranaires). Généralités: Avant tout voyage il convient d établir un programme de vaccination qui doit tenir compte de deux critères : L obligation administrative. Elle correspond à la protection du pays contre un risque infectieux venant de l extérieur plus qu aux risques encourus par le voyageur. Elles sont obligatoires pour entrer dans certains pays (exemple fièvre jaune pour le Mali). Les risques réels encourus par le voyageur. Ils varient en fonction : Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 4
Des facteurs de risque individuel, âge antécédents médicaux et statut vaccinal antérieur. Du contexte épidémiologique international qui peut varier d un mois à l autre pour une région (exemple le choléra à Haïti) La situation sanitaire et du niveau d hygiène de la région visitée Des conditions de séjour, du type de travail de la durée du séjour C est donc un, voire deux mois avant le départ qu il faut se préoccuper des vaccins nécessaires au risque d être pris de court. Mise à jour des vaccinations du calendrier vaccinal en vigueur : La mise à jour des vaccinations recommandées en France par le calendrier vaccinal, que ce soit pour les adultes ou les enfants est la première étape de ce programme notamment pour les vaccinations qui correspondent à une infection endémique dans le pays de destination. Par exemple pour le personnel de santé une vaccination contre l hépatite A est vivement recommandée. De même pour les personnes alors en milieu rural ou faisant des randonnées, la vaccination contre la typhoïde est-elle aussi recommandée. Un rattrapage est recommandé quel que soit l âge en particulier pour la diphtérie le tétanos et la poliomyélite. Vaccination en fonction de la situation épidémiologique Encéphalite japonaise La vaccination contre l encéphalite japonaise n est pas recommandée systématiquement à tous les voyageurs qui se rendent dans les régions où le virus circule Sont seuls concernés : les adultes, expatriés ou devant résider plus de 30 jours dans ces régions ; les adultes se rendant dans ces régions, avec une activité extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières ou de marécages, pendant la période de transmission du virus, notamment pendant la saison des pluies, quelle que soit la durée du séjour Les activités suivantes sont considérées comme à risque : dormir à la belle étoile sans moustiquaire, camper, travailler à l extérieur, pratiquer le cyclisme, la randonnée en particulier dans des zones où l irrigation par inondation est pratiquée Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 5
Le vaccin commercialisé est actuellement réservé aux personnes de plus de 18 ans Fièvre jaune La vaccination contre la fièvre jaune est indispensable pour un séjour dans une zone endémique, même en l absence d obligations administratives. Le vaccin de la fièvre jaune (ou vaccin amaril) est un vaccin à virus vivant atténué disponible uniquement dans les centres agréés de vaccinations internationales. La vaccination est recommandée à partir de l âge de neuf mois exceptionnellement dès l âge de six mois en cas de risque augmenté. C est un vaccin vivant il est déconseillé pendant toute la durée de la grossesse. Cependant en raison de la gravité de cette maladie la vaccination contre la fièvre jaune est justifiée pendant la grossesse si le voyage dans la zone endémique ne peut être différé. Personnes immunodéprimées, le vaccin est généralement contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis. La décision de vacciner ou nous enlève des médecins spécialistes qui suit le patient et du médecin du centre de vaccinations internationales. Les patients sous traitement immuno-dépresseur sont aussi contre-indiqués (anti métabolique, inhibiteurs des cytokines, anti TNF) Pour les patients sous corticothérapie au long cours à doses élevées, la vaccination peut être faite si la corticothérapie est prévue pour une durée de moins de deux semaines ou pour une posologie ne dépassant pas 10 mg par jour. Quand le vaccin de la fièvre jaune peut être administré, un délai minimum de 2 semaines avant le début du traitement et de 3 mois après l arrêt du traitement, est à respecter. Dans tous ces cas, les voyages en zone d endémicité amarile sont donc déconseillés. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 6
Vaccin à méningocoque : Trois types de vaccins sont disponibles en fonction de la zone cible. Vaccins méningococciques de sérogroupe A et C Vaccins méningococciques de sérogroupe C conjugué Vaccins méningococciques des sérogroupes A,C,Y et W135 disponible uniquement dans les centres de vaccination internationale. La vaccination contre les infections invasives à méningocoque est recommandée pour toutes les personnes se rendant dans la zone endémique notamment «la ceinture de méningite» en Afrique saharienne qui regroupe les zones de savane et du Sahel d ouest en est c est-à-dire du Sénégal à l Éthiopie. Cette vaccination est d autant plus recommandée que le voyage se fait en saison sèche situation propice. Elle est aussi recommandée en cas d épidémie ou dans une situation de contacts étroits et prolongés avec la population locale comme par exemple les personnes qui exercent une activité de santé auprès de réfugiés. Elle est obligatoire pour les personnes se rendant en pèlerinage à la Mecque avec le vaccin quadruple (A,C,Y,W135) La rougeole La vaccination de la rougeole est une vaccination recommandée en France d après le calendrier vaccinal. En général elle se fait à l âge de 12 mois. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 7
En cas de séjour dans une zone de fortes endémie l âge de vaccination peut être amené à six mois. Les adultes nés en 1965 ou après et n ayant pas d antécédents certains de rougeole ou de vaccination qui se rendent dans un pays à forte endémie devraient recevoir une injection de vaccins. Ce vaccin est un vaccin atténué. La tuberculose (B. C. G.) Le BCG est recommandé pour les enfants dès la naissance en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte incidence tuberculeuse. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 8
Chez les enfants non vaccinés celle-ci peut être réalisée jusqu à l âge de 15 ans. Selon les estimations de l OMS, les zones géographiques à forte incidence tuberculeuse sont : Le continent africain dans son ensemble Le continent asiatique dans son ensemble y compris le proche et le Moyen-Orient Les pays d Amérique centrale et du Sud Les pays d Europe centrale et de l Est y compris l ex URSS ainsi que dans l union européenne les pays autrefois satellites Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Roumanie et aussi le Portugal Vaccination facultative, en fonction des risques du voyage Le choléra La vaccination contre le choléra n est recommandée que pour le personnel devant intervenir auprès de malades en situation d épidémie. Dans tous les autres cas la prévention efficace est assurée par une bonne hygiène alimentaire. Fièvre typhoïde Elle n est recommandée que dans les pays où l hygiène est précaire pour des voyageurs dont le séjour est prolongé ou se fait dans des mauvaises conditions. En effet ce vaccin n assure qu une protection de 50 à 80 %, la meilleure prévention : précautions vis-à-vis de l eau et des aliments La rage Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 9
La vaccination contre la rage est recommandée pour les voyageurs dont le séjour est prolongé ou aventureux et en situation d isolement dans des zones à haut risque (Asie Afrique Amérique du Sud) Elle est recommandée en particulier chez les enfants dès l âge de la marche car ils ont plus de risques d exposition aux morsures ou à un contact mineur passé inaperçu. De toute manière cette vaccination ne dispense pas d un traitement curatif en cas d exposition. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 10
Exemple de programme de vaccination Adulte de 40 ans, médecin, partant pour une mission humanitaire Mali, d une durée de 15 jours, dans un village de brousse, avec hébergement en milieu «hôtelier». Démarche à suivre : Rechercher les vaccinations obligatoires (liste BHE institut de veille sanitaire) Rechercher les facteurs du risque lié au patient et au séjour Contact étroit avec les habitants Contact étroit avec des produits sanguins Conditions de vie en milieu rural Définir le calendrier vaccinal : Vaccination obligatoire la fièvre jaune Vaccinations recommandées en fonction des facteurs de risque : DTP (conditions de vie en milieu rural), hépatites A et B (contact possible avec des produits sanguins, et conditions de vie en milieu rural), éventuellement, vaccination méningocoque si pendant le séjour il y a risque d épidémie. Proposition d un calendrier vaccinal : Jour 0 DTPolio si dernier rappel de plus de 10 ans Vaccin anti-méningococcique, par le vaccin A+C+Y+W135 (selon les conditions ci-dessus) Jour 30 Vaccin contre les hépatites A et B, si non vacciné Vaccin contre la fièvre jaune Jour 60 Vaccin contre l'hépatite B, 2 ème injection Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 11
La prophylaxie du paludisme 1. Le paludisme 2. Le vecteur du paludisme 3. La chimio-prophylaxie 3.1.1. Les zones de résistances 3.1.2. Les différents traitements 4. Les autres moyens de prophylaxie du paludisme 5. Les autres pathologies liées aux moustiques Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 12
Le paludisme Le paludisme (malaria en anglais) est une parasitose due à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmise par des moustiques du genre Anophèles. Cette maladie, surtout importante pour les populations vivant en zone d endémie (zone intertropicale), l est aussi pour les voyageurs (6000 cas en France) Epidémiologie En 2009 le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. On estime que près de la moitié de la population mondiale vit en zone d endémie. Le nombre d accès palustres survenant chaque année à travers le monde est estimé de 300 à 500 millions, entraînant la mort de 1 à 3 millions de personnes, parmi lesquelles une majorité de jeunes enfants vivant en Afrique sub-saharienne. Le paludisme représente une charge financière énorme pour les populations et par conséquent la maladie constitue un obstacle au développement des pays concernés, notamment en Afrique. Source BHE 2010 Importance pour les voyageurs A une échelle tout à fait différente, le paludisme est important aussi pour les voyageurs. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 13
L augmentation actuelle des échanges internationaux fait que tout médecin exerçant en France métropolitaine peut être confronté au paludisme dans sa pratique quotidienne. En France, le nombre de cas de paludismes d importation diagnostiqués chaque année est estimé à 6000. Chaque année, 20 personnes meurent en France du paludisme. Le paludisme reste une maladie potentiellement mortelle pour un sujet non-immun (cas des voyageurs). Au cours des dernières années, la prévention individuelle est redevenue difficile en raison de l augmentation des résistances du parasite vis-à-vis des traitements préventifs. Actuellement aucun vaccin n est commercialisé. l agent pathogène et le vecteur L agent pathogène Le paludisme est transmis par un protozoaire appartenant au genre Plasmodium, il en existe de nombreuses espèces mais seulement cinq sont pathogènes pour l homme. Ce sont le falciparum, le vivax, l ovale, le malariae, et le knowlesi. Le falciparum est celui qui est le plus largement répondu à travers le monde et qui développe plus de résistance. Dans les régions équatoriales, il se transmet toute l année avec des recrudescences saisonnières. Dans les régions subtropicales, elle il ne survient qu en période chaude et humide et sa transmission s arrête en dessous de 18. (pas de paludisme en région montagneuse) Le falciparum est responsable des formes cliniques graves notamment le neuro-paludisme. Le vecteur Le paludisme est transmis à l homme par la piqûre d un moustique du genre anophèle au moment de son repas sanguin. Seule la femelle transmet la maladie, elles ne piquent qu à partir du coucher du soleil avec un maximum d activités entre 23 heures et 6 heures. Cela explique que l utilisation des moustiquaires est le moyen de prévention individuelle le plus efficace. Les larves d anophèles se développent dans les collections d eaux. Il existe d autres espèces d anophèles qui ne sont pas capables de transmettre le paludisme. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 14
La prophylaxie du paludisme : La prophylaxie individuelle : Un vaccin utilisable pour une prévention de masse n est pas disponible et les derniers essais n ont pas montré une efficacité suffisante lors des études cliniques. La prophylaxie individuelle est composée de la prévention contre les piqûres de moustiques par des moyens du type répulsifs ou moustiquaires sachant que le vecteur du paludisme pique en général la nuit. Le deuxième volet de la prophylaxie individuelle est la chimioprophylaxie à base de médicaments anti paludisme. Le choix de l anti paludéen dépend du risque d infection individuelle et régionale comme la durée du séjour, la zone de résistance. Les recommandations concernant la chimioprophylaxie varient régulièrement et doivent prendre en compte les différentes conditions épidémiologiques au sein de chaque pays. À côté de la chimioprophylaxie il existe au cours du séjour la disponibilité d un traitement dit de réserve traitement que les voyageurs doivent utiliser en cas de fièvre ou de symptômes pouvant faire évoquer un accès palustre, ce traitement est utilisé en l absence de possibilités de consultation médicale rapide. La prophylaxie de masse: Les mesures de lmasse contre le paludisme ont pour objectif le contrôle du paludisme.cette prophylaxie est basée sur : La lutte contre les moustiques dans les habitations en utilisant des prays d insecticides contact. Des Moustiquaires imprégnées qui sont notamment distribuées gratuitement chez la femme enceinte dans les pays endémiques. La lutte contre les zones de prolifération de moustiques avec des produits larvicides chimiques et biologiques. La chimioprophylaxie : Elle est indispensable dans les zones infestées par le Plasmodium falciparum. Elle n est pas efficace à 100 %. Elle doit être prise pendant tout le séjour et après le retour pendant une durée variant suivant la molécule prise. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 15
Du fait de l émergence de résistance le traitement varira suivant la zone où le patient se rendra La carte des résistances Les pays sont classés en trois groupes en fonction de leur résistance vis-à-vis du traitement historique :la chloroquine Source BHE 2010 Pays de du groupe1 en vert sur la carte Pas de chloroquino-résistance ce produit pourra être utilisé seul Pays du groupe 2 en bleu sur la carte zone de chloroquino-résistance ce produit n aura têtes associées à un autre anti paludéen Pays du groupe 3 en rouge sur la carte Zones de prévalence élevée de chloroquino-résistance et de Multi résistance, dans cette zone il faudra utiliser d autres produits comme par exemple la méfloquine ou la doxycycline. Zone complexe Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 16
Dans ce groupe il existe à côté de de la résistance à la chloroquine des zones de méfloquinorésistance : Timor Oriental, zones fores-tières de part et d autre des frontières de la Thaïlande avec le Cambodge, le Myanmar (ex-birmanie) et le Laos. Source BHE 2010 Il faudra en tenir compte lors des conseils à donner aux voyageurs allant en Thaïlande ou au Cambodge (ces zones complexes sont des endroits touristiques). Le classement des zones est régulièrement remis à jour par l institut de veille sanitaire sur leur bulletin épidémiologique hebdomadaire (BHE) Les molécules disponibles : La chloroquine La chloroquine est le produit historique, il est utilisé dans les zones où il n y a pas de résistance (groupe 1) et dans les pays du groupe 2 il est alors associé à une autre molécule. Il se présente sous forme de comprimés de 100 mg ou de sirop de 25 mg/ 5 ml. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 17
La posologie patients de plus de 50 kilos un comprimé par jour Patients de moins de 50 kilos et enfants 1,5 mg/ Kg/jour. La chloroquine peut être administrée aux femmes enceintes. La prise est a débuter le jour de l arrivée dans la zone à risque et à poursuivre quatre semaines après avoir quitté les zones à risque. Association nivaquine proguanil Il existe une association fixe appelée Savarine. Sa posologie un comprimé par jour pour une personne de plus de 50 kilos. Elle peut être proposée à la femme enceinte Pour les personnes de moins de 50 kilos, cette spécialité est mal adaptée on prescrira alors chez l enfant ou l adulte de moins de 50 kilos : Chloroquine (Nivaquine) à la dose de 1,5 mg / kilos/ par jour et le proguanil (Paludrine) à la dose de 3 mg/ kilos/ jour Comme pour la chloroquine, la prise est à débuter le jour de l arrivée dans la zone à risque et à poursuivre quatre semaines après avoir quitté la zone impaludées. Association atovaquone proguanil : Faute d un recul suffisant, la prescription ne devra pas excéder trois mois (voir cas de séjours Association atovaquone (250 mg) proguanil (100 mg) (Malarone ) Pour les personnes pesant au moins 40 kilos, la posologie est de un comprimé par jour au cours d un repas. Pour les enfants de 11 à 40 kilos il existe une forme pédiatrique Pour les enfants de 5 à 11 kilos, elle peut être utilisée (hors AMM) à un demi comprimé. Chez la femme enceinte elle peut être prescrite en cas de séjour inévitable dans les pays de groupe 2 ou 3 si l association chloroquine et proguanil est mal supporté. La prise est a débuter le jour d arrivée en zone à risque et doit être poursuivie une semaine après la sortie de cette zone prolongés Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 18
Méfloquine (Lariam 250 mg) : Doit être Utilisé dans les zones du groupe 3 hors les cas où il existe une résistance à ce produit. La posologie est les de 1 comprimé semaine pour une personne de plus de 45 kilos. Chez l enfant mêmes règles que pour l adulte à la dose de 5 mg/ kilos/ semaine. Le produit est sécable, on peut adapter la posologie à partir de 15 kilos. Chez la femme enceinte, elle peut être prescrite en cas de séjour inévitable dans les pays du groupe 3. L inconvénient de ce produit est la tolérance avec : des troubles neuropsychiques, anxiété dépression, agitation, éventuellement confusion mentale, troubles du sommeil, céphalées, vertiges, Pour cela le traitement doit être débuté au moins 10 jours avant l arrivée dans la zone à risque pour évaluer la tolérance sur deux prises. Le produit doit être arrêté trois semaines après la sortie de zone. Doxycycline : Doxypalu comprimés à 50 ou 100 mg A utiliser dans les pays du groupe 3. Sujet de plus de 40 kilos un comprimé 100 mg par jour Moins de 40 kilos 50 mg par jour Enfants de moins de huit ans : contre-indiqué Femmes enceintes: déconseillé au cours du premier trimestre et e contre-indiqué au deuxième et troisième trimestre de la grossesse (coloration des dents de lait) Elle peut entraîner une photo toxicité. Pour limiter ce risque nous conseillons la prise le soir au cours du repas au moins 1h avant le coucher et le recours à une protection solaire adaptée.la prise est a débuter le jour de l arrivée dans la zone à risque et à poursuivre quatre semaines après avoir quitté la zone impaludée En cas de contre-indication et en fonction de la zone endémies concernée il existe des alternatives Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 19
Source BHE 2010 Les cas particuliers Les séjours de longue durée (plus de trois mois) La chimioprophylaxie doit être instaurée pendant six mois sachant qu elle ne pourra être continuée pour des raisons de tolérance et d observance. À partir de six mois, la prescription d un traitement de prophylaxie se fera conjointement avec les médecins locaux, en tenant compte des saisons (saison des pluies), des déplacements dans des zones à haut risque ou dans des zones rurales. Par contre il est nécessaire d insister sur la protection non médicamenteuse contre les piqûres. Les séjours itératifs Dans le cas de séjours brefs et répétés pendant plusieurs années pendant une carrière (personnel navigant, ingénieurs et techniciens pétroliers, commerciaux,) une chimio prophylaxie antipaludique prolongée est impossible voire contre-indiqué. Il faudra insister sur la prévention des piqûres de moustiques et l incitation à consulter en urgence un médecin référent en cas de fièvre. Dans certaines entreprises ont édite document d information sur les pays à risque, mis à jour chaque année et d une carte professionnelle nominative indiquant les voyages professionnels dans les zones à risque de paludisme. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 20
Elle comportera un numéro de téléphone de contact d un médecin capable d informer sur les déplacements récents. Chez ces patients, la prescription d un traitement présomptif est envisageable. (voir ce chapitre). Le traitement présomptif Le traitement présomptif appelé aussi traitement de réserve, peut être utilisé dans certains cas. C est un traitement antipaludique donné sans avis médical pendant le séjour. Il doit rester d exception et ne s impose qu en l absence de possibilités de prise en charge médicale dans les 12 heures. Il doit toujours être l application de la prescription d un médecin consulté avant une exposition. Il se justifie dans certains cas comme les déplacements de plus d une semaine en zone très isolée, mais aussi dans des cas où le médecin référent juge inappropriée une prophylaxie continue. C est le cas par exemple de séjours de plus de trois mois, ou bien de séjours itératifs. Ce traitement se donne sans test diagnostique. Les molécules et les posologies utilisées sont regroupées dans le tableau ci-dessous : Source BHE 2010 Si le voyageur est amené à prendre lui-même un tel traitement il doit être informé de la nécessité de consulter un médecin dès que possible. Les moyens non médicamenteux : Le vecteur du paludisme, l anophèle, pique habituellement entre le coucher et le lever du soleil. Les précautions seront donc particulièrement importantes la nuit. prévention Protection doit être maximale pendant la période allant du coucher au lever du soleil : Usage de répulsifs Port de vêtements imprégnés et couvrants le soir Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 21
Utilisation d une moustiquaire imprégnée d insecticides pour dormir. Il est fortement recommandé d éviter de sortir la nuit sans protection anti moustique de type répulsif cutané et bien évidemment de dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée. La moustiquaire imprégnée assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques de cure elles sont disponibles en pharmacie et dans les magasins spécialisés. Les vêtements et les toiles de tente peuvent être également imprégnées par ce prêt trempage dans la pernéthrine disponible en pharmacie. L usage de répulsifs L usage des répulsifs et des moustiquaires, et régie par les recommandations personnelles anti vectorielles pour la protection contre les insectes piqueurs et les tiques, recommandations édictées par la société de médecine des voyages (SMV) et la société de parasitologie (SFP). Il est fortement recommandé, en raison de la gravité de certaines maladies à transmission vectorielle, d analyser le risque et d envisager les mesures de protection personnelle anti vectorielle suffisamment simple pour être applicables. La hiérarchisation de ces mesures dépend du voyage ou du séjour et de la personne impliquée. (reco SMV) Un répulsif est une substance naturelle, ou de synthèse qui présente une propriété répulsive vis-à-vis des arthropodes. En repoussant le vecteur potentiel, elle limite le contact homme/vecteur. Vis-à-vis des arthropodes, on peut classer les substances répulsives en deux catégories, les extraits de plantes et les produits de synthèse. Il est fortement recommandé d utiliser comme répulsif cutané, uniquement ceux dont les substances actives font actuellement l objet d une évaluation de leur innocuité (toxicités animales et humaines, génotoxicité, et écotoxicité) et d en respecter les préconisations d utilisation. (reco SMV) Pour se protéger des anophèles lors d un séjour en zone impaludées, il est recommandé d utiliser une formulation commerciale dans la concentration ont substances actives assure une protection efficace pendant au moins 4 heures en condition de terrain. (reco SMV) En raison de leur durée d efficacité en général inférieur à 20 minutes vis-à-vis des principaux vecteurs et des risques allergiques et photo-sensibilisants reconnu, il est fortement recommandé de ne pas utiliser des huiles essentielle comme répulsif cutané. (reco SMV) Il est fortement recommandé de ne pas appliquer sur la peau un produit répulsif en même temps qu une protection antisolaire. Le répulsif ne devrait être appliqué que 20 minutes après la protection anti-solaire. (reco SMV) Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 22
Maladies liées aux autres insectes : Dengue et chikungunya Ces moustiques appartiennent au genre Aedes ils sévissent habituellement le jour. La prévention repose donc sur l utilisation de répulsif cutané. Ces répulsifs seront appliqués sur toutes les parties du corps non couverte la durée de protection variant de quatre à huit heures et dépend de la concentration du produit et des conditions d application. Pour les enfants qui ne marchent pas l utilisation de moustiquaires est recommandée. Moustiques transmettant les parasites responsables des filarioses lymphatiques et encéphalites. Ces moustiques qui appartiennent au genre Culex piquent habituellement la nuit. La protection recommandée est donc identique à celle indiquée pour se protéger des piqûres de l anophèle et du paludisme. En Océanie, les moustiques qui transmettent la filariose lymphatique, sont un petit peu différent et appartiennent eux au genre Aedes, ils piquent plus tôt dans la journée; la protection se fait donc avec l utilisation de répulsifs comme dans le cas de la dengue. Il existe d autres insectes piqueurs, autres que les moustiques qui transmettent des maladies et nécessitent une protection. Comme nous l avons vu au cours du chapitre précédent, d autres vecteurs peuvent entraîner des maladies comme par exemple les punaises, les puces. Le tableau ci-dessous, on regroupe tous ces autres vecteurs et leur protection Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 23
La diarrhée des voyageurs 1. Définition et clinique 2. Le traitement 3. La prévention Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 24
Diarrhée du voyageur (tourista) Infection de courte durée le plus souvent bénigne en lien avec un voyage à l étranger, principalement en zone tropicale, dont les causes sont différents germes pathogènes. Épidémiologie Elle survient lors de voyages dans les pays du Sud avec une incidence plus importante en Afrique et en Asie (30 à 40 % des voyageurs) puis sur le pourtour méditerranéen et aux Caraïbes avec environ 15 % des voyageurs. Les jeunes enfants et les adolescents ainsi que les personnes âgées sont particulièrement touchées il n y a pas de différence entre les deux sexes Les germes les plus souvent isolés en été sont les escherichia coli et en hiver et pendant la saison sèche les campylobacter jejuni. La cause est normalement des aliments ayant subi une contamination fécale. L insouciance et l ignorance des voyageurs sont souvent très importantes dans cette pathologie. Clinique C est une diarrhée débutants en général le troisième jour du séjour ne persiste que six jours au plus. La diarrhée peut être accompagnée de vomissements (15 % des cas), de nausées et de fièvre ainsi que de coliques abdominales. Traitement : Continuer une alimentation et une hydratation lorsque la forme est légère. La prise d un antidiarrhéique antisectes et poire peut atténuer les symptômes en particulier dans des circonstances particulières qu en la diarrhée est particulièrement gênante (au cours d un déplacement). Dans les forme plus sévère d antibiothérapie peut-être indiquée en particulier dans les formes fébriles avec celle sanglante. Chez l adulte on préférera une fluoroquinolone en cas de contre-indication l azithromycine pour être utilisé. Prévention Elle est basée sur les mesures d hygiène générale : Éviter l ingestion d aliments potentiellement à risque (aliments crus ou cuits mais consommés froids) des boissons à risque l eau locale et les glaçons Se laver les mains, geste qui reste primordial au vue de l importance de la transmission manuportée. L utilisation d un savon ou d un soluté Hydro alcoolique est particulièrement recommandée La prévention médicamenteuse n est pas indiquée en dehors d une situation particulière comme les maladies inflammatoires chroniques de l intestin. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 25
Cas particulier l enfant et du nourrisson Une consultation médicale est recommandée chez l enfant de moins de deux ans dans tous les cas et aux autres âges dans les formes moyennes ou sévères. Chez l enfant et l adolescent, l azithromycine peut être utilisée dans les formes peu sévères en prises quotidiennes sans dépasser la posologie adulte. Utilisation des fluoroquinolone ne doit être réservé qu aux cas cliniques sévères, dans ce cas il convient d avoir recours à la ciprofloxacine qui est la mieux étudiée en pédiatrie. Les mesures préventives reprennent les mesures d hygiène : Utilisation d eau minérale ou d eau filtrée bouillie pour les biberons Hygiène stricte des biberons Lavage soigneux des mains des personnes s occupant du bébé. Préférer l allaitement au sein. Il est bon de savoir reconnaître les signes de déshydratation et les mesures nécessaires pour la prévenir et en particulier l utilisation de solutés de réhydratation orale de type OMS. Conduite à tenir FQ fluoroquinolone azithro azithromycine Lutte contre la déshydratation L important, surtout pour les enfants, est de ne pas se déshydrater. Quand la diarrhée survient, il faut maintenir l apport liquidien en consommant des boissons sans risque (par exemple de l eau en bouteille, bouillie ou purifiée). L allaitement ne doit pas être interrompu. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 26
Si la diarrhée reste modérée ou abondante, des sels de réhydratation orale (SRO) sont recommandés, surtout pour les enfants et les personnes âgées. Quantité de solution de SRO à absorber Enfants de moins de 2 ans 1 /4 1 /2t asse (50-100 ml) chaque fois que l enfant a des selles molles sans dépasser 0,5 litre environ par jour. Enfants de 2 à 9 ans 1 /21 tasse (100-200 ml) chaque fois que l enfant a des selles molles sans dépasser 1 litre environ par jour. Enfants à partir de 10 ans et adultes Autant que souhaité sans dépasser 2 litres environ par jour. Si l on ne dispose pas de SRO, on peut préparer une solution Préparation artisanale du sérum de réhydratation orale : Faire bouillir un litre d eau (4 tasses) pendant 5 minutes Laisser tempérer pendant 5 minutes Ajouter une cuillère à café bombée de sucre Ajouter une cuillère à café rase de sel Un jus d un demi citron ou autre agrume disponible Mode d administration : Offrir au nourrisson ou à l enfant par de petites doses, à la cuillère toutes les cinq minutes Source document ACDH Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 27
Les règles d hygiène 1. Hygiène générale 2. Hygiène alimentaire 3. Hygiène de la peau Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 28
Règle d hygiène générale La salubrité des aliments, des boissons et de l eau dépend essentiellement des conditions d hygiène dans lesquelles s effectuent la culture, la préparation et la manipulation. Dans les pays où l hygiène et l assainissement sont médiocres et où l infrastructure de sécurité sanitaire est précaire, le risque de diarrhée du voyageur est important. Afin de réduire au maximum le risque de contracter une maladie d origine alimentaire ou véhiculée par l eau dans ces pays. Le suivi de règles simple d hygiène général permet de se protéger Se laver souvent les mains avec du savon (l eau est insuffisante), particulièrement - avant les repas - avant toute manipulation d aliments, - après passage aux toilettes Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 29
Hygiène corporelle Une bonne hygiène corporelle est importante, particulièrement dans les pays tropicaux ou sub-tropicaux : Se laver régulièrement à l eau et au savon et bien se sécher Apporter un soin particulier en cas de plaie ou de blessure cutanée appliquer un antiseptique, ne pas laisser macérer ; Ne pas marcher pieds nus sur les plages Ne pas s allonger à même le sable; Porter des chaussures fermées sur les sols boueux ou humides (risque d anguillulose, d ankylostomose, etc) ne pas marcher ou se baigner dans les eaux douces (risque de bilharziose, leptospirose, etc) Eviter l ensoleillement excessif (ombre, protection vestimentaire, crème écran antisolaire) ; Se protéger du soleil (chapeaux, vêtements longs et légers, crème écran antisolaire à renouveler régulièrement), même pendant les baignades l habillement doit être léger, lavable aisément, perméable (coton et tissus non synthétiques) ; Eviter de laisser sécher le linge à l extérieur ou sur le sol (risque de myiase), à défaut le repasser des deux côtés Eviter les contacts avec les animaux, plus particulièrement pour les enfants Hygiène alimentaire : «Les aliments et boissons contaminés constituent souvent un risque sérieux pour la santé des voyageurs. La douleur physique et la gêne associées à la diarrhée, ajoutées à la difficulté de trouver une assistance médicale appropriée, surtout si on ne parle pas la langue du pays, peuvent totalement gâcher un séjour à l étranger «(OMS) De nombreuses maladies infectieuses sont acquises par voie orale Les hépatites A et E La diarrhée du voyageur Le choléra la typhoïde Les amibiases Elles peuvent être évitées par des règles simples d hygiène alimentaire portant aussi bien sur l alimentation solide que sur l eau. Les recommandations qui suivent revêtent une importance toute particulière pour les voyageurs les plus vulnérables : nourrissons et enfants, personnes âgées, femmes enceintes, personnes présentant un déficit immunitaire. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 30
Elles ne dispensent pas d assurer une protection vaccinale contre les maladies transmises par l alimentation (hépatite, choléra, typhoïde) Grandes règles générales. Se laver les mains au savon de Marseille avant toute manipulation d aliments et tout repas. Ongles courts, ou brosse à ongles systématique. Les aliments cuits conservés plusieurs heures à température ambiante sont l une des principales causes de maladies d origine alimentaire. S assurer que les aliments ont été bien cuits et qu ils sont encore chauds lorsqu ils sont servis. Les produits congelés ou surgelés ne devraient avoir été décongelés que lors de leur cuisson ; la chaîne du froid est trop incertaine et les pannes d électricité trop fréquentes en zone tropicale : refuser à priori tout produit ayant été congelé. Fruits et légumes. Consommer à volonté si et seulement si on respecte le slogan de l OMS : "pelez, lavez, cuisez ou laisser" ; éviter ceux qui seront pelés mais ont la peau abîmée Viandes. S assurer qu elles sont bien cuites, y compris à l intérieur. L idéal est le ragoût. Ne pas se contenter d un aller-retour sur la braise ou le barbecue toute viande encore saignante à l intérieur doit être rejetée ou remise à cuire, même si elle est carbonisée à l extérieur. Poissons de rivière : s assurer simplement de leur fraîcheur ; de mer : certains poissons dans de nombreuses zones tropicales peuvent être toxiques (ciguatera) : ne manger un poisson qu après expertise locale qualifiée (pêcheur, restaurateur ). Crustacés. Langouste, langoustines, crevettes, crabes : pas de problèmes si consommés frais. Coquillages. A éviter à tout prix, sauf si l on est sûr qu ils viennent du grand large ou d une côte totalement inhabitée. Œufs et dérivés. Les œufs consommés immédiatement après leur ouverture et raisonnablement cuits (durs, coque, au plat, omelette ) ne posent généralement pas de problème en zone tropicale. En revanche les mayonnaises " maison ", sauces et mousses diverses contenant des œufs doivent être évitées. Produits laitiers. Lait : ne consommer que si industriel ou bouilli. Yaourts, fromages frais, glaces : seulement si produits par une industrie contrôlée Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 31
Ce qu il faut faire : se laver les mains au savon avant manipulation -peler les fruits. le lait doit être pasteurisé ou bouilli. Ce qu il ne faut pas faire : ingérer des aliments ou des boissons à risque tels que : crudités ou aliments cuits consommés froids, même conservés au réfrigérateur, -eau locale non embouteillée, -les coquillages, les plats réchauffés, les glaçons et les glaces. Dans certaines régions, se renseigner localement sur les risques de toxicité des poissons de mer, indépendants du degré de cuisson (ciguatera). Les règles d hygiène vis-à-vis de la boisson Ne boire de l eau du robinet que si l on est sûr qu elle est potable. Boire de l eau encapsulée, décapsulée devant soi ; attention néanmoins aux habiles recapsuleurs parfois très bien organisés (eaux gazeuses : pas de problème). En cas de doute, porter à ébullition à gros bouillons, désinfecter avec Hydroclonazone ou Micropur (attendre 1 heure), filtrer (filtres type Katadyn ) ou faire passer sur systèmes antimicrobiens type Pentapure Pas de glaçons sauf si l on est sûr qu ils ont été préparés avec une eau potable. Les boissons industrielles de marques internationales ou de grandes marques nationales, ou toutes celles qui sont gazeuses ne posent aucun problème infectieux ; les boissons alcoolisées non plus (attention à l abus d alcool, fréquent sous les climats chauds). Thé, café, tisanes servis très chauds ne posent aucun problème. Jus de fruits frais : pas de problème si pressés devant soi et immédiatement consommés. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 32
Règles vis-à-vis des boissons: Ne boire de l eau du robinet que si l on est sûr qu elle est potable. Boire de l eau encapsulée, décapsulée devant soi ; En cas de doute, porter à ébullition à gros bouillons ou désinfecter Pas de glaçons Les boissons industrielles de marques internationales Thé, café, tisanes servis très chauds ne posent aucun problème. Jus de fruits frais : pas de problème si pressés devant soi et immédiatement consommés. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 33
Les pathologies liées au transport 1. Généralité 2. Le risque thrombo-embolique 3. Les risques cardio -respiratoires 4. Les contre indications Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 34
Généralités Les pathologies liées au transport enveloppent bien évidemment tous les moyens : avions, automobile ou bus, transport maritime. Nous nous bornerons dans ce chapitre à n étudier que les pathologies liées au transport aérien bien que certaines d entre elles comme par exemple le risque thrombo-embolique existe aussi pour les transports terrestres automobiles aux bus. Les pathologies et liées au transport aérien sont du à plusieurs facteurs Le milieu atmosphérique d un avion long-courrier est un peu différent de celui que l on retrouve normalement : La pressurisation, qui est différente de celle du niveau de la mer pour des impératifs techniques et qui a des conséquences sur les autres caractéristiques de l air ambiant des cabines en particulier La teneur en oxygène plus basse qu au niveau de la mer. Si cette hypoxie n a pas de conséquences chez un sujet sain, elle peut constituer un facteur de risque chez certains patients L ambiances thermo hygrométriques, l hygrométrie initiale de la cabine chute au fil du vol malgré le rejet de vapeur d eau par les passagers. Cette sécheresse entraîne une déperdition hydrique et un assèchement en rapide des muqueuses. Les principales pathologies Les principales pathologies rencontrées au cours des vols longs courriers son : des pathologies thrombo-emboliques, cardio-respiratoire, O.R.L.et psychiatrique (mal de l air, décalage horaire. ) Maladie thrombo embolique Le risque de maladies thrombo-emboliques veineuses est bien connu. Suivant une étude néo-zélandaise, il est augmenté de 1 % au cours de voyages au long cours d une durée supérieure à 4:00. Il est bien évident que les voyages prolongés en automobile ou en bus pose le même problème. Les principales causes sont : L immobilisation et l exiguïté des sièges (coup dur de la veine poplitée au niveau du creux du genou). Le déficit liquidien lié à la sécheresse de l atmosphère d une cabine pressurisée. La diminution de la pression partielle en oxygène qui abaisse la capacité de fibrinolyse Même en dehors de toute pathologie veineuse, il existe une vasodilatation et une stase veineuse qui débouchent sur un œdème au niveau des pieds et chevilles après un long voyage (il est difficile après un voyage de nuit venant de la réunion de remettre ses chaussures). Il existe des facteurs de risques propres aux patients et en particulier des patients ayant déjà des risques ou des antécédents de problèmes thrombo emboliques. Antécédents de maladies thrombo-emboliques veineuses Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 35
L insuffisance veineuse chronique. Âge supérieur à 40 ans pour les femmes et 50 pour les hommes Cancer Obésité Prise de médicaments favorisant la thrombose (contraception, traitement substitutif de la ménopause) Immobilisations plâtrées Attention les manifestations thrombotiques incluant une embolie pulmonaire peuvent se manifester jusqu à deux semaines après le retour du voyage Prévention Les mesures de prévention suivante sont efficaces : Boissons abondantes environ 100 000 et par leur, pour éviter la déshydratation. L immobilisation et l appui capture du genou peuvent être contourné par des contractions musculaires isométriques au niveau des jambes, la mobilisation du pied en position assise ou debout et la marche dans les couloirs de l avion. Ces mesures doivent être prises quelques soirs l état du patient vis-à-vis de la maladie thrombo-embolique veineuse. en cas de facteurs de risque, moyen, le port de chaussettes ou de bas de contention de classe un ou deux est recommandé pendant le voyage. En cas de risque élevé, on ajoutera l administration d héparine dauba poids moléculaire en sous-cutané à doses préventives (par exemple Lovenox 4000 unités). L injection se fera à 2:00 avant le début du vol et sera renouvelé toutes les 24 heures en cas de voyages prolongés Ces mesures sont applicables pour les déplacements prolongés en voiture ou en bus. Pathologies cardio vasculaires Pathologies cardiaques L abaissement de la pression partielle en oxygène peut avoir des conséquences chez les sujets aux capacités d adaptation limitées. L angine de poitrine instable par exemple est une contre-indication au vol en raison de la survenue de la nécrose myocardique. D une façon générale, toutes les pathologies cardio-vasculaires décompensées contre-indiquent les vols. Pathologies respiratoires Les sujets porteurs de troubles obstructifs sévères sont des sujets à risques, s ils répondent aux critères suivants : capacité vitale inférieure à 50 % ; ventilation inférieure à 40 L/mn ; hypercapnie supérieure à 50 mmhg au sol ; hypoxémie inférieure à 55 mmhg au sol. Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 36
D autres contre-indications formelles existent : pneumothorax non drainé, tuberculose bacillaire contagieuse, poussée d insuffisance rénale aiguë... Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 37
Contre indications aux vol Maladies cardiaques : Toute maladie cardiaque non stabilisée par le traitement : Cardiopathie valvulaire mal compensée, insuffisance cardiaque décompensée, angor (angine de poitrine) instable, infarctus datant de moins de 4 semaines. -bloc auriculo-ventriculaire, du 1er ou du 2e degré, non appareillé (un pacemaker moderne tolère le contrôle magnétique, sauf ceux de type VVI) Maladies vasculaires : -hypertension artérielle élevée à plus de 23 cm de Hg. -phlébite récente. Maladies du sang : -anémie avec taux d'hémoglobine inférieur à 8g/dl. Diabète : -le diabétique ne pourra voyager que s'il est équilibré. Ophtalmologie : -décollement de rétine datant de moins de 6 semaines. -glaucome non stabilisé ORL : -otite ou sinusite en évolution, intervention chirurgicale ORL récente.. Pneumologie : -embolie pulmonaire. -infection pulmonaire aiguë, asthme actif. -pleurésie, pneumothorax Gastro-entérologie : -occlusion intestinale -intervention sur le tube digestif datant de moins de 8 jours. Infectiologie : -maladie contagieuse. *Neurologie : -crises d'épilepsie fréquentes, non contrôlées par le traitement. Psychiatrie : -chaque fois qu'il peut y avoir un risque d'agitation, les malades psychiatriques potentiellement dangereux seront accompagnés de deux infirmiers. Grossesse -pas de vol après le 8e mois, Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 38
Les cas particuliers 1. Voyages et enfants 2. Voyages et grossesse 3. Voyages et personnes âgées Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 39
Le voyage et enfant Globalement les mêmes conseils en termes d hygiène que pour les adultes sont valables pour les enfants. Il doit seulement être suivi avec 1+ grande rigueur. Il est nécessaire de s en charger personnellement lorsque l on amène les enfants avec soi en voyage en zone tropicale. Les voyages en zone tropicale sont déconseillés avec les nourrissons les jeunes enfants car les risques sanitaires sont plus élevés.. Une consultation pédiatrique et de médecine tropicale permettra de donner des conseils sur : La chimioprophylaxie contre le paludisme Les problèmes d alimentation Les problèmes d apports hydriques Les risques liés à l exposition solaire Les règles générales d hygiène corporelle Conduite à tenir Les enfants étant plus sujet à la déshydratation il faudra se munir de suffisamment de portable hors des voyages en avion et d en avoir en permanence du fait du risque permanent d attente prolongée imprévue. Le coup de soleil fait partie des problèmes sanitaires liés au climat le plus fréquent. Évitez une exposition même de courte durée au soleil car il peut être l origine de troubles sévères. Il conviendra de protéger l enfant du soleil avec des crème écran total et des vêtements longs et légers en coton. Être plus vigilant vis-à-vis de la diarrhée du voyageur car les enfants sont plus susceptibles de complications du fait de la déshydratation (voir chapitre) La marche pieds nus et l allongement sur le sable représente un risque particulier d infection parasitaire, il conviendra de les éviter. Hygiène corporelle rigoureuse notamment pour le jeune enfant, hygiène comprenant une douche quotidienne (avec savonnage) terminée par un séchage soigneux des plis pour éviter toute macération. Voyages et grossesse La question de savoir si un voyage en zone tropicale peut être effectué par une femme enceinte fait l objet de nombreuses interrogations Il existe des contre-indications au voyage de la femme enceinte. Les contre-indication absolue sont assez rares, par contre les contre-indications relatives consistent à limiter le voyage là où on peut trouver des cliniques compétentes et une facilité d allaitement. Le voyage de la femme enceinte est donc avant toute une affaire de bon sens Les principales interrogations sont : Risque vis-à-vis de transport Risque vis-à-vis du paludisme et les antipaludéens. Risque vis-à-vis des vaccinations Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 40
Risque vis-à-vis de l hygiène aussi bien hygiène générale qui hygiène alimentaire. Risque vis-à-vis de la déshydratation due en particulier à la diarrhée À partir de ces interrogations, l objectif du voyage ainsi que la durée du séjour doivent être discutés. Il est bien évident que la problématique sera différente pour, d une part les voyages d agrément, ou bien les voyages à visée professionnelle ou d accompagnement familial. Dans ce dernier cas la question est de savoir où se déroulera la fin de la grossesse et où l accouchement sera réalisé. La consultation chez un gynécologue averti les problèmes de médecine tropicale et si possible des conditions médicales locales est indiquée Grossesse et avions D un point de vue strictement médical, le voyage aérien serait possible jusqu à la 36 ème semaine d une grossesse non pathologique, à condition de présenter un certificat médical établi par un obstétricien, attestant du col fermé, de la bonne présentation et d un placenta non bas inséré. Il convient toutefois de se renseigner sur les règles internes aux compagnies aériennes.. D autre part le risque de phlébite lié à l immobilité pendant le voyage est particulièrement augmenté au cours de la grossesse. La prévention repose sur les exercices musculaires pendant le vol et surtout le port de bas de contention (voir chapitre). En pratique un voyage en avion est contre-indiqué au neuvième mois mais certaines compagnies peuvent mettre cette barre beaucoup plus bas Grossesse et paludisme Le paludisme reste la maladie parasitaire la plus répandue, sa chimio prophylaxie est indispensable. La grossesse est un stress immunologique et exercerait une attraction particulière des anophèles. Elle rendrait aussi la patiente plus sensible aux formes graves. La prévention repose sur la non exposition aux anophèles par les mesures simples (limitation des sorties entre le coucher et le lever du soleil, utilisation de répulsif port de vêtements de couleur claire couvrant le corps, utilisation de moustiquaires imprégnées). Voir chapitre Chimio prophylaxie indispensable : Zone I : chloroquine (Nivaquine ) : 1.5 mg/j ou 300 mg / semaine Zone II : chloroquine + Proguanil 3 mg/j (Savarine ) Zone III : séjour déconseillé ou atovaquone + proguanil, ou méfloquine (Lariam ) Association Au Cœur Des Hommes 2011 Page 41